Chẩn đoán hen phế quản trẻ em

Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính của đường hô hấp với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường hô hấp gây ra hiện tượng tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở do co thắt, phù nề, tăng tiết đờm làm xuất hiện các đợt khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra về đêm và sáng sớm có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị. Chẩn đoán hen ở trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng.

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM PGS.TS.BS NGUYỄN TIẾN DŨNG Hen phế quản tình trạng viêm mạn tính đường hơ hấp với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường hơ hấp gây tượng tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở co thắt, phù nề, tăng tiết đờm làm xuất đợt khị khè, khó thở, nặng ngực ho tái diễn nhiều lần, thường xảy đêm sáng sớm hồi phục tự nhiên điều trị Chẩn đoán hen trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng CƠ SỞ SINH LÝ BỆNH CỦA KHỊ KHÈ Khị khè (wheezing) tiếng thở phát thở nghe tai thường ống nghe Cần phải phân biệt tiếng thở khị khè với tiếng thở rít tiếng thở khụt khịt tắc mũi Tiếng thở rít nghe thở vào cịn tiếng thở khụt khịt nghe hai thở vào thở Khò khè xác định sau bác sỹ hỏi bệnh thăm khám trẻ kỹ không dựa vào lời mơ tả cha mẹ người chăm sóc trẻ (1-3) Tiếng thở khị khè phát có chuyển động hỗn loạn luồng khí tăng tốc độ qua chỗ hẹp cuả đường hô hấp Trong bệnh có hẹp đường hơ hấp nhỏ hen viêm tiểu phế quản làm người ta có ấn tượng sai lầm tiếng khị khè phát từ chỗ hẹp đường hơ hấp nhỏ Điều khơng mặt lý thuyết tốc độ luồng khí qua chỗ hẹp yếu Trong trường hợp khò khè phát khí phế quản lớn bị hẹp lại thứ phát đè ép gián tiếp thở Điều bệnh nhân phải cố gắng thở để đẩy khơng khí từ phế nang qua chỗ phế quản bị hẹp dẫn đến tăng áp lực khoang màng phổi Chính tăng áp lực lớn áp lực lịng khí quản phế quản lớn Hơ hấp số 14/2018 làm cho chúng hẹp lại động lực gây nên tiếng khò khè Lý thuyết dựa thí nghiệm đo áp lực phổi người lớn thổi phồng lên sau tử vong chứng Xquang bệnh nhân có hẹp đường hơ hấp nhỏ (4-6) Ở trẻ nhỏ, khí phế quản lớn thường mềm hơn, sức kháng phế quản nhỏ cao nên dễ dẫn đến tăng áp lực khoang màng phổi trẻ nhỏ dễ bị khị khè so với trẻ lớn có bệnh gây tắc nghẽn đường hô hấp nhỏ hen phế quản, viêm tiểu phế quản cấp, dị vật đường thở, hạch lao chèn ép, vòng nhẫn mạch máu, xơ nang tuỵ, thiếu alpha1 antitrypsin, mềm sụn phế quản.v.v NHỮNG KHĨ KHĂN TRONG CHẨN ĐỐN HEN TRẺ EM Chẩn đốn hen trẻ nhỏ chủ yếu dựa vào lâm sàng trẻ đo chức hô hấp Các xét nghiệm miễn dịch dị ứng khơng đặc hiệu hen dương tính nhiều bệnh khác viêm mũi dị ứng, viêm da địa dị ứng mày đay.v.v Khò khè nhiễm virus: Trước nhiều thầy thuốc cho khò khè 85 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH nhẹ khơng thường xun thường tự khỏi trẻ lớn lên họ thường chẩn đoán viêm phế quản thể hen viêm phế quản co thắt từ họ điều trị kháng sinh thuốc giảm ho giãn phế quản trẻ bị khò khè tái phát Tuy nghiên cứu gần cho thấy có số trẻ lớn lên hết khò khè người ta không dùng thuật ngữ viêm phế quản co thắt (7, 8) Ho nhiễm virus: Một số trẻ tuổi, chủ yếu trai, có khị khè bị nhiễm virus đường hô hấp mà địa dị ứng (atopy) thay đổi bạch cầu ưa axit tế bào viêm khác thường khơng tương xứng với mức độ khị khè Nghiên cứu đờm trẻ bị ho kéo dài tháng sau nhiễm virus thấy tăng bạch cầu ưa axit đờm thấp, chiếm 0,58%, nhóm trẻ bị hen chưa điều trị tỷ lệ cao 22,9% Một số nghiên cứu cho thấy trẻ bị viêm tiểu phế quản nhiễm virus hợp bào đường hơ hấp (RSV) sau hay bị khò khè tái phát Người ta cho nhiễm RSV gây đáp ứng cytokine Th2 giống atopy Một số tác giả nhận thấy khò khè nhiễm RSV thường phối hợp với tăng kháng thể IgE chống lại RSV chứng minh có tượng hoạt hố bạch cầu ưa axit trình nhiễm RSV Các kết nghiên cứu cho thấy khò khè nhiễm RSV giống hen chỗ hai bệnh có q trình viêm đường hơ hấp Khị khè tái phát thường gặp trẻ tuổi thường hay phối hợp với nhiễm khuẩn đường hô hấp lên tới 6-8 lần/trẻ/năm Nhiễm virus RSV hay rhinovirus thường phối hợp với khò khè tái phát Khò khè trẻ nhỏ nhiều nguyên nhân khác phần nhiều nhiễm virus khó loại trừ ngun nhân hen biểu khò khè lần đầu tình trạng bệnh lý giống (9) 86 Mặc dù ho tái tái lại biểu hen, ho dai dẳng trẻ nhỏ lại có phối hợp với test methacholin histamin dương tính Đồng thời ho nhiễm virus phối hợp với địa dị ứng (atopy) hoạt hóa bạch cầu ưa axit Điều gợi ý ho dai dẳng đơn thường hậu nhiễm virus hen Nghiên cứu test methacholine trẻ bị ho đơn cho thấy tỷ lệ (+) thấp, có 55% Trong test (+) tất trẻ bị hen Như vậy, từ kết nghiên cứu cho thấy cần phải theo dõi trẻ lâu dài để phân biệt ho sau nhiễm siêu vi đường hô hấp với ho hen TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN Hen khị khè: Trong thực hành lâm sàng thường hay gặp trẻ đến khám khị khè Vậy trẻ bị khị khè chẩn đốn hen? Một số đặc điểm sau cần phải lưu ý ( 10,11): - Trẻ nhỏ có nhiều bệnh gây khị khè - Khò khè trẻ bú chia làm loại chính: + Những trẻ khị khè tái phát thường xảy với đợt nhiễm virus đường hô hấp khơng có biểu thể tạng dị ứng tiền sử gia đình khơng có người bị dị Hô hấp số 14/2018 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH ứng, trẻ thường tự hết khò khè trẻ lớn lên đến trước tuổi học thường hen + Những trẻ có khị khè tái phát có địa dị ứng chàm mề đay thường không tự trẻ lớn lên chí đến tuổi trưởng thành Trẻ hay bị viêm đường hô hấp từ nhỏ sau thường hen - Trẻ nhỏ có khị khè tái phát kèm theo biểu dị ứng khác tiền sử gia đình có người bị hen thường có biểu hen rõ rệt trẻ lên tuổi - Điều trị thuốc chống viêm thuốc giãn phế quản cho trẻ khò khè tái phát thường có tác dụng điều trị kháng sinh Tuy nhiên không nên lạm dụng - Phân loại khò khè trẻ tuổi sau (hình 1) (12, 13): + Khị khè sớm tạm thời (transient early wheezing) Thường phối hợp với đẻ non hít khói thuốc + Khị khè sớm, dai dẳng (persistent early-onset wheezing) Thường liên quan đến nhiễm virus, khơng có tiền sử dị ứng + Khị khè/hen muộn (late-onset wheezing/ asthma) Thường có biểu dị ứng tiền sử dị ứng Vai trò điều trị thử hen: Điều trị thử hen thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh cần corticosteroids liều thấp thời gian từ 2-3 tháng giúp thầy thuốc có thêm chứng để kết luận xem trẻ có bị hen hay khơng? Thơng thường trẻ đáp ứng với điều trị với chứng giảm rõ rệt hết triệu chứng ban ngày ban đêm, giảm hết đợt khò khè tăng lên ngừng điều trị thử nghiêng chẩn đốn hen Tuy nhiên hen tình trạng bệnh lý hay thay đổi, có thời gian bệnh tự đỡ có thời gian bệnh lại nặng lên muốn chẩn đốn chắn hơn, lặp lại đợt điều trị thấy cần thiết (9) Ngoài điều trị thử corticoide dạng hít cho trẻ nhỏ mà triệu chứng lâm sàng khơng cải thiện có lý sau (7,14): - Trẻ dùng thuốc không đủ liều kỹ thuật xịt thở không - Trẻ mắc bệnh khác khơng phải bị bệnh hen thử - Bệnh hen nặng so với liều điều trị Cần phân tích kỹ tìm lý xảy để định làm thêm thăm dò khác chụp Xquang lồng ngực xét nghiệm khác cần để xác định chẩn đốn Vai trị dị ứng hen trẻ em: Các nghiên cứu cho thấy hậu khị khè trẻ em có địa dị ứng (atopy) khơng có địa dị ứng (atopy) khác (5, 15) Hình Các kiểu khị khè trẻ em diễn biến theo tuổi Hô hấp số 14/2018 - Atopy trẻ em nguyên nhân chủ yếu trình viêm gây tăng bạch cầu ưa axit tăng mẫn cảm không đặc hiệu đường hô hấp Hầu hết trẻ lớn bị hen 87 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH kể trẻ trước có khị khè nhiễm virus đường hô hấp dị ứng Tuy nhiên số trẻ cịn bú có khị khè cộng thêm với biểu dị ứng nhiều khả hen - Người ta chứng minh trẻ cịn bú có test bì dương tính với dị ngun hạt khơng khí (airborne) sau dễ bị bệnh hen - Wahn cs nhận thấy trẻ cịn bú gia đình có tiền sử dị ứng dễ mẫn cảm với dị nguyên bụi nhà lơng mèo so với trẻ gia đình khơng có biểu dị ứng - Các test lẩy da xét nghiệm IgE đặc hiệu với dị nguyên dương tính thường nghiêng hen Tuy nhiên với trẻ nhỏ tuổi test đặc hiệu test âm tính khơng loại trừ hen (9) giúp đỡ hướng dẫn kỹ thuật viên có kinh nghiệm Khi test giúp ích cho số trẻ từ tuổi trở lên (9) Trong test kể đo lưu lượng đỉnh dễ thực cho trẻ lứa tuổi Khi thực đo lưu lượng đỉnh (PEF) thấy: - Thay đổi PEF: Khi sử dụng peak flow meter để đo PEF cho trẻ cần nghĩ đến hen khi: + PEF tăng 15% sau 15-20 phút hít thuốc giãn phế quản kích thích β2, + PEF thay đổi 20% lần đo buổi sáng với lần đo buổi chiều cách 12 bệnh nhân dùng thuốc giãn phế quản 10% bệnh nhân không dùng thuốc giãn phế quản + PEF giảm 15% sau phút chạy gắng sức Vai trò Xquang ngực: Đo khí FeNO thở ra: Chụp Xquang ngực thường quy CT scan MRI lồng ngực giúp phát bệnh lý khác khơng phải hen là: viêm phổi, lao phổi, dị vật đường thở dị dạng bất thường lồng ngực kén bẩm sinh, vòng nhẫn mạch máu (9) Đo nồng độ khí NO thở (FeNO) thực cho trẻ từ 1-5 tuổi Nồng độ khí FeNo tăng lên kéo dài tuần trẻ nhiễm khuẩn hơ hấp có ho khị khè tái diễn trẻ tuổi khả sau dễ phát triển thành hen Điều giúp thầy thuốc chẩn đoán hen dễ dàng Tuy nhiên chi phí cao nên test thực số sở y tế mà (15) Đo chức hô hấp hay sức cản đường thở hay lưu lượng đỉnh: Do hầu hết trẻ tuổi khơng có khả thực thao tác thở đo chức hô hấp, thao tác thở thực hành đo sức cản đường thở, hay test kích thích phế quản test sinh lý khác thăm dị chức khơng có vai trị chẩn đoán hen trẻ Tuy nhiên số trẻ thực với 88 Các yếu tố nguy cơ: Nghiên cứu yếu tố nguy có đóng góp đáng kể thực hành lâm sàng chẩn đoán hen trẻ tuổi Nghiên cứu số tiên đoán hen (Asthma Predictive Index-API) cho thấy trẻ có API (+) có Hô hấp số 14/2018 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH nghĩa trẻ tuổi có từ lần khị khè/ năm có tiêu chuẩn bố mẹ bị hen trẻ bị chàm da (eczema) bác sỹ chẩn đoán