Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một diễn biến thường gặp của COPD và để lại nhiều hậu quả nặng nề cho người bệnh như suy giảm chất lượng cuộc sống, sụt giảm nhanh chức năng hô hấp, chiếm phần lớn chi phí điều trị bệnh và là nguyên nhân gây tử vong chính cho bệnh nhân. Bài viết này trình bày các bằng chứng về hiệu quả và cách sử dụng corticosteroid đường toàn thân trong xử lý đợt cấp COPD.
Hướng dẫn thực hành XỬ TRÍ CORTICOSTEROID TỒN THÂN TRONG ĐỢT CẤP COPD: TẠI SAO VÀ THẾ NÀO? ThS.BS NGUYỄN NHƯ VINH Trung Tâm Đào Tạo Bác Sĩ Gia Đình, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh BS TRẦN QUỐC TÀI Khoa Thăm Dị Chức Năng Hơ Hấp, Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tóm tắt: Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) diễn biến thường gặp COPD để lại nhiều hậu nặng nề cho người bệnh suy giảm chất lượng sống, sụt giảm nhanh chức hơ hấp, chiếm phần lớn chi phí điều trị bệnh nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân Khi đợt cấp xảy ra, trình viêm đường hơ hấp viêm tồn thân diễn mạnh mẽ với nhiều thay đổi so với giai đoạn ổn định Corticosteroid đường toàn thân thuốc kháng viêm hiệu giai đoạn cấp bệnh khuyến cáo sử dụng lâm sàng Bài viết trình bày chứng hiệu cách sử dụng corticosteroid đường toàn thân xử lý đợt cấp COPD Từ khóa: Đợt cấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, COPD, corticosteroid GIỚI THIỆU Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) định nghĩa bệnh đặc trưng tình trạng giới hạn luồng khí dai dẳng tiến triển liên quan đến tình trạng đáp ứng viêm mức mạn tính đường thở phổi hạt khí độc Tình trạng viêm diễn thường trực giai đoạn ổn định gia tăng (kèm thay đổi đáng kể) bệnh nhân vào đợt cấp (1) Về định nghĩa, đợt cấp “là tình trạng nặng lên triệu chứng mức dao động hàng ngày tới mức cần phải tăng điều trị” (1) Theo Anthonisen, đợt cấp xảy người bệnh có ho tăng tần số mức độ, tăng thể tích đàm khạc đàm thay đổi tính chất, tăng khó thở (2) Đợt cấp COPD diễn biến thường gặp COPD để lại nhiều hậu nặng nề cho người bệnh suy giảm chất lượng sống, sụt giảm nhanh chức hô hấp, chiếm phần lớn chi phí điều trị bệnh nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân Điều trị đợt cấp COPD ngoại trú nội trú thường tập trung vào thuốc dãn phế quản Bên 28 cạnh đó, corticosteroid tồn thân dùng phổ biến Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh điều trị đợt cấp COPD với corticosteroid toàn thân đem lại hiệu nhỏ có ích bệnh nhân ngoại trú nội trú TẠI SAO CẦN SỬ DỤNG CORTICOSTEROID TỒN THÂN TRONG ĐỢT CẤP BPTMT Tình trạng viêm: Tình trạng viêm xảy mạnh mẽ đợt cấp COPD Ngày nay, nhờ kỹ thuật sinh thiết phổi, phân tích đàm tử thiết, q trình viêm mạn tính đường thở phổi COPD chứng minh (3) Khi hạt khí độc có khói thuốc hay số chất khác tiếp xúc với niêm mạc đường hơ hấp, khởi động trình viêm chuyên biệt đường dẫn khí nhỏ nhu mơ phổi với nhiều loại tế bào khác tham gia bao gồm tế bào lympho mà đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) đại thực bào (4, 5) Q trình viêm làm thay đổi cấu trúc chức đường hơ hấp qua chế (4): (1) Tăng mức độ dày thành phế quản; (2) Tăng trương lực trơn phế Hô hấp số 15/2018 Hướng dẫn thực hành quản; (3) Tăng tiết nhày; (4) Mất cấu trúc đàn hồi Các chế hình thành nên hình ảnh bệnh