Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị tắc mật bằng ERCP tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang sau 2 tháng triển khai. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi. Gồm 7 bệnh nhân được làm ERCP tại BVĐK KV Tỉnh An Giang tháng 09/2018 đến tháng 10/2018.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU TRIỂN KHAI ERCP TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC MẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG BS LÊ THIỆN HÒA, VÕ DƯƠNG TRIỀU LÊ HỮU THỌ,NGUYỄN HỒNG NAM TĨM TẮT : Mục tiêu: đánh giá hiệu bước đầu điều trị tắc mật ERCP Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang sau tháng triển khai Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi Gồm bệnh nhân làm ERCP BVĐK KV Tỉnh An Giang tháng 09/2018 tháng 10/2018 Kết quả: Từ 09/2018 tháng 10/2018, có bệnh nhân , tuổi trung bình 45,53 ± 22,5, tuổi trẻ 29 lớn tuổi 86, có nam, nữ Tắc mật thường gặp sỏi ống mật chủ, k đoạn cuối ống mật chủ hay k vòng Oddi ERCP tiến hành lấy sỏi mật case (2 case kết hợp tán sỏi), case đặt stent giải áp đường mật 24h sau thủ thuật thường có tình trạng tăng men tụy bệnh nhân hết đau bụng xuất viện sau ngày Kết luận: Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu điều trị bệnh lý đường mật – tụy Tuy ERCP có nhiều biến chứng bệnh viện triển khai cần có sư phối hợp khoa phịng để kỹ thuật ngày hoàn thiện PRELIMINARY EVALUATION IMPLEMENTATION OF ERCP IN CONVENTIONAL TREATMENT OF PATHOLOGY OY THE COLLON AT REGIONAL AN GIANG PROVINCE HOSPITAL ABSTRACT Background : Initial evaluation of the treatment of bile obstruction with ERCP at General Hospital of An Giang province after months of implementation Objective and methods : Cross-sectional descriptive study, with follow-up Including patients were ERCP patients at An Giang Provincial Hospital in September 2018 in October 2018 Results : From September 2018 to October 2018, there were patients with an average age of 45.53 ± 22.5 years, the youngest was 29 and the oldest was 86, there were males and females The most common form of bile duct stones, sometimes by k bile obstruction, k Oddi ERCP carries out gall stones (2 cases with pebble), cases of stent to clear the bile 24 hours after the procedure often have elevated pancreatic enzyme but The patient was free from abdominal pain and was discharged after days Conclude : ERCP is the treatment of choice for the treatment of bile duct diseases However, ERCP has many complications, especially in newly deployed hospitals, requiring the coordination of departments so that the technique is more and more complete I ĐẶT VẤN ĐỀ : - Tắc mật tình trạng tắc đường xuất mật hay gan làm mật ngấm vào máu, gây vàng da niêm mạc Khi có tắc mật vi khuẩn phát triển đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật Vi khuẩn xấm nhập vào máu gây nhiễm khuẩn máu, giai đoạn Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 125 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 nặng tắc mật, nguy tử vong cao Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hoá khoảng cửa, gây xơ gan mật - Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) phương pháp điều trị ưu tiên hàng đầu điều trị bệnh lý đường mật – tụy Kỹ thuật lấy sỏi đặt stent đường mật nội soi mật tụy ngược dịng góp phần điều trị thành cơng bệnh lý sỏi ống mật chủ, giúp bệnh nhân tránh phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị - Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang thực kỹ thuật ERCP từ cuối tháng 8/2018 Chúng làm báo cáo nhằm đánh giá hiệu điều trị ERCP điều trị tắc mật Từ rút kinh nghiệm, giảm tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ thành công chiều hướng phát triển tương lai MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: Mục tiêu tổng quát: đánh giá hiệu bước đầu điều trị tắc mật ERCP Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang sau tháng triển khai Mục tiêu chuyên biệt: Tỷ lệ nguyên nhân gây tắc mật Hướng xử trí nguyên nhân gây tắc mật qua ERCP Hiệu điều trị biến chứng sau làm ERCP II TỔNG QUAN TÀI LIỆU: 2.1 Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): - Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) kỹ thuật nội soi tá tràng tăng sáng X quang để chẩn đoán điều trị số bệnh lý đường mật tụy tạng Kỹ thuật tiến hành đưa catheter vào đường mật đường tụy qua máy nội soi tá tràng, qua bơm thuốc cản quang vào đường mật đường tụy với mục đích chẩn đoán điều trị bệnh lý đường mật đường tụy Ngày nay, ERCP chủ yếu để sử dụng cho điều trị, sử dụng cho mục đích chẩn đốn có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh với độ nhạy cao an toàn 2.2 Chỉ định: 2.2.1 Chẩn đốn - Vàng da tắc mật ngồi gan chưa rõ nguyên nhân - Giãn đường mật - Sỏi túi mật mà có giãn ống mật chủ - U đường mật - Rối loạn chức vận động Oddi - Giãn ống tụy 2.2.2 Điều trị - Cắt Oddi - Lấy sỏi ống mật chủ - Lấy sỏi tụy - Dẫn lưu mật mũi - Đặt stent đường mật: + Ung thư đường mật vùng rốn gan + Ung thư đường mật vùng rốn gan khơng cịn cịn khả phẫu thuật + Hẹp đường mật lành tính + Sỏi lớn ống mật chủ chưa thể lấy Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 126 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 + Sỏi ống mật chủ người bệnh tình trạng nặng khơng cho phép lấy sỏi + Nhiễm trùng đường mật cần dẫn lưu - Đặt stent đường tụy 2.3 Chống định: - Người bệnh bị nhồi máu tim - Bệnh lý tim phổi nặng - Dị ứng với thuốc cản quang - Rối loạn đông máu nặng - Giảm tiểu cầu - Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu 2.4 Chuẩn bị: 2.4.1 Người thực hiện: 01 bác sỹ chuyên làm ERCP, 01 kỹ thuật viên gây mê, 03 điều dưỡng có điều dưỡng phải sử dụng máy C- Arm 2.4.2 Phương tiện, thuốc, vật tư tiêu hao * Phương tiện - Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy - Máy tăng sáng xquang (C.Arm) - Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun - Nguồn cắt đốt - Máy theo dõi lifescope dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bong bóp, nội khí quản - Áo chì - Bộ nghiền sỏi bơm bóng nong Oddi - Thuốc trang thiết bị vật tư tiêu hao * Thuốc - Thuốc mê tiền mê: midazolam 5mg từ 1- ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1- ống - Thuốc cản quang (telebrix, xenetix ) 50ml 1-2 lọ * Vật tư tiêu hao - 01catheter, 02 guidewire, 01 Dao cắt Oddi, 01bóng lấy sỏi, 01 bóng nong Oddi, 01 rọ lấy sỏi, 01 rọ tán sỏi - Stent đường mật: 02 stent kim loại 02 stent nhựa - Stent đường tụy: 01 - Găng tay 10 đôi - Áo mổ 02 2.4.3 Người bệnh - Nhịn ăn trước làm thủ thuật - Đặt đường truyền tĩnh mạch 2.4.4 Hồ sơ bệnh án - Người bệnh làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, làm xét nghiệm bản, như: chức gan, thận, nhóm máu, đơng máu bản, chức tụy, điện tâm đồ, siêu âm chẩn đoán, chụp CT-Scanner Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 127 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 2.5 Các bước tiến hành: 2.5.1 Kiểm tra hồ sơ: để đảm bảo tiến hành tiền mê gây mê, đảm bảo tiến hành thủ thuật gây chảy máu 2.5.2 Kiểm tra người bệnh: đánh giá chức sống người bệnh để đảm bảo an toàn trước làm thủ thuật, tuân thủ nhịn ăn trước 2.5.3 Thực kỹ thuật: Sau người bệnh tiền mê gây mê, tiến hành thủ thuật: * Đưa máy xuống tá tràng - Máy nội soi qua thực quản "bán mù", khơng quan sát tồn