Giá trị dao động xung ký (IOS) trong chẩn đoán hen phế quản tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang

Hen phế quản là một trong những bệnh mạn tính thường gặp, việc chẩn đoán sớm bệnh hen phế quản thì rất cần thiết. Dao động xung ký là một kỹ thuật mới giúp đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí, giúp chẩn đoán sớm và can thiệp sớm hen phế quản. Bài viết trình bày việc xác định giá trị của dao động xung ký trong chẩn đoán hen phế quản.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 GIÁ TRỊ DAO ĐỘNG XUNG KÝ (IOS) TRONG CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Trương Văn Lâm, Phạm Văn Kiểm Néang Sốc Nane, Tô Hồng Ánh TÓM TẮT Mở đầu: Hen phế quản bệnh mạn tính thường gặp, việc chẩn đốn sớm bệnh hen phế quản cần thiết Dao động xung ký kỹ thuật giúp đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí, giúp chẩn đốn sớm can thiệp sớm hen phế quản Mục tiêu: Xác định giá trị dao động xung ký chẩn đoán hen phế quản Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cở mẫu 90 bệnh nhân đến khám phịng khám hơ hấp bệnh viện đa khoa Trung tâm an giang thời gian từ tháng 01/2010 đến tháng 09/2020 Kết quả: Tuổi trung bình 37±4,3, bệnh nhân nhỏ 18 tuổi, lớn 67 tuổi Giới nữ 49 chiếm tỉ lệ 53,3% Nam 43 chiếm tỉ lệ 46,7%.kết dao động xung ký chẩn đoán hen phế quản với độ nhạy 91,1%, độ đặc hiệu 88,8%, giá trị dự báo dương 89,1%, giá trị dự báo âm 90,9%, Kết luận: Dao động xung ký kỹ thuật mới, hữu ích giúp cho chẩn đoán sớm hen phế quản với độ nhạy 91,1% độ đặc hiệu 88,8% Từ khóa: hen phế quản, dao động xung ký ABSTRACT THE UTILITY OF IMPULSE OSCILLOMETRY IN THE DIAGNOSIS OF ASTHMA IN AN GIANG CENTER GENERAL HOSPITAL Backgrounds: Asthma is considered one of the most common chronic diseases in childhood, early diagnosis of asthma is necessary The impulse oscillometry (IOS) was evaluated as a new technique for the assessment of airflow obstruction, a helpful outcome measurement for early intervention of asthma Objective: The aim of this study was to assess the utility of IOS in the diagnosis of asthma Materials and methods: A cross-sectional study The sample size of 90 patients visited the Respiratory Clinic of An Giang Center Hospital was from January 2020 to september 2020 Results: Average age 37 ± 4.3, minimum patient age 18 years, largest age 67 years The female 49 makes up 53.3% Male was 43, accounting for 46.7% Results fluctuated in the diagnosis of bronchial asthma with sensitivity 91,1%, Specificity 88,8%, Positive predictive value 89.3%, negative predictive value 90.9% Conclusion: IOS is a useful diagnostic tool in early asthma with sensitivity 91,1% and Specificity 88,8% Keywords: asthma, impulse oscillometry (IOS) Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 314 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 I ĐẶT VẤN ĐỀ: Tại Việt Nam, tỷ lệ Hen phế quản ước tính 5% dân số, 6-8% người lớn, 11-12% trẻ em lứa tuổi học đường [4].Nguyên nhân hen nặng phần lớn bỏ sót chẩn đốn chưa điều trị dự phịng hen cộng đồng Chẩn đốn điều trị hen phế quản cịn gặp nhiều khó khăn Hen phế quản bệnh mạn tính thường gặp nhất, bệnh thường xuất giai đoạn sớm đời Do việc chẩn đốn sớm bệnh hen phế quản cần thiết Ở người lớn BN lớn tuổi, hô hấp ký xét nghiệm thăm dị chức hơ hấp sử dụng phổ biến để chẩn đoán hen phế quản Tuy nhiên, hơ hấp ký địi hỏi hợp tác nhiều bệnh nhân tiến hành đo Trong đó, dao động xung ký (IOS: the impulse oscillation system) phương pháp đo trực tiếp kháng lực (R: resistance) phản lực (X: reactance) đường dẫn khí dao động nhiều tần số khác kỹ thuật dễ thực hiện, địi hỏi hợp tác bệnh nhân bệnh nhân cần hít thở bình thường nên thăm dị chức hơ hấp người lớn tuổi khó thở bệnh nhân nhỏ tuổi Dao động xung ký xem kỹ thuật giúp đánh giá tắc nghẽn đường dẫn khí, cơng cụ hữu ích giúp chẩn đoán sớm can thiệp sớm hen phế quản Do đó, Tìm phương pháp chẩn đốn cho bệnh nhân hen phế quản vấn đề cấp thiết nay,ở Việt Nam An Giang, đo tiến hành đề tài với mục tiêu Xác định giá trị dao động xung ký (IOS) chẩn đoán hen phế quản Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang II ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân 16 tuổi, bệnh lý đường hô hấp đến khám phịng hơ hấp Bệnh viện Đa khoa trung tâm An Giang từ tháng 01-2020 đến tháng 09-2020 2.2.Thiết kế nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang có phân tích 2.3 Cỡ mẫu: nghiên cứu chọn 90 bệnh nhân 2.4.Tiêu chuẩn chọn mẫu: - Nhóm chứng: bệnh lý đường hô hấp (không hen phế quản): 45 bệnh nhân - Nhóm bệnh: hen phế quản: 45 bệnh nhân 2.5.Tiêu chuẩn loại trừ - Không đồng ý nghiên cứu - COPD - Lao phổi - Tâm thần 2.6 Nội dung nghiên cứu * Hen phế quản: Chuẩn đoán theo tiêu chuẩn GINA 2020 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 315 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 - Lâm sàng: Ho, Nặng ngực, khó thở, Thở khị khè hay thở rít - Các triệu chứng thường xuất hay nặng lên đêm, sáng sớm, sau gắng sức, sau tiếp súc yếu tố kích (khói bụi, dị ngun, khí lạnh, vận động…) - Tiền sử: thân hay gia đình mắc bệnh dị ứng hay hen phế quản - Khi đo chức hơ hấp có FEV1 > 12% 200ml hay PEF > 60L > 20% sau hít thuốc dãn phế quản [1] * Độ nhạy (sensitivity): Độ nhạy = Số trường hợp dương tính với nghiệm pháp/số trường hợp thật có bệnh * Độ đặc hiệu (specificity): Độ đặc hiệu = số trường hợp âm tính với nghiệm pháp/số trường hợp thực khơng có bệnh→khả loại trừ trường hợp khơng có bệnh nghiệm pháp, âm tính thật * Giá trị dự báo dương (positive predicted value): Giá trị dự báo dương = số trường hợp dương tính có bệnh/tổng số trường hợp dương tính * Giá trị dự báo âm (negative predicted value) Giá trị dự báo âm =Số trường hợp âm tính khơng có bệnh/tổng số âm tính với nghiệm pháp * Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ Hội Hô hấp Châu Âu (ATS/ERS): test dãn phế quản gọi có đáp ứng R5 sau thực test giảm 20% so với trước thực test dãn phế quản [12] Đây tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản dựa vào kết dao động xung ký (IOS) 2.7 Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu: Các bện nhân thỏa điều kiện lấy thông tin, hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng phịng khám hơ hấp bệnh viện đa khoa trung tâm an giang Sau tất đối tượng tiến hành đo dao động xung ký máy IOS Phương pháp tiến hành Dao động xung ký: máy tạo xung động với nhiều tần số (5-35Hz) phóng vào đường dẫn khí lúc đối tượng hít thở bình thuờng Sự tương tác với hệ hơ hấp làm thay đổi tính chất xung động Các phận chuyển đổi áp suất chuyển đổi lưu lượng ghi nhận tính tổng trở Z (Impedance) hệ hơ hấp Sử dụng thuật tốn, người ta tính kháng lực đường dẫn khí R (Resistance) phản lực đường dẫn khí X (Reactance) Kỹ thuật đo dao động xung ký: BN ngồi thẳng lưng, đầu tựa vào ghế BN hướng dẫn hít thở bình thường qua ống ngậm khoảng 30 – 60 giây, trung bình 40 giây Kết thơng số R5, R20, X5, Fres, AX dao động xung ký Sau BN thực test dãn phế quản với salbutamol liều 200mcg Sau 15 phút BN tiến hành đo lại dao động xung ký, Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 316 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 ghi nhận thông số R5, R20, X5, Fres, AX