quy trình kỹ thuật thay huyết tương ở bệnh nhân có hội chứng guillain-barre’

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE’ I- ĐẠI CƯƠNG - Thay huyết tươngPlasma exchange - PEX là một kỹ thuật tách huyết tương sử dụng máy siêu lọc và

QUY TRÌNH KỸ THUẬT THAY HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN

CÓ HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE’

I- ĐẠI CƯƠNG

- Thay huyết tương(Plasma exchange - PEX) là một kỹ thuật tách huyết tương sử dụng máy siêu lọc và màng lọc tách huyết tương thông qua vòng tuần hoàn ngoài cơ thể để tiến hành tách bỏ huyết tương có chứa thành phần gây bệnh có trọng lượng phân tử lớn trong huyết tương và đồng thời bù lại thể tích huyết tương đã bị loại bỏ bằng huyết tương tươi đông lạnh hoặc albumin 5%

Hội chứng Guillain-Barré được khởi phát do có tình trạng nhiễm trùng trước đó tạo ra một đáp ứng miễn dịch chống lại tác nhân ngoại lai (vi khuẩn, virút), nhưng có một số loại vi khuẩn hoặc vi rút có cấu trúc vỏ giống như cấu trúc của dây thần kinh dẫn đến có phản ứng chéo xẩy ra với các thành phần của thần kinh ngoại vi Đáp ứng miễn dịch có thể tấn công trực tiếp vào myelin hay sợi trục của thần kinh ngoại vi có thể gây bệnh lý viêm đa dây thần kinh mất myelin cấp tính (Acute Inflammatory demyelinating Polyneuropathy - AIDP) và bệnh lý thần kinh sợi trục vận động cấp (Acute Motor Axonal Neuropathy -AMAN) Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là yếu cơ tiến triển nhiều nơi, đặc biệt nặng khi có liệt cơ hô hấp và rối loạn thần kinh tự động

Thay huyết tương là phương pháp loại bỏ các kháng thể tự miễn có trong bệnh Guillain-Barre’ ra khỏi cơ thể cùng với huyết tương và được thay thế bằng huyết tương mới Do đó làm cải thiện tình trạng yếu cơ và giúp cho bệnh nhân được hồi phục nhanh cơ lực

II-CHỈ ĐỊNH:

- Hội chứng Guillain-Barré trong giai đoạn tiến triển của bệnh

- Thay huyết tương càng sớm càng tốt để tránh biến chứng liệt tiến triển thêm, đặc biệt khi bênh nhân có dấu hiệu nặng của bệnh là khó thở do liệt cơ hô hấp, rối loạn nuốt

- Số lần thay huyết tương: tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, phụ thuộc vào

sự hồi phục của các cơ bị liệt (đặc biệt là cơ hô hấp), trung bình 3 - 6 lần

- Khoảng cách lọc: hàng ngày hoặc cách ngày

III-CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bn có tiền sử sốc phản vệ với huyết tương và các chế phẩm máu

- Thận trọng trong một số trường hợp sau:

+ Bn đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của bn trước khi tiến hành thủ thuật

+ Bn đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch (TM) để thay huyết tương

VI- CHUẨN BỊ

1- Nhân viên y tế

- 1 bác sỹ và 2 điều dưỡng: đã được đào tạo và thực hành về kỹ thuật thay huyết tương

+ Bác sĩ đặt ống thông tĩnh mạch lọc máu, kết nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với ống thông tĩnh mạch lọc máu

+ 1 điều dưỡng chuẩn bị máy lọc máu + 1 điều dưỡng phụ giúp bác sĩ đặt ống thông tĩnh mạch lọc máu

- Đội mũ, đeo khẩu trang

- Rửa tay, sát khuẩn tay, mặc áo vô khuẩn và đi găng vô khuẩn trong quá trĩnh tiến hành thủ thuật

2- Phương tiện

- Máy lọc máu có chức năng thay huyết tương: ví dụ như máy Diapact của hãng B.Braun, máy Prisma của hãng Gambro

- Dịch thay thế: huyết tương tươi đông lạnh được tính theo công thức

Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)

Hoặc ước tính 40ml/Kg/lần Cả đợt khoảng 200 - 250ml/kg

- Thêm 2 gram canxiclorua cho mỗi lần thay huyết tương:

+ Tiêm tĩnh mạch 1gram sau 30 phút vào PEX

+ Tiêm tĩnh mạch 1 gram trước khi kết thúc PEX 30 phút

- Methylpresnisolon 80 mg tiêm tĩnh mạch trước mỗi lần thay huyết tương

30 phút

Hình 2.1 Máy lọc máu Diapact của hãng B.Braun

Hình 2.2 Máy lọc máu Prismaflex của hãng Gambro

- Quả lọc bao gồm nhiều hệ thống ống đặt song song, trên các ống này có các

lỗ có kích thước khoảng từ 0,2 - 0,6 Ao, các lỗ này chỉ đủ để cho phép huyết tương đi qua mà không cho các tế bào máu đi qua, hiệu quả lọc phụ thuộc vào tốc độ máu qua màng lọc, kích thước của các lỗ lọc, áp lực xuyên màng (TMP), hematocrit

Đường máu vào

Đường máu ra

Đường thải huyết tương

Cắt ngang quả lọc

Các sợi mao quản

Dòng máu chảy qua mao quản

Hình 2.3 Sơ đồ cấu tạo quả lọc

- Ống thông tĩnh mạch 2 nòng cỡ 12F: đảm bảo lưu lượng máu trong quá trình thay huyết tương

Hình 2.4 Bộ ống thông tĩnh mạch cỡ 12F

- Bộ dụng cụ đặt ống thông tĩnh mạch:

+ Bơm tiêm nhựa dùng 1 lần: loại 20 ml (01 chiếc), loại 10 ml (02 chiếc) + Kim chỉ khâu để cố định ống thông tĩnh mạch: 01

+ Kìm kẹp kim: 01 + Kẹp phẫu tích có mấu dùng kẹp da khi khâu cố định: 01 + Kéo cắt chỉ: 01

+ Gạc vô khuẩn: 2 túi + Thuốc gây tê: xylocain 2% (1 ống) + Natriclorua 0,9%: 1 chai (500 ml) + Găng tay vô khuẩn: 04 đôi

- Thuốc sát khuẩn: betadin 10% (1 lọ), cồn 700C (100 ml)

- Khăn phủ vô khuẩn để đảm bảo diện tích vô khuẩn rộng trong quá trình đặt ống thông tĩnh mạch và thay huyết tương: có lỗ (1 chiếc), không lỗ (1 chiếc)

- Bàn làm thủ thuật: để dụng cụ đặt ống thông tĩnh mạch

- Máy siêu âm tại giường:

+ Để xác định vị trí tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nhân có rối loạn đông máu, có bất thường về giải phẫu đường đi của mạch máu tại vị trí đặt ống thông

+ Đặt ống thông dưới hướng dẫn của siêu âm thủ thuật sẽ được tiến hành nhanh, hạn chế tối đa các biến chứng do đặt ống thông gây ra như tổn thương động mạch, tụ máu nơi đặt ống thông…

- Thuốc chống đông: heparin có tác dụng dự phòng hiện tượng tắc màng lọc trong quá trình thay huyết tương

- Dịch natriclorua 0,9% để làm sạch chất bảo quản trong hệ thống dây và màng lọc tách huyết tương: 4000 ml

- Chuẩn bị một đường dịch dự phòng: chai dịch NaCl 0,9%(500- 1000ml) nối với hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể tại vị trí trước màng lọc huyết tương, có tác dụng:

+ Bổ xung kịp thời tốc độ máu khi có hiện tượng thiếu tốc độ dòng máu ra để tránh hiện tượng tắc màng lọc khi máy tự động ngừng do thiếu dòng máu nhiều

+ Dồn máu trở về bệnh nhân khi kết thúc quá trình lọc huyết tương.

- Dụng cụ đánh giá chức năng hô hấp:

+ Đồng hồ đo áp lực âm hít vào tối đa (NIP – Negative inspiratoty pressure)

+ Đồng hồ đo thể tích khí lưu thông (Vt – tiadal volume)

-Thiết bị cấp cứu:

+ Dụng cụ cấp cứu: bóng bóp ambu, máy thở, ống nội khí quản, máy theo dõi, bơm tiêm điện

+ Thuốc cấp cứu: adrenalin1mg, diphenhydramin hydroclorid 10mg,

methylpresnisolon 40mg

3- Bệnh nhân

- Được giải thích kỹ về hiệu quả và tác dụng không mong muốn có thể xẩy ra để bệnh nhân hợp tác trong quá trình làm thủ thuật

- Bệnh nhân được làm xét nghiệm: ccoong thức máu, đông máu cơ bản, protein và albumin máu trước, ngay sau và sau thay huyết tương 6 giờ để đánh giá tình trạng rối loạn đông máu, mất máu do quá trình thay huyết tương gây ra