thực quản - Máy nội soi vào dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị hang vị để đến lỗ môn vị vào hành tá tràng - Máy qua gối tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên vị trí trung gian đẩy máy vào đoạn II tá tràng Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải lên nhìn thấy phần đoạn II tá tràng papilla Rút máy để máy dọc theo góc bờ cong nhỏ nằm dày đoạn ngắn khoảng 60-70 cm cách cung Thường để ống soi vị trí ngắn cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla thuận lợi * Tìm Papilla Cho người bệnh nằm sấp nhìn thấy trực diện papilla nằm đoạn DIII tá tràng có hình dáng kých thước khác Papilla có mầu hồng sẫm màu hồng niêm mạc tá tràng, phía có nếp niêm mạc to trùm lên papilla gọi mũ papilla, phía có nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, đỉnh Papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ thấy dịch mật chảy vào tá tràng * Luồn Catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang Việc thành công thủ thuật tùy theo kinh nghiệm người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng tổn thương papilla Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào hướng lên vị trí 11giờ theo hướng đường mật chính, để vào đường tụy hướng vào vị trí 1giờ theo hướng ống tuỵ Đưa sâu catheter vào - cm để chụp đường mật Tốt đầu catheter nằm sâu vào đường mật ngã đường mật (đi qua chỗ đổ túi mật vào ống mật chủ) Khi bơm thuốc, thuốc tỏa vào đường mật 2.5.4 Bơm thuốc chụp đường mật đường tụy - Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50% - Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tu theo mức độ giãn đường mật Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, bơm nhiều làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ - Chụp đường tụy 5-10 ml thuốc cản quang 2.5.5 Các thủ thuật điều trị: Tùy theo loại bệnh mà tiến hành thủ thuật như: cắt Oddi, lấy sỏi đặt stent đường mật đường tụy 2.6 Theo dõi: - Theo dõi biến chứng gây mê suy hô hấp, tụt huyết áp Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 128 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 - Theo dõi phát viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase lipase sau thủ thuật - Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp thấy nghi ngờ thủng khoang sau phúc mạc 2.7 Tai biến xử trí: - Hàng đầu viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5% Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh có biểu nhiễm trùng trước người bệnh có nhiễm trùng đường mật - Thủng tá tràng cắt Oddi, hay gặp trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh túi thừa Điều trị phẫu thuật - Viêm đường mật, hay xảy trường hợp tắc mật ung thư đường mật mà sau nội soi chụp mật mật tụy ngược dịng mà khơng đặt stent Dùng kháng sinh dẫn lưu mật qua da trường hợp thất bại dẫn lưu mật qua papilla - Chảy máu cắt Oddi Nội soi cầm máu - Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn nôn Tiến hành truyền dịch, thở oxy III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU : 3.1 Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân chẩn đoán tắc mật điều trị Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang từ 15/8/2018 đến tháng 15/10/2018 đủ tiêu chuẩn can thiệp điều trị kỹ thuật ERCP 3.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân chẩn đoán sỏi OMC, dãn OMC dựa vào lâm sàng, siêu âm bụng, CT-Scanner 3.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân sỏi túi mật đơn - Rối loạn đông máu - Tiền sử nhồi máu tim, cắt dày 3.