quy trình kỹ thuật thay huyết tương ở bệnh nhân có hội chứng guillain-barre’

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE’ I- ĐẠI CƯƠNG - Thay huyết tương(Plasma exchange - PEX) kỹ thuật tách huyết tương sử dụng máy siêu lọc màng lọc tách huyết tương thơng qua vịng tuần hồn ngồi thể để tiến hành tách bỏ huyết tương có chứa thành phần gây bệnh có trọng lượng phân tử lớn huyết tương đồng thời bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ huyết tương tươi đông lạnh albumin 5% Hội chứng Guillain-Barré khởi phát có tình trạng nhiễm trùng trước tạo đáp ứng miễn dịch chống lại tác nhân ngoại lai (vi khuẩn, virút), có số loại vi khuẩn vi rút có cấu trúc vỏ giống cấu trúc dây thần kinh dẫn đến có phản ứng chéo xẩy với thành phần thần kinh ngoại vi Đáp ứng miễn dịch công trực tiếp vào myelin hay sợi trục thần kinh ngoại vi gây bệnh lý viêm đa dây thần kinh myelin cấp tính (Acute Inflammatory demyelinating Polyneuropathy - AIDP) bệnh lý thần kinh sợi trục vận động cấp (Acute Motor Axonal Neuropathy AMAN) Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là yếu tiến triển nhiều nơi, đặc biệt nặng có liệt hô hấp và rối loạn thần kinh tự động Thay huyết tương phương pháp loại bỏ kháng thể tự miễn có bệnh Guillain-Barre’ khỏi thể với huyết tương thay huyết tương Do làm cải thiện tình trạng yếu giúp cho bệnh nhân hồi phục nhanh lực II-CHỈ ĐỊNH: - Hội chứng Guillain-Barré giai đoạn tiến triển bệnh - Thay huyết tương sớm tốt để tránh biến chứng liệt tiến triển thêm, đặc biệt bênh nhân có dấu hiệu nặng bệnh khó thở liệt hơ hấp, rối loạn nuốt - Số lần thay huyết tương: tùy theo đáp ứng bệnh nhân, phụ thuộc vào hồi phục bị liệt (đặc biệt hơ hấp), trung bình - lần - Khoảng cách lọc: hàng ngày cách ngày III-CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Bn có tiền sử sốc phản vệ với huyết tương chế phẩm máu - Thận trọng số trường hợp sau: + Bn hạ huyết áp: phải nâng huyết áp giá trị bình thường bn trước tiến hành thủ thuật + Bn có rối loạn đơng máu: cần ý trình đặt catheter tĩnh mạch (TM) để thay huyết tương VI- CHUẨN BỊ 1- Nhân viên y tế - bác sỹ điều dưỡng: đào tạo thực hành kỹ thuật thay huyết tương + Bác sĩ đặt ống thông tĩnh mạch lọc máu, kết nối hệ thống tuần hoàn thể với ống thông tĩnh mạch lọc máu + điều dưỡng chuẩn bị máy lọc máu + điều dưỡng phụ giúp bác sĩ đặt ống thông tĩnh mạch lọc máu - Đội mũ, đeo trang - Rửa tay, sát khuẩn tay, mặc áo vô khuẩn găng vô khuẩn trĩnh tiến hành thủ thuật 2- Phương tiện - Máy lọc máu có chức thay huyết tương: ví dụ máy Diapact của hãng B.Braun, máy Prisma của hãng Gambro - Dịch thay thế: huyết tương tươi đông lạnh được tính theo công thức Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg) Hoặc ước tính 40ml/Kg/lần Cả đợt khoảng 200 - 250ml/kg - Thêm gram canxiclorua cho lần thay huyết tương: + Tiêm tĩnh mạch 1gram sau 30 phút vào PEX + Tiêm tĩnh mạch gram trước kết thúc PEX 30 phút - Methylpresnisolon 80 mg tiêm tĩnh mạch trước lần thay huyết tương 30 phút Hình 2.1 Máy lọc máu Diapact hãng B.Braun Hình 2.2 Máy lọc máu Prismaflex hãng Gambro - Quả lọc bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song, các ống này có các lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 