Bài viết này cung cấp hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng về quản lý bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn. Phương pháp: Một hội đồng đa ngành tiến hành tổng quan hệ thống thực tế các nghiên cứu có liên quan và áp dụng phương pháp Phân loại khuyến cáo, Đánh giá, Xây dựng và Lượng giá để có được các khuyến cáo lâm sàng.
DỊCH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NGƯỜI LỚN Guideline hướng dẫn thực hành lâm sàng thức ATS/IDSA 2019 Dịch từ: Joshua P Metlay cs Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45–e67, Oct 1, 2019 NGƯỜI DỊCH: TS.BS.NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội Phổi Việt Nam, PCT Hội Hô hấp Việt Nam Email: drthanhbk@gmail.com Lời người dịch: Khơng thể khơng nói guideline (tài liệu hướng dẫn) Hiệp hội Lồng ngực Mỹ (ATS) kết hợp với Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Mỹ (IDSA) cho viêm phổi cộng đồng người lớn tác động quan trọng tới thực hành Hô hấp Việt Nam Nhiều tài liệu, nhiều giảng Việt Nam biên soạn trích dẫn thơng tin khuyến cáo từ guideline ATS/IDSA Tuy nhiên, nhìn từ góc độ khoa học, guideline ATS/IDSA soạn thảo nguyên tắc dựa chứng (evidence) để khuyến cáo phân loại khuyến cáo Hầu hết chứng guideline quốc tế Viêm phổi cộng đồng đến từ nước kinh tế phát triển tỷ lệ nghiên cứu RCT, so sánh trực tiếp (đối đầu) thấp Đây trở ngại lớn áp dụng guideline quốc tế triển khai vào thực tế Việt Nam Vào tháng 9/2019, Tổng hội Y học Việt Nam chủ trì hội thảo đồng thuận chuyên gia chủ đề: “Viêm phổi cộng đồng: Những vấn đề từ thực hành lâm sàng” công bố tài liệu: “Biên đồng thuận chuyên gia: Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm phổi cộng đồng” qua Nhà xuất Y học Biên trích đăng tóm tắt Tạp chí Hơ hấp số 20 Tiêu chí “Biên đồng thuận chuyên gia: Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm phổi cộng đồng” cung cấp thông tin cập nhật nước quốc tế vấn đề liên quan đặc biệt lưu ý vấn đề có tính thực tế cao Việt Nam Ban Biên tập TCHH vừa nhận guideline ATS/IDSA 2019 tạp chí ATS journal gửi Bản guideline bao gồm 16 khuyến cáo, thông tin viện dẫn xác định khoảng trống kiến thức với đề xuất nghiên cứu cho vấn đề liên quan Do khả có hạn, chúng tơi trích dịch 16 khuyến cáo tài liệu Bản viết đầy đủ có trang web Hội (www://hoitho-cuocsong.org.vn/ chuyên mục Diễn đàn) Rất mong thông tin mà cung cấp mang lại lợi ích cách nhìn khách quan, khoa học việc áp dụng tài liệu hướng dẫn vào thực hành hàng ngày Tóm tắt Bối cảnh: Tài liệu cung cấp hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa chứng quản lý bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn Phương pháp: Một hội đồng đa ngành tiến hành tổng quan hệ thống thực tế nghiên cứu có liên quan áp dụng phương pháp Phân loại khuyến cáo, Đánh giá, Xây dựng Lượng giá để có khuyến cáo lâm sàng Kết quả: Hội đồng đề cập 16 lĩnh vực cụ thể cho khuyến cáo câu hỏi liên tục từ xét nghiệm chẩn đoán tới xác định nơi chăm sóc, lựa chọn liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu định trị liệu Mặc dù số khuyến cáo không thay đổi so với hướng dẫn năm 2007, với kết từ thử nghiệm điều trị điều tra dịch tễ học dẫn đến việc xem xét lại khuyến cáo chiến lược điều trị kinh nghiệm định xử trí bổ sung Kết luận: Hội đồng xây dựng trình bày lý lẽ cho khuyến cáo chiến lược chẩn đoán điều trị lựa chọn cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng người lớn Hô hấp số 20/2019 67 DỊCH Câu hỏi Có nên lấy bệnh phẩm đàm nhuộm cấy tiếp nhận chẩn đốn viêm phổi? Khơng nên làm thường quy cho bệnh nhân ngoại trú Nên thực bệnh viện trước điều trị cho bệnh nhân, đối với: 1) Bệnh nhân nặng, đặt nội khí quản; 2) Bệnh nhân điều trị kinh nghiệm P.aeruginosa MRSA, 3) Tiền sử nhiễm trùng P.aeruginosa, MRSA, nhiễm trùng hô hấp, 4) Tiền sử nhập viện và/hoặc điều trị kháng sinh tĩnh mạch 90 ngày trước Câu hỏi Có nên cấy máu có