Cải tiến quy trình kỹ thuật rửa dạ dày cho bệnh nhân ngộ độc cấp

Rửa dạ dày (RDD) là một biện pháp cơ học nhằm loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể nhanh, đơn giản, hiệu quả. Tuy nhiên rửa dạ dày có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân thậm chí tử vong như: sặc dịch dạ dày vào phổi gây phù phổi cấp, ARDS, viêm phổi, hòa loãng máu gây phù não, rối loạn điện giải, tan máu, ngộ độc nước,... Theo Nguyễn Thị Dụ và Giang Thục Anh [1], tỉ lệ biến chứng của RDD còn khá cao. Trong năm 1999 và đầu năm 2000 có 332 ca rửa dạ dày, xảy ra 20 trường hợp biến...

TCNCYH 19 (3) - 2002 Cải tiến quy trình kỹ thuật rửa dày cho bệnh nhân ngộ độc cấp Ngô Đức Ngọc1, Nguyễn Thị Dụ1,2 Phạm Duệ1 Khoa Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Đại học Y Hà Nội 73 bệnh nhân đợc tiến hành rửa dày theo qui trình kỹ thuật cải tiến với rửa kín Các bệnh nhân đợc theo dõi dấu hiệu lâm sàng (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, rên ẩm ) cận lâm sàng (công thức máu, điện giải đồ, điện tim, chụp phim Xq phổi, độc chất dịch dày) trớc sau rửa dày So sánh với kết thống kê năm 1998-2000 đà giảm biến chứng từ 6,21% xuống 2,74% Không có biến chứng nặng, có hai trờng hợp giảm kali máu Từ kết cho thấy: Qui trình kỹ thuật rửa dày cải tiến với rửa kín an toàn, giảm đợc đáng kể biến chứng, kỹ thuật đơn giản, phổ cập tuyến sở I Đặt vấn đề Rửa dày (RDD) biện pháp học nhằm loại bỏ chất độc khỏi thể nhanh, đơn giản, hiệu Tuy nhiên rửa dày gây nhiều biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân chí tử vong nh: sặc dịch dày vào phổi gây phù phổi cấp, ARDS, viêm phổi, hòa loÃng máu gây phù nÃo, rối loạn điện giải, tan máu, ngộ độc nớc, Theo Nguyễn Thị Dụ Giang Thục Anh [1], tỉ lệ biến chứng RDD cao Trong năm 1999 đầu năm 2000 có 332 ca rửa dày, xảy 20 tr−êng hỵp biÕn chøng (6,21%) HiƯn nay, rưa dày cha thống tuyến sở, dụng cụ đa dạng, số lợng dịch rửa lớn dễ gây tai biến Thực tế đặt vấn đề cần thiết cải tiến qui trình, thống dụng cụ nhằm hạn chế tối đa biến chứng xảy ra, đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân rửa dày Vì tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: xây dựng đánh giá tính an toàn quy trình kỹ thuật rửa dày cải tiến với rửa dày kín điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp đờng uống II Đối tợng phơng pháp nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các loại ngộ độc thuốc hoá chất đờng uống Đến sớm trớc Loại trừ khỏi nghiên cứu Ngộ độc chất ăn mòn, xăng dầu Bệnh nhân có bất thờng họng miệng Bệnh nhân có biến dạng lồng ngực có bệnh phổi trớc Phơng pháp nghiên cứu 3.1 Chuẩn bị dụng cụ Bộ rửa dày kín Dịch rửa dày Các dụng cụ khác 3.2 Nhân viên Cần ngời tiến hành 3.3 Bệnh nhân: Đánh giá ý thức bệnh nhân T bệnh nhân: nghiêng trái, đầu thấp 15 độ TCNCYH 19 (3) - 2002 3.4 Cách thức tiến hành: III Kết Đặt canun guedel, đặt ống thông dày Số lợng dịch vào lần: 250 ml lu lại phút Xoa bụng vùng thợng vị xuôi ngợc chiều kim đồng hồ, xác định lợng dịch Nếu lợng dịch không 200 ml (80%), kiểm tra điều chỉnh lại vị trí ống thông Tổng lợng dịch ®−a vµo lµ lÝt ®èi víi ngé ®éc cÊp thuốc ngủ 10 lít ngộ độc cấp thuốc trừ sâu 3.5 Lấy xét nghiệm đánh giá Công thức máu, Điện giải đồ trớc sau RDD 60 phút Tình hình chung Từ tháng 3/2000 đến tháng 4/2001, khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai, 73 bệnh nhân, gồm 27 nam 46 nữ đủ tiêu chuẩn đa vào nghiên cứu Các bệnh nhân có tuổi từ 10 đến 58 (trung bình 27,74 1,23) có 66 bệnh nhân dới 45 tuổi bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên Không nghề: 27,4% nghề nghiệp không ổn định: 32,9% Thời gian nằm viện trung bình là: 23,24 3,8 Nhỏ nhất: Lớn nhất: 168 Nguyên nhân Đánh giá dấu hiệu lâm sàng: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, độ bÃo hoà oxi máu đầu ngón tay (SpO2) Chụp phim XQ, làm điện tâm đồ (ĐTĐ) trớc sau RDD Độc chất dày lần, sau đặt ống thông, sau rửa lít sau rửa lần cuối Tự tử Uống nhầm Không râ n 63 % 86,3 9,6 4,1 Các thay đổi lâm sàng xét nghiệm trớc sau rửa dày 3.1 Các dấu hiệu lâm sàng trớc rửa dày sau rửa dày: Mạch (lần/phút) HATĐ HATT (mmHg) Trớc rửa dày 82,21 13,78 Sau rửa dày P (mmHg) Nhịp thë (lÇn/phót) SpO2 (%) Glasgow 106,88 ± 22,07 65,83 ±14,41 16,89 ± 2,45 98,93 ± 2,53 13,93 ± 2,22 81,38 ± 13,05 103,22 ± 24,05 63,42 ±14,61 17,17 ± 1,75 99,014 ± 2,28 14,18 ± 2,15 0,180 0,077 0,218 0,011 0,321 0,019 3.2 Chỉ số hoá sinh máu số huyết học trớc sau rửa dày Na (mmo/l) K Cl Hc Hb Ht (mmol/l) (mmol/l) (Tªra/l) (gam/l) (lit/lit) 3,71 104,38 ± 3,33 4,39 ±0,84 126,93 ± 26,47 0,377 4,27 ±0,83 124,97 ± 26,50 0,372 0,051 0,076 0,359 Tr−íc RDD 140,34 ± 4,43 Sau RDD 139,93 ± 4,89 ±0,43 103,31 ± 3,49 P 0,428 0,470 0,072 ±0,52 3,64 TCNCYH 19 (3) - 2002 Dịch rửa dày vào-ra: Tổng lợng dịch rửa dày trung bình = 94,5% tổng lợng dịch vào trung bình Biến chứng: Có trờng hợp biến chứng giảm kali máu Từ 4,4 xuống 3,0 từ 5,1 xuống 3,4 Nhng không trờng hợp có rối loạn natri máu Nh xét chung tỉ lệ biến chứng rối loạn điện giải 2,74% 32 bệnh nhân đợc chụp XQ phổi trớc sau rửa không thấy có tợng sặc phổi xảy 41 bệnh nhân chụp XQ sau rửa dày không thấy có tợng sặc phổi xảy Đánh giá thay đổi nồng độ độc chất dịch dày Định lợng sơ Trớc RDD Sau rửa lÝt Sau rưa lÝt ¢m tÝnh 10 (+) 10 (++) 11 (+++) 15 N 22 22 22 IV NhËn xÐt vµ bàn luận Đa số bệnh nhân ngộ độc đợc rửa dày tự tử (86,3%), mâu thuẫn gia đình, thất tình Tỉ lệ nữ số bệnh nhân chiếm cao (63%) Độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu trẻ, trung bình 27,74 ± 1,23 ®ã 84% ®é ti tõ 15 đến 34 Bệnh nhân nghề nghiệp chiếm tØ lƯ kh¸ lín (27,4%) Nh− vËy cã thĨ nãi yếu tố nguy hay gặp ngộ độc tự tử tuổi trẻ, phái nữ nghề nghiệp nhóm bệnh nhân thờng bệnh mạn tính Đa số có tiền sử khoẻ mạnh Thời gian nằm viện trung bình 73 bệnh nhân 23,24 3,80 Tức vòng ngày Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân tử vong, có số 73 bệnh nhân phải đặt nội khí quản, thông khí nhân tạo viện an toàn Bệnh cảnh ngộ độc thờng có trờng hợp nặng đáp ứng tốt với điều trị Việc đa lợng dịch lần rửa xác 250 ml làm dày bệnh nhân đỡ căng T nằm yếu tố quan trọng để tránh sặc phổi Với rửa dày cải tiến, ta dễ dàng xác định đợc lợng dịch vào Đờng dịch đờng dịch vào cố định thuận tiện cho ngời thực hành Qua theo dõi lâm sàng 73 trờng hợp số mạch, huyết áp, nhịp thở, độ bÃo hoà oxi đầu ngón tay (SpO2) hầu nh không thay đổi trớc sau rửa dày Sự thay đổi mạch huyết áp trớc sau rửa dày ý nghĩa thống kê (với p >0,05) Nh rửa dày theo phơng pháp cải tiến không ảnh hởng tới huyết động Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân không xảy tợng sặc phổi Biểu rên ẩm phổi, không suy hô hấp (trừ bệnh nhân đặt nội khí quản từ đầu uống thuốc ngủ), số SpO2 không giảm Nhịp thở có tăng sau rửa dày nhng nằm giới hạn bình thờng, biểu suy hô hấp Rõ phim chụp XQ phổi không thấy trờng hợp xảy sặc phổi Phơng pháp rửa dày cải tiến qui định chặt chẽ t bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp t an toàn vừa để tránh dịch chảy ngợc từ hầu họng vào khí phế quản vừa để dẫn lu dịch dày dễ dàng Hơn việc kiểm soát dịch dịch vào tốt yếu tố quan trọng để tránh gây căng dày nguyên nhân gây nôn mửa, trào ngợc, sặc phổi TCNCYH 19 (3) - 2002 Sau rửa dày máu có xu hớng pha loÃng hơn, số natri, kali clo có giảm nhng giảm ít, số trớc sau rửa nằm giới hạn bình thờng Mức độ giảm ý nghĩa thống kê (p lớn 0,05) chứng tỏ giảm chất điện giải máu không đáng kể ĐTĐ không thay đổi trớc sau rửa biện pháp thăm dò sớm minh chứng tợng giảm kali máu Điều phù hợp với đánh giá theo dõi lâm sàng Việc hạn chế lợng dịch rửa đà làm giảm đáng kể biến chứng rối loạn nớc điện giải cho bệnh nhân so với thời điểm thực theo phơng pháp cũ Tuy lợng dịch rửa nhng nghĩa không rửa đợc dày Chúng thấy điều quan trọng phải xoa bụng bệnh nhân kỹ dẫn lu dịch dày cho tốt, với đa số độc chất hoà tan nớc, rửa dày từ đến lít dịch rửa đủ Bằng phơng pháp sắc ký lớp mỏng, có đợc khái niệm sơ nồng độ độc chất dịch dày Nồng độ độc chất dịch dày bệnh nhân nghiên cứu đà giảm rõ rệt Trong 32 bệnh nhân đợc định lợng độc chất dịch dày thời điểm, lúc đầu có 15 bệnh nhân dơng tính (+) bệnh nhân dơng tính (+) bệnh nhân dơng tính (+) Sau rửa lít dịch đà có bệnh nhân dơng tính (+) sau rửa lít 10 bệnh nhân không thấy độc chất dịch rửa dày 10 bệnh nhân dơng tính (+) bệnh nhân dơng tính (+) Rửa từ đến lít nớc dày đà Với qui trình cũ, lợng dịch không đợc kiểm soát biết đích xác Phơng