A o, các lỗ này chỉ đủ để cho phép huyết tương qua mà không cho các tế bào máu qua, hiệu quả lọc phụ thuộc vào tốc độ máu qua màng lọc, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyên màng (TMP), hematocrit Hình 2.3 Sơ đồ cấu tạo quả lọc - Ống thông tĩnh mạch nòng cỡ 12F: đảm bảo lưu lượng máu trình thay huyết tương Hình 2.4 Bộ ống thơng tĩnh mạch cỡ 12F - Bộ dụng cụ đặt ống thông tĩnh mạch: + Bơm tiêm nhựa dùng lần: loại 20 ml (01 chiếc), loại 10 ml (02 chiếc) + Kim khâu để cố định ống thông tĩnh mạch: 01 + Kìm kẹp kim: 01 + Kẹp phẫu tích có mấu dùng kẹp da khâu cố định: 01 + Kéo cắt chỉ: 01 + Gạc vô khuẩn: túi + Thuốc gây tê: xylocain 2% (1 ống) + Natriclorua 0,9%: chai (500 ml) + Găng tay vô khuẩn: 04 đôi - Thuốc sát khuẩn: betadin 10% (1 lọ), cồn 700C (100 ml) - Khăn phủ vô khuẩn để đảm bảo diện tích vơ khuẩn rộng q trình đặt ống thơng tĩnh mạch thay huyết tương: có lỗ (1 chiếc), không lỗ (1 chiếc) - Bàn làm thủ thuật: để dụng cụ đặt ống thông tĩnh mạch - Máy siêu âm giường: + Để xác định vị trí tĩnh mạch trường hợp bệnh nhân có rối loạn đơng máu, có bất thường giải phẫu đường mạch máu vị trí đặt ống thông + Đặt ống thông hướng dẫn siêu âm thủ thuật tiến hành nhanh, hạn chế tối đa biến chứng đặt ống thông gây tổn thương động mạch, tụ máu nơi đặt ống thơng… - Th́c chớng đơng: heparin có tác dụng dự phịng tượng tắc màng lọc q trình thay huyết tương - Dịch natriclorua 0,9% để làm chất bảo quản hệ thống dây màng lọc tách huyết tương: 4000 ml - Chuẩn bị đường dịch dự phòng: chai dịch NaCl 0,9%(500- 1000ml) nối với hệ thống tuần hồn ngồi thể vị trí trước màng lọc huyết tương, có tác dụng: + Bổ xung kịp thời tốc độ máu có tượng thiếu tốc độ dòng máu để tránh tượng tắc màng lọc máy tự động ngừng thiếu dòng máu nhiều + Dồn máu trở bệnh nhân kết thúc trình lọc huyết tương - Dụng cụ đánh giá chức hô hấp: + Đồng hồ đo áp lực âm hít vào tối đa (NIP – Negative inspiratoty pressure) + Đồng hồ đo thể tích khí lưu thông (Vt – tiadal volume) -Thiết bị cấp cứu: + Dụng cụ cấp cứu: bóng bóp ambu, máy thở, ống nội khí quản, máy theo dõi, bơm tiêm điện + Thuốc cấp cứu: adrenalin1mg, diphenhydramin hydroclorid 10mg, methylpresnisolon 40mg 3- Bệnh nhân - Được giải thích kỹ hiệu tác dụng khơng mong muốn xẩy để bệnh nhân hợp tác trình làm thủ thuật - Bệnh nhân làm xét nghiệm: ccoong thức máu, đông máu bản, protein albumin máu trước, sau sau thay huyết tương để đánh giá tình trạng rối loạn đơng máu, máu trình thay huyết tương gây - Bệnh nhân nằm ngửa, chân mở tạo góc khoảng 30 0, bàn chân bên đặt ống thông tĩnh mạch xoay ngồi để thuận tiện cho q trình đặt ống thông tĩnh mạch đảm bảo lưu lượng máu trình thay huyết tương - Sát khuẩn vị trí da vùng đặt ống thơng tĩnh mạch để đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn 4- Hồ sơ bệnh án - Kiểm tra lại xét nghiệm - Kiểm tra định, chống định cam kết bệnh nhân người nhà bệnh nhân thực thủ thuật thay huyết tương - Ghi chép hồ sơ bệnh án: tình trạng bệnh nhân (nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tình trạng thở máy… thời điểm bắt đầu trình thay huyết tương, trình thay huyết tương lúc kết thúc - Đánh giá tình trạng lực sau lần thay huyết tương theo