Đánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ TRÍ THANH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành: NGOẠI TIM MẠCH Mã số: 62 72 07 10 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỌ TUẤN ANH PGS.TS ĐỖ KIM QUẾ Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) phẫu thuật ảnh hưởng lớn đến lịch sử y học lẽ loại phẫu thuật giúp kéo dài làm sống người bệnh mạch vành tốt Thời gian thông suốt cầu nối tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết phẫu thuật Thời gian phụ thuộc vào nhiều yếu tố, vật liệu làm cầu nối yếu tố quan trọng Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay tĩnh mạch hiển sử dụng rộng rãi để làm cầu nối Sử dụng động mạch (ĐM) quay để làm cầu nối động mạch vành Carpentier giới thiệu lần vào năm 1971 Động mạch quay tương tự chiều dài kích thước động mạch ngực trong, đường kính gần với đường kính động mạch vành so với tĩnh mạch hiển, dễ lấy bị ảnh hưởng xơ vữa động mạch Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành triển khai lần đầu Việt Nam vào năm 1997 Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2001 Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Một số nghiên cứu Việt Nam đánh giá vai trò mảnh ghép phẫu thuật bắc cầu động mạch vành động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, tồn cầu nối sử dụng động mạch Tính cấp thiết đề tài Mặc dù đa số báo cáo nước nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay PTBCĐMV xảy 10 năm gần cho động mạch quay mảnh ghép tốt, Việt Nam, chưa có nghiên cứu chuyên biệt mảnh ghép này, nhiều câu hỏi chưa trả lời xác đáng cịn tranh luận Với mong muốn có thêm mảnh ghép ưu việt PTBCĐMV, thực đề tài với mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết sớm kết trung hạn mảnh ghép ĐM quay PTBCĐMV Đánh giá kết nhóm nối đầu gần mảnh ghép ĐM quay - động mạch chủ nối ĐM quay - động mạch ngực trái (ĐMNTT) kiểu Y Những đóng góp luận án Đây nghiên cứu kỹ thuật mới, cơng trình nghiên cứu tập trung đánh giá vai trò ĐM quay PTBCĐMV bệnh nhân Việt Nam Nghiên cứu giúp đánh giá kết sớm trung hạn mảnh ghép ĐM quay PTBCĐMV khẳng định ưu điểm mảnh ghép Kết nghiên cứu đóng góp thêm số liệu nghiên cứu lĩnh vực giới Việt Nam Bố cục luận án Luận án gồm 113 trang Ngoài phần đặt vấn đề: trang, kết luận kiến nghị: trang, luận án có chương Chương 1: Tổng quan: 31 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 16 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu: 30 trang; Chương 4: Bàn luận: 32 trang Luận án có: 31 bảng, biểu đồ, 20 hình ảnh minh họa Luận án có 147 tài liệu tham khảo, 19 tiếng Việt, 128 tiếng Anh Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Năm 1953, Johnes H Gibbon lần chế tạo máy tim phổi nhân tạo Năm 1955, Kirklin lần ứng dụng máy tim phổi nhân tạo người Sự kiện mở kỷ nguyên cho ngành phẫu thuật tim bắc cầu động mạch vành PTBCĐMVcó sử dụng ĐM ngực thực lần năm 1964 phẫu thuật viên người Liên Xô V.I Kolessov Trong năm tiếp theo, tác giả có nhiều tiến việc bảo vệ tim, hoàn chỉnh qui trình từ việc chọn bệnh, chuẩn bị trước phẫu thuật, chăm sóc sau phẫu thuật đặc biệt việc chọn lựa mảnh ghép cải thiện đáng kể tiên lượng kết PTBCĐMV Ở nước ta, PTBCĐMV triển khai lần đầu vào năm 1997 Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, năm 2000 bệnh viện Chợ Rẫy Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, ứng dụng nhiều bệnh viện nước 1.2 Các loại mảnh ghép sử dụng làm cầu nối 1.2.1 Tĩnh mạch hiển Năm 1967, tác giả Rene Favaloro, lần sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển PTBCĐMV Những năm