thay đổi thông số sau thực test dãn phế quản 2.8 Phương pháp xử lý phân tích số liệu - So sánh nhóm trung bình dùng phép kiểm t-test - Các biến số định tính dùng phép kiểm Chi square - Phân tích đơn biến, đa biến mơ hình logistic - Đối với tất phân tích, giá trị P 0,05 Nam 22(51,2%) 21(48,8%) >0,05 Nữ 23(49%) 24 (51%) BMI 20,5±1,4 20,6±1,5 >0,05 Hút thuốc (13,5%) (11,4%) >0,05 Giới tính Nhận xét: Đặt điểm bệnh nhân hai nhóm nghiên cứu tương tự nhau, khơng có khác biệt, với p> 0,05 Bảng 3.2: Kết dao động xung ký trước thực test dãn phế quản nhóm chứng ( bệnh nhân khơng hen phế quản) Nhóm chứng(Khơng Nhóm chứng(Khơng hen Giá Hen phế quản (trước test phế quản) p dãn phế quản) (sau test dãn phế quản) n= 45 n= 45 R5 1,28 ± 0,36 1,27 ± 0,23 >0,05 R20 0,51 ± 0,21 0,47 ± 0,12 >0,05 X5 -0,67 ± 0,26 -0,68 ± 0,22 >0,05 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang trị Trang 317 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 fres 25,3 ± 8,25 25,05 ± 3,88 >0,05 AX 5,80 ± 3,00 5,67 ± 2,57 >0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết dao động xung ký (R5, R20, X5, Fres, AX) trước sau thực test dãn phế quản nhóm chứng (bệnh nhân không hen phế quản) (p>0,05) Bảng 3.3.Kết dao động xung ký trước sau thực test dãn phế quản nhóm bệnh nhân hen phế quản Hen phế quản Hen phế quản Giá trị p (trước test dãn phế (sau test dãn phế quản) quản) n= 45 n= 45 R5 1,21 ± 0,36 0,79 ± 0,23 0,02 R20 0,53 ± 0,23 0,48 ± 0,12 0,95 X5 -0,60 ± 0,26 -0,59 ± 0,22 0,74 fres 27,3 ± 8,25 27,23 ± 3,88 0,26 AX 5,62 ± 3,00 5,57 ± 2,57 0,55 Nhận xét: R5 giảm 20%, sau dùng test dãn phế quản có ý nghĩa thống kê với p0,05) Chẩn đoán hen dựa vào kết dao động xung ký có thử thuốc dãn phế quản Bảng 3.2: Chẩn đoán hen dựa vào dao động xung ký Nhóm Hen quản (n) Chẩn đốn hen Có theo kết dao Khơng động xung ký Tổng phế Nhóm chứng (n) 41 40 45 45 Bảng 3.3: độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán hen dựa vào dao động xung ký Tỉ lệ Độ nhạy Độ đặc hiệu 91,1% 88,8% Nhận xét: Độ nhạy chiếm tỉ lệ cao 91,1%, Độ đặc hiệu chiếm tỉ lệ 88,8% Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 318 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 Bảng 3.4.Giá trị dự báo dương Giá trị dự báo âm chẩn đoán hen dựa vào dao động xung ký Tỉ lệ Giá trị dự báo dương Giá trị dự báo âm 89,1% 90,9% Nhận xét: Giá trị dự báo dương chiếm tỉ lệ 89,1%, giá trị dự báo âm chiếm tỉ lệ 90,9% IV.BÀN LUẬN Năm 2014, Hội lồng ngực Hoa kỳ (AmericanThoracic Society – ATS) với Hội Hô hấp châu Âu đồng thuận đưa dao động xung ký vào tài liệu hướng dẫn thăm dị chức hơ hấp [8] Với phương pháp giúp cải thiện đáng kể việc chẩn đoán tắc nghẽn đường dẫn khí, theo dõi điều trị diễn tiến bệnh Dao động xung ký kỹ thuật khơng xâm lấn, an tồn, đơn giản, dễ thực hiện, địi hỏi hợp tác bệnh nhân Các BN (bệnh nhân) cần hít thở bình thường qua ống ngậm khoảng 30 - 60 giây ghi nhận kết kháng lực đường dẫn khí [8] Trong đó, xét nghiệm thăm dị chức hơ hấp ký GINA khuyến cáo sử dụng chẩn đốn hen phế quản[8], phụ thuộc nhiều vào gắng sức bệnh nhân, nên thường khó thực BN lớn tuổi Bên cạnh đó, phương pháp thăm dị cần phải có kỹ thuật viên đào tạo tốt có kinh nghiệm để hướng dẫn chi tiết rõ ràng cho bệnh nhân làm để gắng sức mức Khi thực đo dao động xung ký, BN sử dụng ống ngậm riêng nên giúp tránh tình trạng lây truyền bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp tiến hành đo Ngồi ra, tương tự hô hấp ký, dao động xung ký thực test dãn phế quản hay kích thích phế quản, để từ xác định nghẽn tắc ngoại biên trung ương, hội chứng hạn chế [1],[2],[8] So với hô hấp