Bài viết trình bày đối tượng sàng lọc trước sinh, xét nghiệm sàng lọc lệch bộ nhiễm sắc thể, siêu âm sàng lọc, xét nghiệm xâm lấn chẩn đoán lệch bội, sàng lọc sau sinh, suy giáp bẩm sinh, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh.
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 LỆCH BỘI NHIỄM SĂC THỂ: SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TS.BS Lâm Đức Tâm Phó Bộ mơn Sản, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ ĐẠI CƯƠNG Tổ chức Y tế giới (WHO), tỷ lệ dị tật bẩm sinh trẻ sơ sinh 1,73%, năm giới có khoảng triệu trẻ chào đời với dị tật bẩm sinh Tại Việt Nam, có khoảng 1,5 triệu trẻ chào đời năm, số có từ 2- 3% trẻ bị bệnh lý di truyền, dị tật bẩm sinh như: bệnh Down (chậm phát triển trí tuệ), hội chứng Edwards (dị tật thừa nhiễm sắc thể), dị tật ống thần kinh, thiếu men G6PD (trẻ không đủ men tế bào hồng cầu khó hoạt động bình thường), tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh; bị Thalassemia (tan máu bẩm sinh) ĐỐI TƯỢNG SÀNG LỌC TRƯỚC SINH Tất phụ nữ mang thai thực sàng lọc trước sinh: nguy bất thường nhiễm sắc thể; gia đình, họ hàng người thân có người dị tật, chất độc da cam mắc bệnh lý di truyền; tiền có thai chết lưu sẩy thai không rõ nguyên nhân; làm việc mơi trường hóa chất độc hại, sử dụng nhiều chất kích thích rượu, bia, thuốc lá; nhiễm trùng TORCH, cảm cúm sởi, thủy đậu, quai bị; sử dụng thuốc kéo dài; có bệnh lý mãn tính tiểu đường, tăng huyết áp XÉT NGHIỆM SÀNG LỌC LỆCH BỘ NHIỄM SẮC THỂ Lệch bội hay dị bội (aneuploidy) có thừa thiếu nhiều nhiễm sắc thể, dẫn tới tình trạng cân số lượng nhiễm sắc thể tế bào nên gây thất bại thai nghén tự phát Nếu thai kỳ tồn tại, thai thường mang nhiều khiếm khuyết bẩm sinh Tam nhiễm (trisomy) nhiễm sắc thể 21 dạng thường gặp nhất; tần suất khoảng 1:800, nhiễm sắc thể chứa thơng tin gene nhiễm sắc thể thường cịn lại Lệch bội nhiễm sắc thể giới tính: 47,XXY (hội chứng Klinefelter) với tần suất 1:500 trẻ nam Tầm soát lệch bội nhiễm sắc thể có kết so với ngưỡng định: - Thai phụ có sàng lọc dương tính tăng nguy mang thai lệch bội - Thai phụ có test sàng lọc âm tính nguy lệch bội thấp Tại Việt Nam, ngưỡng điểm cắt xác định nguy 1:250 Các phương pháp sàng lọc Xét nghiệm huyết Xét nghiệm huyết tầm soát lệch bội phương pháp sử dụng thơng số sinh hóa kết hợp với nguy tảng tuổi mẹ, cần nặng; nguy huyết gồm thông số huyết báo từ tính thành nguy tính tốn thai phụ thai nhi Xét nghiệm thường dùng Double-test Tripple-test Double-test thực quý (11 tuần đến 13 tuần ngày) Tripple-test thực quý (từ 16 tuần đến 18 tuần) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Double-test: thực với báo PAPP-A free β-hCG PAPP-A (Pregnancy Asociated Plasma Protein-A): tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ tăng dần theo tuổi thai; bị trisomy 21, nồng độ PAPP-A giảm so với thai bình thường Free β-hCG: tổng hợp từ hợp bào nuôi, với nồng độ giảm dần theo tuổi thai; bị trisomy 21, nồng độ free β-hCG tăng so với thai bình thường Khi thực hành, Double-test thực đơn độc, mà kết hợp với siêu âm khảo sát khoảng sáng sau gáy (NT) combined test Combined test: phát lệch bội Trisomy 21 tốt Combined test có độ nhạy khoảng 85- 90%, dương tính giả 5% Hiện nhà khoa học quan tâm đến PlGF (Placental Grown Factor) có xuất nguồn từ ni góp phần làm tăng khả phát bệnh góp phần tiên lượng biến cố xấu thai kỳ Triple- test: thời điểm từ 16 tuần đến 18 tuần Gồm thành tố huyết hCG, AFP estriol không liên hợp (uE3); ứng dụng từ 15 đến 22 tuần, hiệu nhiều AFP (Alpha Foeto-Protein): protein tổng hợp từ túi nỗn hồng (yolksac); sau từ gan ống tiêu hóa thai sản xuất q trình thai nhi phát triển, theo khuynh hướng giảm dần sau 13 tuần Khi nồng độ AFP gia tăng, cần nghĩ đến bất thường thai nhi thoát vị rốn, khiếm khuyết ống thần kinh Nhóm thai nhi bị lệch bội Trisomy 21 trisomy 18, nồng độ AFP thấp so với thai bình thường khác uE3 (unconjugated Estriol): tổng hợp thông qua tương tác hệ thống enzyme tuyến thượng thận, gan thai nhi thai Nhóm thai nhi bị lệch bội Trisomy 21 Trisomy 18, nồng độ uE3 thấp so với thai nhi bình thường khác Thường xuất từ ngày thứ thai nhi Nhìn chung, độ nhạy Tripletest phát Trisomy 21 50-70% Triple test quý hai có vai trị quan trọng tiên đốn kết cục thai kỳ thai chậm tăng trưởng tử cung; tăng huyết áp thai kỳ Xét nghiệm sàng lọc không xâm lấn (NIPT) NIPT (NonInvasive Prenatal Testing): phương pháp khơng xâm lấn, có độ nhạy độ đặc hiệu cao (>99%), giảm tỉ lệ âm tính giả, giảm tỉ lệ dương tính giả, giảm tỉ lệ xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn gây nguy sẩy thai Hiện nay, nhiều chứng chứng minh NIPT thay chương trình tầm sốt trước sinh thơng thường khác tầm sốt Hội chứng Down, Patau, Edwards thai 9- 10 tuần tuổi Tuy nhiên, dù NIPT có độ nhạy >99 %, với dương tính giả < 1% cho T21, dựa sở cell-free DNA nguồn gốc bánh nên không xem test chẩn đoán lệch bội Cell-free fetal DNA (cffDNA), thực chất cell-free placental DNA, DNA bị phân mảnh q trình apoptosis gai nhau, sau từ khoảng gian gai trở xuất máu mẹ Về chất, cffDNA thể cấu trúc di truyền ni Do đó, sử dụng cho tuổi thai sớm, làm tăng khả dương tính giả âm tính giả cao, khối lượng chất liệu di truyền thai diện máu mẹ không đủ vượt khỏi (cao hơn) ngưỡng phân định (Z-score) Do đó, NIPT khuyến cáo thực trực tiếp mà khơng thơng qua test tầm sốt khác thai phụ có nguy Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 cao với Trisomy 13,18, 21, hiểu rõ giới hạn xét nghiệm (ví dụ, thiếu thông tin tiên lượng kết cục xấu thai kỳ) Khi thực CffDNA cần lưu ý thực NIPT q sớm khơng cần thiết: - Vấn đề kinh tế, số lệch bội kết thúc tự nhiên hoàn cảnh thai ngưng tiến triển - Có nhiều trường hợp khơng nhiễm sắc thể dị tật não úng thủy mà thực NIPT khơng cần thiết - Cff-DNA đạt đến khả tầm soát 99%, với dương tính giả 1%, cho T21 NIPT khơng xác định cấu trúc nhiễm sắc thể khơng hồn toàn phản ánh nhiễm sắc thể thai nên NIPT khơng xem test chẩn đốn lệch bội - Ở thai phụ lựa chọn NIPT làm sàng lọc lệch bội ban đầu, siêu âm quý nhằm mục tiêu đơn đo khoảng sáng sau gáy không khuyến cáo Theo Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa Thế giới (ISUOG): siêu âm quý bối cảnh cần đáp ứng nhu cầu khác đánh giá hình thái học thai, đánh giá động mạch tử cung Chứ khơng nhầm tìm maker lệch bội (là NT) Hiện nay, NTPT để khảo sát số vi đoạn phổ biến hội chứng Di George, bệnh lý đột biến gen biết rõ địa Thalassemia, với điều kiện vi đoạn hay đột biến phải có kích thước đủ lớn Tuy vậy, NIPT không khuyến cáo bối cảnh siêu âm ghi nhận bất thường cấu trúc đáng kể (chứ khơng soft-maker) Trong hồn cảnh này, định test chẩn đốn, với việc phân tích tồn hệ gene (pangenomic) nhiễm sắc thể đồ quy chuẩn microarray định khuyến cáo NIPT âm tính khơng loại trừ cần thiết có siêu âm tầm sốt hình thái học thai kỳ quý hai Lưu ý: NIPT không xem test chẩn đoán, cho dù độ nhạy cao giá trị dương tính giả (False Positive Rate - FPR) thấp SIÊU ÂM SÀNG LỌC Siêu âm tầm sốt chẩn đốn lệch bội: mục đích xác định nhóm thai có mang khiếm khuyết cấu trúc nhìn thấy trước sinh, nguy đặc biệt cao so với bất thường nhiễm sắc thể vấn đề quan trọng siêu âm xác định xác mốc tuổi thai; xét nghiệm cần thông số quan trọng Lịch siêu âm tầm soát bất thường thai nhi - Tuần 11-13+6/7: siêu âm tầm soát