LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân đái ra dưỡng chấp tại bệnh viện e

LỜI CAM ĐOAN Tôi là……., chuyên ngành Nội khoa, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy TS Nguyễn Vĩnh Hưng PGS TS Dương Hồng Thái Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hoàn toàn trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu xác nhận Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, ngày… tháng 05 năm 2018 Người viết cam đoan i LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, phòng đào tạo đại học Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, thầy cô Bộ môn Nội tạo điều kiện thuận lợi, động viên giúp đỡ để em hồn thành luận văn Em chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện tâm thần Mỹ Đức tạo điều kiện cho em học tập nâng cao trình độ chun mơn, rèn luyện đức luyện tài chuẩn bị cho hành tranh tương lai Với tất kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Dương Hồng Thái TS Nguyễn Vĩnh Hưng, người thầy kính mến dạy dỗ trực tiếp hướng dẫn em hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Em xin bày tỏ lòng biết ơn với lãnh đạo bệnh viện E tạo điều kiện thuận lợi cho em trình thu thập số liệu thực luận văn Em cảm ơn gia đình, vợ con, bạn bè, đồng nghiệp ln ủng hộ, động viên để hồn thành khóa học Thái Nguyên, ngày… tháng 05 năm 2018 Học viên ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DEC : Diethylcarbamazin ĐRDC : Đái dưỡng chấp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương UPR : Uretero pyelographie retrograde - Chụp thận - niệu quản ngược dòng DANH MỤC BẢNG Bảng Tiêu chuẩn BMI chẩn đốn thừa cân béo phì 30 Bảng 2 Tiêu chuẩn đánh giá điều trị chung đái dưỡng chấp .32 Bảng Hăng số sinh hóa người Việt Nam .33 Bảng Đặc điểm tuổi, giới bệnh nhân nghiên cứu 35 Bảng Đặc điểm BMI bệnh nhân 36 Bảng 3 Đặc điểm thời gian mắc bệnh ĐRDC bệnh nhân nghiên cứu 37 Bảng Đặc điểm nước tiểu bệnh nhân 37 Bảng Đặc điểm đau vùng thắt lưng bệnh nhân 38 Bảng Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng đái buốt, đái rắt .38 Bảng Kết xét nghiệm chụp UPR 39 Bảng Đặc điểm kết xét nghiệm dưỡng chấp niệu, protein niệu 39 Bảng Đặc điểm kết xét nghiệm sinh hóa máu .40 Bảng 10 Triệu chứng sau điều trị 41 Bảng 11 Đặc điểm nước tiểu sau điều trị 41 Bảng 12 Kết xét nghiệm dưỡng chấp niệu, protein niệu sau điều trị .42 Bảng 13 Liên quan tuổi với kết điều trị 44 Bảng 14 Liên quan giới với kết điều trị 44 Bảng 15 Liên quan BMI với kết điều trị 45 Bảng 16 Liên quan thời gian mắc bệnh với kết điều trị 45 Bảng 17 Liên quan vị trí lỗ rị với kết điều trị 46 Bảng 18 Liên quan triệu chứng đái buốt với kết điều trị .46 Bảng 19 Liên quan triệu chứng đái rắt với kết điều trị 47 Bảng 20 Liên quan nồng độ dưỡng chấp niệu với kết điều trị .47 Bảng 21 Liên quan tiền sử nhiễm giun với kết điều trị 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh bệnh nhân nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ xét nghiệm dưỡng chấp niệu dương tính .39 Biểu đồ 3.4 Phân loại mức độ dưỡng chấp niệu 40 Biểu đồ 3.5 Kết chụp UPR sau điều trị 43 Biểu đồ 3.6 Đánh giá chung kết điều trị .43 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi MỤC LỤC vii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ tết niệu hệ thống bạch huyết 1.1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ tết niệu 1.1.2 Giải phẫu, sinh lý hệ thống bạch huyết 1.2 Bệnh đái dưỡng chấp 1.2.1 Khái niệm bệnh đái dưỡng chấp 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh đái dưỡng chấp .8 1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh đái dưỡng chấp .10 1.3.1 Đái dưỡng chấp đơn 10 1.3.2 Đái máu – dưỡng chấp 11 1.3.3 Một số triệu chứng kèm theo 11 1.4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh đái dưỡng chấp .12 1.4.1 Xét nghiệm dưỡng chấp niệu 12 vii 1.4.2 Xét nghiệm máu 13 1.4.3 Khu