học COPD biểu thành triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân Các nghiên cứu cho thấy trình viêm bắt đầu xảy người hút thuốc tăng dần người mắc COPD (bệnh nặng viêm nhiều) đặc biệt tăng cao đợt cấp (hình 1) Những người hút thuốc mắc COPD giai đoạn ổn định viêm mạn tính tiến triển ảnh hưởng đến tồn đường hô hấp đặc trưng gia tăng đại thực bào tế bào lympho T CD8 thành đường hô hấp bạch cầu đa nhân trung tính lịng đường hơ hấp chế viêm theo hướng tăng BCAT (BCAT) thường xảy bệnh nhân mắc COPD vào đợt cấp Các nghiên cứu dựa sinh thiết niêm mạc đường hô hấp cho thấy BCAT niêm mạc phế quản tăng 30 lần đợt cấp (3) (hình 2) sản phẩm BCAT eosinophilic cationic protein (ECP) - protein tích điện dương BCAT – tăng máu bệnh nhân vào đợt cấp (8) Hình Thay đổi BCAT đàm từ giai đoạn ổn định sang giai đoạn cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (3) Đặc điểm tế bào thay đổi đợt cấp, BCAT bạch cầu trung tính trở thành thành phần đáp ứng viêm (6,7) Bất kỳ kích thích làm tăng viêm đường hơ hấp cấp tính dẫn đến tăng trương lực phế quản, tăng phù nề thành phế quản tăng tạo chất nhầy Các q trình làm trầm trọng thêm cân thơng khí - tưới máu hạn chế thơng khí thở Các biểu lâm sàng tương ứng bao gồm trao đổi khí khó khăn hơn, khó thở tăng, ho tăng tiết đàm hay xuất đàm nhầy mủ Đây biểu chủ yếu đợt kịch phát Sự gia tăng BCAT đợt cấp hình gợi ý có nhóm bệnh nhân có BCAT gia tăng đường thở Sự gia tăng đợt cấp COPD có liên quan đến nguyên nhân virus gây đợt cấp (9, 10) Khi virus xâm nhập vào đường thở bị nhận diện receptors (Tolllike receptor) tế bào biểu mơ sau tế bào tạo nhiều cytokine tiền viêm (11, 12) Các chemokine lơi kéo BCAT RANTES (chemokine hóa hướng động với tế bào lympho T, BCAT), eotaxin interleukin-5 (IL-5) tìm thấy gia tăng suốt đợt cấp (13) RANTES thúc đẩy việc tập kết BCAT làm gia tăng số lượng tế bào niêm mạc đường hô hấp kịch phát (14) Vai trò BCAT xác định, số sản phẩm BCAT (peroxidase BCAT, protein bản, eosinophil cationic protein (ECP), metalloproteinase, yếu tố kích hoạt tiểu cầu, cysteinyl leukotrienes) gây tổn thương đường hô hấp chế viêm (15) với histamin gây co thắt phế quản Cơ chế viêm xảy COPD giai đoạn ổn định hay vào đợt cấp tương đối phức tạp chưa hiểu biết cách đầy đủ Tuy nhiên có BCAT liên quan nhiều đến đợt cấp tế bào nhạy cảm với corticosteroid đường thở hiệu điều trị Hình Tình trạng viêm gia tăng bệnh nhân COPD so với người hút thuốc không bị COPD hay không hút thuốc Khi hình thành, trình viêm tiếp diễn dù ngưng hút thuốc viêm xảy nhiều bệnh nhân có đợt cấp vi trùng hay virus (5) Hô hấp số 15/2018 29 Hướng dẫn thực hành corticosteroid đợt cấp chủ yếu liên quan đến nhóm tế bào Trong COPD giai đoạn ổn định, số lượng tế bào BCAT cao có liên quan đến đáp ứng với corticosteroid đường toàn thân hay đường hít (ICS) (16) giai đoạn cấp, nhiều chứng cho thấy prednisolone phối hợp ICS/LABA (LABA: thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài) giảm BCAT đàm (17) Corticosteroid đường toàn thân kháng viêm có hiệu điều trị đợt cấp: Cơ chế hoạt động corticosteroid toàn thân đợt cấp COPD chưa hiểu rõ Có thể corticosteroid làm giảm phù nề đường dẫn khí có kiểu viêm khác đợt cấp nhạy với corticosteroid Trong đợt cấp, số BCAT tăng lên có khả bị ức chế corticosteroid (2) Các nghiên