lệch bội khảo sát hình ảnh thai nhi - Tuần 15-18+6/7 : siêu âm đánh giá soft-maker nhóm thai phụ nguy trung bình nguy cao với lệch bội - Tuần 20-24+6/7 : siêu âm khảo sát chi tiết hình ảnh học thai nhi bệnh lý phần phụ thai nhi (bánh nhau, dây rốn, nước ối) - Tuần 30-33+6/7 : siêu âm đánh giá tăng trưởng thai nhi bệnh lý phần phụ thai nhi (bánh nhau, dây rốn, nước ối) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Siêu âm tháng đầu thai kỳ: Siêu âm cung cấp tham số quan trọng cho tầm soát lệch bội Siêu âm ba tháng đầu thực tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần ngày với mục đích: - Đánh giá số đo sinh học kết luận tuổi thai Đánh giá thông số sinh học thai nhi: chiều dài đầu mơng (CRL), đường kính lưỡng đỉnh (BPD) - Khảo sát chi tiết lần đầu hình thái học thai nhi Đánh giá chi tiết cấu trúc thai nhi gồm vùng đầu (mặt, mũi, miệng, xương sọ, nang đám rối màng nhện), vùng thân (tim, lồng ngực, dày, thận, bàng quang, thành bụng), tứ chi cột sống Đánh giá phần phụ thai nhi gồm vị trí bám dây rốn, màng ối, màng đệm bánh - Tầm soát lệch bội bất thường ống thần kinh thông qua dấu điểm siêu âm (soft-makers) - Tầm sốt bệnh lý thai phụ xuất thai kỳ (tiền sản giật) Khảo sát maker lệch bội mục tiêu trọng yếu siêu âm ba tháng đầu thai kỳ Khoảng sáng sau gáy (Nuchal translucency - NT) báo có giá trị thông dụng Nguy cao với lệch bội có: NT 95th percentile so với CRL Bất sản hay thiểu sản mũi Góc hàm mặt > 90° Dòng ngược phổ Doppler van ba Sống đảo ngược phổ Doppler ống tĩnh mạch Siêu âm tầm soát lệch bội ba tháng thai kỳ Siêu âm ba tháng giữa: thực sớm thời điểm 15 tuần đến trước khảo sát chi tiết lần thứ nhì hình thái học thai nhi (thường từ 18 tuần) Siêu âm hình thái học ba tháng thai kỳ nhằm mục tiêu chủ yếu tầm soát xác định chẩn đoán chi tiết bất thường cấu trúc quan bào thai hồn thành biệt hóa cấu trúc chức - Đánh giá thông số sinh học thai nhi: đường kính lưỡng đỉnh (BPD), vòng đầu (HC), chiều dài xương cánh tay (HUM), chiều dài xương đùi (FL), vòng bụng (AC) - Đánh giá chi tiết cấu trúc thai nhi - Đánh giá phần phụ thai nhi gồm bánh nhau, dây rốn, thể tích nước ối - Đánh giá chiều dài hình dạng cổ tử cung Khảo sát soft-makers lệch bội: Mỗi dấu điểm (soft-makers) có tỷ số dương (Positive Likelihood Ratio) (LR+) thể khả có lệch bội tăng lần so với khơng có dấu Ngược lại, tỷ số âm (Negative likelihood Ratio) (LR-) Bảng sau có giá trị có dấu hiệu q TT Các soft maker thơng dụng Nếp gấp gáy Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang LR+ LR- 23,3 0,8 Trang Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Động mạch đòn phải lạc hướng 21,48 0,71 Xương mũi ngắn 23,27 0,46 Ruột tăng âm 11,44 0,9 Nốt phản âm sáng tim 5,83 0,8 Xương đùi ngắn 3,72 0,8 Giãn não thất 27,52 0,94 Giãn bể thận ( mm vào 16-20 tuần) 7,63 0,92 Một số dấu điểm giúp cho xác định nguy hiệu chỉnh Nguy hiệu chỉnh tích số nguy huyết dương/âm báo Bảng sau cho thấy hiệu chỉnh nguy với soft maker Chỉ báo Có/Khơng LR Khơng 0,80 Thận ứ nước nhẹ Có 7,63 Xương đùi ngắn Có 3,72 Ruột tăng âm Khơng 0,90 Nếp gấp gáy dầy Không 0,80 Động mạch địn phải lạc chỗ Khơng 0,71 Xương mũi ngắn hay khơng thấy Kích thước bình thường 0,46 Khơng 0,94 Nốt phản âm sáng tim Giãn não thất Tỉ số kết hợp 5,02 XÉT NGHIỆM XÂM LẤN CHẨN ĐOÁN LỆCH BỘI Các phương pháp xét nghiệm tầm sốt cho biết “nguy tính tốn” Để chẩn đoán lệch bội thử nghiệm xâm lấn nên có nguy gây thai, đó, xét nghiệm Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 10 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 sàng lọc từ thai phụ có nguy cao (1/250) tư vấn thực xét nghiệm chẩn đoán, khảo sát xâm lấn (invasive test), với nguy thai khoảng 1:500 đến 1:1000 cần đồng thuận sản phụ văn cam kết Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán lệch bội nhiễm sắc thể - Nghi ngờ bất thường qua siêu âm; có khoảng sáng sau gáy ≥ 3,5mm - Xét nghiệm sàng lọc nguy cao; - Cha mẹ mang gen bất thường cấu trúc NST bất thường đơn gen; - Tiền sử sinh bất thường NST; chậm phát triển thể chất tinh thần, dị tật bẩm sinh; - Nghi ngờ nhiễm trùng bào thai TORCH Trong thai kỳ, có ba loại xét nghiệm xâm lấn phổ biến nhất: (1) sinh thiết gai nhau, (2) chọc dò ối, (3) chọc dò máu cuống rốn Sinh thiết gai nhau: Sinh thiết gai (Chorionic Villous Sample) (CVS) lấy tế bào gai để khảo sát nhiễm sắc thể và/ sinh học thai, thực từ sau 10 tuần Tuy nhiên, có vài trường hợp, nhiễm sắc thể nuôi không hoàn toàn tương đồng với nhiễm sắc thể thai nhi, có tình trạng khảm Trước thực CVS, phải giải thích nguy cơ, biến chứng CVS cho thai phụ: thai (hơi cao chọc ối), nhiễm trùng chảy máu, thất bại nuôi cấy mô sinh thiết CVS qua ngả bụng dùng kim 18- 20G, qua tử cung hướng dẫn siêu âm Nguy thai tương đương CVS thực qua ngả âm đạo CVS thực qua ngả bụng Chọc dò nước ối Chọc ối (amniocentesis) khảo sát di truyền tế bào thai, thường thực sau tuần 15; nhằm đảm bảo thu nhận đủ số lượng tế bào cho khảo sát di truyền Chọc ối lấy tế bào thai nên khảo sát di truyền thai, giảm tỉ lệ khảm bánh nhau; khác với trường hợp sinh thiết gai sai lệch thể khảm bánh Chọc dò nước ối lấy dịch ối (có chứa tế bào thai) để phân tích nhiễm sắc thể thai nhi, chẩn đốn bệnh lý di truyền tế bào, bệnh lý rối loạn chuyển hóa, bệnh lý tự miễn, nhiễm trùng buồng ối liên quan đến tác nhân TORCH khác Rubella, CMV… Biến chứng chọc ối gồm thai, nhiễm trùng ối, màng ối vỡ non sinh non, chạm thương mẹ chạm thương quan thai nhi Thai phụ Rhesus âm tính nên dự phịng anti-D trước thực thủ thuật xâm lấn Chọc dò máu cuống rốn Chọc dò máu cuống rốn (cordoncentesis) lấy máu thai nhi nhằm đánh giá nhiễm sắc thể thai (với thời gian cấy ngắn tế bào ối), thiếu máu thai, tình nghi ngờ thể khảm mẫu nước ối sinh thiết gai nhau, chẩn đoán nhiễm trùng Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 11 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 bào thai, bệnh lý gene, bất đồng nhóm máu Rhesus, phân tích số sinh hóa, đếm tiểu cầu thai nhi Thực từ sau 20 tuần tuổi thai Biến chứng chọc dò cuống rốn gồm tỉ lệ thai khoảng 1% đến 2%, nhịp tim thai chậm, chảy máu, huyết khối cuống rốn nơi đâm kim, nhiễm trùng Chẩn đoán lệch bội nhiễm sắc thể di truyền: thai nhi có nguy cao với lệch bội thực xét nghiệm xâm lấn để chẩn đoán CVS chọc ối, chất liệu khảo sát xử lý theo cách thường gặp sau: Khảo sát FISH Khảo sát QF-PCR Khảo sát nuôi cấy tế bào karyotype QF-PCR kĩ thuật khảo sát xảy chuỗi phản ứng polymer huỳnh quang định lượng; với khuếch đại đoạn DNA ngắn đặc hiệu Sau đánh dấu tín hiệu huỳnh quang thực định lượng điện di mao quản Ưu điểm kĩ thuật QF-PCR thời gian ngắn, chi phí thấp, sử dụng lượng mẫu Nhưng kĩ thuật không cung cấp thông tin cấu trúc số lượng nhiễm sắc thể Khảo sát FISH sử dụng lai huỳnh quang nên không cần phải nuôi cấy tế bào, cho kết nhanh Tuy nhiên, sử dụng lai huỳnh quang số vị trí định nhiễm sắc thể, thường tâm nhiễm sắc thể, nên FISH thường cho kết luận sai lệch số lượng mà không cho kết luận sai lệch cấu trúc (vùng thông tin hẹp) Karyotype xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán lệch bội trước sinh với độ xác tin cậy cao Karyotype cho kết luận cấu trúc (trên mức đến 10 Mb) số lượng nhiễm sắc thể đồ, đòi hỏi phải chờ đợi phân ly cặp nhiễm sắc thể, nên nhiều thời gian, nguy không trả kết ni cấy tế