KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) đánh giá chỉ số khối cơ của bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp điều trị tại bệnh viện e

LỜI CẢM ƠN Khóa luận hồn thành cố gắng nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp khóa luận hồn thành tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS MAI THỊ MINH TÂM – Giảng viên chính, ngun Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội tận tình hướng dẫn bảo, góp nhiều ý kiến quý báu tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hồn thành khóa luận Tơi xin trân trọng cảm ơn tới: Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo toàn thể cán Khoa Cơ XƯơng Khớp Bệnh viện E giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, nghiên cứu để hồn thành khóa luận Các Phịng ban – Khoa Y DƯợc, Đại học Quốc gia Hà Nội tồn thể thầy giáo khoa tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn q trình thực khóa luận Hà Nội, ngày tháng năm 2018 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG - TỔNG QUAN .3 1.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp .3 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.6 Hình ảnh tổn thương qua chẩn đốn hình ảnh 1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh .6 1.1.8 Chẩn đoán xác định 1.1.9 Điều trị 1.2 Tổng quan khối xương 1.2.1 Đại cương 1.2.2 Ảnh hưởng tuổi tới khối xương 1.2.3 Thay đổi nồng độ độ nhạy hormone lão hóa ảnh hưởng tới khối xương .10 1.2.4 Thay đổi yếu tố viêm lão hóa ảnh hưởng tới khối xương 10 1.2.5 Viêm khớp dạng thấp khối xương 11 1.2.6 Cách đo số khối (SMI) 11 1.3 Các nghiên cứu giới Việt Nam 12 1.3.1 Trên giới 12 1.3.2 Tại Việt Nam 13 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .15 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 15 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2 Các biến số nghiên cứu: 16 2.3 Kỹ thuật chọn mẫu quy trình thu thập số liệu 17 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 17 2.5 Thống kê xử lý số liệu .18 2.6 Đạo đức nghiên cứu .18 CHƯƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19 3.1.1 Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19 3.1.2 Đặc điểm tuổi 19 3.1.3 Thời gian mắc bệnh 20 3.1.4 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 20 3.1.5 Điều trị 21 3.1.6 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 22 3.2 Chỉ số khối số yếu tố liên quan đối tượng nghiên cứu 23 3.2.1 Chỉ số khối (SMI) 23 3.2.2 Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 23 3.2.3 Tương quan SMI BMI bệnh nhân 24 3.2.4 Tương quan SMI thời gian mắc bệnh 25 3.2.5 Tương quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh 25 3.2.6 Liên quan SMI điều trị 27 CHƯƠNG - BÀN LUẬN 28 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 4.1.1 Đặc điểm tuổi 28 4.1.2 Thời gian mắc bệnh VKDT 29 4.1.3 Các số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 29 4.1.4 Điều trị VKDT 31 4.1.5 Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 32 4.2 Chỉ số khối yếu tố liên quan đối tượng nghiên cứu 33 4.2.1 Chỉ số khối (SMI) 33 4.2.2 Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 34 4.2.3 Tương quan SMI BMI bệnh nhân 35 4.2.4 Tương quan SMI thời gian mắc bệnh VKDT 35 4.2.5 Tương quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh 36 4.2.6 Liên quan SMI điều trị VKDT 36 KẾT LUẬN .38 KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Kí hiệu Diễn giải VKDT Viêm khớp dạng thấp BN Bệnh nhân MHD Màng hoạt dịch TNF Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử u) IL Interleukin CRP C-reactive protein (protein phản ứng C) ESR Erythrocyte Sedimentation Rate (Tốc độ máu lắng) RF Rheumatoid factor (yếu tố dạng thấp) Anti CCP Anti Cyclic Citrullinated peptides (kháng thể kháng peptid vòng chứa acid amin citrulline) DAS28 Disease Activity Score 28 (thang đo mức hoạt động bệnh 28 khớp) SDAI Simple Disease Activity Index (Chỉ số bệnh hoạt động giản đơn) CDAI Clinical Disease Activity Index (chỉ số hoạt động bệnh lâm sàng) VAS Visual Analog Scale (thang điểm đau) ACR 1987 American College of Rheumatology 1987 (Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 1987) DMARD’s Disease modifying antirheumatic drugs (Thuốc điều trị bản) DEXA Dual energy X-ray absorptiometry (đo độ hấp phụ tia X lượng kép) BMI Body mass index (chỉ số khối thể) SMI Skeletal muscle index (chỉ số khối cơ) SMM Skeletal muscle mass (khối xương) DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh VKDT .4 Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 17 Hình 3.1: Phân loại bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú 19 Hình 3.2: Tương quan SMI tuổi bệnh nhân 24 Hình 3.3: Tương quan SMI BMI bệnh nhân 24 Hình 3.4: Tương quan SMI thời gian mắc bệnh 25 Hình 3.5: Tương quan SMI CRP 26 Hình 3.6: Tương quan SMI DAS28 26 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân VKDT 20 Bảng 3.2: Phân bố thời gian mắc bệnh bệnh nhân VKDT 20 Bảng 3.3: Đặc điểm số CRP DAS28 21 Bảng 3.4: Đặc điểm điều trị corticoid nồng độ cortisol máu bệnh nhân VKDT 21 Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc học hai nhóm nghiên cứu 22 Bảng 3.6: Phân bố BMI hai nhóm nghiên cứu 22 Bảng 3.7: Phân bố số khối đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 3.8: Liên quan SMI điều trị 27 Bảng 3.9: Liên quan SMI điều trị corticoid 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh tự miễn dịch, diễn biến mạn tính xen kẽ đợt tiến triển cấp tính [1,3] Viêm khớp dạng thấp bệnh hay gặp nhóm bệnh lý khớp viêm với tổn thương viêm mạn tính khơng đặc hiệu màng hoạt dịch khớp [1,5] Nữ giới, tuổi trung niên đặc điểm dịch tễ học đặc thù bệnh VKDT Trong đợt viêm cấp tính thường có biểu sưng, đau nhiều khớp, gây hậu dính biến dạng khớp Sự tăng sinh tân tạo mạch màng viêm pannus nguyên nhân gây loạt trình sinh bệnh học VKDT [5] Một triệu chứng VKDT teo cạnh khớp Triệu chứng có liên quan mật thiết đến tình trạng khối xương làm giảm vận động bệnh nhân, biến dạng khớp, gây khó khăn cho cơng tác điều trị Tình trạng khối xương xảy q trình lão hóa (sarcopenia), bệnh tật (cachexia), không vận động (atrophy) [18] Ở bệnh nhân VKDT có nhiều yếu tố nguy gây giảm số khối như: tình trạng viêm làm tăng nồng độ TNF – α IL – 1β, CRP dẫn đến tăng hao phí lượng nghỉ ngơi, giảm hoạt động, bất động thứ cấp đau, cứng khớp kèm theo rối loạn nội tiết làm tăng nguy giảm khối xương giảm sức mạnh [16] Chỉ số khối giảm gây nhiều hậu nghiêm trọng, gây ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày bệnh nhân, giảm chất lượng sống như: giảm hấp thu thức ăn, té ngã, chức vận động [30] Tình trạng thiếu cơ, yếu gây hậu bao gồm giảm sức mạnh bắp, suy nhược thần kinh rối loạn cân vận động gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống tiên lượng điều trị bệnh nhân [24] Trong thực hành lâm sàng nay, số khối tính công thức dựa số đo chiều cao cân nặng bệnh nhân, dễ thực hiện, chi phí thấp, can thiệp khơng xâm nhập, từ đưa cảnh báo phù hợp với đối tượng để phòng ngừa hậu giảm khối xương yếu Vì chúng tối tiến hành đề tài: “Đánh giá số khối bệnh tương quan với tuổi bệnh nhân, tuổi cao SMI giảm, phần lớn bệnh nhân có SMI thấp nhóm tuổi từ 50 tuổi trở lên (hình 3.2) 4.2.3 TƯơng quan SMI BMI bệnh nhân Trong hầu hết nghiên cứu, số khối thể BMI, số đánh giá trọng lượng thể theo chiều cao, cân nặng dùng làm đại diện để đánh giá thể trạng thể, nhiên, thấy đối tượng có BMI tương đương có thành phần thể khác nhau, vấn đề đặt nhiều nghi