tiêu chuẩn phụ trẻ bị viêm mũi dị ứng bác sỹ chẩn đốn, có đợt khị khè xảy đợt cảm lạnh bạch cầu toan máu ngoại vi ≥ 4% có nguy trở thành hen sau gấp 4-10 lần so với trẻ khác có API (-) (16) CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Chẩn đoán phân biệt cần phải đặt trước đưa định chẩn đoán xác định hen Các chẩn đoán phân biệt ưu tiên cần dựa theo tuổi (9, 12, 17, 18 ) Trẻ bú: Các chẩn đoán phân biệt khác cần đặt là: - Viêm tiểu phế quản - Các đợt nhiễm virus đường hô hấp - Rối loạn miễn dịch - Trào ngược dày, thực quản - Các dị tật máy hơ hấp như: Mềm sụn khí phế quản, Hẹp phế quản - Các dị tật tim bẩm sinh mạch máu - Bệnh xơ nang (cystic fibrosis) v.v… - Lao sơ nhiễm, hạch lao chèn ép vào phế quản - Các khối u u trung thất, nang phổi bẩm sinh… Trẻ nhỏ trước tuổi học: Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt với bệnh sau: - Các đợt nhiễm virus đường hô hấp thường gặp trẻ nhỏ - Dị vật đường thở Hô hấp số 14/2018 - Luồng trào ngược dày – thực quản - Bệnh xơ nang (cystic fibrosis) - Rối loạn miễn dịch v.v - Lao sơ nhiễm - Các khối u chèn ép, nang phổi bẩm sinh… Trẻ tuổi học đường: Cần phải chẩn đốn phân biệt với bệnh khác gây ho dai dẳng khò khè như: - Viêm xoang - Rối loạn miễn dịch thiếu hụt IgG gặp trẻ nhỏ với biểu viêm tai giữa, viêm xoang ho kéo dài - Viêm mũi, dị dạng vách ngăn mũi gây chảy mũi sau gây ho kéo dài - Trào ngược dày thực quản CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Chẩn đốn xác định hen trẻ tuổi chủ yếu dựa vào lâm sàng chính, dựa vào hỏi bệnh sử khám lâm sàng chi tiết, tỷ mỷ để phân biệt với số bệnh khác có khị khè viêm tiểu phế quản đợt nhiễm virus đường hô hấp thường gặp trẻ lứa tuổi trước đưa định chẩn đoán hen Những trường hợp khó cần làm thêm xét nghiệm, Xquang, nội soi thăm dò chức khác (9,17) Một trẻ có biểu lâm sàng sau yếu tố gợi ý trẻ có bị hen hay không? (bảng 1) Một số trường hợp khác tiến hành bước chẩn đoán mà chưa thể xác định có hen hay khơng áp dụng biện pháp điều trị thử Điều trị thử để giúp chẩn đốn xác định ln ln biện pháp cuối 89 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH Bảng Các yếu tố gợi ý gợi ý hen Yếu tố gợi ý hen Có khị khè kèm theo triệu chứng ho khó thở có biểu sau đây: • Triệu chứng tái phát thường xuyên, nặng đêm sáng sớm • Xảy gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với thuốc lá, khơng khí lạnh, thú ni Yếu tố gợi ý hen Có dấu hiệu triệu chứng sau đây: • Các triệu chứng xảy có đợt nhiễm khuẩn hô hấp cảm lạnh, cảm cúm • Ho đơn khơng kèm theo khị khè, khó thở • Xảy ngồi đợt nhiễm khuẩn hơ hấp • Nhiều lần nghe phổi bình thường bệnh nhân có triệu chứng • Có tiền sử dị ứng viêm mũi dị ứng chàm da • Có dấu hiệu triệu chứng gợi ý chẩn đốn khác ngồi hen • Tiền sử gia đình cha, mẹ, anh chị em ruột bị hen dị ứng • Không đáp ứng với điều trị thử hen thuốc giãn phế quản thuốc dự phòng hen • Khám phổi nghe thấy ran rít ran ngáy • Đáp ứng với điều trị thử hen Tài liệu tham khảo James Paton, Patrick Bindels, Ann McMurray, Jodie Biggins, Rebecca Nantanda, and Marianne Stubbe Østergaard A young child with a history of wheeze NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27: 19 Respiratory Expert Group, Therapeutic Guidelines Limited Therapeutic