- Bệnh nhân nằm ngửa, 2 chân mở tạo góc khoảng 300, bàn chân bên đặt ống thông tĩnh mạch xoay ra ngoài để thuận tiện cho quá trình đặt ống thông tĩnh mạch và đảm bảo lưu lượng máu trong quá trình thay huyết tương

- Sát khuẩn vị trí da vùng đặt ống thông tĩnh mạch để đảm bảo kỹ thuật được vô khuẩn

4- Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra lại các xét nghiệm

- Kiểm tra chỉ định, chống chỉ định và các cam kết của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân khi thực hiện thủ thuật thay huyết tương

- Ghi chép hồ sơ bệnh án: tình trạng bệnh nhân (nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tình trạng thở máy… tại thời điểm bắt đầu quá trình thay huyết tương, trong quá trình thay huyết tương và lúc kết thúc

- Đánh giá tình trạng cơ lực sau mỗi lần thay huyết tương theo bảng đánh giá cơ lực MRC (Medical research council) của các nhóm cơ

V- KỸ THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG TĨNH MẠCH

- Ống thông hai nòng được đặt ở tĩnh mạch lớn để đảm bảo lưu lượng và sự thông thoáng của máu trở về Ống thông được đặt theo phương pháp Seldinger

- Đường tĩnh mạch bẹn hoặc tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch bẹn bên phải là tĩnh mạch được các bác sĩ hay sử dụng nhất vì dễ thực hiện

Hình 3.1 Giải phẫu vị trí tĩnh mạch và động mạch

- Chú ý: sau khi thay huyết tương xong phải rửa sạch hai nòng ống thông bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc ống thông tĩnh mạch khi để lưu ống thông qua lần lọc sau

- Cần sát khuẩn kỹ ống thông bằng dung dịch betadin 10%, sau đó băng kín lại

Tĩnh mạch đùi Động mạch đùi

VI- THIẾT LẬP VÒNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Hình 4.1 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong thay huyết tương

- Bước 1: bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”, sau

đó lắp màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên màn hình của máy

- Bước 2: đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch

natriclorua 0,9% có pha heparin 5000 đơn vị / 1000ml

- Bước 3: kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

(các khoá, đầu tiếp nối của máy)

- Bước 4: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể,

mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/ phút, bơm liều đầu heparin 20 đơn vị/kg rồi duy trì heparin 10 đơn vị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu đến khoảng 100 - 120 ml/ phút

- Bước 4: đặt các thông số cho máy hoạt động.

+ Lưu lượng máu khoảng 100 - 120 ml / phút (phụ thuộc huyết áp)

+ Liều heparin:

Bệnh nhân không có rối loạn đông máu: liều đầu 20 đơn vị/kg, liều duy trì 10 đơn vị/kg/giờ

Bệnh nhân có rối loạn đông máu: không dùng chống đông + Lưu lượng huyết tương cần tách 20ml/phút (15-20% tốc độ máu)

+ Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC

+ Thời gian lọc huyết tương thường trong 2 - 3 giờ

- Bước 5: kết thúc quá trình tách huyết tương

+ Máy sẽ báo động khi lượng huyết tương thay thế cài đặt sắp hết

+ Dồn máu trở về: mở đường dịch Natriclorua 0,9% chảy vào máy theo đường đỏ, khóa đường máu ra (đường đỏ) trên ống thông tĩnh mạch, cho dịch chảy đến khi máu trở về đường tĩnh mạch (đường xanh) trên ống thông thì ấn nút “stop” để máy ngừng chạy

+ Tháo khớp nối chỗ đầu ngoài ống thông với hệ thống tuần hoàn ngoài

cơ thể

+ Làm sạch nòng ống thông: dùng bơm tiêm 20 ml, bơm mỗi bên 10 ml natriclorua 0,9%

+ Chống đông để dùng lần sau: bơm mỗi bên 12,500 đơn vị heparin (2,5 ml) rồi kẹp ống thông và vặn nắp ống thông lại

+ Sát khuẩn lại chân ống thông và toàn bộ ống thông với betadin 10%, rồi băng kín lại

VII- THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH THAY HUYẾT TƯƠNG

1- Lâm sàng

- Ý thức, mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2

- Các thông số máy thở (nếu có)