cứu cho thấy sử dụng corticosteroid toàn thân đợt cấp COPD rút ngắn thời gian hồi phục cải thiện chức hơ hấp (FEV1) Corticosteroid tồn thân cịn giúp cải thiện độ bão hòa oxy (3-5,18), nguy tái phát sớm, thất bại điều trị (6), thời gian nằm viện (4,7,18) Đối với điều trị ngoại trú, hướng dẫn Hội Hô hấp Châu Âu (ERS)/Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) rút từ phân tích gộp ba thử nghiệm lâm sàng (5,7,19) cho thấy điều trị corticosteroid đường uống làm giảm nhập viện cải thiện chức hô hấp (FEV1) Đối với điều trị nội trú, điều trị kèm thuốc dãn phế quản, corticosteroid toàn thân giúp cải thiện triệu chứng chức hô hấp, giảm thời gian nằm viện (1,4,20,21) Một phân tích gộp Cochrane (năm 2014) trường hợp COPD nặng nặng cung cấp chứng chất lượng cao ủng hộ điều trị đợt cấp COPD với corticosteroid toàn thân qua đường uống tĩnh mạch Corticosteroid toàn thân làm giảm nguy thất bại điều trị nửa so với nhóm giả dược nghiên cứu (mức độ chứng cao, điều trị người với corticosteroid toàn thân để tránh người thất bại điều trị) Trong nghiên cứu, nhóm điều trị corticosteroid tồn thân 30 có tỷ lệ tái phát thấp FEV1 đo sau điều trị tới 72 có cải thiện hơn, hiệu không thấy thời điểm sau Đối với tất bệnh nhân nhập viện, thời gian nằm viện ngắn đáng kể điều trị với corticosteroid tồn thân, khơng có khác biệt bệnh nhân nhập Khoa Hồi sức Tích cực (21) Theo hướng dẫn Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (CHEST) Hội Lồng ngực Canada (CTS), bệnh nhân bị đợt cấp COPD điều trị ngoại trú hay nội trú cần điều trị với corticosteroid toàn thân đường uống tĩnh mạch để ngăn ngừa nhập viện đợt cấp COPD 30 ngày đầu sau đợt cấp (chứng 2B) không nên điều trị corticosteroid toàn thân để ngăn ngừa đợt cấp COPD xuất sau 30 ngày kể từ đợt cấp (chứng 1A) (8) Các yếu tố tiên đốn hiệu corticosteroid tồn thân đợt cấp COPD: Một số nghiên cứu gần cho thấy corticosteroid hiệu điều trị đợt cấp COPD bệnh nhân có mức BCAT máu thấp (9,10, 22) Các nghiên cứu tiến hành để tìm kiểu hình COPD đáp ứng tốt với corticosteroid toàn thân Một số liệu gợi ý bệnh nhân COPD có số BCAT máu cao đáp ứng nhiều với corticosteroid đường uống so với bệnh nhân có số BCAT máu thấp Một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên tìm bệnh nhân có BCAT máu ≥ 2% cải thiện điểm chất lượng sống hồi phục nhanh sau uống corticosteroid đường uống so với giả dược Ngược lại, bệnh nhân có BCAT máu < 2% điều trị giả dược cải thiện điểm chất lượng sống nhóm điều trị corticosteroid đường uống (9) Một nghiên cứu khác gộp liệu từ ba thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy bệnh nhân có BCAT máu ≥ 2% điều trị corticosteroid tồn thân có tỷ lệ thất bại điều trị 11% (so với 66% điều trị giả dược), bệnh nhân có BCAT máu < 2% điều trị prednisone Hô hấp số 15/2018 Hướng dẫn thực hành có tỷ lệ thất bại điều trị 26% (so với 20% điều trị giả dược) (11) mg prednisone uống ngày ngày (1) NICE (Hướng dẫn Viện Chăm sóc Sức CÁCH DÙNG CORTICOSTEROID TỒN THÂN TRONG ĐỢT CẤP COPD khỏe Quốc gia Anh) khuyến cáo dùng liều 30 mg Điều trị ngoại trú: Bảng trình bày liều tương đương thuốc GOLD khuyến cáo sử dụng liều tương đương 40 corticosteroid prednisone uống ngày 7-14 ngày (12) Bảng Đặc điểm thuốc corticosteroid (13) Corticosteroid Liều tương đương Hoạt tính kháng Thời