Bài viết trình bày: Tăng cường khả năng chẩn đoán được COPD, nhất là chẩn đoán sớm, bằng chiến lược tầm soát ca bệnh (case-finding), thực hành quản lý và điều trị COPD theo phân tuyến chức năng, tiếp cận điều trị COPD theo triệu chứng và kiểu hình (phenotype).
Biên đồng thuận chuyên gia GOLD 2019 VÀ QUAN ĐIỂM CỦA HỘI PHỔI VIỆT NAM TRONG THỰC HÀNH QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ COPD TẠI VIỆT NAM TS.BS Nguyễn Văn Thành (T/M Ban biên soạn) PCT Hội Phổi Việt Nam PGS.TS.BS Đinh Ngọc Sỹ, GS.TS.BS Đỗ Quyết, PGS.TS.BS Nguyễn Viết Nhung, PGS.TS.BS Trần Văn Ngọc, PGS.TS.BS Nguyễn Huy Lực, PGS.TS.BS Tạ Bá Thắng, PGS.TS.BS Nguyễn Thanh Hồi, PGS.TS.BS Nguyễn Đình Tiến, PGS.TS.BS Lê Tiến Dũng, TS.BS Nguyễn Văn Thọ, TS.BS Lê Thị Thu Hương, TS.BS Nguyễn Văn Thành, ThS.BS Cao Thị Mỹ Thúy, ThS.BS Nguyễn Như Vinh, TS.BS Võ Phạm Minh Thư, BS.CK II Nguyễn Đình Duy ĐẶT VẤN ĐỀ Tiếp cận xử trí COPD thực trình thay đổi theo hiểu biết chất bệnh học bệnh lý Từ nhận thức đơn giản viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính tắc nghẽn viêm với đặc tính đa dạng tác động bệnh học phản ứng thể Từ năm 2013, tài liệu Sáng kiến tồn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for COPD, GOLD) chuyển hướng khuyến cáo tiếp cận bệnh nhân COPD không dựa phân loại mức độ tắc nghẽn (đánh giá giá trị %FEV1 sau thuốc dãn phế quản so với giá trị dự đoán) mà dựa triệu chứng (1) Đến năm 2017, với phân loại bệnh nhân theo phân nhóm A-D, GOLD gần xem triệu chứng lâm sàng bệnh nhân yếu tố để tiếp cận điều trị (1) Vào khoảng thời gian này, nhiều tài liệu hướng dẫn quốc gia (national guideline) có đồng quan điểm vậy, tài liệu hướng dẫn Czech 2013 (2), Nhật 2013 (3) , Nga năm 2014 (4) Đây khuynh hướng tiếp cận bệnh nhân dựa triệu chứng xem cải thiện triệu chứng, đợt cấp, tiêu chí đích điều trị COPD Trên tiêu chí đích triệu chứng, vấn đề phenotype (hay cịn gọi kiểu hình) xem chìa khóa tiếp cận hợp lý điều trị Gần đây, theo quan điểm rõ ràng độc lập, cập nhật guideline 18 Nga năm 2017 (5) đưa khái niệm trị liệu chung, không phụ thuộc triệu chứng nguy đề xuất cách tiếp cận không sử dụng phân nhóm A-D mà theo cách triệu chứng đáp ứng với điều trị Cũng tài liệu này, chuyên gia Nga cho tài liệu hướng dẫn (guideline) sản phẩm độc lập hội chuyên ngành mà không cần quan tâm đến khả áp dụng thực hành vốn phức tạp thái độ nhà quản lý y tế (5) Khái niệm “lấp khoảng trống” nói đến giải pháp mà cập nhật hướng tới phân tuyến thực hành: đa khoa hay chuyên khoa (5) Từ nhiều năm nay, GOLD guideline tài liệu nhiều thầy thuốc thực hành Việt Nam biết tham khảo Mới GOLD công bố tài liệu báo cáo 2019 (6) Trong phiên này, Ủy ban khoa học GOLD (GOLD Scientific Committee) cho cịn có nhiều vấn đề chưa đồng thuận (controversies) mà có điểm quan trọng nên hay khơng bắt buộc chẩn đốn COPD dựa vào tình trạng tắc nghẽn ?, Có cần có chiến lược case-finding COPD hay khơng ?, Có cần điều trị theo phenotype từ đầu ? Phòng đợt cấp COPD ? (7) Có quan điểm mà Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam (nay Hội Phổi Việt Nam) cho rõ Hô hấp số 19/2019 Biên đồng thuận chuyên gia ràng quốc gia, với tính riêng có chủng tộc, văn hóa, hệ thống xã hội kinh tế, cần có cách tiếp cận phù hợp để đạt hiệu cao quản lý điều trị COPD Đây điểm mà M Nishimura, thành viên Ban soạn thảo GOLD nhận định, GOLD guideline không lấp khác biệt vùng, sắc tộc, cách tiếp cận hệ thống chăm sóc y tế (8) Trên tinh thần vậy, Hội Phổi Việt Nam phối hợp Tổng Hội Y học Việt Nam tổ chức Hội thảo khoa học đồng thuận chuyên gia (VINACEEP) lần thứ với chủ đề “GOLD 2019 quan điểm Hội Phổi Việt Nam” Nội dung VINACEEP hướng tới thảo luận tạo đồng thuận nội dung: Tăng cường khả chẩn đoán COPD, chẩn đoán sớm, chiến lược tầm soát ca bệnh (case-finding) Thực hành quản lý điều trị COPD theo phân tuyến chức Tiếp cận điều trị COPD theo triệu chứng kiểu hình (phenotype) Phịng đợt cấp, điều trị thuốc Biên đồng thuận VINACEEP công bố tạp chí khoa học nước sau kiện Tạp chí Hơ hấp số 19 (ấn Hội) Ban soạn thảo biên đồng thuận VINACEEP hân hạnh cám ơn ý kiến góp ý, bình luận nội dung liên quan THỰC TẾ VIỆT NAM Một nghiên cứu gần đây, nghiên cứu thuộc dự án ENHANCE (9), thực khảo sát thực trạng quản lý điều trị bệnh nhân COPD bệnh viện tuyến cuối Việt Nam, gồm bệnh viện đa khoa bệnh viện chuyên khoa cho thấy nhiều khoảng trống thực hành Bệnh nhân khảo sát trường hợp quản lý điều trị từ tháng trở lên Thuốc định điều trị gồm dạng phác đồ, quản lý LAMA chiếm 5,6% Khơng có trường hợp sử dụng LABA đơn độc Số bệnh nhân sử dụng phác đồ có ICS lên tới 92,7% Đánh giá bệnh nhân vào thời điểm tái khám lần cuối có 54,0% bệnh nhân có nhiều triệu chứng (CAT≥10), 37,9% bệnh nhân COPD cịn hút thuốc 36,1% bệnh nhân có nhiều đợt cấp 12 tháng trước Một điểm đáng lưu ý nghiên cứu có khoảng 50% số bệnh nhân quản lý điều trị tỉnh miền nơi bệnh nhân sống Một nghiên cứu khác thực khảo sát thầy thuốc đa khoa tham gia làm đánh giá đào tạo y khoa liên tục (CME) vào năm 2019 (bài công bố) cho thấy khám lần đầu bệnh nhân COPD, khoảng trống lớn nằm kỹ chẩn đốn, định xử trí điều trị Từ nghiên cứu có kết luận: 1) Hiệu chẩn đoán quản lý điều trị COPD tuyến chuyên khoa cịn mức thấp 2) Dường cơng việc chẩn đoán quản lý điều trị COPD xem bác sỹ chuyên khoa Khái niệm bệnh xử trí COPD bác sỹ đa khoa mơ hồ (bảng 1) Điều lại hoàn toàn ngược lại với quan điểm chung cho COPD bệnh lý mang tính cộng đồng cao, xếp vào nhóm