- Các phản ứng dị ứng: mẩn ngứa, mề đay, khó thở, sốc phản vệ

- Các biến chứng chảy máu: chảy máu dưới da, niêm mạc, chảy máu đường tiêu hoá, hô hấp, não, chảy máu chân ống thông tĩnh mạch, kiểm tra liều heparin

2- Theo dõi các thông số trên máy lọc huyết tương

- Thông số cài đặt:

+ Tốc độ máu:

+ Tốc độ huyết tương được thay thế

+ Liều heparin

+ Thời gian thay huyết tương

+ Nhiệt độ làm ấm đường máu trở về

- Thông số hoạt động của máy

+ Áp lực đường động mạch (áp lực vào máy)

+ Áp lực đường tĩnh mạch (áp lực trở về bệnh nhân)

+ Áp lực trước màng

+ Áp lực xuyên màng

- Các biến cố khi thay huyết tương (có thể phải dừng cuộc lọc)

+ Đông màng và bầu bẫy khí

+ Tắc hay tuột ống thông tĩnh mạch

+ Tuột khớp nối hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, vỡ màng

+ Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể

+ Sốc phản vệ

VII- XỬ TRÍ CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG QUÁ TRÌNH THAY HUYẾT TƯƠNG

- Hạ huyết áp:

+ Để bệnh nhân nằm đầu bằng

+ Giảm tốc độ máu, truyền dịch natriclorua 0,9%

- Hạ nhiệt độ: kiểm tra hệ thống làm ấm dịch thay thế và hệ thống tuần hoàn trở về

- Dị ứng:

+ Mức độ nhẹ (ngứa, ban dị ứng ít): diphenhydramin hydroclorid

+ Mức độ nặng (ngứa, ban dị ứng nhiều): ngừng cuộc lọc,

diphenhydramin hydroclorid 10mg tiêm bắp và methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch

- Sốc phản vệ:

+ Ngừng ngay quá trình thay huyết tương + Adrenalin tiêm tĩnh mạch (xem bài xử trí sốc phản vệ)

- Báo động áp lực đường máu ra (áp lực âm > 100 mmHg): hiện tượng thiếu dòng máu ra

+ Kiểm tra lại huyết áp bệnh nhân + Kiểm tra cài đặt tốc độ dòng máu ra: giảm tốc độ dòng máu nếu cài đặt cao > 160 ml/phút Cài đặt lại tốc độ dòng máu và dịch thay thế giảm tới mức tối thiểu có thể chấp nhận được (tốc độ máu 80 – 100 ml/phút, tốc độ dịch thay thế bằng 15 % tốc độ máu)

+ Điều chỉnh lại vị trí ống thông: thay đổi tư thế chân bệnh nhân bên có ống thông, xoay nhẹ ống thông, nếu không được rút ống thông tĩnh mạch ra 1 ít

- Báo động chênh lệch áp lực trước màng và sau màng lọc cao (FDP – filter drop pressure): có hiện tượng tắc mao quản trong hệ thống quả lọc

+ Xem lại liều chống đông heparin

+ Giảm tốc độ dòng máu và dịch xuống tới mức tối thiểu

+ Nếu vẫn không kết quả: ngừng cuộc lọc

- Báo động áp lực xuyên màng tăng cao > 200 mmHg (TMP – Trans membran pressure): có hiện tượng tắc lỗ lọc của màng lọc

+ Kiểm tra lại tốc độ máu và dịch thay thế, có thể giảm tốc độ dịch thay thế xuống tới mức có thể (10% tốc độ máu)

+ kiểm tra lại liều chống đông heparin.

+ Nếu không kết quả: ngừng quá trình thay huyết tương

- Báo động áp lực đường trở về cao (PV – venous pressure): có hiện tượng tắc nghẽn đường trở về

+ Kiểm tra các kẹp xem đã mở ra chưa + Kiểm tra bầu lọc bẫy khí đường trở: nếu có cục máu đông phải cố gắng hút ra

+ Kiểm tra vị trí ống thông, điều chỉnh vị trí ống thông

+ Nếu không được: ngừng cuộc lọc

- Máy ngừng hoạt động:

+ Do báo động vượt quá giới hạn: kiểm tra thông báo báo động và

xử trí như trên

+ Do mất điện: dùng quay tay để quay bơm máu tránh tình trạng đông máu trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, đồng thời kiểm tra lại nguồn cung cấp điện Nếu không được, dồn máu trở về bệnh nhân và tạm dừng cuộc lọc, kiểm tra lại toàn bộ máy