bảng đánh giá lực MRC (Medical research council) nhóm V- KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THƠNG TĨNH MẠCH - Ống thơng hai nòng được đặt ở tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng và sự thông thoáng của máu trở về Ống thông được đặt theo phương pháp Seldinger - Đường tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch bẹn bên phải là tĩnh mạch được các bác sĩ hay sử dụng nhất vì dễ thực hiện Tĩnh mạch cảnh Động mạch đùi Tĩnh mạch địn Tĩnh mạch đùi Hình 3.1 Giải phẫu vị trí tĩnh mạch động mạch - Chú ý: sau thay huyết tương xong phải rửa sạch hai nòng ống thông bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc ống thông tĩnh mạch để lưu ống thông qua lần lọc sau - Cần sát khuẩn kỹ ống thông bằng dung dịch betadin 10%, sau đó băng kín lại VI- THIẾT LẬP VÒNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Hình 4.1 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn thể thay huyết tương - Bước 1: bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”, sau đó lắp màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn hình máy - Bước 2: đuổi khí có màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000 đơn vị / 1000ml - Bước 3: kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài thể (các khoá, đầu tiếp nối của máy) - Bước 4: nối đường máu (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đơn vị/kg rồi trì heparin 10 đơn vị/ kg/giờ, máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu đến khoảng 100 - 120 ml/ phút - Bước 4: đặt các thông số cho máy hoạt động + Lưu lượng máu khoảng 100 - 120 ml / phút (phụ thuộc huyết áp) + Liều heparin: Bệnh nhân khơng có rối loạn đơng máu: liều đầu 20 đơn vị/kg, liều trì 10 đơn vị/kg/giờ Bệnh nhân có rối loạn đơng máu: khơng dùng chống đông + Lưu lượng huyết tương cần tách 20ml/phút (15-20% tốc độ máu) + Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC + Thời gian lọc huyết tương thường - giờ - Bước 5: kết thúc trình tách huyết tương + Máy báo động lượng huyết tương thay cài đặt hết + Dồn máu trở về: mở đường dịch Natriclorua 0,9% chảy vào máy theo đường đỏ, khóa đường máu (đường đỏ) ống thơng tĩnh mạch, cho dịch chảy đến máu trở đường tĩnh mạch (đường xanh) ống thơng ấn nút “stop” để máy ngừng chạy + Tháo khớp nối chỗ đầu ngồi ống thơng với hệ thống tuần hồn ngồi thể + Làm nịng ống thơng: dùng bơm tiêm 20 ml, bơm bên 10 ml natriclorua 0,9% + Chống đông để dùng lần sau: bơm bên 12,500 đơn vị heparin (2,5 ml) kẹp ống thông vặn nắp ống thông lại + Sát khuẩn lại chân ống thơng tồn ống thơng với betadin 10%, băng kín lại VII- THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH THAY HUYẾT TƯƠNG 1- Lâm sàng - Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 - Các thơng sớ máy thở (nếu có) - Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ - Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, chảy máu đường tiêu hoá, hô hấp, não, chảy máu chân ống thông tĩnh mạch, kiểm tra liều heparin 2- Theo dõi các thông số máy lọc huyết tương - Thông số cài đặt: + Tốc độ máu: + Tốc độ huyết tương được thay thế + Liều heparin + Thời gian thay huyết tương + Nhiệt độ làm ấm đường máu trở về - Thông số hoạt động của máy + Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy) + Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về bệnh nhân) + Áp lực trước màng + Áp lực xuyên màng - Các biến cố thay huyết tương (có thể phải dừng cuộc lọc) + Đông màng và bầu bẫy khí + Tắc hay tuột ống thông tĩnh mạch + Tuột khớp nối hệ thống tuần hoàn thể, vỡ màng + Khí lọt vào tuần hoàn ngoài thể + Sớc phản vệ VII- XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN TRONG QUÁ TRÌNH THAY HUYẾT TƯƠNG - Hạ huyết áp: + Để bệnh nhân nằm đầu + Giảm tốc độ máu, truyền dịch natriclorua 0,9% - Hạ nhiệt độ: kiểm tra hệ thống làm ấm dịch thay hệ thống tuần hoàn trở - Dị ứng: + Mức độ nhẹ (ngứa, ban dị ứng ít): diphenhydramin hydroclorid 10mg tiêm bắp + Mức độ nặng (ngứa, ban dị ứng nhiều): ngừng lọc, diphenhydramin hydroclorid 10mg tiêm bắp methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch - Sốc phản vệ: + Ngừng trình thay huyết tương + Adrenalin tiêm tĩnh mạch (xem xử trí sốc phản vệ) - Báo động áp lực đường máu (áp lực âm > 100 mmHg): tượng thiếu dòng máu + Kiểm tra lại huyết áp bệnh nhân + Kiểm tra cài đặt tốc độ dòng máu ra: giảm tốc độ dòng máu cài đặt cao > 160 ml/phút Cài đặt lại tốc độ dòng máu dịch thay giảm tới mức tối thiểu chấp nhận (tốc độ máu 80 – 100 ml/phút, tốc độ dịch thay 15 % tốc độ máu) + Điều chỉnh lại vị trí ống thơng: thay đổi tư chân bệnh nhân bên có ống thơng, xoay nhẹ ống thông, không rút ống thông tĩnh mạch - Báo động chênh lệch áp lực trước màng sau màng lọc cao (FDP – filter drop pressure): có tượng tắc mao quản hệ thống lọc + Xem lại liều chống đơng heparin + Giảm tốc độ dịng máu dịch xuống tới mức tối thiểu + Nếu không kết quả: ngừng lọc - Báo động áp lực xuyên màng tăng cao > 200 mmHg (TMP – Trans membran pressure): có tượng tắc lỗ lọc màng lọc + Kiểm tra lại tốc độ máu dịch thay thế, giảm tốc độ dịch thay xuống tới mức (10% tốc độ máu) + kiểm tra lại liều chống đông heparin + Nếu không kết quả: ngừng trình thay huyết tương - Báo động áp lực đường trở cao (PV – venous pressure): có tượng tắc nghẽn đường trở + Kiểm tra kẹp xem mở chưa + Kiểm tra bầu lọc bẫy khí đường trở: có cục máu đông phải cố gắng hút + Kiểm tra vị trí ống thơng, điều chỉnh vị trí ống thơng + Nếu không được: ngừng lọc - Máy ngừng hoạt động: + Do báo động vượt giới hạn: kiểm tra thơng báo báo động xử trí + Do điện: dùng quay tay để quay bơm máu tránh tình trạng đơng máu hệ thống tuần hoàn thể, đồng thời kiểm tra lại nguồn cung cấp điện Nếu không được, dồn máu trở bệnh nhân tạm dừng lọc, kiểm tra lại toàn máy  ... bệnh nhân người nhà bệnh nhân thực thủ thuật thay huyết tương - Ghi chép hồ sơ bệnh án: tình trạng bệnh nhân (nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tình trạng thở máy… thời điểm bắt đầu trình thay. ..- Thay huyết tương sớm tốt để tránh biến chứng liệt tiến triển thêm, đặc biệt bênh nhân có dấu hiệu nặng bệnh khó thở liệt hô hấp, rối loạn nuốt - Số lần thay huyết tương: tùy theo đáp ứng bệnh. .. đầu trình thay huyết tương, trình thay huyết tương lúc kết thúc - Đánh giá tình trạng lực sau lần thay huyết tương theo bảng đánh giá lực MRC (Medical research council) nhóm V- KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG