THỰC HÀNH BỆNH PHỔI VÀ LAO

Phần IV THỰC HÀNH BỆNH PHỔI VÀ LAO 145 CÁCH LÀM BỆNH ÁN HÔ HẤP Bệnh án tài liệu khoa học ghi chép tình hình bệnh tật bệnh nhân Muốn điều trị bệnh có hiệu cần phải có chẩn đốn bệnh Muốn chẩn đốn bệnh cần phải làm tốt bệnh án Có lẽ mà bệnh án mô tả bệnh tật bệnh nhân, từ quan phủ tạng ngoại hình bệnh nhân, để cho thầy thuốc nghe mà chẩn đoán bệnh Bệnh án bệnh nhân mắc bệnh hô hấp theo thủ tục bệnh án nội khoa khác Phần thủ tục Chủ yếu phải ghi họ tên, tuổi, giới nghề nghiệp bệnh nhân yếu tố có liên quan đến chẩn đốn bệnh Phần hỏi bệnh: Bao gồm mục sau 2.1 Lý vào viện: Là lý khách quan Có thể nhiều lý làm bệnh nhân phải đến với thầy thuốc đến bệnh viện Đây điều cốt lõi để làm cho chẩn đoán bệnh Cho nên cần phải hỏi tỉ mỉ, cặn kẽ để bệnh nhân tự bộc lộ lý vào viện Không nên ghi: “tuyến trước chuyển đến với lý ” bớt tính khách quan người bệnh Khi ghi chép lý vào viện cần lưu ý ghi ngắn gọn xác, tránh dài dịng 2.2 Bệnh sử: Bệnh sử khai thác cặn kẽ chi tiết lý vào viện Do cần phải hỏi lý chính, lý có trước, mơ tả trình tự diễn biến triệu chứng Nếu ví lý vào viện hạt mầm, phần bệnh sử phần lại thân cành lá, phần chẩn đoán điều trị hoa Cho nên cần phải có mơ tả tỉ mỉ Muốn vậy, người khai thác bệnh sử cần đặt câu hỏi: nào? Có từ bao giờ? Diễn nào? Tại làm sao? Khi ghi chép phần bệnh sử, cần xếp theo thứ tự sau: - Thời gian xuất lý vào viện: cần ghi “cách ngày, tháng, năm ” - Hoàn cảnh xuất lý vào viện: lý xảy hồn cảnh nào? Từ từ hay đột ngột? Có điều kiện liên quan (tắm lạnh, gặp mưa, sau ăn uống ) - Mô tả, diễn tả chi tiết lý vào viện, để xem triệu chứng có từ bao giờ, diễn nào, mức độ nặng hay nhẹ triệu chứng diễn làm sao? Ví dụ: “bệnh nhân ho khan cơn, ho sặc sụa, ho không thở được, ho chảy nước mắt, ho kéo dài khoảng 1phút ” là: “bệnh nhân thấy đau chói vùng vú bên phải, đau liên tục hàng giờ, đau lúc tăng, cảm giác đau tức xé ngực, đau nói được, khơng thể thở được, đau vã mồ hôi, bệnh nhân phải liên tục ôm giữ ngực phải rên la ” 146 - Tiếp theo, mô tả triệu chứng khác (4 triệu chứng hơ hấp: ho, khạc đờm máu, đau ngực, khó thở), mối liên quan chúng với (ví dụ: ho tăng, đau có tăng khơng?) liên quan với tồn thân nào? (ví dụ: khạc đờm tăng sốt có thấy giảm khơng?), hoặc: mệt mỏi nào? Sút cân nào? - Phần q trình diễn biến: mơ tả cách tóm tắt sơ lược, bệnh diễn suốt thời gian giờ, ngày, tháng, năm điều trị nơi nào? Dùng thuốc biện pháp gì? (chú ý nên ghi sơ lược, không cụ thể: viên, ống ) Cũng khơng nên ghi khám thấy gì, xét nghiệm sao, phần - Phần tại: phần kết thúc bệnh sử Phần phần trình diễn biến, có tính liên tục từ bị bệnh đến vào viện, từ vào viện đến sao? Triệu chứng cịn, triệu chứng hết? Triệu chứng tăng? Hoặc triệu chứng xuất hiện? Ăn ngủ sao? Đại, tiểu tiện sinh hoạt nào? 2.3 Tiền sử: Cần hỏi điều: - Về thân: từ nhỏ đến có mắc bệnh chưa? Có mắc bệnh khác khơng? Tập qn sinh hoạt có nghiện thứ khơng? Nghiện lâu? Đặc biệt cần hỏi tiền sử mắc bệnh có liên quan với bệnh mắc Ví dụ: lao phổi cần hỏi bệnh mạn tính khác như: đái tháo đường, viêm loét dàyhành tá tràng; hen phế quản cần hỏi tiền sử dị ứng, viêm mũi dị ứng - Tiền sử gia đình: có mắc bệnh mắc bệnh khác? Phần ý khai thác tiền sử lây nhiễm tiền sử di truyền, tập quán sinh hoạt - Tiền sử xung quanh: có tiếp xúc với mắc bệnh không? Chủ yếu điều tra dịch tễ lây nhiễm * Chú ý: Thời gian bệnh sử thời gian liên tục xuất lý vào viện, từ bị bệnh đến phút hỏi bệnh Nếu lý mà diễn khơng liên tục, với thời gian xa đoạn thời gian ban đầu xếp vào tiền sử bệnh Ví dụ: Bệnh nhân bị khó thở từ nhỏ, chẩn đoán hen phế quản, đến 10 tuổi tự khỏi Đến lúc 30 tuổi lại xuất khó thở liên tiếp diễn đến 10 năm Thì đoạn từ nhỏ đến lúc 10 tuổi, xếp vào phần tiền sử Nhưng lý vào viện xảy đợt giống khai thác bệnh sử đợt bệnh lần Cịn q trình bị bệnh (ví dụ: 10 năm) xếp vào phần trình diễn biến điều trị để mơ tả cho có hệ thống Ví dụ: “cách tuần, bệnh nhân đột ngột lên khó thở ”, sau mơ tả kỹ triệu chứng đợt bệnh ghi tiếp: “bệnh có từ 10 năm nay, năm bệnh tái diễn mùa thu đông Mỗi năm có từ - tháng, đợt diễn 10 - 15 ngày ” Nhưng khai thác suốt theo thứ tự từ 10 năm trở lại 147 Phần khám bệnh 3.1 Khám toàn thân: Cần ghi theo trình tự sau: - Tồn trạng: cân đối hay gầy yếu, chiều cao, cân nặng Da niêm mạc: ghi bình thường hoặc: “da xanh, niêm mạc nhợt“; tình trạng vết tích da (phù, xuất huyết ) - Hạch ngoại vi: cần ghi có sờ thấy hay khơng? Nếu có mơ tả: mật độ, kích thước, số lượng, vị trí, tính chất đau, tính chất di động, màu sắc da bên ngồi - Tình trạng lơng, tóc, móng: bình thường hay có móng khum, tóc khơ rịn, dễ rụng, ngón tay dùi trống hay gặp bệnh mưng mủ phổi hội chứng Piere-Marie - Tình trạng tinh thần: tỉnh táo tiếp xúc tốt hay mê sảng… 3.2 Khám phận: Được ghi thứ tự từ quan bị bệnh trước, sau đến quan phận khác Cần ghi trung thực theo bước: nhìn, sờ, gõ, nghe phận (trong khám thực thể) Nếu khơng khám ghi là: “chưa khám không thấy biểu bệnh lý “ Xét nghiệm: Trong phần cần ghi chép đủ xét nghiệm mà bệnh nhân làm Có thể ghi theo trình tự thời gian, để dễ theo dõi diễn biến Kết luận: Sau có đủ tư liệu, phần kết luận phân tích tổng hợp để đến chẩn đốn điều trị Phần cần có mục sau: 5.1 Tóm tắt bệnh án: Tóm tắt từ phần lý vào viện đến hết phần khám xét nghiệm phải ngắn gọn, dễ nhớ, dễ hiểu Từ rút kết luận hội chứng để làm sở cho phân tích chẩn đốn 5.2 Biện luận chẩn đốn: Chẩn đốn gồm có: chẩn đốn xác định, chẩn đốn phân biệt, chẩn đốn ngun nhân làm chẩn đoán tiên lượng Để đến chẩn đốn này, cần phải có biện luận chẩn đốn Sau phân tích hội chứng, cần rút hội chứng chủ yếu gây lý vào viện để đặt chẩn đốn Có thể có nhiều bệnh lý sinh hội chứng bệnh lý Do cần biện luận, lý giải nghĩ đến bệnh đó? Nếu có nhiều lý xác đáng ủng hộ cho bệnh chẩn đốn gần định Nếu chưa có đủ lý xác đáng cho chẩn đốn cịn phải tiếp tục xét nghiệm gì, áp dụng kỹ thuật chẩn đốn gì, cần đề xuất để làm thêm xét nhiệm gì? 148 Cuối cùng, sau phân tích, biện luận chẩn đốn, cần có kết luận chẩn đốn, để có hướng cho điều trị 5.3 Phần điều trị: Nêu nguyên tắc điều trị, sau kê đơn hồn chỉnh với liều lượng, hàm lượng thuốc hàng ngày thời gian điều trị lâu Có thể định vài biện pháp phịng bệnh hộ lý săn sóc BỆNH ÁN MINH HỌA Họ tên: Trần Văn T 19 tuổi - Quân hàm: B1- binh I HỎI BỆNH: Lý vào viện: sốt, ho, đau ngực Bệnh sử Trước vào viện ngày, bệnh nhân diễn tập về, thấy người mệt mỏi khó chịu Bệnh nhân tắm xong lên sốt Lúc đầu sốt nóng 38 0C, sau bệnh nhân sốt 390- 400C, cảm giác sốt nóng làm cho bệnh nhân vật vã, tung chăn chiếu Bệnh nhân sốt liên tục suốt đêm, có lúc lên rét run phải trùm kín chăn, có lúc lại sốt nóng phải trườm nước lạnh Bệnh nhân mệt mỏi, khơ miệng, khát nước, nhức đầu, nhức mắt, có lúc mê sảng, có lúc ngủ thiếp đi, uống viên alaxan không hết sốt Ngày hôm sau, với sốt cao, bệnh nhân thấy tức ngực ho khan Càng chiều ho nhiều, có lúc ho sặc sụa, đồng thời thấy đau chói vùng vú bên phải Lúc bệnh nhân có cảm giác đau tức âm ỉ ngực bên phải Mỗi ho thấy ngực đau nhói, khơng thể ho tiếp Đồng thời thấy cảm giác khó thở nhẹ hít vào, làm cho bệnh nhân phải thở nhanh, người mệt mỏi, ăn ngủ kém, tiểu tiện ít, nước tiểu màu vàng đậm Bệnh nhân uống viên tetraxyclin không thấy đỡ, đến ngày thứ ba sốt, ho đau ngực vậy, ho thấy có lần khạc đờm màu đỏ nâu giống màu rỉ sắt, dính qnh, nên đơn vị cấp cứu đưa vào Bệnh viện 103 Từ lúc vào viện đến nay, ngày, bệnh nhân điều trị penixilin, truyền dịch Sau ngày giảm sốt, giảm đau ngực Hiện tại, bệnh nhân ho đờm màu vàng, sốt nhẹ, ăn ngủ kém, đại - tiểu tiện bình thường Tiền sử: + Bản thân từ trước khoẻ mạnh + Gia đình khoẻ mạnh, người xung quanh bình thường II KHÁM BỆNH: Tồn thân Thể trạng trung bình, cao 1m60, nặng 55 kg; da niêm mạc bình thường, riêng vùng quanh mơi có mụn phổng Herpes Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Tình trạng lơng, tóc, móng bình thường Tỉnh táo tiếp xúc tốt 149 Khám phận + Hô hấp: Lồng ngực cân đối, lồng ngực bên phải giảm cử động Đo độ giãn lồng ngực bên phải giảm Tần số thở 24 lần/1 phút, thở đều, thở kiểu ngực - bụng phối hợp Rung tăng, gõ đục nửa phổi phải Nghe: tiếng thở thanh-khí-phế quản thơ, rì rào phế nang giảm, có nhiều ran nổ vùng thuỳ phổi phải + Tim mạch: Nhìn, sờ, gõ tim khơng thấy đặc biệt Nghe tim thấy T1 T2 bình thường, khơng có tiếng bệnh lý, nhịp tim 90 lần/1 phút; huyết áp: 120/80 mmHg + Khám bụng: Bụng mềm điểm đau khu trú; gan lách khơng sờ thấy; ấn điểm niệu quản không đau; dấu hiệu chạm thận (-), bập bềnh thận (-) + Khám phận cơ, xương, khớp: khơng thấy có tổn thương bệnh lý + Các phận khác: Khám không thấy đặc biệt III XÉT NGHIỆM: Máu Hồng cầu triệu; HST: 13,5g/lít; bạch cầu: 11.000, St: 1%, N: 80%, L: 19%; VSS: 30/50 X quang Mờ thuỳ phổi phải Góc sườn hồnh phải tù Tim, trung thất vùng khác bình thường Phản ứng Mantoux (+): 10  11 mm Siêu âm: có dịch màng phổi phải BK đờm: âm tính IV KẾT LUẬN: Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 19 tuổi, đội; vào viện lý sốt, ho, đau ngực Bệnh sử từ 10 ngày nay, khởi phát hội chứng nhiễm trùng cấp tính, kèm theo đau ngực phải, ho đờm màu rỉ sắt Tiền sử khơng có đặc biệt Khám phổi phải có hội chứng đơng đặc điển hình X quang có mờ thuỳ phổi phải, có phản ứng màng phổi Chẩn đoán 2.1 Để chẩn đoán bệnh nhân này, cần vào hội chứng sau: - Hội chứng nhiễm khuẩn - Hội chứng đông đặc - Hội chứng tràn dịch màng phổi 2.2 Biện luận chẩn đoán: 150 Trong hội chứng hội chứng đơng đặc hội chứng chủ yếu, chi phối cho hội chứng Vậy, đặt vấn đề là: chẩn đoán nguyên nhân gây hội chứng đông đặc: 2.2.1 Viêm phổi thuỳ: Phù hợp với viêm phổi thuỳ phải, gồm có: hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính, đau ngực, ho đờm màu rỉ sắt, hội chứng đông đặc; X quang: mờ hình tam giác, có phản ứng màng phổi Điều trị kháng sinh penixilin có kết 2.2.2 Lao phổi thuỳ: Thuỳ viêm lao thuỳ phổi phải có hội chứng nhiễm khuẩn cấp, có ho máu, đau ngực vùng đỉnh phổi; X quang: thâm nhiễm chiếm thuỳ phổi, thường mạn tính, co kéo, thường có phá huỷ lan tràn Nếu lan tràn màng phổi thường có tràn dịch màng phổi Phản ứng Mantoux (+) Nhưng bệnh nhân có tổn thương cấp tính phổi, ổn định sau điều trị kháng sinh penixilin, BK đờm (-) Vậy nên loại trừ lao phổi 2.2.3 Không nghĩ đến xẹp phổi thuỳ (do ngun nhân khác): Vì xẹp phổi thuỳ có hình ảnh mờ thuỳ phổi, hội chứng đông đặc co kéo 2.3 Chẩn đoán nguyên nhân: Viêm phổi thuỳ phế cầu khuẩn, tụ cầu Klebsiella số vi khuẩn khác + Viêm phổi phế cầu khuẩn: tổn thương X quang khu trú thuỳ phổi, tính chất cấp tính, nhất, khơng làm biến đổi ranh giới thuỳ phổi Hội chứng đơng đặc điển hình Khạc đờm màu rỉ sắt Điều trị penixilin có hiệu + Viêm phổi tụ cầu: thường tổn thương nhiều thuỳ phân thuỳ Thường có hội chứng đông đặc rải rác Thường tạo nhiều ổ áp xe riềm mỏng Phải điều trị kháng sinh mạnh, đặc hiệu có kết + Viêm phổi Klebsiella: tổn thương thường hoại tử, xuất tiết nhiều, thể tích phổi nặng thêm, làm cho rãnh liên thùy bé võng xuống (dấu hiệu Bulging) tình trạng bệnh nhân nặng; phải điều trị kháng sinh đặc trị có kết + Dù vi khuẩn gì, phải có chứng xác thực cấy máu, cấy đờm Ở bệnh nhân điều trị kháng sinh từ trước, nên chưa làm xét nghiệm Muốn chứng minh, làm xét nghiệm điện di miễn dịch đối lưu, để tìm kháng thể lưu hành vi khuẩn huyết bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh nhân điều trị ổn định penixilin, với tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng cho phép chẩn đoán nguyên nhân do: phế cầu khuẩn 2.4 Kết luận chẩn đoán: Viêm phổi cấp thuỳ phổi phải, kèm theo viêm màng phổi, nghĩ đến phế cầu khuẩn 151 Điều trị 3.1 Nguyên tắc điều trị: + Kháng sinh + Điều trị triệu chứng: trợ tim, giảm đau, an thần, long đờm + Truyền dịch 3.2 Cụ thể: + Penixilin G triệu đơn vị/ngày, tiêm bắp (thử phản ứng) Chia làm - lần/ngày Bệnh nhân điều trị ngày, tiêm tiếp - 10 ngày nữa, giảm sốt chuyển thuốc uống: ampixilin 0,25g  6-8 viên/ngày Thời gian dùng kháng sinh - tuần + Analgin 2v/ngày, uống sốt cao đau ngực + Tecpin-codein 0,01g  3v/ngày Khi giảm ho, thay natribenzoat 3%  20 ml uống + Trong ngày đầu cần truyền dịch 1000 - 2000ml, tuỳ theo trạng thái sốt nước Các loại dịch dùng: glucose 20% 10%, 5%; NaCl 90/00 ringerlactat + Vitamin C 1g/ngày, pha dịch truyền + Uabain 1/4mg  1ống/ngày, pha dịch truyền + Hiện tại, bệnh giai đoạn ổn định nên cần uống nhiều nước ăn nhiều hoa QUI TRÌNH CHỌC HÚT DỊCH MÀNG PHỔI Tràn dịch màng phổi dù loại dịch gì, hay nguyên nhân cần phải chọc hút dịch để chẩn đoán điều trị Chỉ định chống định 1.1 Chỉ định: + Để chẩn đốn xác định có tràn dịch màng phổi Ngày nay, nhờ siêu