ký, nhiều nghiên cứu hen phế quản cho thấy dao động xung ký nhạy hô hấp ký, đặc hiệu FEV1 chẩn đoán hen phế quản dựa vào kết đáp ứng với thuốc dãn phế quản, xem dao động xung ký cơng cụ hữu ích giúp chẩn đoán sớm can thiệp sớm hen phế quản [8] Trong theo dõi điều trị hen phế quản, nghiên cứu Shi Y cộng [12] sử dụng dao động xung ký đánh giá kiểm soát hen phế quản BN Nghiên cứu thực BN khỏe mạnh BN hen phế quản tuổi từ -17 tuổi; BN đo hô hấp ký dao động xung ký trước sau test dãn phế quản Kết cho thấy hô hấp ký cung cấp thông tin khách quan quan trọng, giá trị thường bình thường BN hen phế quản nhẹ đến trung bình Ngồi ra, kết hơ hấp ký khơng thể phản ánh xác rối loạn chức đường dẫn khí nhỏ Trong đó, dao động xung ký cung cấp thơng tin hữu ích, đáng tin cậy để đo lường tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ, Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 319 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 qua đánh giá tình trạng kiểm sốt hen phế quản BN kết hợp với bệnh sử hô hấp ký [12] Tác giả Nguyễn Thị Ngọc cộng [4], nghiên cứu Đánh giá chức hơ hấp 28 bệnh nhân rối loạn thơng khí tắc nghẽn, từ 7-79 tuổi, kĩ thuật dao động xung ký IOS hô hấp ký, Bệnh viện Quân y 103, tháng 2/2020 Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân thực kĩ thuật hô hấp ký (82,14%) thấp so IOS 100% có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ bệnh nhân thực kĩ thuật IOS Nghiên cứu đưa chứng giá trị ý nghĩa kĩ thuật dao động xung ký đánh giá chức hô hấp bệnh nhân rối loạn thơng khí tắc nghẽn Kết nghiên cứu chúng tơi cho thấy chẩn đốn hen phế quản dao động xung ký IOS có test dãn phế quản, có giá trị cao với độ độ nhạy 91,1%, độ đặc hiệu 88,8% Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự với số nghiên cứu khác nước Theo tác giả Diệp Thắng cộng [5], năm 2012 TPHCM, nghiên cứu 100 bệnh nhân, tỉ lệ hen phế quản chẩn đoán 84% Ngày giới, tập trung nghiên cứu giá trị IOS chẩn đoán hen theo dõi kiểm soát , số nghiên cứu cho thấy tương tự với nghiên cứu Theo tác De Oliveira Jorge PP cộng (năm 2019) [6], cho thấy rằng: Hệ thống dao động xung (IOS) cho phép đo điện trở độ phản ứng đường thở Trong hen , IOS sử dụng để đánh giá đáp ứng thuốc giãn phế quản đáp ứng điều trị với loại thuốc khác chứng minh kỹ thuật nhạy cảm để đánh giá kiểm soát bệnh IOS cơng cụ hữu ích để đo chức phổi người già, trẻ em Đây test kiểm tra dễ dàng độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 90%, chẩn đoán bệnh nhân hen phế quản Tác giả Naji N cộng [10], nghiên cứu năm 2013 cho thấy, IOS (R5-R20, AX, X5Hz) tỏ nhạy cảm so với phép đo thể tích đo phế dung ký Kết cho thấy IOS nhạy xét nghiệm chức phổi khác Ngoài ra, IOS hoạt động kỹ thuật đo lường thay cho sức cản tắc nghẽn đường thở bệnh nhân thao tác liên quan đến phép đo thể tích đo phế dung chứng tỏ khó thực hiện, ngồi cịn cho thấy độ đặc nhạy 87%, độ đặc hiệu 84%, chẩn đoán bệnh nhân hen phế quản Tác giả Kuo CR cộng [9], cho thấy độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 85%, chẩn đoán bệnh nhân hen phế quản Tác giả Shimoda T cộng [11], IOS phát biểu sớm giới hạn luồng khí bệnh nhân hen phế quản, cho thấy độ đặc nhạy 89%, độ đặc hiệu 85%, đánh giá bệnh nhân hen phế quản Tác già Galant SP cộng [7], cho thấy IOS chẩn đoán hen phế quản có độ đặc nhạy 90%, độ đặc hiệu 89%, IOS hữu ích so với đo phế dung ký việc xác định hen suyễn hen suyễn không kiểm soát Ở người trưởng thành, suy yếu đường thở ngoại biên phát sớm IOS cho thấy IOS tăng thêm giá trị cho đánh giá lâm sàng đo phế dung ký, cải thiện việc kiểm Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 