Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai theo biểu đồ intergrowth 21st ở thai kỳ 34 – 40 tuần tại bệnh viện hùng vương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TẤN THÀNH TỈ LỆ SƠ SINH NHẸ CÂN SO VỚI TUỔI THAI THEO BIỂU ĐỒ INTERGROWTH-21ST Ở THAI KỲ 34 – 40 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS NGUYỄN DUY TÀI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TẤN THÀNH TỈ LỆ SƠ SINH NHẸ CÂN SO VỚI TUỔI THAI THEO BIỂU ĐỒ INTERGROWTH-21ST Ở THAI KỲ 34 – 40 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 62 72 13 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC GS.TS NGUYỄN DUY TÀI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết luận văn trung thực, chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Nguyễn Tấn Thành ii MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT v DANH MỤC HÌNH vi DANH MỤC BẢNG viii DANH MỤC SƠ ĐỒ ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai 1.2 Các khảo sát thai 12 1.3 Giới thiệu Intergrowth 21st 17 1.4 Các nghiên cứu 27 1.5 Tình hình bệnh viện Hùng Vương 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2 Đối tượng nghiên cứu 30 2.3 Phương pháp chọn mẫu 31 2.4 Phương pháp tiến hành 31 2.5 Biến số phân tích 37 iii 2.6 Phương pháp thống kê 43 2.7 Vấn đề Y đức 43 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm dịch tễ - xã hội mẫu nghiên cứu 44 3.2 Đặc điểm tiền thai kì mẫu nghiên cứu 45 3.3 Đặc điểm tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth 21st 46 3.4 Đặc điểm số sinh trắc lượng ối theo siêu âm 47 3.5 Đặc điểm kết cục thai kì 48 3.6 Yếu tố liên quan trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth 21st 49 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth 21st 54 4.2 Yếu tố liên quan đến trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth 21st 57 4.3 Đặc điểm dân số nghiên cứu 59 4.4 Phương pháp nghiên cứu 64 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 PHỤ LỤC 1: Bảng thu thập số liệu PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân PHỤ LỤC 3: Chấp thuận Hội đồng Y đức nghiên cứu Y sinh học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh PHỤ LỤC 4: Quyết định cho phép thực đề tài Bệnh viện Hùng Vương iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AC Abdominal Circumference AGA Appropriate for Gestational Age BMI Body mass index BPD Biparietal Diameter BPV Bách phân vị CRL Crown rump length FGLS Fetal Growth Longitudinal Study FL Femur length IG21 The International Fetal & Newborn Growth Consortium 21st IOM Institute of Medicine IUGR Intrauterine Growth Restriction KTC Khoảng tin cậy NC Nghiên cứu NCSS Newborn Cross-Sectional Study OR Odds Ratio PPFS Preterm Postnatal Follow-up Study RCT Randomize Control Trial SGA Small for Gestational Age TK Thai kì WHO World Health Organization v BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT Abdominal Circumference Chu vi bụng Appropriate for Gestational Age Trẻ sơ sinh phù hợp với tuổi thai Biparietal Diameter Đường kính lưỡng đỉnh Body mass index Chỉ số khối thể Crown rump length Chiều dài đầu mông Femur length Chiều dài xương đùi Fetal Growth Longitudinal Study NC dài hạn phát triển thai Institute of Medicine Viện Y học Intrauterine Growth Restriction Thai chậm tăng trưởng tử cung Newborn Cross-Sectional Study NC cắt ngang sơ sinh Odds Ratio Tỉ lệ chênh Preterm Postnatal Follow-up Study NC theo dõi trẻ non tháng sau sinh Randomize Control Trial Thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng Small for Gestational Age Trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai The International Fetal & Newborn INTERGROWTH 21ST Growth Consortium 21st World Health Organization Tổ chức Y tế giới vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Bệnh lí liên quan đến SGA Hình 1.2: Trẻ nhẹ cân bình thường so với tuổi Hình 1.3: Trẻ tẩm nhuộm phân su Hình 1.4: Chiều dài đầu mơng siêu âm 13 Hình 1.5: Đường kính lưỡng đỉnh 14 Hình 1.6: Chu vi vịng bụng 16 Hình 1.7: Chiều dài xương đùi 17 Hình 1.8: Sơ đồ lý thuyết để xây dựng tiêu chuẩn tăng truởng quốc tế dựa cách tiếp cận theo huớng mô tả (prescriptive approach) Villar 2014 19 Hình 1.9: Intergrowth-21st WHO 20 Hình 1.10: Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai giới tính Intergrowth 21st 22 Hình 1.11: Biểu đồ liên quan nghiên cứu dự án Intergrowth 21st (NCSS, FGLS, PPFS) 23 Hình 1.12: Chu vi bụng theo siêu âm so với tuổi thai Intergrowth 21st24 Hình 1.13: Bách phân vị bề cao tử cung theo Intergrowth 21st 25 Hình 1.14: Biểu đồ so sánh phát triển trẻ sơ sinh non tháng sinh từ tuần 26 đến trước 37 tuần nghiên cứu PPFS với nhóm trẻ nghiên cứu NCSS 26 Hình 1.15: Biểu đồ số Z trung bình cho số sinh trắc siêu âm (14-40 tuần) với tình trạng SGA 28 vii Hình 2.1: Hệ thống liệu H-soft bệnh viện 32 Hình 2.2: Máy siêu âm Samsung Medison R5 32 Hình 2.3: Cân Nhơn Hịa (VN) 32 Hình 2.4: Phần mềm tính bách phân vị theo Intergrowth 21st 33 Hình 2.5: Trẻ 38 tuần IUGR nặng 42 Hình 2.6: Trẻ 35 tuần, SGA 42 viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai quốc gia Bảng 2.1: Khuyến cáo tăng cân thai kì theo IOM 40 Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ - xã hội mẫu nghiên cứu 44 Bảng 3.2: Đặc điểm tiền thai kì mẫu nghiên cứu 45 Bảng 3.3: Đặc điểm tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai theo IG21 46 Bảng 3.4: Đặc điểm kết cục thai kì 48 Bảng 3.5: Đặc điểm số sinh trắc lượng ối theo siêu âm 47 Bảng 3.6: Yếu tố liên quan đặc điểm dịch tễ - xã hội trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth 21st 49 Bảng 3.7: Các yếu tố liên quan tiền căn, thai kì với trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth 21st 50 Bảng 3.8: Các yếu tố liên quan sinh trắc siêu âm, lượng ối trẻ nhẹ cân so với tuổi thai theo Intergrowth 21st 51 Bảng 3.9: Phân tích tỉ lệ kết cục thai kì trẻ SGA 52 Bảng 3.10: Phân tích Apgar phút nhập dưỡng nhi 52 Bảng 3.11: Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan với trẻ nhẹ cân so với tuổi thai 53 Bảng 4.1: Tỉ lệ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai nghiên cứu khác 56 62 Theo Bảng 3.5, cân nặng trẻ trung bình 3104,96 ± 440,46 gam, tương tự với nghiên cứu P.H Nguyen 3089 kg Và đa số nhỏ nghiên cứu châu Âu hay châu Mỹ [9],[18],[28] Trong tỉ lệ trẻ nhẹ cân (cân nặng 2500 gam) chiếm 10,6% (226 trường hợp) cao lần so với P.H Nguyen 4,6% Có thể bệnh viện Hùng Vương bệnh viện tuyến cuối Sản phụ khoa, đội ngũ nhân viên y tế nhiều kinh nghiệm, nên tập trung trường hợp bé non tháng nhẹ cân nhiều, tỉ lệ trẻ nhẹ cân cao với nghiên cứu Thái Nguyên Nam chiếm tỉ lệ xỉ nữ 51,1%, tương tự với nghiên cứu khác giới Và khơng có khác biệt giới tình trạng trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi Trị trung bình bách phân vị cân nặng lúc sinh 46,16 ±26,10, cho thấy cân nặng trẻ dao động xung quanh khoảng BPV 45-50, lệch trái là tín hiệu tốt cho thấy việc phát triển trẻ thai kì phù hợp Trong nghiên cứu chúng tơi, có 1414 ca sinh ngã âm đạo, chiếm 66,5% Còn lại 711 chiếm 33,5% mổ sinh nhiều lí chủ động hay cấp cứu Tỉ lệ mổ sinh cao khuyến cáo WHO phần bệnh viện Hùng Vương bệnh viện lớn, tuyến cuối khu vực miền Nam nên lượng bệnh có nhiều bệnh có động mổ chủ động nên làm tăng tỉ lệ mổ sinh Apgar phút điểm chiếm 3,8% (80 trường hợp) Và có 26 trường hợp sau hồi sức trẻ vịng phút mà trẻ khơng đáp ứng, Apgar phút điểm, chiếm 1,2%, nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Anderson [9], nhỏ nghiên cứu Odibo 2,2% [28] Đánh giá điểm Apgar nghiên cứu nữ hộ sinh đào tạo nhiều có tính chủ quan 63 Có 78 (3,7%) bé phải nhập khoa dưỡng nhi lý non tháng, theo dõi suy hơ hấp sơ sinh Tỉ lệ tương tự với nghiên cứu Anderson 3,8%, nhiều so với Odibo (11,2%) Việc nghiên cứu Odibo dân số chọn mẫu thai từ 26 tuần, tức có trường hợp trẻ cực non tháng nên làm tăng tỉ lệ nhập NICU Trong 78 bé nhập dưỡng nhi có 14 bé có Apgar phút điểm nhóm sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai Đặc điểm số siêu âm Đường kính lưỡng đỉnh trung bình 90,28 ±4,05 mm, trung bình bách phân vị theo Intergrowth 21st 23,62 ±22,14, bách phân vị dân số nghiên cứu lệch trái nhiều so với mốc bách phân vị 50 Chiều dài xương đùi trung bình 69,26 ±3,63 mm, trung bình phân vị theo Intergrowth 21st 38,97 ±25,93, lệch trái so với mốc 50 Chu vi bụng thai trung bình 333,5 ±22 mm, quy chiếu theo bách phân vị theo Intergrowth 21st trung bình 42,9 ±27,33 cho thấy dân số nghiên cứu xoay quanh bách phân vị 50 Từ số trên, cho thấy số siêu âm dân số nghiên cứu quy chiếu theo Intergrowth 21st lệch trái so với mức kì vọng bách phân vị 50 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ thiểu ối chiếm 6,5% trường hợp (139 trường hợp) Tỉ lệ tương đối sát với quan sát y văn giới Tỉ lệ lượng ối bình thường chiếm đại đa số 89,2%, đa ối chiếm 4,2% Ở nghiên cứu chúng tôi, lượng ối đánh giá Xoang ối lớn nhất, phác đồ đo lượng ối theo siêu âm bệnh viện Hùng Vương 64 Thiểu ối đánh giá phương pháp chứng minh có ưu điểm so với đo số ối [13],[14],[26] Trong phân tích hồi quy đơn biến chúng tơi, thiểu ối có liên quan đến trẻ SGA với OR=2,67 KTC 95% 1,56 - 4,54 Là cuối thai kì, bánh dần bị vơi hóa, tình trạng tuần hồn máu mẹ-thai giảm dẫn đến máu đến thai giảm, làm giảm lượng ối siêu âm Nhưng phân tích hồi quy Logistic đa biến để loại trừ yếu tố gây nhiễu thiểu ối khơng cịn yếu tố liên quan đến sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai 4.4 Phương pháp nghiên cứu Lý chọn hướng nghiên cứu Cân nặng lúc sinh yếu tố quan trọng để đánh giá kết cục thai kì, cân nặng kết hợp với tuổi thai giới tính thể xác nguy tốt Ví dụ trẻ sơ sinh tuổi thai 37 tuần với cân nặng 2400g có tiên lượng khác hẳn trẻ sinh tuổi thai 40 tuần với cùng số cân Vì trường hợp trẻ phân loại trẻ nhẹ cân theo phân loại WHO Vì việc đánh giá kết cục trẻ sơ sinh dựa vào số trẻ nhẹ cân so với tuổi cần thiết Hiện giới có nhiều biểu đồ để đánh giá số này, gần quốc gia phát triển có biểu đồ riêng Tuy vậy, quốc gia có thước đo riêng dẫn đến khó so sánh phát triển chủng tộc, khu vực địa lí, khác Và quốc gia chưa có biểu đồ khơng thể đánh giá tình trạng sức khỏe thai kì sơ sinh nước Từ dự án Intergrowth 21st đại học Oxford đời để xây dựng thước đo chung cho tồn cầu, để từ quốc gia, vùng lãnh thổ tiện so sánh tình hình với giúp cho quốc gia chưa có để sử dụng 65 Hiện nước ta chưa có biểu đồ để đánh giá cân nặng lúc sinh so với tuổi thai trên, chúng tơi thực nghiên cứu áp dụng biểu đồ cân nặng sau sinh Intergrowth 21st để đánh giá tình trạng trẻ nhẹ cân so với tuổi thai thực bệnh viện Hùng Vương Từ hy vọng đưa trạng chung việc quản lý, xử trí theo dõi thai kì theo dõi trẻ sau sinh Và cung cấp them liệu cho dự án Intergrowth 21st để họ đánh giá hiệu dự án Và nghiên cứu việc áp dụng chuẩn Intergrowth 21st vào dân số Việt Nam Thiết kế nghiên cứu Với mục tiêu xác định tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai xác định yếu tố liên quan đến vấn đề này, nên nghiên cứu cắt ngang mơ tả phù hợp có đặc điểm đơn giản, dễ thực hiện, tiết kiệm thời gian, chi phí Với đối tượng nghiên cứu sản phụ thai kì từ 34-40 tuần sinh bệnh viện Hùng Vương, với số lượng mẫu 2125 trường hợp, với chuẩn bị đầy đủ bảng thu thập số liệu, thiết bị phục vụ cho nghiên cứu cách đầy đủ, nên vòng tháng lấy đủ số mẫu theo dự định Công cụ đo đạc thu thập thông tin nghiên cứu Do nghiên cứu thu thập thông tin sản phụ sau sinh, ví dụ thơng tin hành chính, thơng tin sinh, thơng tin kết cục trẻ, ngồi có thơng tin số siêu âm trước sinh Cụ thể ví dụ thơng tin giới tính, cân nặng, biểu trẻ chậm tăng trưởng bệnh lí,… đánh giá nữ hộ sinh phòng sinh huấn 66 luyện Về việc tuổi thai bệnh viện áp dụng tính theo ngày kinh cuối kinh hay dựa vào siêu âm tam cá nguyệt đầu thai kì Thêm lợi cho nghiên cứu hầu hết tất thông tin cần lấy nằm hệ thống máy tính bệnh viện, tạo điều kiện cho lấy mẫu cách dễ dàng Những thơng tin cịn thiếu chúng tơi xin trích lục hồ sơ khoa Hậu phẫu, Hậu sản hay kho lưu trữ hồ sơ Dân số nghiên cứu Bệnh viện Hùng Vương đơn vị sản phụ khoa tuyến thành phố Hồ Chí Minh, với đội ngũ bác sĩ, hộ sinh nhân viên y tế khác đầy kinh nghiệm công tác khám, theo dõi chữa bệnh, nên nơi tập trung số lượng lớn sản phụ đến sinh Đó thuận lợi lớn cho nhóm nghiên cứu lấy số lượng mẫu lớn, thỏa đủ tiêu chuận nhận thời gian ngắn Tiêu chuẩn nhận tiên nhóm nghiên cứu tuổi thai phải tính xác (tính kinh cuối kinh đều, siêu âm tam cá nguyệt đầu hay dựa vào ngày chuyển phơi) yếu tố quan trọng để xếp loại trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai Chúng lấy tuổi thai từ 34 đến 40 tuần tuổi thai khả sống trẻ cao Hạn chế nghiên cứu Vì thiết kế cắt ngang mơ tả nên liên hệ tương quan nhân tương đối thấp, kết đưa mang ý nghĩa gợi ý cho giả thuyết, chưa xác định xác tác động yếu tố nguy lên tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi thai, tính thuyết phục không cao Và nghiên cứu áp dụng biểu đồ 67 Intergrowth 21st sau sinh vào dân số Việt Nam, cụ thể dân số bệnh viện Hùng Vương, nên giá trị biểu chưa xác định cách rõ ràng phù hợp với dân số Việt Nam Intergrowth 21st áp dụng vài nước giới, chưa có nhiều nghiên cứu báo cáo lúc làm nghiên cứu, nên có tài liệu nghiên cứu tham khảo, để so sánh, đối chiếu với dân số khác Do hạn chế nguồn lực thời gian nên khảo sát 2100 sản phụ, chiếm khoảng 3-5% số sản phụ năm bệnh viện Hùng Vương Do kết khảo sát khơng khái qt xác tỉ lệ trẻ nhẹ cân so với tuổi bệnh viện Các tiêu chuẩn chúng tơi đưa để phân tích yếu tố liên quan cịn mang tính chủ quan, chưa thật chặt chẽ đầy đủ Số liệu thu thập thông qua hồ sơ bệnh án, gặp sai lệch thông tin, thiếu thông tin Chúng cắt ngang thời điểm lúc sinh, mà đánh giá tồn q trình phát triển trẻ thói quen ảnh hưởng, bệnh lí sản phụ suốt thai kì thể trạng chồng sản phụ có ảnh hưởng đến trẻ khơng, hay q trình tăng cân tam cá nguyệt thai kì Nghiên cứu chúng tơi khảo sát cân nặng trẻ so với tuổi, không khảo sát chu vi vòng đầu chiều dài lúc sinh cho trẻ, chúng tơi muốn tập trung phân tích yếu tố cân nặng Về kết siêu âm, nghiên cứu chúng tơi lấy hồ sơ có siêu âm đầy đủ trước sinh vòng ngày bác sĩ đào tạo bệnh viện Nhưng tay nghề bác sĩ nhiều 68 khác dẫn đến sai lệch đơi chút Việc đánh giá Apgar có bảng tiêu chuẩn phụ thuộc chủ quan khơng bác sĩ hay nữ hộ sinh đánh giá Ngoài nghiên cứu không đánh giá đầy đủ biến chứng xa bé sau sinh thời gian dài mà vòng 24 đầu Nhất biến chứng hạ thân nhiệt, tán huyết,… hay biến chứng xa thai nhẹ cân so với tuổi giới hạn phát triển thần kinh, vận động 69 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 2125 trường hợp sinh bệnh viện Hùng Vương từ 36/2018, với tuổi thai từ 34-40 tuần, áp dụng biểu đồ Intergrowth 21st chúng tơi có kết luận sau: Tỉ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai theo biểu đồ Intergrowth 21st tuổi thai 34-40 tuần bệnh viện Hùng Vương 5,8% (KTC95% 4,8 – 6,8) Các yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai nghiên cứu (p