bệnh khơng lây nhiễm cộng đồng quản lý điều trị y tế tuyến đầu, y tế đa khoa chịu trách nhiệm Bảng Kết khảo sát kỹ thực hành bác sỹ tham gia CME Hô hấp số 19/2019 19 Biên đồng thuận chuyên gia Nhìn vào thực tế, khơng Việt Nam, cho thấy tuyến y tế ban đầu (bác sỹ đa khoa, bác sỹ gia đình) đo chức hơ hấp (spirometry) thực (10) Trong kết đo từ bác sỹ đa khoa thường có lỗi có khuynh hướng đánh giá mức mức độ giảm chức hơ hấp (11) Nhìn từ góc độ khác, bệnh nhân có chẩn đoán COPD điều trị, nghiên cứu cộng đồng năm 2007 Bỉ (12), có khoảng 1/3 số bệnh nhân đo spirometry, bác sỹ cho chẩn đoán COPD không chắn nửa số bệnh nhân Khi phân tích nguyên nhân khiến cho thực hành COPD không guideline khuyến cáo cần phải đề cập tới khía cạnh: 1) Trở ngại thực tế triển khai spirometry thực hành thường quy 2) Giá trị chẩn đốn COPD khơng spirometry Trong nghiên cứu, bác sỹ đa khoa cho việc thực spirometry có trở ngại sau: thiếu khả trì chất lượng hoạt động tốt trang thiết bị, thiếu kiến thức việc thực đo, bệnh nhân không sẵn sàng thực hiện, tăng chi phí khám quản lý, tăng thời gian khám, khơng đủ tự tin phân tích kết (13) Cũng khơng thể nói lý giải hồn tồn vơ lý Như vậy, khơng có quy trình tiếp cận chẩn đoán cách rõ ràng, khả thi hệ thống, việc chẩn đoán mức hay mức hồn tồn xảy Ở Việt Nam, khơng có sở để nói thực trạng chẩn đoán, quản lý điều trị COPD cộng đồng, y tế tuyến chăm sóc ban đầu, tốt đánh giá Thí dụ, năm 2012, NV Thành cs nghiên cứu cộng đồng ghi nhận 89,1% bệnh nhân COPD khơng biết bị COPD 100% bệnh nhân tiếp tục hút thuốc (14) Một nghiên cứu khác cộng đồng gần đây, năm 2016, NĐ Thọ ghi nhận cộng đồng có đến 91,3% bệnh nhân COPD khơng chẩn đốn (số liệu cá nhân, luận án tiến sỹ năm 2018) Chúng ta thiếu liệu đánh giá thực trạng chẩn đoán COPD cộng đồng Theo NV Nhung (năm 2011): “Chỉ có số bệnh nhân quản lý thích hợp 20 điều trị hiệu quả” mà nguyên nhân cho có bất cập hệ thống y tế có vai trị Bảo hiểm y tế vấn đề giống ghi nhận nước khác (như hiểu biết người dân bệnh, kiến thức lực chuyên môn cán y tế, tuyến y tế sở) (15) Một thực tế đáng ngại bệnh nhân vào đợt cấp cần nhập viện điều trị, xuất viện, thông thường bệnh nhân không xem xét kế hoạch đặt hệ thống để theo dõi, chẩn đốn có biện pháp điều trị thích hợp (15) Trên sở nhận xét khoảng trống thực hành cho thấy Việt Nam vấn đề có tính then chốt chẩn đốn, đặc biệt chẩn đốn sớm tiếp nhận quản lý điều trị Bên cạnh đó, vấn đề nhận dạng bệnh học COPD người bệnh để từ có chẩn đốn trị liệu xem nhiều phức tạp từ nhận thức tới tiếp cận thực hành Mặc dù tài liệu hướng dẫn quốc gia, quốc tế đồng thuận thuật ngữ điều trị theo “cá thể hóa” (personalized treatment) thực tế thực hành Việt Nam, để tiếp cận áp dụng thục