pháp cho phép xác định xác số lợng dịch qua chu kỳ rửa dày Đây đặc điểm cải tiến bật Khi kiểm soát đợc dịch tránh đợc tợng ứ trệ bên dày, tránh đợc tợng căng dễ gây trào ngợc, sặc phổi Hơn kiểm soát tốt lợng dịch đồng nghĩa với việc dẫn lu nội dung dày đợc tốt biện pháp rửa dày có hiệu V Kết luận Qui trình kỹ thuật rửa dày cải tiến với rửa dày tỏ an toàn thực tế, hiệu quả, thuận tiện cho ngời thực hành lâm sàng, dụng cụ sử dụng đơn giản, gọn nhẹ, tốn Do nên đợc phổ biến rộng rÃi cho tuyến sở Số lợng dịch rửa tổng cộng nên dùng đến lít ®èi víi thc ngđ, 10 lÝt ®èi víi thc trõ sâu (phospho hữu cơ) Mỗi lần đa dịch vào dày không 250 ml Tài liệu tham khảo Giang Thục Anh (2000), Biến chứng rửa dày ngộ độc cấp: Nguyên nhân biện pháp đề phòng, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa trờng Đại học Y Hà Nội Linden H C (1998), General considerations in the Evaluation and Treatment of Poisoning Intensive care medicine Fourth Edition Volume II, pp 1478-1485 Matthew J E; Donald G B (1988), Gut decontamination, Medical toxicology diagnosis and treatment of human poisoning, chapter3, 53-63 Robert H Dreisbach (1983) Emergency Management of Poisoning, Chapter Handbook of poisoning, Eleventh Edition, pp 34-35 Smilkstein J M (1999), Techniques Used to Prevent Gastrointestinal Absorption of Toxic Compounds, Toxicology Emergencies Chapter Sixth Edition, pp36-45 TCNCYH 19 (3) - 2002 Abstract Improved gastric lavage with close system Method: 73 patients were performed gastric lavage by an improved technique with new equipment All of the patients were monitored clinical signs (pulse rate, blood pressure, respiratory rate, SpO2, lung sound ) and laboratory investigated (blood count, electrolyte, ECG, chest X-ray, toxic screening ) before and after doing gastric lavage The results were compared to a retrospective study in 1998-2000 we found complications are reduced significally from 6.21% to 2.74% In addition, there was not any severity complication; we only met two cases hypokalemia after doing gastric lavage Conclusion: The improved technique with new equipment of gastric lavage would be safe for the patients, reduce significally complication, and simply apply  ... tính (+) bệnh nhân dơng tính (+) Sau rửa lít dịch đà có bệnh nhân dơng tính (+) sau rửa lít 10 bệnh nhân không thấy độc chất dịch rửa dày 10 bệnh nhân dơng tính (+) bệnh nhân dơng tính (+) Rửa từ... độ độc chất dịch dày Nồng độ độc chất dịch dày bệnh nhân nghiên cứu đà giảm rõ rệt Trong 32 bệnh nhân đợc định lợng độc chất dịch dày thời điểm, lúc đầu có 15 bệnh nhân dơng tính (+) bệnh nhân. .. Tuy lợng dịch rửa nhng nghĩa không rửa đợc dày Chúng thấy điều quan trọng phải xoa bụng bệnh nhân kỹ dẫn lu dịch dày cho tốt, với đa số độc chất hoà tan nớc, rửa dày từ đến lít dịch rửa đủ Bằng