Guidelines: Respiratory, Version Therapeutic Guidelines Limited, Melbourne, 2009 Schultz A, Brand PL Episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze in preschool children: a useful distinction for clinicians? Paediatr Respir Rev 2011 Sep;12(3):160-4 Godfrey S The use of bronchial challenge to diagnose asthma in preschool children Prim Care Respir J 2009 Mar;18(1):10-4 Soh JE, Kim KM, Kwon JW, Kim HY, Seo JH, Kim HB Lee SY, Jang GC, Song DJ, Kim WK, Jung YH, Hong SJ, Shim JY Recurrent wheeze and its relationship with lung function and airway inflammation in preschool children: a crosssectional study in South Korea BMJ Open 2017 Oct 8;7(10):e018010 van de Kant KD, Klaassen EM, Jöbsis Q, Nijhuis AJ, van Schayck OC, Dompeling E Early diagnosis of asthma in young children by using non-invasive biomarkers of airway inflammation and early lung function measurements: study protocol of a case-control study BMC Public Health 2009 Jun 29;9:210 Nguyễn Tiến Dũng Xử trí khị khè trẻ em Tài liệu huấn luyện dành cho cán tuyến tỉnh, huyện Chương trình NKHHCT trẻ em Nhà xuất Y học 1998 tr 67-79 GINA Diagnose and Management of Asthma in Children years and Younger, Pocket Guide for Health Professionals, 2016 Nguyễn Tiến Dũng Viêm mũi dị ứng hen, sở quan niệm ”một đường hô hấp” Thông tin Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội 6/2007, tr 10-15 90 10 Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA, GarciaMarcos L, Hedlin G, Henderson J, Kuehni CE, Merkus PJ, Pedersen S, Valiulis A, Wennergren G, Bush A Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008 Eur Respir J 2014 Apr;43(4):1172-7 Hô hấp số 14/2018 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH 11 British Thoracic Society (BTS), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). British Guideline on the management of Asthma A national clinical guideline BTS/SIGN, Edinburgh, 2016 15 Malmber LP, Pelkonen AS, Haahtela T, Turpeinen M Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma Thorax 2003 Jun;58(6):494-9 13 NAC (National Asthma Council Australia) Asthma Management Handbook 2015 Sixth Edition 16 Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing Am J Respir Crit Care Med 2000 Oct;162(4 Pt 1):1403-6 14 Watts B Outpatient management of asthma in children age 5-11 years: guidelines for practice J Am Acad Nurse Pract 2009 May;21(5):261-9 17 Hội Hô hấp Hội Nhi khoa Việt Nam Khuyến cáo chẩn đoán điều trị hen trẻ em tuổi Nhà xuất Y học, 2015 12 GINA Pocket guide for asthma management and prevention in children 2010 Hô hấp số 14/2018 91 ... khỏi trẻ lớn lên họ thường chẩn đoán viêm phế quản thể hen viêm phế quản co thắt từ họ điều trị kháng sinh thuốc giảm ho giãn phế quản trẻ bị khò khè tái phát Tuy nghiên cứu gần cho thấy có số trẻ. .. với ho hen TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Hen khò khè: Trong thực hành lâm sàng thường hay gặp trẻ đến khám khị khè Vậy trẻ bị khị khè chẩn đốn hen? Một số đặc điểm sau cần phải lưu ý ( 10,11): - Trẻ nhỏ... đặt trước đưa định chẩn đoán xác định hen Các chẩn đoán phân biệt ưu tiên cần dựa theo tuổi (9, 12, 17, 18 ) Trẻ cịn bú: Các chẩn đốn phân biệt khác cần đặt là: - Viêm tiểu phế quản - Các đợt nhiễm