sau đó, mảnh ghép tĩnh mạch hiển sử dụng rộng rãi Mảnh ghép có ưu điểm dài, kích thước gần tương ứng với động mạch vành, dễ lấy Tuy nhiên, đánh giá kết trung hạn, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc cầu nối tĩnh mạch hiển cao, đặc biệt bệnh nhân bị bệnh tiểu đường Các nghiên cứu cho thấy tĩnh mạch hiển tĩnh mạch chi nên có van tĩnh mạch, sử dụng làm cầu nối, thành tĩnh mạch hiển chịu áp lực động mạch, cao 10 lần áp lực sinh lý Sự thay đổi đột ngột gây tổn thương lớp tế bào biểu mô màng đáy, gây huyết khối mảng xơ vữa Gần đây, TM hiển thường sử dụng trường hợp cấp cứu nối với nhánh ĐM vành phải 1.2.2 Động mạch ngực (ĐMNT) PTBCĐMVtrên người có sử dụng mảnh ghép ĐM ngực lần đầu thực vào năm 1964 phẫu thuật viên người Liên Xô V.I Kolessov Năm 1968, phẫu thuật viên người Mỹ George Green Charles Bailey báo cáo riêng rẽ trường hợp sử dụng ĐMNT nối với ĐM vành Bailey thực cầu nối lúc tim đập, Green có sử dụng máy tuần hồn ngồi thể ngưng tim rung (fibrallatory arrest) Nhiều nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ĐMNT trái làm cầu nối giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm tai biến sớm cải thiện tỷ lệ sống 10 - 15 năm sau phẫu thuật Hiện nay, ĐMNT trái sử dụng mảnh ghép chọn lựa hàng đầu để nối vào nhánh ĐM vành xuống trước trái 1.2.3 Động mạch vị mạc nối phải Trong thập kỷ qua, số phẫu thuật viên thử nghiệm với động mạch vị mạc nối phải Năm 1987, Pym, Suma, Attum Carter báo cáo sử dụng động mạch vị mạc nối phải kích thước động mạch thích hợp cho PTBCĐMV 1.2.4 Động mạch quay Động mạch quay lần Giáo sư Carpentiergiới thiệu vào năm 1971 Những tiến điều trị nội khoa với thuốc ức chế kênh canxi ngăn ngừa co thắt mảnh ghépcùng với hoàn thiện kỹ thuật lấy mảnh ghépđã phát triểnnhanh việc sử dụng ĐM quay nhiều tác giả giới chọn lựa Thống kê nghiên cứu nước, thời điểm tại, có 17 nghiên cứu PTBCĐMV Trong đó, có luận án Tiến sĩ, hai luận văn Thạc sĩ Đa số nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu mô tả, đánh giá kết sớm PTBCĐMV Có nghiên cứu kết trung hạn PTBCĐMV Hai nghiên cứu đề tài Tiến sĩ gần nhất, nghiên cứu đoàn hệ với số bệnh nhân lớn động mạch ngực nghiên cứu sử dụng toàn động mạch để làm cầu nối ĐM vành 1.2.5 Chọn lựa vật liệu làm cầu nối Tĩnh mạch hiển dễ lấy, dễ ghép, nên sử dụng số trường hợp phẫu thuật cấp cứu hay có nguy phẫu thuật cao Theo khuyến cáo ACC/ AHA 2011, ĐMNT trái sử dụng tái tưới máu cho động mạch xuống trước trái cần xem xét ưu tiên hàng đầu Cầu nối xem cầu nối tiêu chuẩn Ở bệnh nhân trẻ 65 tuổi, thường sử dụng ĐMNT phải mảnh ghép quan trọng thứ 2, thường cho nhánh mũ, ĐM quay sử dụng mảnh ghép bổ sung thứ Trường hợp bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy (tuổi > 65, béo phì, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), động mạch ngực phải sử dụng hơn, ĐM quay thường sử dụng mảnh ghép chọn lựa thứ 2, đặc biệt nối với nhánh mũ nhánh động mạch vành xuống sau Trong trường hợp ĐMNT bị tổn thương lúc lấy mảnh ghép dòng chảy khơng tốt, sử dụng ĐM quay ghép cho nhánh xuống trước trái, sử dụng tĩnh mạch hiển làm cầu nối lại Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Gồm 147 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện tim Tâm Đức từ tháng 09/2006 đến tháng 02/2011 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: Tất bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có sử dụng mảnh ghép động mạch quay Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh viện tim Tâm Đức đồng ý tham gia nghiên cứu từ tháng 09/2006 đến tháng 02/2011 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có động mạch quay không sờ thấy nghiệm pháp Allen dương tính Bệnh nhân có kết siêu âm Doppler chi bất thường, có tiền sử viêm mạch, tiền sử bị bệnh Burger hội chứng Raynaud Những trường hợp kèm theo phẫu thuật thay van động mạch chủ phẫu thuật ngồi tim (bóc lớp động mạch cảnh, cắt túi phình động mạch chủ) 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:Nghiên cứu theo thời gian 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn cỡ mẫu: 2.2.2.1 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu tính theo cơng thức sau: n ≥ (1.96/m)2p(1-p) Trong đó:n cỡ mẫu tối thiểu cần để nghiên cứu; m: sai số cho phép, chọn m = 0,05; p: tỷ lệ thông suốt cầu nối Cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu 140 cầu nối 2.2.2.2 Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu theo phương pháp toàn thời gian nghiên cứu từ 01/01/2007 đế 31/12/2010, theo thời gian chẩn đoán phẫu thuật, thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, đồng ý tham gia nghiên cứu không nằm tiêu chuẩn loại trừ 2.3 Thu thập kiện 2.3.1 Phương pháp tiến hành Chúng đưa vào nghiên cứu tất bệnh nhân sử dụng ĐM quay bắc cầu ĐM vành suốt thời gian tiến hành nghiên cứu Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Bệnh viện tim Tâm Đức; loại trừ 18 bệnh nhân PTBCĐMV không sử dụng mảnh ghép ĐM quay Những bệnh nhân nhóm nghiên cứu chẩn đốn dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Mức độ đau ngực dựa theo Hiệp hội tim mạch Canada Số lượng mức độ hẹp ĐM vành dựa vào chụp ĐM vành chọn lọc có cản quang 2.3.2 Công cụ thu thập kiện: Bộ câu hỏi vấn có cấu trúc soạn sẵn gồm phần:hành chính; tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo dõi sau phẫu thuật: biến chứng, tử vong vòng 30 ngày, nhập viện trở lại vòng 30 ngày, nhập viện trở lại vòng 30 ngày sau phẫu thuật, tái khám sau phẫu thuật 2.3.3 Điều trị đánh giá kết sau mổ: Theo dõi sau xuất viện tháng, tháng, tháng, ghi nhận triệu chứng đau ngực tái phát, theo dõi phân suất tống máu thất trái, can thiệp mạch vành lại, tử vong trung hạn, khảo sát mạch vành 2.4 Kiểm soát sai lệch: Tuân thủ tiêu chí chọn mẫu 2.5 Xử lý số liệu: Nhập kiện phần mềm Epidata 3.1.Phân tích kiện phần mềm Stata 12.0 2.6 Phân tích số liệu :Tính tần số tỷ lệ phần trăm cho biến số định tính; Tính trung bình độ lệch chuẩn cho biến số định lượng Thống kê phân tích:Xác định mối liên quan biến độc lập biến phụ thuộc: Sử dụng kiểm định Chi bình phương kiểm định Fisher xác tỷ lệ có vọng trị < 20%; Mức độ kết hợp biến phụ thuộc biến độc lập xác định tỉ số tỷ lệ mắc PR với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%); Kiểm soát yếu tố gây nhiễu với phân tích phân tầng hồi quy đa biến Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trƣớc phẫu thuật 3.1.1 Tuổi giới Bệnh nhân có tuổi trung bình 63 ± 10,02 tuổi Nam giới chiếm tỷ lệ 74,83% Chỉ số khối thể (BMI) trung bình: 23,83 ± 2,78 kg/m2 3.1.2 Tình trạng tim trƣớc phẫu thuật: Nhồi máu tim: 40,1%; Cơn đau thắt ngực: 90,5% Cơn đau thắt ngực ổn định: 66,4%, CĐTN không ổn định 33,6%; Rối loạn nhịp tim: 5,4% (75% bị rung cuồng nhĩ, 25% lại nhanh thất rung thất); Choáng tim: 1,4%; Phân loại đau thắt ngực: 72,8% CCS II, CCS I III 12,3%, CCS IV 2,7%; Phân độ suy tim theo NYHA: 72,5% NYHA II, 16,3% NYHA III.Đánh giá tiên lượng trước phẫu thuật tỷ lệ biến chứng tử vong, sử dụng EuroSCORE Giá trị Euroscore trung bình: 2,7 ± 1,6 EuroSCORE ≤2 (nguy thấp) – (nguy trung bình) >5 (nguy cao) Số bệnh nhân 83 Tỷ lệ (%) 51 13 34,69 8,84 56,46 3.1.3 Thuốc sử dụng trƣớc, sau phẫu thuật: 63,3% bệnh nhân dùng nhóm thuốc Nitrate; 79,6% dùng thuốc chẹn thụ thể bê ta giao cảm, 63,9% sử dụng thuốc ức chế men chuyển, 49% sử dụng thuốc ức chế kênh Canxi Ngồi ra, 67,3% bệnh nhân cho biết có sử dụng Aspirin; 42,9% sử dụng Heparin, 36,1% sử dụng Plavix, 3,4% sử dụng Digitalis có trường hợp sử dụng Inotrops trước phẫu thuật bị choáng tim 3.1.4 Kết siêu âm chụp mạch vành trƣớc mổ Tần số Tỷ lệ (%) Số nhánh ĐMV tổn thƣơng nhánh nhánh 24 123 16,3 83,7 Hẹp thân chung (n = 51) Hẹp 50% 34 66,7 Hẹp nặng 90% 17 33,3 Phân suất tống máu thất trái EF ≤ 30% 30% < EF ≤ 40% 15 3,4 10,2 40% < EF ≤ 60% EF > 60% 58 69 39,5 46,9 3.2 Q trình phẫu thuật 3.2.1 Tính chất phẫu thuật:84,3% bệnh nhân phẫu thuật theo chương trình, số trường hợp phẫu thuật bán cấp chiếm 15%, trường hợp cấp cứu chiếm 0,7% (1 ca) Chỉ định phẫu thuật: 34% nhồi máu tim bán cấp; 28,6% đau thắt ngực khơng ổn định/ NSTEMI; 6,8% hẹp khít thân chung, 2% biểu choáng tim, 0,7% bị thủng vách liên thất Trung bình thời gian kẹp ĐMC trung bình 62,6 ± 15,8 phút, thời gian phẫu thuật trung bình 338,4 ± 69,0 phút, thời gian chạy tuần hoàn thể trung bình 114 ± 36,5 phút Bảng Số cầu nối động mạch tĩnh mạch sử dụng Tần số Tỷ lệ (%) cầu nối 0,7 cầu nối 86 58,5 Số cầu nối động mạch cầu nối 51 34,7 cầu nối 5,4 cầu nối 0,7 Không sử dụng TM 26 17,7 cầu nối 73 49,7 cầu nối 47 31,9 cầu nối 0,7 Số cầu nối tĩnh mạch 3.2.2 Sử dụng mảnh ghép động mạch quay 100% bệnh nhân sử dụng mảnh ghép động mạch quay, với 160 cầu nối thực Trong đó, động mạch quay nối với nhánh thuộc động mạch vành trái 128 trường hợp chiếm 87,07% nối với nhánh thuộc động mạch vành phải 19 trường hợp chiếm tỷ lệ 12,93% 3.3 Theo dõi sau phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân truyền máu chế phẩm máulà 87,7% Có 89,8% bệnh nhân dùng vận mạch sau phẫu thuật 48 Trung bình thời gian bệnh nhân thở máy sau phẫu thuật 23 giờ, thời gian nằm hồi sức trung bình sau phẫu thuật dao động từ ngày tới ngày Hàm lượng Troponin I cao 5,8 ± 11,1 ng/ml Creatinin máu cao 74,1 ± 40,7 mmol/l 3.4 Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật Loại biến chứng Tần số Tỷ lệ (%) Mổ lại 2,04 Nhiễm trùng vết mổ 11 7,48 Nhiễm trùng huyết 4,08 10 Nhiễm trùng tiểu 2,72 Thần kinh: rối loạn nhận thức 1,36 Viêm phổi 20 13,61 Suy thận 2,72 Không điều trị 1,36 Điều trị nội 0,68 Lọc thận 0,68 Rung nhĩ 2,72 Suy tim 15 10,20 Suy đa quan 0,68 Điều trị suy thận (n=4) Tim mạch (n=19) 3.5 Biến chứng cẳng tay bàn tay 12 trường hợp bị dị cảm tê vùng mặt cẳng tay bàn tay, chiếm tỷ lệ 8,16%, đó:  trường hợp bất thường cảm giác lòng bàn tay, chiếm tỷ lệ 4,76%  trường hợp bất thường cảm giác lòng bàn tay, chiếm tỷ lệ 3,4% Có trường hợp bị yếu ngón cái, chiếm tỷ lệ 1,36% Có bệnh nhân (6,8%) mơ tả số triệu chứng khơng điển cảm giác châm chích khơng liên tục hay lạnh vùng vết mổ cẳng tay Trong số 12 trường hợp bị dị cảm tê, có trường hợp (75%) triệu chứng cải thiện sau năm 11 3.6 Kết hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành Tổng số 81 bệnh nhân khảo sát hình ảnh học ĐM vành thơng tim can thiệp chụp cắt lớp 64 lát cắt, kết chung tỷ lệ thông nối mảnh ghép ĐMNT trái ĐMNT phải 98,77% 93,75%, ĐM quay 92,85% mảnh ghép TM hiển 82,5% Trong số trường hợp bị hẹp/ tắc miệng nối mảnh ghép ĐM quay có trường hợp hẹp trường hợp bị tắc miệng nối, đó:1 BN bị hẹp 50% miệng nối ĐM quay – ĐM bờ tù; BN hẹp ≥ 75% miệng nối ĐM quay – ĐMV mũ, BN bị tắc miệng nối ĐM quay – ĐMV mũ, BN bị tắc miệng nối ĐM quay – ĐMV phải 3.7 Kết sau phẫu thuật 59,18% kết tốt, 36,73% khá, 3,4% trung bình 0,68% trường hợp kết xấu (TH này, sau mổ bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, suy thận, suy tim, chức thất trái thấp) 3.8 Xác định ảnh hƣởng cầu nối ĐM quay đến kết sớm trung hạn 3.8.1 Xác định yếu tố nguy biến chứng tử vong sớm Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật người từ 70 tuổi trở lên 47,8%, có tỷ lệ biến chứng cao bệnh nhân 70 tuổi, p = 0,00240%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 Bảng Kết nối đầu gần ĐMQ-ĐMNTT kiểu Y ĐMQ-ĐMC Biến số Nối ĐMNTT kiểu Y (n= 30) Thời gian phẫu thuật (phút) 349,3 Thời gian thở máy (giờ) 27,5 Thời gian điều trị hồi sức (ngày) 3,4 14 Nối vào ĐMC (n = 117) p 335,6 0,33 21,0 0,533 3,0 0,469 Viêm xương ức trung thất (6,67) (5,9) 0,889 Biến chứng thần kinh sau phẫu thuật (3,33) (0,8) 0,296 Suy thận cấp sau phẫu thuật (6,67) (1,7) 0,137 Suy đa quan sau mổ (3,33) 0,051 Đau ngực tái phát (10,0) 11 (9,4) 0,921 Tắc cầu nối sau phẫu thuật (6,67) (4,27) 0,583 (5,9) 0,170 Tử vong trung hạn Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm nối đầu gần ĐM quay - ĐMNT trái kiểu Y với nhóm nối đầu gần ĐM quay – động mạch chủ đặc điểm: thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức Tương tự, kết khơng ghi nhận khác biệt hai nhóm biến chứng sau mổ tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ tắc cầu nối tử vong 15 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Tính hiệu an toàn mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 4.1.1 Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn hiệu Chúng thường phẫu thuật lấy ĐM quay bên trái bệnh nhân thuận tay phải ngược lại Kê tư bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay để ngửa, tạo với thân góc 900 Trong lúc lấy ĐMquay, cần phẫu tích thành bloc với tĩnh mạch kèm, khơng phẫu tích trần Khơng sử dụng dao đốt điện Lấy ĐMquay lên đến chỗ chia đôi động mạch cánh tay, điều phụ thuộc cần cầu nối tương ứng với độ dài Có trường hợp chúng tơi lấy mảnh ghép qua mổ nội soi  Biến chứng thiếu máu bàn tay Trong nghiên cứu, khơng có trường hợp bị thiếu máu bàn tay Chúng tiến hành nghiêm túc theo qui trình sàng lọc bước: test Allen (Edgar V Allen 1929); đo độ bão hịa oxy ngón tay; siêu âm doppler để khảo sát xác lưu lượng ĐM quay, ĐM trụ cung gan tay nông Trước cắt rời mảnh ghép động mạch quay đầu dưới, cần kẹp đầu gần mở đầu xa để kiểm tra lưu lượng dòng chảy cuống mạch Trong bước này, bước thứ xác định lưu lượng dòng chảy cuống mạch quan trọng Việc thực thao tác giúp đánh giá lại chất lượng mảnh ghép mềm mại mạch máu, canxi hóa thành mạch, kính lịng mạch giúp chắn không bị thiếu máu cung cấp cho bàn tay sau mổ Điều gián tiếp giải thích cho lý chọn mảnh ghép ĐM quay số bệnh nhân 70 tuổi chất lượng mảnh ghép tốt, thành mạch mềm mại, khơng bị canxi hóa, khơng hẹp kính lịng mạch lưu lượng dịng chảy cuống mạch tốt  Biến chứng thần kinh: Trong nghiên cứu, có 12 trường hợp bị dị cảm tê vùng mặt cẳng tay bàn tay, chiếm tỷ lệ 8,16%, số trường hợp cải thiện sau năm (6,12%) Có trường hợp bị yếu ngón cái, chiếm tỷ lệ 1,36% Theo Y văn, tổn thương thần kinh vĩnh viễn, với tổn thương thần kinh quay, thần kinh giữa, có triệu chứng dị cảm, 16 tê bì Tác giả Saeed báo cáo tỷ lệ biến chứng thần kinh 67,7%; tác giả Shapira báo cáo 56% bệnh nhân bị dị cảm cẳng tay bàn tay; tác giả Denton báo cáo tỷ lệ biến chứng chung 30,1% Trong trình bóc tách, chúng tơi quan sát kính vi phẫu thao tác thật cẩn thận để không làm tổn thương sợi thần kinh bên thần kinh quay nông Chúng rút kết luận thao tác nhẹ nhàng tránh co thắt động mạch, làm tổn thương lớp nội mạch mảnh ghép tránh làm tổn thương thần kinh Như qua nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng cẳng tay bàn tay sau phẫu thuật lấy mảnh ghép ĐM quay chấp nhận được, không cao số liệu ghi nhận y văn biến chứng nặng cho thấy tính an tồn hiệu kỹ thuật 4.1.2 Kết ngắn hạn việc sử dụng ĐM quay PTBCĐMV Chúng tơi đánh giá kết sớm, có 59,18% tốt 36,73% Những báo cáo tác giả Acar cộng cho kết sớm thông nối tốt Kết hình ảnh học tỷ lệ thông nối sau phẫu thuật thời điểm tuần 99% sau mổ năm 92% Dấu hiệu hẹp nặng dấu hiệu sợi dây (string sign) ghi nhận; tỷ lệ thơng nối hồn tồn mảnh ghép ĐM quay 89,3% Chen nghiên cứu khảo sát hình ảnh học mạch máu thực 94 mảnh ghép tỷ lệ thông nối sớm sau phẫu thuật nghiên cứu 95,7% Số lại bị tắc nghẽn lỗi kỹ thuật, lưu lượng dòng chảy cạnh tranh mảnh ghép, nguyên nhân chưa biết Việc chọn lựa vị trí động mạch vành đích để nối với ĐM quay quan trọng Chúng thường ghép ĐM quay với động mạch vành đích nhánh mũ nhánh xuyên thuộc ĐM vành trái Chúng hạn chế cân nhắc việc lấy mảnh ghép ĐM quay trường hợp suy chức thận có nguy cần tạo rị động mạch – tĩnh mạch quay để lọc máu sau phẫu thuật Một chống định khác việc sử dụng ĐM quay trường hợp hẹp ĐM trụ dẫn đến nguy thiếu máu cục cẳng bàn tay sau mổ Kết nghiên cứu khơng có trường hợp bị tử vong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật So sánh tỷ lệ tử vong sớm với tác giả: 17 Tác giả Tỷ lệ tử vong sau PTBCĐMV (%) Nguyễn Hoàng Định 5,1 Hồ Huỳnh Quang Trí 0,7 Dương Đức Hùng 4,3 Đỗ Kim Quế 1,38 Nalysnyk L 2,1 Wael H 1,36 Vũ Trí Thanh Phân tích xác định yếu tố nguy biến chứng sớm Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật người từ 70 tuổi trở lên 47,8%, cao nhiều nhóm 70 tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,002 (40%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p0,05) Tỷ lệ tử vong bệnh nhân ≥70 tuổi chiếm 2,2%, cao so với bệnh nhân 70 tuổi, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p>0,05 Tương tự vậy, tình trạng đau ngực, nhồi máu tim, phân suất tống máu, hoàn cảnh phẫu thuật bệnh nhân khơng có liên quan đến tử vong bệnh nhân, p>0,05 Bảng So sánh tỷ lệ thông nối trung hạn ĐM quay Tổng số cầu nối ĐM Mảnh ghép ĐM quay Tác giả (Năm) quay đƣợc đánh giá cịn thơng nối Acar (1992) 56 56 (100%) Califiore (1995) 76 75 (98,7%) Brodman (1996) 89 87 (97,8%) Manasse (1996) 18 18 (100%) Sundt (1991) 62 51 (82%) Bhan (1999) 62 60 (96,8%) Iaco (2001) 74 73 (98,6%) Vũ Trí Thanh 84 78 (92,85) 19 Trong nghiên cứu, truyền Nitroglycerin đường tĩnh mạch mổ thời gian nằm hồi sức, sau đó, chúng tơi đổi thành thuốc ức chế kênh canxi đường uống, kéo dài sau mổ để phòng ngừa co thắt mảnh ghép Tình trạng dịng chảy thấp khảo sát hình ảnh học mạch vành (angiographically) gọi dấu hiệu sợi dây Possati cộng ghi nhận dấu hiệu sợi dây hẹp mảnh ghép ĐM quay quan sát khoảng 3,3% số bệnh nhân ông Tỷ lệ cao kết Possati cho dấu hiệu sợi dây quan sát từ lưu lượng dòng chảy thấp mảnh ghép chảy cạnh tranh ĐM vành tự nhiên với mảnh ghép, hẹp hay tắc nghẽn cầu nối Dịng chảy nghèo nàn qua mảnh ghép đồng nghĩa kết mảnh ghép thất bại Possati cho sử dụng ĐM quay để nối ĐM chủ với ĐM vành thực cung cấp khả dòng chảy xa lớn ĐMNT hay ĐM vị mạc nối Tuy nhiên, dòng chảy tốt ghép ĐM quay với ĐM vành đích bị hẹp nặng hay bị tắc Những kết khả quan nghiên cứu cho thấy việc sử dụng ĐM quay PTBCĐMV tốt Tuy nhiên cần phải theo dõi thời gian dài 4.5 Đánh giá kết nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực trái kiểu Y Chúng thực nối mảnh ghép ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y cho 30 bệnh nhân So sánh đặc tính: tuổi, giới, tình trạng bệnh đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính, bệnh động mạch ngồi tim, tình trạng đau thắt ngực, nhồi máu tim, phân suất tống máu bệnh nhân, khơng có khác biệt so với tác giả khác Đánh giá kết nhận thấy đặc tính: thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức bệnh nhân, biến chứng thần kinh, suy thận cấp, suy đa quan sau mổ, viêm xương ức, viêm trung thất khơng có khác biệt So sánh tỷ lệ đau ngực tái phát, tỷ lệ tắc cầu nối tỷ lệ tử vong trung hạn, kết tương tự tác giả khác Trong nghiên cứu này, có số trường hợp giảm tưới máu dịng chảy cấp tính lưu lượng ĐMNT trái khơng đủ Các tác giả cho rằng, việc giảm tưới máu lỗi kỹ thuật tổn thương mảnh ghép cầu nối bị gập góc 20 Calafiore cộng lý luận mảnh ghép ĐM quay nối trực tiếp vào ĐMC lên đặc biệt nhạy để tiến triển tăng sinh lớp nội mạch ảnh hưởng trực tiếp dòng chảy áp lực cao ĐMC Với lý luận tương tự, việc nối mảnh ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y tránh tiếp xúc với áp lực động mạch trung tâm nên tránh hẹp cầu nối Lý thuyết nhiều tác giả ủng hộ, nhiên nhóm tác giả nối trực tiếp mảnh ghép vào ĐMC Tỷ lệ thông nối gần tương đương kỹ thuật nối Kỹ thuật nối kiểu Y cho phép mở rộng việc sử dụng ĐMNT trái đồng thời thuận tiện cho bệnh nhân có bệnh lý ĐMC Năm 1982, Mill lần giới thiệu kỹ thuật nối ĐMNT vào ĐMNT khác Năm 1986, Tector Sauvage xuất viết chủ đề Năm 1994, Tector báo cáo kết bước đầu PTBCMV sử dụng nối kiểu Y 486 bệnh nhân Cũng năm này, Califiore cộng báo cáo kỹ thuật nối tương tự PTBCĐMV sử dụng nhiều động mạch với 130 bệnh nhân, có 136 mảnh ghép sử dụng làm 360 cầu nối, có 163 mảnh ghép rời (3 ĐMNT trái, 16 ĐMNT phải, 86 ĐM thượng vị dưới, 57 ĐM quay ĐM vị mạc nối phải) Năm 2001, Iaco cộng báo cáo sử dụng ĐM quay 164 bệnh nhân chia làm nhóm, nhóm A có 128 bệnh nhân nối ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y, nhóm B có 36 bệnh nhân nối ĐM quay với ĐMC lên So sánh kết cầu nối cịn thơng nhóm thời gian sớm sau mổ kết trung hạn, khác biệt khơng có ý nghĩa mặt thống kê Một số tác giả cho rằng, có nguyên nhân gây hẹp tắc cầu nối ghép ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y Đầu tiên tranh chấp lưu lượng cầu nối mạch vành bệnh nhân Tuy nhiên, Royse cho ĐMNT trái có đủ lưu lượng dự trữ cung cấp máu cho vùng tim bắc cầu Ông dùng siêu âm Doppler khảo sát lưu lượng ĐMNT trái lúc mổ nhận thấy ĐM cung cấp lưu lượng dự trữ gấp 2-3 lần cho giường mạch máu tim Thứ hai tượng ăn cắp máu dẫn tới giảm áp lực tưới máu nhánh phức hợp chữ Y nhu cầu tưới máu tăng cao Thứ ba mức độ hẹp mạch vành giảm, lưu lượng tranh chấp tăng, lưu lượng dòng máu động mạch ngực giảm Hậu cầu nối động mạch co nhỏ teo lại, dẫn đến hẹp tắc cầu nối 21 Từ nhận định nguyên nhân hẹp cầu nối nối kiểu Y, có nhiều nghiên cứu đánh giá dòng chảy cầu nối Năm 1999, Wendler thực nghiên cứu so sánh dòng chảy loại mảnh ghép (ĐMNT phải ĐM quay) kỹ thuật nối kiểu Y vào ĐMNT trái 251 bệnh nhân Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm dịng chảy bản, dịng chảy tối đa lưu lượng dự trữ mạch vành Chụp ĐM vành, tỷ lệ thông nối 96,3% nhóm ĐMNT phải 98,2% nhóm ĐM quay Lưu lượng dự trữ ĐMNT trái không bị ảnh hưởng lưu lượng máu kháng lực nhánh mảnh ghép chữ Y có tắc nghẽn tạm thời lúc thực nối vào nhánh bên chữ Y Tuy nhiên, dòng máu cầu nối bị ảnh hưởng mức độ hẹp ĐM vành tự nhiên Năm 2000, Wendler cộng kết hợp kiểu ghép chữ Y lấy ĐMNT kiểu skeletonized thực ghép toàn động mạch 490 bệnh nhân với động mạch: sử dụng ĐMNT (23%) ĐMNT trái ĐM quay (77%) Chụp mạch vành sau mổ ghi nhận tỷ lệ cầu nối cịn thơng thời điểm tuần sau mổ với ĐMNT trái 98,3%, ĐMNT phải 96,5% ĐM quay 96,6% Năm 2001, Barner cộng báo cáo kinh nghiệm lâm sàng năm thực nối ĐMNT phải ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y Thời gian theo dõi trung bình 35,4 tháng (1-88 tháng) Tỷ lệ tử vong mổ 0,08% Tần suất nhồi máu tim chu phẫu 3,3% Theo dõi thời điểm năm, tỷ lệ sống cịn 90%, tỷ lệ khơng bị nhồi máu tim 94%, tỷ lệ không bị can thiệp nội mạch hay phẫu thuật lại 93% Tác giả Sundt cộng chứng minh thực PTBCĐMV sử dụng toàn động mạch với ĐMNT trái ĐM quay nối kiểu Y Tector cộng đạt tỷ lệ 91% cầu nối cịn thơng với kỹ thuật nối ĐM quay vảo ĐMNT trái kiểu Y Calafiore cộng đạt tỷ lệ 93% cầu nối cịn thơng với kỹ thuật nối ĐM quay vào ĐMNT trái kiểu Y 22 Bảng So sánh kết sớm trung hạn với tác giả Tác giả Tỷ lệ tử vong sớm Đau ngực tái phát Tỷ lệ thông nối ĐMQ Tử vong trung hạn 20,1% Iaco 1,8% 93,8% Wendler 2,3% 98,2% Barner 0,08% 6% 93% Sundt 0,2% 5% 82% Tector 1,7% 91% Calafiore 2,1% 99% 13,3% 93,3% 0% Vũ Trí Thanh 0% 10,0% 10% Trên sở kết nghiên cứu này, áp dụng chiến lược ghép đầu gần động mạch quay vào ĐMNT trái kiểu Y Nhiều tác giả nghiên cứu có kết luận với chúng tơi, việc nối mảnh ghép động mạch quay vào ĐMNT trái kiểu Y giúp nới thêm chiều dài động mạch đủ để nối với hầu hết ĐM vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp động mạch quay vào động mạch chủ 23 KẾT LUẬN Sử dụng mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho kết tỷ lệ thông nối tốt Sau thời gian theo dõi trung bình 49,8 tháng, tỷ lệ khơng đau ngực tái phát 90,14%, tỷ lệ thông nối mảnh ghép động mạch quay 92,85%, tỷ lệ tử vong 4,76% Tỷ lệ biến chứng tử vong phụ thuộc vào yếu tố lớn tuổi 70 tuổi phân suất tống máu thất trái thấp 40% Việc lấy mảnh ghép động mạch quay khả thi, an toàn hiệu thực kỹ thuật kết hợp sử dụng với thuốc chống co thắt, đặc biệt vai trò thuốc ức chế kênh canxi Việc nối mảnh ghép động mạch quay vào động mạch ngực trái kiểu Y giúp nới thêm chiều dài động mạch đủ để nối với hầu hết động mạch vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp động mạch quay vào động mạch chủ, cho kết sớm sau mổ tỷ lệ thông nối trung hạn tốt Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, số ca nhóm nối đầu gần mảnh ghép động mạch quay vào động mạch ngực trái kiểu Y cịn ít, so sánh với nhóm nối đầu gần mảnh ghép động mạch quay vào động mạch chủ khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Vì vậy, cần có nghiên cứu sâu để đánh giá khác biệt phương pháp nối động mạch quay trực tiếp vào động mạch chủ hay nối với động mạch ngực trái kiểu Y KIẾN NGHỊ Đề nghị sử dụng rộng rãi mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đưa vào chương trình đào tạo phẫu thuật lồng ngực – tim mạch Đề nghị nghiên cứu sâu kỹ thuật nối đầu gần mảnh ghép ĐM quay với động mạch ngực trái kiểu Y 24 ... Một số nghiên cứu Việt Nam đánh giá vai trò mảnh ghép phẫu thuật bắc cầu động mạch vành động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, toàn cầu nối sử dụng động mạch Tính cấp thiết đề tài... cầu nối tử vong 15 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Tính hiệu an toàn mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 4.1.1 Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn hiệu Chúng thường phẫu thuật lấy ĐM quay. .. để nối với hầu hết ĐM vành đồng thời tránh phải nối trực tiếp động mạch quay vào động mạch chủ 23 KẾT LUẬN Sử dụng mảnh ghép động mạch quay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho kết tỷ lệ thông