Đang tải... (xem toàn văn)
Một kế hoạch hành động tìm ca bệnh khi có cơ hội và theo dõi ngay sau đợt cấp sẽ giúp tăng được tỷ lệ chẩn đoán để từ đó tăng hiệu quả quản lý và điều trị. Trong khi chờ các nghiên cứu đánh giá, với thực tế ở Việt Nam, cách tiếp cận này nên được xem là hợp lý, cụ thể và có tính thực hành hiện nay.
Hướng dẫn thực hành CHIẾN LƯỢC TẦM SOÁT CA BỆNH (CASE-FINDING) COPD NHÌN TỪ THỰC TẾ VIỆT NAM TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam E-mail: drthanhbk@gmail.com Tóm tắt Thực trạng chẩn đốn quản lý COPD xem tiếp cận phần khối băng chìm Có nhiều ngun nhân dẫn đến tình trạng vấn đề phát chẩn đoán sớm yếu tố then chốt Một kế hoạch hành động tìm ca bệnh có hội theo dõi sau đợt cấp giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán để từ tăng hiệu quản lý điều trị Trong chờ nghiên cứu đánh giá, với thực tế Việt Nam, cách tiếp cận nên xem hợp lý, cụ thể có tính thực hành Abstract COPD case-finding strategy from realities in Vietnam Situation of diagnosis and management of COPD is being considered as a only approach to the floating part of the iceberg There are many reasons for this situation in which early detection and diagnosis are a key factors An action plan to look for cases when there is an opportunity and follow up immediately after the acute exacerbation will help increase the diagnostic rate so as to increase the effectiveness of management and treatment While waiting for evaluation studies, with the reality in Vietnam, this approach should be considered reasonable, concrete and current practice ĐẶT VẤN ĐỀ Trên phạm vi tồn cầu COPD số bệnh lý có tỷ lệ tử vong tăng (1) Trong COPD, suy giảm chức thể chất từ từ khiến cho biện pháp chẩn đoán sớm điều trị trị hỗ trợ dường không đặt cách tích cực Gần 50% bệnh nhân xuất viện đợt cấp COPD tử vong năm (2) Những dấu hiệu mức độ nặng bệnh, tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh tim đồng mắc, trầm cảm, giảm chất lượng sống, tuổi cao cho thấy có kết hợp với tiên lượng xấu (3,4) Vấn đề phát sớm, chẩn đoán xác định, thực biện pháp điều trị dự phòng điều trị sớm giải pháp chìa khóa để giảm gánh nặng bệnh tật tử vong Các nghiên cứu cho thấy chẩn đốn COPD thực hành hàng ngày (khơng phải từ nghiên cứu điều tra dịch tễ) thông thường 22 giai đoạn nặng nặng (5-7) Dữ liệu từ Third National Health and Nutrition Examination Study (NHANES III)(5) cho thấy 63% bệnh nhân có giảm chức hơ hấp khơng chẩn đốn nguyên nhân Nhiều trường hợp chẩn đoán COPD đến khám đợt cấp (8) Trên tạp chí ANALSATS tháng 11 năm 2018 có đăng Ủy ban khoa học ban soạn thảo tài liệu GOLD với nội dung “Những tranh luận COPD” cho tình trạng tắc nghẽn đo chức hơ hấp không phản ánh hết chất bệnh học không COPD Hơn nữa, ngưỡng chẩn đoán tắc nghẽn theo quy ước loại trừ trường hợp cần chẩn đoán điều trị (9) Với quan điểm vậy, viết ANALSATS nêu nhắc lại thuật ngữ “nguy COPD” (preCOPD) mà Celli BR cs (năm 2018) đề xuất Hô hấp số 17/2018 Hướng dẫn thực hành Pre-COPD người có triệu chứng lâm sàng và/hoặc hình ảnh không tắc nghẽn theo định nghĩa rõ ràng họ cần theo dõi điều trị Mặc dù đánh giá thơng khí phổi (spirometry) tiêu chuẩn xác định COPD thực thử nghiệm (test) nhiều lý khơng phải cách để tầm sốt ca bệnh (case-finding) nên áp dụng thường quy điều kiện thực hành tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu Trong đó, thực tế quan trọng hầu hết bệnh nhân COPD lại có nhu cầu cần chẩn đốn chăm sóc sớm y tế tuyến chăm sóc ban đầu Vậy đâu giải pháp khả thi với tiêu chí phát chẩn đoán sớm COPD Rất nhiều nghiên cứu theo hướng đánh giá phương pháp tầm soát lâm