bào thất bại Tóm lại, chẩn đốn đoán lệch bội nhiễm sắc thể thực thường quy sở y tế nhằm hạn chế trường hợp có dị tật bẩm sinh SÀNG LỌC SAU SINH Thiếu men G6PD Thiếu men Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) khiếm khuyết di truyền phổ biến truyền theo kiểu lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X Người bị thiếu men có hồng cầu dễ bị tổn thương bị tác động tác nhân oxy hóa ăn số loại thức ăn đậu tằm sử dụng số loại thuốc dùng điều trị số bệnh (vd: chloroquine) gây tình trạng huyết tán cấp, thiếu máu huyết tán mạn tính Mối nguy hiểm khác cho người mắc loại khiếm khuyết di truyền tình trạng tăng bilirubin máu nghiêm trọng giai đoạn sơ sinh làm dẫn đến bệnh lý não tăng bilirubin (vàng da nhân) Tuy nhiên, người hồn tồn khơng có biểu mặt lâm sàng Bệnh dẫn đến tử vong Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 12 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Ở người bình thường hồng cầu điều kiện khơng bị tác động tác nhân oxy hóa có khoảng 2% lượng men G6PD hoạt động, hoạt động men G6PD bị sụt giảm không triệu chứng triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Phân loại dạng thiếu men G6PD Nhóm Mức độ thiếu hụt Hoạt động men Mức độ phổ biến Nghiêm trọng Thiếu máu huyết tán mạn khơng có tế bào hình cầu, chức hồng cầu bình thường Khơng phổ biến, gặp quần thể Nghiêm trọng Ít 10% so với bình thường Phổ biến quần thể Chấu Á Địa trung hải III Trung bình từ 10 – 60% so với bình thường Gặp khoảng 10% người nam da đen Mỹ IV Nhẹ Từ 60 – 150 % so với bình thường Hiếm V Khơng Lớn 150% so với bình thường Hiếm I II Ở người bị thiếu men G6PD, mức độ hoạt động men G6PD hồng cầu thấp tế bào khác Các dạng thiếu men G6PD khác phân thành nhóm khác tương ứng với mức độ nghiêm trọng lâm sàng (bảng 1) Nếu thiếu hoàn toàn men G6PD thực tế người mắc bệnh sống Tăng Bilirubin máu sơ sinh Tỷ lệ tăng bilirubin máu sơ sinh quần thể nói chung cao gấp đôi người nam mang gen thiếu men G6PD người nữ mang gen trạng thái đồng hợp tử Tình trạng gặp người nữ dị hợp tử Tan máu cấp: Tình trạng tan máu cấp xảy nhiễm trùng, ăn đậu tằm (fava bean) dùng thuốc gây oxy hóa Tình trạng huyết tán xảy sau người bị thiếu men G6PD tiếp xúc với tác nhân gây oxy hóa tình trạng khơng tiếp tục xảy dù người bệnh tiếp tục bị nhiễm trùng sử dụng thức ăn thuốc gây oxy hóa Hiện tượng xảy tiên sau tiếp xúc với tác nhân oxy hóa hồng cầu già có tình trạng thiếu men G6PD nghiêm trọng bị tan huyết Khi hồng cầu bị huyết tán hồng cầu trẻ hồng cầu lưới vốn có mức độ hoạt tính men G6PD cao giúp chống đỡ với tình trạng tổn thương oxy hóa va khơng tiếp tục gây huyết tán [9] Về mặt lâm sàng, huyết tán cấp gây đau lưng đau bụng, vàng da tăng bilirubin không kết hợp [5] Trong điều kiện chức gan bình thường tình trạng vàng da khơng xảy 50% hồng cầu bị huyết tán Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 13 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Tan huyến mạn: Trong trường hợp thiếu máu huyết tán khơng có tế bào hình cầu, tình trạng thường dạng đột biến gen tản phát, huyết tánxảy trình chuyển hóa bình thường hồng cầu Các tình lâm sàng khác Những người bị thiếu men G6PD có xu hướng dễ bị nhiếm trùng biến chứng liên quan đến nhiễm trùng sau bị vết thương nặng [22] Mặc dù chưa có chứng cụ thể cho thấy nguy bệnh nhân truyền máu người bị thiếu men G6PD ngân hàng máu nhìn chung khơng nhận máu người hiến bị thiếu men G6PD Vấn đề điều trị Hướng điều trị người bị thiếu men G6PD tránh tác nhân gây oxy hóa Tình trạng thiếu máu nặng đến mức phải đặt yêu cầu truyền máu Phẫu thuật cắt lách nhìn chúng khơng đặt Hỗ trợ acid Folic sắt tỏ hữu ích trường hợp xảy