trú vị trí rị bạch huyết - tết niệu 13 1.4.4.Xét nghiệm miễn dịch enzym (ELISA) xác định nhiễm giun (Fila test) 15 1.4.5 Sinh thiết thận 16 1.4.6 Chụp CT Scanner .16 1.4.7 Chụp cộng hưởng từ MRI 16 1.5 Nguyên nhân yếu tố nguy gây bệnh đái dưỡng chấp 16 1.6 Chẩn đoán 18 1.6.1 Chẩn đoán xác định 18 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt .18 1.7 Điều trị đái dưỡng chấp 18 1.7.1 Điều trị nội khoa 18 1.7.2 Điều trị ngoại khoa 21 1.8 Các nghiên cứu đái dưỡng chấp 24 1.8.1 Các nghiên cứu đái dưỡng chấp Thế giới .24 1.8.2 Các nghiên cứu đái dưỡng chấp Việt Nam 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG ÁN NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 26 vii 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu .26 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 26 2.4 Chỉ têu nghiên cứu 27 2.4.1 Chỉ têu Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 27 2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh nhân đái dưỡng chấp 28 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 29 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 29 2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu têu chuẩn đánh giá 29 2.7 Đạo đức nghiên cứu 33 2.8 Sơ đồ nghiên cứu 34 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị bệnh nhân đái dưỡng chấp 37 3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 44 Chương BÀN LUẬN .49 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 49 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân 51 vii 4.3 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị .57 KẾT LUẬN 62 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đái dưỡng chấp .62 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị 62 KHUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO .64 PHỤ LỤC 71 vii trở lên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ năm trở lên; Các triệu chứng kéo dài từ đến 11 năm [33] Ở số nước tiên tiến giới, sau điều trị người ta tiến hành theo dõi khoảng 25 tháng sau khẳng định hiệu điều trị, nghiên cứu đánh giá tình trạng bệnh nhân thời điểm viện nên hạn chế nghiên cứu Ở nhóm có lỗ dị bên trái có tỷ lệ khỏi hồn tồn thấp (20,0%), tiếp đến nhóm có phát lỗ rị hai bên (25,0%), rò bên phải 33,3% tỷ lệ khỏi hồn tồn cao nhóm khơng phát lỗ rò chiếm 55,6% nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05 Như biết, triệu chứng đái dưỡng chấp nghèo nàn, Người bệnh đái dưỡng chấp bị sốt nhẹ nhiễm khuẩn kèm theo, số lại có biểu đặc biệt.Nghiên cứu tác giả Date A năm 1983 cho thấy, bệnh nhân đái dưỡng chấp lâu ngày có tình trạng giảm bạch cầu lympho, báo cáo cho thấy bệnh nhân đặc biệt nhạy cảm vơi biến chứng liên quan đến ức chế miễn dịch Tính nhạy cảm các bất thường miễn dịch liên quan đến biến chứng bệnh nhân đái dưỡng chấp [28] Ngoài ra, nguyên nhân đái dưỡng chấp ký sinh trùng bao gồm chấn thương, dị dạng bạch huyết, nhiễm trùng…[22] Nghiên cứu chúng tơi cho thấy, chưa có mối liên quan biểu đái buốt, đái rắt với nồng độ dưỡng chấp niệu (p>0,05) Kết nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ khỏi hồn tồn nhóm có nồng độ dưỡng chấp niệu g/l 42,9% cao nhiều so với nhóm có nồng độ dưỡng chấp niệu từ 1g/l trở lên khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều hồn tồn hợp lý, phần thơng qua nồng độ dưỡng chấp niệu người ta đánh giá mức độ nặng, nhẹ bệnh đái dưỡng chấp Ở bệnh nhân nặng gặp phải khó khăn điều trị so với bệnh nhân mức độ nhẹ Ở nhóm có tiền sử nhiễm giun khơng có trường hợp xác định khỏi hoàn toàn, tỷ lệ thấp so với nhóm khơng có tiền sử (36,1%), nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Một biến chứng nguy hiểm nhiễm giun đái dưỡng chấp [18] Theo tác giả Anuruddha M, đái dưỡng chấp nhiễm giun hay gặp nước Nam Á [22] Theo ước tính Tổ chức Y tế giới (WHO, 2013), có gần 1.4 tỷ người 73 quốc gia tồn cầu có