chẩn đốn viêm phổi? Khơng cấy máu cho bệnh nhân điều trị ngoại trú Không cấy máu thường quy cho bệnh nhân CAP điều trị bệnh viện Nên cấy máu trước điều trị cho bệnh nhân nhập viện điều trị khi: 1) Bệnh nhân nặng; 2) bệnh nhân điều trị kinh nghiệm P.aeruginosa MRSA, 3) Tiền sử nhiễm trùng P.aeruginosa, MRSA, nhiễm trùng hô hấp, 4) Tiền sử nhập viện và/hoặc điều trị kháng sinh tĩnh mạch 90 ngày trước Câu hỏi Có nên thực chẩn đốn vi sinh Legionella tìm kháng nguyên pneumococcus nước tiểu chẩn đốn? Khơng khuyến cáo thực thường quy tìm kháng ngun pneumococcus trừ viêm phổi nặng Khơng khuyến cáo tìm kháng nguyên Legionella thường quy trừ có yếu tố dịch tễ (dịch du lịch về) trường hợp nặng Bảng Những thay đổi guideline ATS/IDSA 2007 2019 Khuyến cáo ATS/IDSA 2007 ATS/IDSA 2019 Cấy đàm Khuyến cáo Khuyến cáo bệnh nhân nặng bệnh nhân điều CAP nặng trị kinh nghiệm P aeruginosa S.aureus Cấy máu Khuyến cáo Khuyến cáo bệnh nhân nặng bệnh nhân điều CAP nặng trị kinh nghiệm P aeruginosa S.aureus Đơn trị liệu macrolide Khuyến cáo mạnh CAP Khuyến cáo có điều kiện phụ thuộc vào mức độ kháng cộng điều trị ngoại trú đồng Sử dụng procalcitonin Không đề cập Không khuyến cáo để xác định yêu cầu điều trị kháng sinh Sử dụng CRS Không đề cập Khơng khuyến cáo Có thể sử dụng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng điều trị Sử dụng phân loại HCAP Xem HCAP HAP VAP Khuyến cáo bỏ cách xếp loại Nhấn mạnh yêu cầu nghiên cứu dịch tễ xác định nguy nhiễm P aeruginosa S.aureus địa phương Tăng nhấn mạnh xuống thang cấy (-) Điều trị kinh nghiệm CAP Khuyến cáo betalactam kết hợp Khuyến cáo betalactam kết hợp macrolide betalactam nặng macrolide betalactam kết kết hợp fluoroquinolone kết hợp betalactam + macrolide hợp fluoroquinolone chứng mạnh Sử dụng Xquang ngực theo Khơng khuyến cáo dõi thường quy Có thể sử dụng lâm sàng thấy cần thiết Thí dụ để tầm soát ung thư Viết tắt: Viêm phổi cộng đồng (community- acquired pneumonia, CAP), viêm phổi có kết hợp chăm sóc y tế (health care-associated pneumonia, HCAP), viêm phổi bệnh viện (hospital-acquired pneumonia, HAP), viêm phổi kết hợp thở máy (ventilator-associated pneumonia, VAP) 68 Hô hấp số 20/2019 DỊCH Câu hỏi Có nên lấy bệnh phẩm hơ hấp chẩn đốn virus cúm chẩn đốn? Khi có dịch cúm lưu hành cộng đồng, nên thực test nhanh chẩn đốn virus (thí dụ test sinh học phân tử chẩn đoán cúm, test nhanh chẩn đoán kháng nguyên cúm) Câu hỏi Có nên sử dụng procalcitonin huyết kết hợp với đánh giá lâm sàng hay sử dụng đánh giá lâm sàng đơn để định khởi trị kháng sinh? Nên khởi đầu điều trị kháng sinh kinh nghiệm lâm sàng nghi ngờ xác định chẩn đoán viên phổi xquang ngực mà không cần quan tâm ngưỡng procalcitonin huyết ban đầu Câu hỏi Có nên sử dụng thang điểm dự đoán tiên lượng kết hợp với đánh giá lâm sàng hay sử dụng đánh giá lâm sàng để định nhập viện hay điều trị cộng đồng? Kết hợp với đánh giá lâm sàng, thầy thuốc nên áp dụng thang điểm tiên lượng xác nhận giá trị, thí dụ thang điểm PSI Dự đoán khả cần nhập viện PSI có nhiều chứng khuyến cáo nhiều CURB-65 Câu Có nên sử dụng kết hợp thang điểm tiên lượng với đánh giá lâm sàng hay sử dụng đánh giá lâm sàng để định nhập viện khoa nội hay đơn vị chăm sóc tích cực (ICU, khoa theo dõi đặc biệt)? Bệnh nhân cần nhập trực tiếp vào ICU tụt huyết áp cần sử dụng thuốc vận mạch suy hô hấp cần thở máy Đối với bệnh nhân không cần sử Hô hấp số 20/2019 dụng thuốc vận mạch hay thở máy, nên áp dụng thang điểm ATS/IDSA với yếu tố phụ kết hợp với đánh giá lâm sàng để định Câu hỏi Kháng sinh khuyến cáo kinh nghiệm cho bệnh nhân ngoại trú? Đối với bệnh nhân khỏe mạnh khơng có bệnh đồng mắc khơng có yếu tố nguy nhiễm khuẩn kháng thuốc: - Amoxicillin 1g / - Doxycyclin 100mg / 12 - Macrolide (azithromycin 500mg/ngày đầu, sau 250mg/ngày clarythromycin 500mg/12 loại phịng thích chậm 1000mg/ngày) khu vực có tỷ lệ đề kháng với macrolide pneumococcus