âm phát nhạy tràn dịch màng phổi mức độ (5ml trở lên); việc chọc thăm dị màng phổi khơng cịn biện pháp Trong tràn dịch màng phổi, nên siêu âm chọc dò màng phổi Tuy nhiên tuyến trước cần phải vào triệu chứng lâm sàng tràn dịch màng phổi sau chọc thăm dị 152 + Để chẩn đốn ngun nhân: Người ta vào tính chất dịch hút làm xét nghiệm (sinh hoá, tế bào, vi trùng) để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi số trường hợp Tuy nhiên, muốn chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi phải dựa vào xét nghiệm mô bệnh vi sinh vật + Để điều trị: - Hút tháo dịch để giải phóng chèn ép phổi - Đối với số trường hợp tràn dịch màng phổi mạn tính, sau chọc tháo hết dịch, người ta bơm chất gây dính màng phổi để chống tràn dịch màng phổi tái lập - Đối với mủ màng phổi, chọc tháo dịch màng phổi kết hợp với rửa màng phổi 1.2 Chống định: Khơng có chống định tuyệt đối, cần ý cân nhắc số trường hợp sau: + Bệnh nhân yếu, suy thở, suy kiệt nặng… + Rối loạn chảy máu đông máu + Nhồi máu tim Chuẩn bị cho chọc hút dịch màng phổi 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân: + Cần phải giải thích động viên bệnh nhân n tâm khơng để bệnh nhân q đói làm thủ thuật + Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở cho bệnh nhân vệ sinh trước chọc hút dịch màng phổi + Bệnh nhân phải chụp phổi, siêu âm, xét nghiệm máu… để có chẩn đoán xác định trước làm tiểu thủ thuật + Tiêm tiền mê 15 - 30’ trước làm tiểu thủ thuật: Atropin 1/4mg  ống - tiêm bắp Seduxen 5mg  ống - tiêm bắp Có thể không cần tiêm tiền mê bệnh nhân yên tâm cho phép làm thủ thuật 2.2 Chuẩn bị dụng cụ: + Trong khay vơ trùng gồm có dụng cụ: Bơm kim tiêm 5ml 10ml, kim chọc dị chun biệt có van chiều (nếu khơng có thay kim tiêm thơng thường loại 16G với ống cao su kìm Kocher để thay cho van) Găng tay vô trùng, bơm tiêm 50ml hoặc100ml 153 Khăn có lỗ bơng gạc vơ trùng + Khay hữu trùng gồm có: kìm kocher, cồn iod 1% cồn 700, ống nghiệm, thuốc tê: novocain 0,25%  5-10 ml lidocain 2% + Thuốc phòng cấp cứu: adrenalin, depersolon, coramin… + Ngồi cịn có bô khay đậu để đựng dịch, ghế ngồi, đèn chiếu sáng, túi oxy, lò sưởi, quạt máy hút Kỹ thuật + Tư bệnh nhân thày thuốc: - Cho bệnh nhân ngồi kiểu cưỡi ngựa ghế tựa, tay khoanh vai ghế, trán đặt vào tay để lưng cong sau Có thể cho bệnh nhân ngồi giường, tay ôm chăn để lưng cong sau Trường hợp bệnh nhân mệt cho nằm tư Fowler Hình 28: Tư bệnh nhân chọc hút dịch màng phổi Hình 29: Cách đâm kim chọc dị màng phổi - Thủ thuật viên ngồi đối diện với mạn sườn định chọc dò Trợ thủ viên đứng bên cạnh để phụ + Khám phổi để xác định vị trí đâm kim: thường gian sườn đường nách sau (nơi có túi màng phổi) Sau sát trùng trải săng có lỗ + Gây tê theo lớp: từ da, tổ chức da, cơ, đến màng phổi thành + Chọc kim điểm gây tê, chọc thẳng góc với thành ngực đâm sát bờ xương sườn Khi kim qua thành màng phổi có cảm giá sựt nhẹ tay Hút thử, thấy có dịch hút tiếp khoảng 10 - 20ml dịch để xét nghiệm (cần phải xét nghiệm từ bơm tiêm hút đầu tiên) Những xét nghiệm cần làm là: sinh hoá, tế bào, vi trùng 154 + Soi trung thất thường thực khoa ngoại lồng ngực + Chỉ định: Để sinh thiết u trung thất Xác định hạch di trung thất Chẩn đoán giai đoạn bệnh hạch ác tính Hodgkin Non-Hodgkin Soi trung thất nhằm xác định giai đoạn TNM ung thư phế quản Thủ thuật soi trung thất định chủ yếu cho bệnh nhân ung thư phế quản có dự kiến phẫu thuật có hình ảnh ảnh X quang phổi, CT nghi ngờ có hạch trung thất trước-trên Soi trung thất định cho bệnh nhân có khối u trung thất trước khối u phổi nằm sát trung thất trước để có chẩn đốn xác mơ bệnh học + Chống định: Hội chứng chèn ép tĩnh mạnh chủ Phình quai động mạch chủ Lao hạch khí-phế quản + Qua soi trung thất tiến hành sinh thiết hạch cạnh khí quản, hạch Carina, quai động mạch chủ rốn phổi phải Điều làm giảm đáng kể số trường hợp mở lồng ngực vơ ích giảm tỷ lệ tử vong phẫu thuật + Có phương pháp soi trung thất khác nhau: Soi trung thất theo đường rạch xương ức (Carlens, 1959) soi trung thất theo đường rạch cạnh xương ức trái (Mc Neil Chamberlain I M, 1966) + Biến chứng: chảy máu, tổn thương thần kinh quặt ngược, tràn khí màng phổi, nhiễm trùng, viêm trung thất, thủng thực quản, làm lan rộng ung thư theo đường soi SINH THIẾT PHỔI QUA THÀNH NGỰC Sinh thiết phổi hút kim nhỏ qua thành ngực + Sinh thiết phổi hút kim nhỏ qua thành ngực thủ thuật dùng kim cỡ nhỏ (thường 22 G) đâm qua thành ngực để sinh thiết tổ chức phổi Hiệu kỹ thuật cao hẳn tiến hành huỳnh quang tăng sáng (hoặc dẫn đường CT) + Chỉ định: Chẩn đoán tế bào học đám mờ phim X quang phổi nghi ung thư phổi, khối u ngoại vi X quang; chẩn đoán phân biệt tổn thương u nguyên phát, di hay viêm nhu mơ phổi; chẩn đốn di ung thư trung thất; chẩn đoán vi sinh học viêm phổi cấp tính (lấy bệnh phẩm ni cấy) + Sinh thiết phổi hút kim nhỏ kỹ thuật tương đối an tồn, làm cho bệnh nhân nhiều tuổi (Sinner W N) Biến chứng gặp nhiều tràn khí màng phổi; khái huyết; chảy máu màng phổi chảy máu chỗ (phát X quang) Có thể gặp biến chứng cấy tế bào ung thư đường chọc, nhiiên gặp 163 + Thao tác kỹ thuật sinh thiết phổi hút kim nhỏ đơn giản, nhanh, không gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân Sinh thiết phổi kim to qua thành ngực + Có phương pháp chẩn đốn mơ bệnh nhu mơ phổi kim qua thành ngực sinh thiết phổi khoan (Drill hay Trephine biopsy) sinh thiết phổi cắt (bằng kim Vim -Silverman, Menghini, Sure-cut, Tru-cut…) + Chỉ định: Các bệnh phổi lan toả mà chẩn đốn tế bào khơng có ý nghĩa, địi hỏi phải có chẩn đốn mơ bệnh Ngồi ra, cịn định chẩn đốn mơ bệnh khối u có kích thước lớn sát thành ngực + Sinh thiết phổi kim to tránh cho bệnh nhân phải làm sinh thiết phổi mở có tỷ lệ tử vong cao - Sinh thiết phổi khoan: Phương pháp đời vào khoảng năm 30 kỷ XX (Deeley T.J.) Năm 1967, Steel S J Winstanley D.P dùng kim khoan cải tiến chẩn đốn mơ bệnh ung thư phổi bệnh phổi lan toả Biến chứng chủ yếu sinh thiết phổi khoan tràn khí màng phổi khái huyết (thường mức độ vừa nhẹ) - Sinh thiết phổi cắt: Loại kim dùng để sinh thiết phổi cắt kim Vim-Silverman Manghini Về sau, người ta cải tiến thành số loại kim khác nhằm hạn chế biến chứng dùng kim Vim - Silverman Sinh thiết phổi cắt khơng có dương tính giả, nguy hiểm, Tỷ lệ tử vong thủ thuật từ 0,5 - 1,5% Tỷ lệ biến chứng từ 20 - 40%, gồm chảy máu, tràn khí màng phổi Chảy máu tràn khí màng phổi có mức độ nặng - Sinh thiết phổi mở (Open lung biopsy): Khi tồn kỹ thuật nói tiến hành mà không thu kết quả, số tác giả chủ trương làm sinh thiết phổi mở để đạt chẩn đốn mơ bệnh-tế bào Người ta thường hay sử dụng đường rạch rộng mổ phổi Đường rạch cho phép đánh giá toàn nhu mô phổi trung thất Phương pháp cho phép xác định chẩn đốn 90% trường hợp có tỷ lệ tử vong - 4% biến chứng 7% CHỌC HÚT QUA MÀNG NHẪN GIÁP Chọc hút qua màng nhẫn giáp kỹ thuật chọc kim qua khí quản, luồn catheter vào để rửa hút phế quản, chẩn đốn vi khuẩn xác in cậy + Chỉ định: Thường áp dụng số trường hợp sau: Chẩn đốn nhiễm khuẩn yếm khí phối-phế quản Chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi nặng, bệnh nhân khơng ho khạc 164 Châne đốn ngun nhân áp xe phổi, giãn phế quản bội nhiễm, nấm phổi + Chống định: Tạng chảy máu Đang khái huyết, dang có ho liên tục hay kích động, dãy dụa Suy hô hấp nặng, suy tim, loạn nhịp tim, nhồi máu tim Tiền sử động kinh + Thao tác kỹ thuật: Luồn catheter qua kim chọc qua màng nhẫn giáp đưa xuống phế quản bên phải bên trái tới phế quản thuỳ, bơm – 10ml nước muối sinh lý ấm nhằm lấy dịch phế quản chẩn đoán vi sinh trường hợp nhiễm trùng đường hơ hấp cấp mạn tính (viêm phổi cấp tính, bệnh phổi tắc nghẽn đợt bùng phát, nhiễm khuẩn phổi hội…) Phương pháp hạn chế đợc nhầm lẫn với nguyên vi sinh sống cộng sinh đường hô hấp Dụng cụ làm tuyệt đối vô trùng + Biến chứng: chảy máu chỗ, tràn khí da TEST TUBERCULIN VÀ BCG Test tuberculin Test tuberculin: sử dụng chất thử Tuberculin chuẩn PPD-S (Purified protein derivative standard) Tuberculin RT-23 Đan Mạch Test Mantoux: Người ta sử dụng đơn vị quốc tế PPD tiêm vào da 1/3 mặt trước-trong cẳng tay Do số lượng chất thử cần xác nên người ta phải sử dụng loại bơm tiêm dành riêng để làm test tuberculin với loại kim 27G Đọc kết test tuberculin sau 48 - 72h cách đo đường kính lớn cục sẩn Đường kính cục sẩn  mm  10 mm  15 mm Dương tính Người nhiễm HIV Người tiếp xúc với bệnh nhân bị lao hoạt động Người có tổn thương phổi phim X quang gợi ý trước bị lao phổi Bệnh nhân ghép tạng bệnh nhân suy giảm miễn dịch (dùng > 15mg prednisolon/ngày thời gian  tháng) Người nhập cư (< năm ) từ nước có tỷ lệ mắc bệnh lao cao (châu Á, châu Phi, châu Mỹ La tinh) Người chích ma t có HIV âm tính Nhân viên phịng xét nghiệm Mycobacteria Nhân viên trại cải tạo, trại điều dưỡng, trại dưỡng lão, bệnh viện, trạm y tế, trung tâm quản lý bệnh nhân AIDS; người vô gia cư Những người có nguy cao mắc lao: cắt đoạn dày, sút cân  10% trọng lượng lý tưởng thể, nối hỗng-hồi tràng, đái tháo đường, bụi phổi Silicosis, suy thận mạn tính, số bệnh lý quan tạo máu (bệnh bạch cầu tuỷ, bệnh bạch cầu lympho); mắc bệnh ác tính (ung thư vùng đầu-mặt-cổ, ung thư phổi…) Trẻ em < tuổi, thiếu niên tiếp xúc với người lớn có nguy mắc bệnh lao Người khơng có nguy mắc lao 165 + Test tuberculin dùng để xác định người nhiễm lao Tuy nhiên, test tuberculin không phân biệt lao hoạt động hay lao tiềm tàng - Đánh giá kết test tuberculin người tiêm BCG tương tự cách đánh giá người chưa tiêm BCG - Dương