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả cắt ngang, có theo dõi 3.3 Phương tiện nghiên cứu: - Phịng mổ có máy Xquang tăng sáng truyền hình (OEC) với phương tiện gây mê hồi sức theo dõi huyết động trình thủ thuật - Hệ thống ống nội soi tá tràng nghiêng CV-150 hãng Olympus - Máy cắt đốt nội soi Olympus - Các dụng cụ sử dụng ERCP 3.4 Quy trình nghiên cứu: - Khám phát bệnh lý bệnh lý tắc mật, sỏi ống mật tụy lâm sàng, siêu âm bụng, CT-Scanner để chọn lựa bệnh nhân tiến hành làm ERCP - Nội soi dày chẩn đoán đầu để khảo sát sơ cấu trúc ống tiêu hóa - Thực xét nghiệm tiền phẫu Huyết học 18 thông số, Chức đông máu, X quang tim phổi, Điện tâm đồ, siêu âm bụng, CT-Scanner , Men gan AST, ALT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, Amylase để chọn lựa bệnh nhân đủ định điều trị ERCP loại trừ bệnh nhân chống định ERCP - Thực kỹ thuật ERCP thích hợp Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 129 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 - Theo dõi biến chứng sau thủ thuật - Đánh giá tỷ lệ thành công, biến chứng ERCP 3.5 Phương pháp xử lý số liệu: - Tất liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS 20 - Giá trị số trình bày dạng tỷ lệ phần trăm (%) trung bình (± độ lệch chuẩn) IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN : - Trong mẫu khảo sát bệnh nhân : có nam (42,9%).), nữ (57,1%) - Tuổi trung bình 45,53 ± 22,5 tuổi cao 86, thấp 29 + Tuổi trung bình nam 70,25 ± 21,45 tuổi cao 71, thấp 29 + Tuổi trung bình nữ 49,48 ± 17,89 , tuổi cao 86, thấp 40 - Bệnh nhân thường vùng nông thôn (57,1%), thành thị ( 42,9%) - Nghề nghiệp: già (57,1%), nông dân (28,6%), nội trợ (14.3%) - Triệu chứng nhập viện: 100% bệnh nhân than đau bụng - Chẩn đoán trước thủ thuật ERCP : nhiễm trùng đường mật (14,3%), nhiễm trùng đường mật + sỏi ống mật chủ (57,1%), sỏi ống mật chủ (14,3%), viêm tụy cấp/sỏi tụy (14,3%) - Tiền mổ đường mật: chưa mổ (57,1%), mổ lần (14,3%), mổ lần (14,3%), mổ lần (14,3%) 4.1 Nguyên nhân gây tắc mật: - Nguyên nhân tắc mật sau làm ERCP số lượng tỷ lệ sau: + Sỏi ống mật chủ: (57,1%) + Sỏi ống mật chủ + sỏi nhánh gan: (14,3%) + K vòng oddi: (14,3%) + K đoạn cuối ống mật chủ: (14,3%) Nhận xét : Do triển khai số lượng cịn phản ánh nguyên nhân tắc mật chủ yếu sỏi đường mật - Mối liên hệ nguyên nhân tắc mật với giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp: Sỏi OMC Số case (tỷ lệ %) Giới tính Nam Nữ Thành thị Địa Nông thôn Già Nghề nghiệp Số case (tỷ lệ %) (14,3%) (14,3%) K Oddi K đường mật Số case (tỷ lệ %) (14,3%) (57,1%) (42,9%) (14,3%) Tổng p Số case (tỷ lệ %) (42,9%) 0,38 (57,1%) (42,9%) (14,3%) (42,9,6%) Làm ruộng Nội trợ Sỏi OMC+ nhánh gan Số case (tỷ lệ %) (14,3%) (14,3%) (14,3%) (14,3%) (14,3%) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang (57,1%) 0,28 (57,1%) (14,3%) (28,6%) 0,28 (14,3%) Trang 130 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 Nhận xét: bệnh nhân nữ lớn tuổi thành thị thường tắc mật sỏi ống mật, mẫu khảo sát nhỏ nên chưa có ý nghĩa thống kê 4.2 Hướng xử trí nguyên nhân tắc mật qua ERCP : 4.2.1 Sỏi ống mật chủ đơn thuần: - Trong mẫu khảo sát bệnh nhân nữ sỏi ống mật chủ đơn - Kích thước ống mật chủ trung bình: 13,75 ± 22,5 lớn 18, nhỏ 10 - Số lượng sỏi trung bình 2,5 ± 1,94 nhiều 1, - Kích thước sỏi trung bình 10,25 ± 3,67 lớn 15, nhỏ - Trong case sỏi ống mật chủ đơn thuần: + Không sỏi case (25%) hẹp miệng nối ống mật chủ tá tràng (tiền mổ sỏi ống mật chủ lần) nên tiến hành đặt stent giải áp làm sau tháng + Tiến hành lấy sỏi case (75%), case lấy sỏi, case kết hợp tán sỏi có có sỏi to 15mm + hẹp đoạn cuối ống mật chủ nên tiến hành lấy sỏi nhỏ tiến hành đặt stent giải áp làm sau tháng - 24h sau thủ thuật bệnh nhân hết đau bụng, có tình trạng tăng men tụy case (273, 794) thử lại sau 48h