gian hoạt viêm tương đối động (giờ) Tác dụng ngắn Hydrocortisone 20 8-12 Cortisone acetate 25 0,8 8-12 Prednisone 12-36 Prednisolone 12-36 Methylprednisolone 12-36 Triamcinolone 12-36 Dexamethasone 0,75 30 36-72 Betamethasone 0,6 30 36-72 Tác dụng tức Tác dụng dài Một số bệnh nhân hưởng lợi từ liều thuốc cao thời gian dùng dài hơn, tùy thuộc vào mức độ nặng đợt cấp mức độ đáp ứng với liệu trình corticosteroid trước Trong nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, so với nhóm chứng giả dược, nhóm uống 40 mg prednisone 10 ngày quay trở lại khoa cấp cứu hay phịng khám tăng khó thở vịng 30 ngày sau đợt cấp Đồng thời, nhóm uống prednisone giảm mức độ khó thở cải thiện FEV1 tốt vào ngày 10 (7) Hình Ước tính Kaplan-Meier xác suất khơng tái phát sau 30 ngày nhóm prednisone giả dược (7) Hô hấp số 15/2018 NICE năm 2010 kết luận nên điều trị corticosteroid đường uống phối hợp với phương pháp điều trị khác tất bệnh nhân nhập viện đợt cấp COPD xem xét bệnh nhân điều trị ngoại trú vào đợt cấp tăng khó thở đáng kể, ảnh hưởng lên sinh hoạt ngày (12) Điều trị nội trú: - Liều thuốc: Liều corticosteroid toàn thân tối ưu để điều trị đợt cấp COPD chưa xác định rõ (1,14) Liều thường dùng dao động khoảng 30-60 mg prednisone ngày, 60-125 mg methylprednisone 2-4 lần/ngày, tùy vào độ nặng đợt cấp (16,17,23) Bắt đầu có nhiều chứng ủng hộ sử dụng corticosteroid liều trung bình thay cho liều cao tất bệnh nhân COPD vào đợt cấp Một nghiên cứu so sánh liều trung bình corticosteroid hai ngày 60 mg đường uống 556 mg đường tĩnh mạch (23) Kết cho thấy nguy thất bại điều trị không thấp 31 Hướng dẫn thực hành nhóm điều trị liều thấp Tuy vậy, nghiên cứu quan sát không phân rõ mức độ nặng COPD nên có khả bệnh nhân COPD nhẹ dùng liều thấp đường uống nhiều Mặt khác, bệnh nhân đe dọa hay có suy hơ hấp cấp đợt cấp COPD, nhiều bác sĩ sử dụng liều cao corticosteroid đường tĩnh mạch, liều tương đương methylprednisolone 60 mg tĩnh mạch, 1-4 lần/ngày chứng ủng hộ cách điều trị hạn chế Trong nghiên cứu đoàn hệ quan sát 17.239 bệnh nhân nhập Khoa Hồi sức tích cực đợt cấp COPD, bệnh nhân chia làm hai nhóm sử dụng methylprednisolone liều thấp (≤240 mg/ ngày) nhóm sử dụng liều cao (>240 mg/ngày) Sử dụng methylprednisolone liều thấp không tương quan với giảm tử suất, tương quan với giảm thời gian nằm viện nằm Khoa Hồi sức tích cực, chi phí bệnh viện, thời gian thở máy xâm lấn, nhu cầu điều trị insulin điều trị nấm (17) - Đường dùng: Hướng dẫn GOLD khuyến cáo corticosteroid đường uống có hiệu tương đương đường tĩnh mạch (1) Hướng dẫn ERS/ATS khuyến cáo sử dụng corticosteroid đường uống thay cho đường tĩnh mạch bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viên đường vào chức dày ruột tốt (khuyến cáo có điều kiện, mức chứng thấp) (14) Một nghiên cứu quan sát lớn 80.000 bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện (không nhập khoa Hồi sức tích cực) cho thấy >90% bác sĩ Hoa Kỳ thích sử dụng corticosteroid đường tĩnh mạch đường uống (24) Mặt khác, bệnh nhân điều trị với corticosteroid đường tĩnh mạch có thời gian nằm viện lâu hơn, chi trả chi phí cao so với nhóm điều trị corticosteroid đường uống mà khơng có chứng rõ rệt hiệu bổ sung (kết cục tử vong, nhu cầu thở máy tái nhập viện sau 30 ngày) (23) Corticosteroid đường uống hấp thụ nhanh