320 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ Năm 2020 sốt hen trẻ em người lớn, có khả phát rối loạn chức sớm đường thở ngoại vi, dẫn đến kết tốt kết Vậy qua nghiên cứu tác giả cho thấy tương tự với nghiên cứu V.KẾT LUẬN Nghiên cứu chúng tôi, giá trị dao động xung IOS chẩn đốn hen phế quản có độ nhạy 91,1%, độ đặc hiệu 88,8% Giá trị dự báo dương chiếm tỉ lệ 89,1%, Giá trị dự báo âm chiếm tỉ lệ 90,9% Dao động xung ký (IOS) phương pháp thăm dị chức hơ hấp, hỗ trợ cho chẩn đoán hen phế quản với tiêu chuẩn hướng dẫn GINA BN không hợp tác đo hơ hấp ký Trong chẩn đốn bệnh cần ứng dụng dao động xung ký hỗ trợ chẩn đoán theo dõi đáp ứng điều trị hen phế quản cách rộng rãi TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Bộ Y tế (2020) “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen phế quản người lớn trẻ em > 12 tuổi”, Nhà xuất Y học 2.Phạm Thị Thanh Giang, Trần Thiên Tài, Lê Thị Tuyết Lan (2011), “ Đặc điểm hen phế quản giáo viên điều trị bệnh viện Đại học Y dược TPHCM 2008 đến2009”, Tạp chí y học TPHCM,15 (1),tr.378-385 3.Bùi Thị Hương, Bùi Văn Dân, Hoàng Thị Lâm (2016), “ Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản ACT bệnh nhân câu lạc hen Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, Tạp chí nghiên cứu y học, 99(1), tr 131135 4.Nguyễn Thị Ngọc, Trần Lê Nguyệt Minh cộng (2020), “ Đánh giá chức hô hấp dao động xung ký bệnh nhân có rối loạn thơng khí tắc nghẽn bệnh viện 103”, Tạp chí y học quân sự,9(1), tr 101105 Diệp Thắng, Đặng Huỳnh Anh Thư cộng (2013), “Giá trị dao động xung ký chẩn đoán hen phế quản”, tạp chí y học TPHCM, 17(1), 130-136 Tiếng anh 6.De Oliveira Jorge PP de Lima JHP, Chong E Silva DC cộng sự”2019 “Impulse oscillometry in the assessment of children's lung function” Allergol Immunopathol (Madr) 47(3):295-302 7.Galant SP, Komarow HD, Shin HW, Siddiqui S, Lipworth BJ (2017)“The case for impulse oscillometry in the management of asthma in children and adults” .Ann Allergy Asthma Immunol.118(6):664-671 8.Kian Fan Chung, Sally E Wenzel, Jan L Brozek, Andrew Bush al et, (2014)“International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma”, European Respiratory Journal 2014, (43), pp 343-373 9.Kuo CR, Jabbal S (2019)“I Say IOS You Say AOS: Comparative Bias in Respiratory Impedance Measurements” Lipworth B.Lung.197(4):473-48 10.Naji N, Keung E, Kane J, Watson RM, Killian KJ(2013) “Comparison of changes in lung function measured by plethymography and IOS after bronchoprovocation”., Gauvreau GM.Respir Med;107(4),pp.503-10 11.Shimoda T, Obase Y, Nagasaka Y, et al ( 2017)“Peripheral bronchial obstruction evaluation in patients with asthma by lung sound analysis and impulse oscillometry” .Allergol Int, 66(1),pp.132-138 12.Shi Y, Aledia AS, Tatavoosian AV (2012”Relating small airways to asthma control by using impulse oscillometry in children”., Allergy Clin Immunol,129(3),pp.671-8 Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 321 ... định giá trị dao động xung ký (IOS) chẩn đoán hen phế quản Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang II ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân 16 tuổi, bệnh lý đường... dao động xung ký nhạy hơ hấp ký, đặc hiệu FEV1 chẩn đốn hen phế quản dựa vào kết đáp ứng với thuốc dãn phế quản, xem dao động xung ký cơng cụ hữu ích giúp chẩn đốn sớm can thiệp sớm hen phế quản. .. 3.4 .Giá trị dự báo dương Giá trị dự báo âm chẩn đoán hen dựa vào dao động xung ký Tỉ lệ Giá trị dự báo dương Giá trị dự báo âm 89,1% 90,9% Nhận xét: Giá trị dự báo dương chiếm tỉ lệ 89,1%, giá trị