nguy nhiễm giun bạch huyết có 120 triệu người nhiễm bệnh có 40 triệu người bị biến dạng khả bệnh gây Nguyên nhân giun bạch huyết làm cho hệ thống bạch huyết thay đổi mở rộng bất thường gây đau đơn tàn tật nghiêm trọng [14] Theo cục Y tế dự phòng hướng dẫn, để chẩn đốn xác định ca bệnh nhiễm giun triệu chứng đái dưỡng chấp tiêu chuẩn nhiên [10] Nghiên cứu Tandon V (2004) thấy có 19% trường hợp ĐRDC có tiền sử bị nhiễm giun biến chứng nhiễm giun [64] Kết nghiên cứu thấy nghiên cứu khác tác giả Hideharu Hagiya năm 2014 2015 bệnh nhân nhiễm giun chỉ, có biểu đái mủ …[34],[35],[59] Nhìn chung nguyên nhân dẫn đến đái dưỡng chấp phức tạp, nhiều khó xác định Chủ yếu lưu thông hệ bạch huyết với hệ tiết niệu Các tác giả Trần Quang Diệu, Nguyễn Thị Trúc, Lương Tấn Thành cho nguyên nhân giun gặp; nghiên cứu tác giả Trần Mạnh Chu có 01 trường hợp đái dưỡng chấp sau chấn thương 80 trường hợp đái dưỡng chấp [2] Việc tḿ nguyên nhân đái dưỡng chấp yếu tố có vai tr quan trọng ảnh hưởng đến kết điều trị bệnh Nếu xác định nguyên nhân đái dưỡng chấp nhiễm kư sinh trùng kư sinh trùng có biện pháp điều trị phù hợp hiệu điều trị thể rơ ràng Bệnh nhân điều trị khỏi hồn tồn Nếu khơng tḿ nguyên nhân th́ chủ yếu điều trị triệu chứng điều trị khoanh vùng, khu trú hiệu điều trị ổn tỷ lệ khỏi hoàn toàn chưa cao, chủ yếu giảm, đỡ Điều trị dựa vào ngun, khơng rõ điều trị bảo tồn băng kháng sinh Đái dưỡng chấp mức độ nặng gây thiểu dưỡng cần tiến hành phẫu thuật cắt bỏ hệ thống bạch mạch quanh thận, sau phẫu thuật có nguy tái phát Hầu hết tác giả tìm thấy nguyên nhân bệnh ĐRDC giun chỉ: Nghiên cứu Vie - Dupont tìm thấy có mặt giun 100% tổng số bệnh nhân Vie – Dupont Nghiên cứu Okamoto K (Nhật Bản) 2.222 bệnh nhân ĐRDC cho tỉ lệ 31,5% có ấu trùng giun máu Những trường hợp khơng tìm thấy, tác giả kết luận giun Nhật Bản năm vùng có dịch tễ học giun Nghiên cứu Fouques M., Huet R., Montangerant Y cho kết luận trường hợp Polynesie giun Polynesie năm vùng có dịch tễ học giun Nghiên cứu mơ tả trường hợp bệnh nhân 75 tuổi bị bệnh đái dưỡng chấp giun Tanaka Shigeru cộng (2012) thấy bệnh nhân đái dưỡng chấp sử dụng huyết Tc-99m-HSA để phát dưỡng chấp đường nước tiểu Việc điều trị sử dụng Ezetimibe (10 mg/ngày) cho kết giảm dưỡng chấp nước tiểu sau vài ngày điều trị; sau tháng làm giảm tỉ lệ dưỡng chấp đường niệu Sử dụng Ezetimibe phương pháp điều trị hiệu an toàn trường hợp bệnh nhân nghiên cứu [60] Nghiên cứu Nguyễn Hữu Phiếm (1936) tìm 42,0% bệnh nhân đái dưỡng chấp tổng số bệnh nhân mắc bệnh giun Miền Bắc KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân đái dưỡng chấp 1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân - 100,0% bệnh nhân có triệu chứng đái đục, 28,2% bệnh nhân có nước tiểu đục lẫn máu; tỷ lệ bệnh nhân có biểu đái buốt 51,3%, đái rắt 66,7% - 100,0% bệnh nhân có biểu đau vùng thắt lưng đau 84,6% đau âm ỉ 15,4% - 46,2% bệnh nhân có xét nghiệm dưỡng chấp dương tính, nồng độ dưỡng chấp niệu trung bình 3,24 g/l; Nồng độ protein niệu trung bình 2,39 mg/l; - Tỷ lệ chụp UPR phát lỗ rị 76,9%, tỷ lệ có lỗ rị bên trái 33,3%, có lỗ rị bên phải 40,0% phát lỗ rò 02 bên 26,7% 1.2 Kết điều trị - Sau điều trị, triệu chứng thay đổi tốt lên rõ rệt - Sau điều trị 100,0% bệnh nhân có nước tiểu bình thường; xét nghiệm dưỡng chấp niệu trung bình từ 3,24 g/l giảm 0,15g/l - 66,7% bệnh nhân đánh giá giảm, đỡ 33,3% bệnh nhân đánh giá khỏi hồn tồn; khơng có trường hợp không khỏi Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị - Khơng có mối liên quan tuổi, giới, BMI, biểu đái buốt, đái rắt tiền sử nhiễm gun với kết điều trị (p>0,05) - Có mối liên quan nồng độ dưỡng chấp niệu với kết điều trị, cụ thể: Ở nhóm có nồng độ dưỡng chấp g/l trước điều trị có tỷ lệ khỏi hồn tồn 42,9% cao nhiều so với nhóm có nồng độ dưỡng chấp niệu từ g/l trở lên khác biệt có ý nghĩa thống kê với p