vấn [22] Do có nhiều nghiên cứu thành phần thể dựa phương pháp DEXA để làm sáng tỏ điều Theo nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan 30 bệnh nhân VKDT cho thấy hầu hết bệnh nhân VKDT giảm SMI nhóm BMI bình thường thừa cân [16] Trong nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 đánh giá thành phần thể thấy tần số giảm SMI cao đáng kể nhóm bệnh so với nhóm chứng giảm SMI thường gặp nhóm bệnh nhân VKDT có BMI bình thường [26] Trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy có tương quan SMI BMI bệnh nhân, bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu nhóm BMI bình thường (hình 3.3), tương tự với kết hai nghiên cứu 4.2.4 TƯơng quan SMI thời gian mắc bệnh VKDT Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân có SMI thấp phân bố chủ yếu nhóm có thời gian mắc bệnh năm, nhiên không thấy tương quan hai yếu tố (hình 3.4) Điều mẫu thuẫn với giả thuyết thời gian mắc bệnh lớn mức độ viêm, tàn phá khớp lớn, kéo theo hậu giảm số khối nhiều, có lẽ nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ, phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh năm Do vậy, nên có nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn để khảo sát tương quan SMI thời gian mắc bệnh xác 4.2.5 TƯơng quan SMI yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh Cytokine, đặc biệt IL-6 yếu tố hoại tử u (TNF-α) cho làm tăng [24] Các nghiên cứu gần bệnh viêm mãn tính dẫn đến giảm khối Người ta tin cytokine viêm, TNF-α, IL-1β có vai trị then chốt sinh lý bệnh bệnh VKDT TNF-α tăng lên bệnh nhân VKDT nên người ta cho nguyên nhân gây đẩy nhanh tốc độ bệnh nhân VKDT [16,38] Theo nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan khơng có mối liên quan SMI thấp DAS28 nhóm bệnh nhân VKDT, đó, thấy nồng độ CRP cao bệnh nhân VKDT SMI thấp (p=0,23) [16] Nghiên cứu Jon T Giles năm 2008 thấy khối lượng nạc giảm khối lượng chất béo tăng cao liên quan đến tăng RF, CRP, biến dạng khớp, không liên quan đến DAS28 [26] Nghiên cứu Đào Hùng Hạnh cộng (2001) đánh giá thành phần thể phụ nữ VKDT giai đoạn sớm, thấy tần số SMI thấp cao đáng kể nhóm VKDT thay đổi thành phần có liên quan đến tăng số DAS28 [15] Trong nghiên cứu chúng tơi, SMI thấp có liên quan với CRP, nồng độ CRP cao SMI giảm, SMI không liên quan với số (hình 3.5, 3.6) Kết chúng tơi tương tự với kết nghiên cứu Dogan Giles, khác với kết Đào Hùng Hạnh đối tượng nghiên cứu Đào Hùng Hạnh bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm 4.2.6 Liên quan SMI điều trị VKDT Theo nghiên cứu chúng tơi, khơng có khác biệt điều trị DMARDs SMI thấp (p>0,05), tỉ lệ BN điều trị DMARDs liên tục có xu hướng có tăng SMI (bảng 3.8) Kết tương tự với: nghiên cứu Jon T Giles (2008) [26] nghiên cứu Đào Hùng Hạnh (2001) [15] cho thấy điều trị DMARDs không liên quan đến tỉ lệ thành phần thể bất thường, nghiên cứu Sevil Ceyhan Dogan [16] khơng có khác biệt đáng kể việc dùng thuốc SMI thấp bệnh nhân VKDT (chỉ số khối thấp thấy 11/24 (45,8%) đối tượng điều trị DMARDs) Nghiên cứu Marcora cộng (2006) báo cáo điều trị etanercept có liên quan với tăng khối lượng nạc nhóm bệnh nhân VKDT sớm [34] Phát thú vị nên xác nhận nghiên cứu lớn câu hỏi đặt liệu liệu pháp chống TNF có trực tiếp ảnh hưởng tới chuỗi chuyển hóa tác dụng gián tiếp thông qua việc giảm đau, giảm mức độ hoạt động bệnh VKDT, từ làm tăng chức hoạt động thể chất thể Corticoid gây rối loạn phân bố mỡ thể, theo nghiên cứu Silva (2007) cho thấy BN điều trị corticoid gây giảm khối lượng nạc tăng khối lượng mỡ [41] Tương tự với nghiên cứu chúng tôi, BN điều trị corticoid có tỉ lệ SMI thấp cao nhóm khơng điều trị, chiếm 86,84% (33/38), SMI trung bình 5,83±0,56 cho thấy điều trị corticoid có liên quan tới SMI thấp (p