sàng xác định COPD spirometry Phương pháp tầm soát lâm sàng ca bệnh cần đơn giản, dễ áp dụng có hiệu xác định cao (11) Đặc biệt, trường hợp có triệu chứng hơ hấp mạn tính, có nguy cơ, cần xem COPD cần xử trí tư vấn cần thiết bỏ thuốc lá, điều trị không dùng thuốc sử dụng thuốc nhằm cải thiện nhanh triệu chứng, xem trị liệu không chuyên biệt trị liệu bản, trước bệnh nhân xác định có tắc nghẽn hay khơng (12) Hiện Việt Nam, vấn đề chẩn đoán ban đầu, chẩn đốn sớm, cịn khoảng trống: với ai?, đâu?, cách nào? cần xác định Trong bối cảnh vậy, đề xuất guideline Nga trích dẫn (12) cần xem xét áp dụng (10) CHẨN ĐỐN COPD Ở TUYẾN CHĂM SĨC SỨC KHỎE BAN ĐẦU Giống chẩn đoán hen, chẩn đoán COPD dường xem công việc bác sỹ chuyên khoa (13) thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu, bác sỹ đa khoa Ở tuyến y tế ban đầu (bác sỹ đa khoa, bác sỹ gia đình) spirometry lại thực (14) Trong kết đo từ bác sỹ đa khoa thường có lỗi có khuynh hướng đánh giá mức mức độ giảm chức hô hấp (15) Nhìn từ góc độ khác, Hơ hấp số 17/2018 bệnh nhân có chẩn đốn COPD điều trị, nghiên cứu cộng đồng năm 2007 Bỉ (16), có khoảng 1/3 số bệnh nhân test spirometry, bác sỹ cho chẩn đốn COPD khơng chắn nửa số bệnh nhân Khi phân tích ngun nhân khiến cho thực hành COPD khơng guideline khuyến cáo cần phải đề cập tới khía cạnh: 1) Trở ngại thực tế triển khai spirometry thực hành thường quy 2) Giá trị chẩn đốn COPD khơng spirometry Trong nghiên cứu, bác sỹ đa khoa cho việc thực spirometry có trở ngại sau: thiếu khả trì chất lượng hoạt động tốt trang thiết bị, thiếu kiến thức việc thực đo, bệnh nhân khơng sẵn sàng thực hiện, tăng chi phí khám quản lý, tăng thời gian khám, không đủ tự tin phân tích kết (17) Từ thái độ ứng xử với thực hành COPD sau: miễn cưỡng thực chẩn đốn thức, cho thuật ngữ “khí phế thũng” bệnh nhân khơng thích, nghĩ COPD từ dễ hiểu giải thích cho bệnh nhân, khơng quan tâm tới khác biệt spirometry hen COPD, lo ngại kết sprirometry bình thường khơng khuyến khích bỏ thuốc lá, xem COPD trạng thái bệnh mạn tính nhiều bệnh khác thường khơng phải quan trọng nhất, định thuốc dựa đáp ứng lâm sàng, không cho theo dõi spirometry hữu ích cho bệnh nhân (17) Cũng khơng thể nói lý giải hồn tồn vơ lý Như vậy, khơng có quy trình tiếp cận chẩn đoán cách rõ ràng hệ thống, việc chẩn đốn q mức hay mức hồn tồn xảy Dự án PLATINO thực nước Mỹ La-tinh (năm 2005) phân tích 578 bệnh nhân xác định COPD 28,3% bệnh nhân COPD chẩn đốn trước khơng 15,8% bệnh nhân COPD khơng chẩn đốn trước Chỉ có khoảng nửa (52,3%) số bệnh nhân chẩn đốn COPD trước (18) (hình 1) Ở Việt Nam, khơng có sở để nói thực trạng chẩn đốn, quản lý điều trị COPD 23 Hướng dẫn thực hành cộng đồng, y tế tuyến chăm sóc ban đầu, tốt Thí dụ, năm 2012, NV Thành cs nghiên cứu cộng đồng ghi nhận 89,1% bệnh nhân COPD khơng biết bị COPD 100% bệnh nhân tiếp tục hút thuốc (19) Một nghiên cứu khác cộng đồng năm 2016, NĐ Thọ ghi nhận đến 91,3% bệnh nhân COPD không chẩn đoán (số liệu cá nhân, luận án tiến sỹ năm 2018) Chúng ta thiếu liệu đánh giá thực trạng chẩn đoán COPD cộng đồng Theo NV Nhung (năm 2011): “Chỉ có số bệnh nhân quản lý thích hợp điều trị hiệu quả” mà nguyên nhân cho có bất cập hệ thống y tế có vai trị Bảo hiểm y tế vấn đề giống ghi nhận nước khác (như hiểu biết người dân bệnh, kiến thức lực chuyên môn cán y tế, tuyến y tế sở) (20) Một thực tế đáng ngại bệnh nhân vào đợt cấp cần nhập viện điều trị, xuất viện, thơng thường bệnh nhân khơng có kế hoạch đặt hệ thống theo dõi, chẩn đoán có biện pháp điều trị thích hợp (20) Hình Tỷ lệ bệnh nhân có spirometry đặc điểm chẩn đoán trước nghiên cứu PLATINO (*p