huyết tán, nhiên tình trạng thiếu men G6PD thường khơng có triệu chứng chứng huyết tán thường xuất thời gian ngắn Các chất chống oxy hóa vitamin E selenium khơng cho thấy hiệu việc điều trị tình trạng thiếu men G6PD Các nghiên cứu tiến hành để tìm dược phẩm có khả ức chế chất oxy hóa gây tình trạng huyết tán hồng cầu bị thiếu men G6PD Các thuốc cần tránh thuốc an toàn sử dụng cho người thiếu men G6PD liệt kê sau Các loại thuốc cần tránh Giảm đau / Hạ sốt An toàn sử dụng acetanilid, acetophenetidin (phenacetin), An toàn sử dụng với liều điều trị bình thường (**) amidopyrine (aminopyrine) *, Acetaminophen (paracetamol, Tylenol, antipyrine *, aspirin *, phenacetin, Tralgon, hydroxyacetanilide), probenicid, pyramidone Acetophenetidin (phenacetin), Thuốc kháng sốt rét Acetylsalicylic acid (aspirin) *, chloroquine *, hydroxychloroquine, Aminopyrine (Pyramidon, amidopyrine) *, mepacrine (quinacrine), pamaquine, Antazoline (Antistine), pentaquine, primaquine, quinine *, Antipyrine *, quinocide Ascorbic acid (vitamin C) *, Thuốc độc tế bào / Kháng khuẩn Benzhexol (Artane), chloramphenicol, co-trimoxazole, Chloramphenicol, furazolidone, furmethonol, nalidixic acid, Chlorguanidine (Proguanil, Paludrine), neoarsphenamine, nitrofurantoin, Chloroquine *, Colchicine, Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 14 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Các loại thuốc cần tránh An toàn sử dụng nitrofurazone, para-aminosalicylic acid Diphenhydramine (Benadryl), Thuốc tim mạch Isoniazid, L-Dopa, procainamide *, quinidine * Menadione sodium bisulfite (Hykinone), Sulfonamides / Sulfones Menapthone, p-Aminobenzoic acid, dapsone, sulfacetamide, Phenylbutazone, Phenytoin, sulfamethoxypyrimidine, sulfanilamide, Probenecid (Benemid), sulfapyridine, sulfasalazine, sulfisoxazole Procain amide hydrochlonde (Pronestyl) *, Các loại thuốc khác Pyrimethamine (Daraprim), alpha-methyldopa, ascorbic acid *, Quinidine *, Quinine *, dimercaprol (BAL), hydralazine, Streptomycin, mestranol, methylene blue, nalidixic acid, Sulfacytine, Sulfadiazine, naphthalene, niridazole, phenylhydrazine, toluidine blue, Sulfaguanidine, trinitrotoluene, urate oxidase, vitamin K * (tan nước), pyridium, quinine * Sulfamethoxypyridazine (Kynex), Sulfamerazine, Sulfisoxazole (Gantrisin), Trimethoprim, Tripelennamine (pyribenzamine), Vitamin K * SUY GIÁP BẨM SINH Bệnh suy giáp bẩm sinh bệnh nội tiết tuyến giáp trẻ sơ sinh không sản xuất đủ hormone để đáp ứng nhu cầu chuyển hố q trình sinh trưởng thể Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3500 trẻ sơ sinh Bệnh đần độn địa phương (endemic cretinism) dùng để gọi dạng suy giáp trẻ em thiếu chất i-ốt nặng nề I-ốt dùng để phòng bệnh Các triệu chứng lâm sàng trẻ sơ sinh suy tuyến giáp Triệu chứng lâm sàng Tuổi thai > 42 tuần cân nặng lúc sinh > kg Tần suất (%) 46 26 Thóp sau rộng 33 Khó thở 33 Hạ thân nhiệt 35 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 15 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Triệu chứng lâm sàng Tần suất (%) Da xanh lạnh, tím đầu chi 33 Ngủ nhiều 33 Khó ăn 40 Chậm thãi trừ phân su 35 Giảm trương lực cơ, bụng chướng 46 Nôn mửa 40 Vàng da sơ sinh kéo dài >3 tuần 73 10 Phù niêm 53 Xét nghiệm Nồng độ hormone tuyến giáp máu - T3,T4, FT3, FT4 : giảm rõ, trừ suy giáp bù hay suy giáp rối loạn hormone giáp - TSH tăng cao suy giáp tiên phát - Test TRH : gây hiệu ứng đáp ứng TSH, có giá trị chẩn đóan suy giáp bù Điều trị suy giáp bẩm sinh Nguyên tắc điều trị: Dùng hormone liệu pháp suốt đời để trì tình trạng bình giáp Để bảo đảm cho trẻ có phát triển tinh thần vận động bình thường, phải