với nồng độ huyết đạt đỉnh sau uống, sinh khả dụng đạt gần hồn tồn có hiệu tương đương corticosteroid đường 32 tĩnh mạch điều trị hầu hết đợt cấp COPD Khi so sánh điều trị corticosteroid toàn thân đường uống đường tĩnh mạch, phân tích gộp Cochrane cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa tiêu (thất bại điều trị, đợt cấp tái phát, tử suất) tiêu phụ Đồng thời, dùng đường tĩnh mạch đem lại nhiều tác dụng phụ so với đường uống (21) Corticosteroid đường tĩnh mạch thường dùng cho bệnh nhân có đợt cấp nặng không đáp ứng với corticosteroid uống nhà, bệnh nhân uống bệnh nhân giảm hấp thụ giảm tưới máu tạng (bệnh nhân bị sốc) (14,15,21) Chỉ nghiên cứu có 40 đối tượng tham gia báo cáo tần suất biến cố bất lợi nhiều nhóm điều trị corticosteroid đường tĩnh mạch so với nhóm dùng đường uống (11 trường hợp bị tăng đường huyết, trường hợp tăng huyết áp nặng hơn) (25) Tuy nhiên, liệu để đưa kết luận xác nguy tác dụng phụ điều trị - Thời gian điều trị: Thời gian tối ưu điều trị corticosteroid toàn thân không khuyến cáo rõ thường dựa vào độ nặng đợt cấp COPD mức độ đáp ứng với corticosteroid (1,14,26) Hướng dẫn GOLD đề xuất sử dụng corticosteroid toàn thân ngày (1), hướng dẫn ERS/ATS định nghĩa liệu trình corticosteroid đường uống ngắn ngày ≤14 ngày đề xuất điều trị ngắn ngày cho bệnh nhân COPD vào đợt cấp điều trị ngoại trú (14) Một số nghiên cứu gợi ý liệu trình corticosteroid tồn thân ngắn ngày (như ngày) có hiệu liệu trình dài ngày (27) Thử nghiệm Systemic Corticosteroids in COPD Exacerbations (SCCOPE) (4), so sánh liệu trình tuần tuần cho thấy điều trị kéo dài không đem lại lợi ích bổ sung Đồng thời, bệnh nhân nhóm tuần gặp nhiều tác dụng phụ corticosteroid (4) Thử nghiệm giảm sử dụng corticosteroids đợt cấp COPD (REDUCE) phân ngẫu nhiên 314 bệnh nhân vào hai nhóm điều trị 40 Hơ hấp số 15/2018 Hướng dẫn thực hành mg prednisone ngày ngày 14 ngày (16) Kết cho thấy khác biệt thời gian tới lần tái phát đợt cấp thứ hai, khả bị đợt cấp 180 ngày cải thiện chức hơ hấp Tuy liều tích lũy corticosteroid nhóm điều trị 14 ngày cao tác dụng phụ (tăng đường huyết, tăng huyết áp) lại không khác biệt hai nhóm Một phân tích gộp Cochrane vào tháng 3/2018 thời gian sử dụng corticosteroid toàn thân ngắn hạn (3-7 ngày) dài (10-15 ngày) (bao gồm liệu REDUCE) cho thấy ngày sử dụng corticosteroid đường uống đủ hiệu điều trị đợt cấp COPD Trong nghiên cứu phân tích, khơng có khác biệt nguy thất bại điều trị với corticosteroid toàn thân thời gian ngắn hạn thời gian dài Đồng thời, khác biệt nguy tái phát, thời gian tới đợt cấp COPD tiếp theo, khả có biến cố bất lợi, thời gian nằm viện, chức hơ hấp cuối điều trị nhóm điều trị corticosteroid toàn thân thời gian ngắn hạn thời gian dài Tuy nhiên, nghiên cứu bao gồm COPD mức độ nặng nặng (26) Cuối điều trị, corticosteroid ngưng đột ngột mà khơng cần giảm liều dần bệnh nhân hồi phục đáng kể Ngược lại, corticosteroid giảm liều dần bảy ngày để xác định có cần điều trị corticosteroid kéo dài hay không Tuy nhiên, điều trị corticosteroid toàn thân kéo dài cần thiết cho bệnh nhân COPD ổn định điều trị tối ưu Còn giảm liều dần corticosteroid lo lắng ức chế tuyến thượng thận không cần thiết thời gian điều trị ngắn ba tuần (thời gian ngắn để làm teo tuyến thượng thận) (28) - Tác dụng phụ: Các tác dụng phụ corticosteroid tồn thân phổ biến, khơng thể tránh khỏi điều trị đợt cấp COPD Nhiều dạng tác dụng phụ báo cáo nghiên cứu, bao gồm triệu chứng co giật, ngủ, tăng cân, lo âu, trầm cảm tăng đường huyết Tuy nhiên, cách đánh giá tác hại nghiên cứu khơng khai báo rõ số lượng biến cố bất lợi nghiêm trọng nên đánh giá nguy gây hại sử dụng corticosteroid đường uống so với giả dược bệnh nhân COPD vào đợt cấp điều trị ngoại trú Hướng dẫn ATS/ERS đánh giá cho thấy hiệu corticosteroid đường uống vượt tác dụng phụ, gánh nặng chi phí, kết luận có độ tin cậy thấp (14) KẾT LUẬN Tóm lại, corticosteroid đường tồn thân thuốc kháng viêm hiệu cho nhiều bệnh nhân vào đợt cấp COPD với liều, đường dùng thời gian dùng tóm tắt sau: Liều điều trị ngoại trú 30-40 mg/ ngày Sử dụng đường uống ưu tiên tĩnh mạch hiệu tương đương dễ sử dụng kinh tế Thời gian sử dụng 5-7 ngày nhiều khuyến cáo sử dụng dài ngày chưa có chứng hiệu Tài liệu tham khảo GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD 2018 Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al Airway eosinophilia in chronic bronchitis during exacerbations American journal of respiratory and critical care medicine 1994;150(6):1646-1652 Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, et al Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial American journal of respiratory and critical care medicine 2002;165(5):698-703 Hô hấp số 15/2018 Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al Effect of systemic glucocorticosteroids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease New England Journal of Medicine 1999;340(25):1941-1947 Thompson WH, Nielson CP, Carvalho P, Charan NB, Crowley JJ Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation American journal of respiratory and critical care medicine 1996;154(2):407-412 Alía I, Miguel A, Esteban A, et al Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute 33 Hướng dẫn thực hành exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilatory support Archives of internal medicine 2011;171(21):1939-1946 Aaron SD, Vandemheen KL, Hebert P, et al Outpatient oral prednisone after emergency treatment of chronic obstructive pulmonary disease New England Journal of Medicine 2003;348(26):2618-2625 Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al Prevention of acute exacerbations of COPD: American college of chest physicians and Canadian thoracic society guideline Chest 2015;147(4):894-942 Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al Blood eosinophils to direct corticosteroid treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized placebo-controlled trial American journal of respiratory and critical care medicine 2012;186(1):48-55 dosage in critically ill patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease American journal of respiratory and critical care medicine 2014;189(9):1052-1064 18 Davies L, Angus R, Calverley P Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial The Lancet 1999;354(9177):456-460 19 Bathoorn E, Liesker JJ, Postma DS, et al Antiinflammatory effects of combined budesonide/ formoterol in COPD exacerbations COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2008;5(5):282-290 20 Quon BS, Gan WQ, Sin DD Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic review and metaanalysis Chest 2008;133(3):756-766 10 Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease New England Journal of Medicine 2010;363(12):1128-1138 21 Walters JA, Tan DJ, White CJ, Gibson PG, WoodBaker R, Walters EH Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease The Cochrane Library 2014 11 Bafadhel M, Davies L, Calverley PM, Aaron SD, Brightling CE, Pavord ID Blood eosinophil guided prednisolone therapy for exacerbations of COPD: a further analysis European Respiratory Journal 2014;44(3):789-791 22 Bafadhel M, McKenna S, Terry S, et al Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: identification of biologic clusters and their biomarkers American journal of respiratory and critical care medicine 2011;184(6):662-671 12 NICE Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management Clinical guideline (CG101). Published date: June 2010 (on line: https://www.nice.org.uk/guidance/ cg101/chapter/1-guidance) 23 Lindenauer PK, Pekow PS, Lahti MC, Lee Y, Benjamin EM, Rothberg MB Association of corticosteroid dose and route of administration 13 Liu D, Ahmet A, Ward L, et al A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2013;9(1):30 14 Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al Management of COPD exacerbations: A European respiratory society/American thoracic society guideline European Respiratory Journal 2017;49(3):1600791 15 de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, Postma DS, Kerstjens HA, van den Berg JW Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations Chest 2007;132(6):1741-1747 16 Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al Shortterm vs conventional glucocorticosteroid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial Jama 2013;309(21):2223-2231 17 Kiser TH, Allen RR, Valuck RJ, Moss M, Vandivier RW Outcomes associated with corticosteroid 34 with risk of treatment failure in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Jama 2010;303(23):2359-2367 24 Krishnan JA, Mularski RA Acting on comparative effectiveness research in COPD JAMA 2010;303(23):2409-2410 25 Ceviker Y, Sayiner A Comparison of two systemic steroid regimens for the treatment of COPD exacerbations Pulmonary pharmacology & therapeutics 2014;27(2):179-183 26 Walters J, Tan D, White C, Wood-Baker R Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease The Cochrane database of systematic reviews 2018;3:CD006897-CD006897 27 Sayiner A, Aytemur ZA, Cirit M, Ünsal İ Systemic glucocorticosteroids in severe exacerbations of COPD Chest 2001;119(3):726-730 28 Stoller JK Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease 2018 Accessed April 2018 Hô hấp số 15/2018 ... đường toàn thân kháng viêm có hiệu điều trị đợt cấp: Cơ chế hoạt động corticosteroid toàn thân đợt cấp COPD chưa hiểu rõ Có thể corticosteroid làm giảm phù nề đường dẫn khí có kiểu viêm khác đợt cấp. .. trị với corticosteroid toàn thân đường uống tĩnh mạch để ngăn ngừa nhập viện đợt cấp COPD 30 ngày đầu sau đợt cấp (chứng 2B) không nên điều trị corticosteroid toàn thân để ngăn ngừa đợt cấp COPD... viêm khác đợt cấp nhạy với corticosteroid Trong đợt cấp, số BCAT tăng lên có khả bị ức chế corticosteroid (2) Các nghiên cứu cho thấy sử dụng corticosteroid toàn thân đợt cấp COPD rút ngắn thời