CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI MẠN TÍNH TẮC NGHẼN TẠI NHÀ Đại cương Theo Hội Lồng ngực Mỹ (ATS) Hội Hô hấp châu Âu (ERS), đợt cấp COPD tình trạng thay đổi cấp tính dấu hiệu: khó thở, ho khạc đờm so bới ban đầu Những biến đổi đòi hỏi phải có thay đổi điều trị Căn nguyên đợt bùng phát + Nhiễm trùng hơ hấp: Haemophilus influenzae, phế cầu, Moraxella catarrhalis… + Ơ nhiễm khơng khí (khói thuốc, tiếp xúc nghề nghiệp, ozone) + Nguyên nhân khác: suy tim xung huyết, nhiễm trùng ngồi hơ hấp, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi, dùng thuốc an thần, thuốc chẹn beta giao cảm… Hai nguyên nhân nguyên nhân gây bùng phát thường gặp Khoảng 1/3 số trường hợp bùng phát khơng rõ ngun Chẩn đốn 2.1 Các triệu chứng đợt cấp COPD Bộ phận thể Triệu chứng Tim Nặng ngực Nhịp nhanh Cơ, xương Giảm khả gắng sức Tâm thần Rốn loạn ý thức Trầm cảm Mất ngủ Buồn ngủ Hô hấp Thay đổi thể tích, màu sắc độ quánh đờm Ho Khó thở Thở nhanh Nghe có tiếng cò Toàn thân Mệt Sốt Rét run 2.2 Các đánh giá ban đầu nghi có đợt cấp COPD Tiến hành làm xét nghiệm (nếu có thể): chụp X quang phổi, đo SpO2, khí máu động mạch, đo PEF chức hơ hấp… Giá trị chẩn đốn thăm dò đánh giá đợt cấp COPD Thăm dò Đo độ bão hòa oxy qua da Khí máu động mạch Chụp X quang phổi Có thể phát Tại nhà Giảm oxy máu Tại bệnh viện Tăng CO2 máu Giảm oxy máu Toan hô hấp Phát nguyên nhân gây đợt cấp Công thức máu Thiếu máu, đa hồng cầu Tăng bạch cầu Điện tim Nhịp nhanh Thiếu máu tim cục Sinh hóa máu Rối loạn điện giải Tăng hạ đường huyết Các rối loạn chuyển hóa Cân nhắc làm thêm đặc biệt bệnh nhân không đáp ứng điều trị BNP (Brain natriuretic Suy tim xung huyết (khoảng 30% khó thở peptide) bệnh phổi mạn tính có góp mặt suy tim xung huyết) Men tim Thiếu máu tim cục (nhồi máu tim bệnh nhân COPD khơng chẩn đốn) 2.3 Chẩn đốn xác định đợt cấp COPD Tiêu chuẩn Anthonisen Khó thở tăng Khạc đờm tăng Thay đổi màu sắc đờm 2.4 Đánh giá mức độ nặng bệnh Các yếu tố làm tăng mức độ nặng đợt cấp COPD nhà Rối loạn ý thức Có ≥ đợt cấp COPD năm trước Chỉ số khối thể ≤ 20 Các triệu chứng nặng lên rõ có rối loạn dấu hiệu chức sống Bệnh mạn tính kèm theo (bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim xung huyết, viêm phổi, đái tháo đường, suy thận, suy gan) Hoạt động thể lực Khơng có trợ giúp xã hội Đã chẩn đoán COPD mức độ nặng nặng Đã có định thở oxy dài hạn nhà Phân loại mức độ nặng đợt cấp theo đáp ứng điều trị Mức độ nặng Mơ tả Nhẹ Có thể kiểm sốt việc tăng liều thuốc điều trị hàng ngày Trung bình Cần điều trị corticoid toàn thân kháng sinh Nặng Cần nhập viện khám cấp cứu Điều trị đợt cấp COPD nhà 3.1 Sơ đồ hướng xử trí đợt cấp COPD Khám ban đầu Có Có dấu hiệu đợt cấp nặng ? Hỏi bệnh: nặng rõ rệt triệu chứng: Khó thở Ho khạc đờm Giới hạn hoạt động hàng ngày Khám bệnh: xuất triệu chứng Có sử dụng hơ hấp phụ Tím mơi, đầu chi Phù chân Rối loạn ý thức Nhập viện cấp cứu Có Khơng Khám chun gia hơ hấp Có thêm dấu hiệu sau ? Có ≥ đợt cấp năm trước Nhập viện thở máy năm trước Bệnh mạn tính nặng và/ chẩn đoán chưa chắn Yếu tố kinh tế xã hội không cho phép điều trị nhà Không cải thiện với điều trị tối ưu Có Điều trị nhà Tăng tối đa liều thuốc giãn phế quản (khí dung, buồng đệm) Corticoid (nếu khơng có chống định): liều 30-40mg prednisolone/ ngày x 3-7 ngày Kháng sinh (khi có tăng lượng đờm, đờm mủ, sốt): amoxillin/ ampicillin + ức chế betalactamase; quinolone (ciprofloxacin, moxifloxacin, levofloxacin) kết hợp nhóm Các điều trị có điều kiện: thở oxy trì SpO2 90-92%; thở máy BIPAP Các điều trị khác trì: tập phục hồi hơ hấp, tiêm phòng cúm 3.2 Điều trị cụ thể Tăng tối đa điều trị thuốc giãn phế quản corticoid dạng khí dung có đợt cấp COPD Thở oxy nhà thở máy Áp dụng cho trường hợp: + Bệnh nhân sẵn hệ thống oxy (đã có định thở oxy dài hạn nhà) + Có thiết bị cung cấp oxy Thở oxy 1-3 lít/ phút, trì SpO2 mức 90-92% Những trường hợp có sẵn máy thở: điều chỉnh áp lực theo xu tăng, đạt tối ưu với bệnh nhân Thuốc giãn phế quản - Nguyên tắc sử dụng + Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản + Tăng liều tối đa thuốc giãn phế quản dạng khí dung dạng uống - Nhóm cường beta adrenergic: + Salbutamol 5mg x – nang/ ngày (khí dung), Terbutanyl 5mg x 3-6 nang/ ngày (khí dung) Salbutamol 100mcg x nhát xịt/ + Salbutamol 4mg x viên/ ngày, uống chia lần Terbutanyl 5mg x viên/ ngày, uống chia lần + Bambuterol 10mg x 1-2 viên (uống) - Nhóm kháng cholinergic: + Ipratropium (Atrovent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày (khí dung) + Tiotropium (Spiriva) 18mcg x viên/ ngày (hít) - Nhóm xanthin: Theophyllin 100mg: 10mg/kg/ ngày, uống chia lần Corticoid - Budesonide 0,5mg x nang/ ngày, khí dung chia lần dùng đơn kết hợp thuốc sau: + Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi sáng) + Methylprednisolone 1mg/kg/ ngày (uống buổi sáng) Dạng kết hợp: Kết hợp kháng cholinergic thuốc cường beta adrenergic: Berodual x 6ml/ ngày, khí dung chia lần, Combivent nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, khí dung chia lần Kết hợp thuốc cường beta tác dụng kéo dài corticoid dạng hít + Budesonide + Formoterol (Symbicort) 160/4.5 x 4-8 liều hít/ ngày, chia lần + Fluticasone + Salmeterol (Seretide) 50/250 x 4-8 liều hít/ ngày, chia lần Thuốc kháng sinh - Chỉ định bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng rõ: ho khạc đờm nhiều, đờm đục (nhiễm khuẩn) có sốt triệu chứng nhiễm trùng khác kèm theo - Nên sử dụng thuốc sau, kết hợp thuốc thuộc nhóm khác nhau: + Ampicillin/ amoxillin + kháng betalactamase (Augmentin, Unasyn): liều 3g/ ngày, chia lần + Levofloxacin 500mg/ ngày, moxifloxacin 400mg/ ngày, ciprofloxacin 1000mg/ ngày 3.4 Theo dõi định bệnh nhân nhập viện điều trị Hầu hết trường hợp đợt cấp COPD nhẹ, nhiều trường hợp bệnh nhân chí khơng khám tự điều trị nhà Chỉ định nhập viện cho đợt cấp COPD Nặng rõ rệt triệu chứng khó thở Đợt cấp thất bại với điều trị ban đầu Đã có chẩn đốn COPD nặng nặng Xuất dấu hiệu thực thể mới: tím Có bệnh mạn tính nặng kèm theo mơi, đầu chi, phù ngoại biên Cơn bùng phát thường xuyên xuất Nhịp nhanh xuất Tuổi cao Khơng có hỗ trợ từ gia đình Tài liệu tham khảo Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine 2008 Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Update 2010 ... suy tim xung huyết) Men tim Thiếu máu tim cục (nhồi máu tim bệnh nhân COPD khơng chẩn đốn) 2.3 Chẩn đoán xác định đợt cấp COPD Tiêu chuẩn Anthonisen Khó thở tăng Khạc đờm tăng Thay đổi màu... đờm 2.4 Đánh giá mức độ nặng bệnh Các yếu tố làm tăng mức độ nặng đợt cấp COPD nhà Rối loạn ý thức Có ≥ đợt cấp COPD năm trước Chỉ số khối thể ≤ 20 Các triệu chứng nặng lên rõ có rối... corticoid tồn thân kháng sinh Nặng Cần nhập viện khám cấp cứu Điều trị đợt cấp COPD nhà 3.1 Sơ đồ hướng xử trí đợt cấp COPD Khám ban đầu Có Có dấu hiệu đợt cấp nặng ? Hỏi bệnh: nặng rõ rệt triệu