phát bệnh từ giai đoạn sơ sinh Hormone tổng hợp LT4 (Levothyroxin, Thyrax) : tác dụng sinh lý kéo dài, hấp thu qua ruột 5070%, dùng liều nhất, vào buổi sáng trước bữa ăn 30 phút đến Liều lượng: - Dùng dạng dung dịch thyroxine LT4 5µg/giọt cho giai đoạn trẻ nhỏ - Thay thuốc viên 100µg/viên cho trẻ lớn + Liều giai đọan sơ sinh trung bình 8-9µg/kg/ngày + Đến -5 tuổi liều 5-6 µg/kg/ngày + < 10 tuổi 4-5 µg/kg/ngày + 10 tuổi 2-3 µg/kg/ngày Điều chỉnh liều lượng tuỳ theo tuổi, cân nặng Theo dõi điều trị - Theo dõi nhịp tim phát loạn nhịp Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 16 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 - Kiểm tra nồng độ FT4, T4, TSH tuần/ tháng đầu (Nồng độ TSH bình thường sau vài tuần tháng đầu điều trị) - Duy trì nồng độ FT4, T4 mức cao năm đầu - Kiểm tra FT4,TSH tháng/lần /năm đầu, 3-6 tháng/lần/các năm sau - Theo dõi phát triển chiều cao trí tuệ , cốt hố xương Liều lượng LT4 (Theo T.P Foley ) Tuổi g/24 g/kg/24 0-6 tháng 25-50 7-9 7-12 tháng 50-75 6-7 1-5 tuổi 75-100 5-6 6-12 tuổi 100-150 4-5 >12 tuổi 100-200 2-3 TĂNG SẢN TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) hay gọi hội chứng sinh dục - thượng thận, bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, thiếu hụt enzyme dẫn đến rối loạn tổng hợp hormone vỏ thượng thận Thiếu hụt enzyme 21 -hydroxylase (21-OH) hay gặp nhất, chiếm 90-95% Sau enzyme 11β hydroxylase (11-OH), enzym khác: 3β 01 deshydrogenase (3β HSD) 17 hydroxylase (17 OH), 20-21 desmolase bị thiếu hụt gặp Chẩn đoán tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thể thiếu enzym 21OH Chẩn đốn: Sàng lọc: Lấy máu gót chân xét nghiệm 17OHP Chẩn đoán xác định - Định lượng sản phẩm cuối hormone vỏ TT: aldosteron, cortisol, testosteron.3 chất chuyển hoá nước tiểu 17 CS, 17 OHCS, pregnanetriol.Nhưng không đặc hiệu, thay đổi gặp u tuyến yên, u vỏ TT - Định lượng 17 OHP tăng cao máu, số đặc trưng để chẩn đoán TSTTBS thiếu enzym 21OH tăng nồng độ máu trực tiếp TH - Chẩn đoán TSTTBS sớm giai đoạn sơ sinh: + Trẻ sơ sinh có triệu chứng nơn nhiều, từ 2-3 tuần tuổi + Trẻ sinh có phận sinh dục ngồi khơng rõ ràng, khơng sờ thấy tinh hoàn + Điện giải đồ: Na+ máu giảm, K+ máu tăng + Nồng độ 17 OHP tăng - Chẩn đoán TSTTBS trẻ lớn: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 17 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 + Trẻ trai 2-3 tuổi có dấu hiệu dậy sớm giả: dương vật phát triển nhanh + Trẻ gái 2-3 tuổi có âm vật phì đại nhanh, phát triển dương vật, khơng có tinh hồn + Cả giới: chiều cao tăng nhanh, có lơng mu, trứng cá, phát triển bắp, giọng trầm + Xét nghiệm: định lượng 17 OHP tăng cao, testosteron tăng, FSH, LH giảm + Xét nghiệm nhiễm sắc thể để xác định giới tính - Chẩn đốn phân biệt: + Dậy sớm thật đồng giới, trẻ trai có tinh hồn phát triển với dương vật, thể tích tinh hồn > ml Nồng độ FSH, LH tăng cao, khơng có rối loạn hocmơn khác + Dậy sớm giả khác giới trẻ gái u thượng thận nam hoá (Carcinome) + U buồng trứng gây nam hoá + Buồng trứng đa nang, nguyên nhân thường gặp tăng tiết androgen buồng trứng, triệu chứng nam hố gặp Hay gặp triệu chứng rậm lơng.Bệnh nhân mập phì, tăng insulin máu, rối loạn dung nạp glucose Điều trị Nguyên tắc điều trị TSTTBS điều trị thay suốt đời hormone thiếu hụt Điều trị suy thượng thận cấp trẻ sơ sinh trẻ nhỏ: - Tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp Hemisuccinate Hydrocortisone (HC) (ống 100 mg) - Nếu có biểu nước, muối: - Truyền dịch NaCl 0,9% dung dịch glucose (10%) với tỷ lệ 1:1, trung bình khoảng 100-150 ml/ kg/ ngày Nếu sốc nặng có định Plasma, Dextran - Không dùng Kali Chống toan máu dung dịch Bicarbonate