quan điểm này, kỹ thực hành chẩn đoán điều trị thầy thuốc đáng quan tâm cần cải thiện CÁC ĐỀ XUẤT 2019 Tăng cường khả chẩn đoán COPD, chẩn đoán sớm, chiến lược tầm soát hội ca bệnh (opportunistic casefinding) Chiến lược tăng cường tầm soát ca bệnh (case finding) làm tăng khả chẩn đoán bệnh sớm, cải thiện tiên lượng điều trị làm tăng số bệnh nhân quản lý điều trị Liệu làm có làm tăng gánh nặng chăm sóc y tế, chi phí bảo hiểm y tế khơng? Theo nghiên cứu Trung Quốc khoảng từ 20022015, khoảng 70) khả đo chức hơ hấp khó xác định triệu chứng nguy (20,21) Thuốc lá, hút yếu tố nguy xác định COPD cao (hình 4) (22) hút thuốc yếu tố điểm quan trọng nhất, cần lưu ý đặc biệt 21 Biên đồng thuận chun gia Hình Tỷ lệ COPD có triệu chứng lâm sàng khơng chẩn đốn theo tuổi theo tình trạng hút thuốc người tham gia tầm soát tuổi từ 30 trở lên (survey Anh 1995-1996) (22) dù cịn có ý kiến trái chiều cho tầm soát ca bệnh chủ động làm tăng khả tìm thấy ca bệnh (24) cân lợi ích với chi phí, với tính thực tế triển khai, tình hình cụ thể Việt Nam, tầm soát chủ động khơng nên khuyến cáo Hình Tỷ lệ bệnh nhân phát (yield) số bệnh nhân cần để phát ca bệnh (NNS) phương pháp tầm soát ca bệnh chủ động (targed) hội (opportunistic) (21) Cơ hội thơng thường để chẩn đốn COPD đợt cấp Để tầm soát ca bệnh hội, với triệu hơ hấp cấp tính khám nhập viện cấp cứu bệnh nhân có nguy cao COPD, thầy thuốc cần sử dụng bảng câu hỏi tối thiểu xác định yếu tố nguy cơ, khám thực xét nghiệm có sẵn để chẩn đốn COPD Sẽ có tình huống: 1) Ở phòng khám chuyên khoa nhập viện điều trị 2) Ở phòng khám đa khoa ngoại trú Các phân tích cho thấy tầm sốt ca bệnh hội làm giảm chi phí chi phí khám bệnh hiệu tầm sốt cao tầm soát ca bệnh chủ động (21-24) (hình 5) (21) Các phương pháp tầm sốt mang lại khả phát bệnh giai đoạn sớm, làm giảm nhu cầu nhập viện tử vong bệnh nhân COPD phát (22) Tầm soát ca bệnh cộng đồng hay phòng khám tuyến y tế ban đầu khơng nên áp dụng spirometry tính hiệu thấp tầm sốt, khó thực cách chất lượng, làm tăng chi phí (25) Thay vào đó, sử dụng PEF cải thiện trở ngại (20) Mặc Ở phòng khám chuyên khoa, bệnh viện, khám xét nghiệm khơng có chẩn đốn cần phân biệt (nhất suy tim, lao phổi, hen) bệnh nhân cần chẩn đoán lâm sàng COPD tuổi từ 40 trở lên, hút thuốc lá, có triệu chứng hơ hấp mạn tính Các hướng dẫn điều trị khơng sử dụng thuốc (như tư vấn bỏ thuốc lá, dinh dưỡng, vận động, vaccin, tránh phơi nhiễm, thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn) cần thực có chẩn đoán lâm sàng Ngay sau trị liệu đợt cấp (5-7 ngày điều trị) hay xuất viện, cần thực spirometry để xác định chẩn đoán COPD Nếu spirometry có 22 Hơ hấp số 19/2019 Biên đồng thuận chuyên gia tình trạng tắc nghẽn cố định (FEV1/FVC