Chống tăng K máu CaCl2 Điều trị trì suốt đời - Hydrocortisone (HC) - Uống thêm hàng ngày nước muối-đường với lượng Na 1-5 mmol / ngày, tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, 1-2 năm đầu với thể muối Khả điều chỉnh chuyển hoá muối- nước tăng dần theo tuổi, lớn trẻ ăn chế độ ăn nhiều muối - Khi có stress, nhiễm trùng, hoạt động thể lực nặng tăng liều HC lên 2-3 lần - Trường hợp khơng có HC viên, dùng prednisolone Phẫu thuật tạo hình phận sinh dục ngồi cho trẻ gái Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 18 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 SÀNG LỌC TIM BẨM SINH Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) dị tật bẩm sinh phổ biến Trẻ sơ sinh mắc BTBS bất thường cấu trúc tim làm cho tuần hoàn máu thể khơng hoạt động bình thường Trung bình số 1000 trẻ sinh có khoảng trẻ mắc số dạng BTBS Một số dạng BTBS ảnh hưởng khơng ảnh hưởng đến tăng trưởng phát triển trẻ Tuy nhiên số BTBS ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe trẻ làm tăng nguy tử vong khơng phát sớm xử trí kịp thời sau sinh Nếu không phát BTBS thời gian trẻ lưu lại phòng sơ sinh trước nhà dẫn đến tình nghiêm trọng sốc tim tử vong, trẻ sống có nguy bị tổn thương thần kinh cao tiếp sau tình trạng chậm phát triển Đo độ bão hòa oxygen xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn không đau sử dụng để đo độ bão hòa oxy hemoglobin máu động mạch đánh giá nhịp tim Máy đo độ bão hòa oxygen (POX) phát minh vào năm 1970, sử dụng rộng rãi việc theo dõi bệnh nhân lâm sàng để đánh giá dấu hiệu có tính sống cịn bệnh nhân Máy POX thường dùng để giám sát tình trạng bão hòa oxygen bệnh nhân cấp mãn tính q trình gây mê Máy POX sử dụng để xác định trẻ sơ sinh mắc BTBS nghiêm trọng trẻ có nồng độ oxygen máu động mạch giảm, cách đo độ bão hòa oxygen máy POX cho phép phát sớm trường hợp BTBS nghiêm trọng trẻ sơ sinh trước tình trạng trẻ xấu SÀNG LỌC KHIẾM THÍNH BẨM SINH Khiếm thính bẩm sinh xảy tỷ lệ 1/1000 – 1/2000 trẻ sơ sinh, riêng nhóm trẻ có nguy cao trẻ sinh từ bà mẹ mắc số bệnh lý mang thai như: rubella, giang mai, herpes , trẻ có tiền sử gia đình có người bị điếc, trẻ đẻ non sinh nhẹ cân, có dấu hiệu suy hơ hấp sau đẻ phải thơng khí hỗ trợ kéo dài, trẻ bị vàng da tăng bilirubin, viêm màng não v.v tỷ lệ trẻ sơ sinh khiếm thính cao, từ 1/50 trẻ đến 1/25 trẻ sơ sinh Theo số nghiên cứu, Việt Nam tỷ lệ điếc trẻ chiếm từ 1/1000 đến 5/1000 Như vậy, ước tính năm có thêm có khoảng 5000 trẻ bị điếc khoảng triệu trẻ sinh Việc phát tình trạng khiếm thính trẻ thường muộn, đa phần sau tuổi nên việc điều trị điếc ngôn ngữ khó khăn Trẻ khiếm thính thường chậm nói khơng nói từ dẫn đến chậm phát triển ngơn ngữ gây khó khăn cho việc học tập Sàng lọc thính lực cho trẻ sơ sinh trước xuất viện nhà giúp phát từ sớm trẻ có vấn đề thính giác để kịp thời can thiệp, điều có ý nghĩa quan trọng với phát triển ngôn ngữ khả nói trẻ Trẻ sơ sinh bị khiếm thính phát can thiệp sớm nghe, nói phát triển trẻ bình thường Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 19 ... không xác định cấu trúc nhiễm sắc thể khơng hồn tồn phản ánh nhiễm sắc thể thai nên NIPT không xem test chẩn đoán lệch bội - Ở thai phụ lựa chọn NIPT làm sàng lọc lệch bội ban đầu, siêu âm quý... huyết khối cuống rốn nơi đâm kim, nhiễm trùng Chẩn đoán lệch bội nhiễm sắc thể di truyền: thai nhi có nguy cao với lệch bội thực xét nghiệm xâm lấn để chẩn đoán CVS chọc ối, chất liệu khảo sát... Mb) số lượng nhiễm sắc thể đồ, đòi hỏi phải chờ đợi phân ly cặp nhiễm sắc thể, nên nhiều thời gian, nguy không trả kết nuôi cấy tế bào thất bại Tóm lại, chẩn đốn đốn lệch bội nhiễm sắc thể thực