tính giả xuất người tiêm chủng BCG (sản xuất từ Mycobacterium bovis) người nhiễm Mycobacteria khơng điển hình - Âm tính giả xảy lỗi kỹ thuật (ví dụ tiêm PPD vào da), suy dinh dưỡng, tuổi già, bệnh lý miễn dịch, bệnh ác tính dịng lympho, điều trị cocticosteroid, suy thận mạn tính, nhiễm HIV, thể lao cấp tính (lao tản mạn đường máu cấp tính), người nhiễm trùng lao thể ẩn làm lại test tuberculin sau nhiều năm + Tác dụng phụ: Test tuberculin gặp tác dụng phụ: - Ban đỏ chỗ tiêm dị ứng - Viêm bạch mạch; xuất loét chỗ - Sốc phản vệ xảy hiếm; có kèm theo rối loạn chức gan, thận + Hiện tượng chuyển dương tính tượng dương tính tăng lên (boosting phenomenon): Hai tượng xảy làm test tuberculin lần cách lần thứ - tuần Hai tượng giống chỗ test lần âm tính lần dương tính - Hiện tượng chuyển dương tính: phản ánh tăng mẫn cảm xuất sau bị nhiễm Mycobacteria tuberculosis Mycobacteria khơng điển hình lần làm test (dương tính thật) - Hiện tượng Booster phản ánh phục hồi trí nhớ miễn dịch hình thành từ lần thử mà khơng có nhiễm Mycobacteria (dương tính giả) Test BCG BCG vắcxin chứa trực khuẩn lao sống, độc lực BCG chế từ trực khuẩn lao bò ni cấy nhiều năm phịng thí nghiệm BCG có tác dụng kích thích miễn dịch, tăng sức đề kháng miễn dịch thể với trực khuẩn lao BCG có khả bảo vệ tới 80% trường hợp kéo dài tác dụng khoảng 15 năm tiêm trước bị nhiễm lao (khi trẻ test tuberculin âm tính) Tổ chức Y tế giới Hiệp hội Chống lao bệnh phổi Quốc tế khuyến cáo cần tiêm BCG cho tất trẻ em nước có độ lưu hành bệnh lao cao Liều BCG: cho trẻ tuổi 0,05ml, trẻ tuổi 0,1 ml Không tiêm BCG cho trẻ bị nhiễm HIV/AIDS 166 PHƯƠNG PHÁP ĐỌC X QUANG PHỔI Tiêu chuẩn chất lượng phim chuẩn 1.1 Tia X quang: Phim chụp X quang phổi cho ta thấy hình ảnh âm nên chất cản quang có màu trắng, chất khơng cản quang màu đen Nếu chụp tia cứng, độ xuyên qua nhiều làm giảm bớt mức độ hình ảnh tổn thương Ngược lại, tia mềm làm tăng thêm mức độ hình ảnh tổn thương Để phân biệt tia cứng, mềm hay tia vừa ta vào số tiêu chuẩn sau: - Tia vừa: thấy rõ hoàn chỉnh đốt sống D I – DIII (ở người nước ngồi tia vừa thấy đốt sống ngực đầu tiên); độ tương phản trắng -đen rõ ràng - Tia cứng (già): thấy đốt sống ngực; phổi sáng, hình ảnh tổn thương nhỏ nhạt khơng nhìn thấy nên dễ bị bỏ qua - Tia mềm (non): thấy đốt sống ngực; phim mờ hơn, tạo nhiều hình giả, làm cho hình ảnh tổn thương rộng thêm lên 1.2 Tư thế: Bệnh nhân phải đứng thẳng, không nghiêng, không chếch Nếu phim chụp thấy: đường gai sống giữa, khe khớp ức-địn cân đối nhau, xương đòn hai bên cân đối, xương bả không lấn vào phế trường Nếu chụp chếch thấy khe khớp ức-đòn bên rộng ra; làm hai trường phổi sáng không lệch bóng tim Nếu đứng nghiêng làm khoảng gian sườn hai phổi khơng nhau, làm cho hình ảnh phổi có bên to bên nhỏ 1.3 Kích thước: Phim chụp khơng bị thiếu hụt: đỉnh góc sườn hồnh hai bên thấy da tổ chức da Như vậy, người thầy thuốc phân biệt tổn thương nhu mô phổi hay tổn thương thành ngực Khi chụp X quang, bệnh nhân phải hít vào cố nhịn thở Có vậy, phim thấy đầu trước xương sườn VI - VII vịm hồnh Đọc phim phổi thẳng nghiêng 2.1 Xác định phải hay trái: 167 Hình 32 Các mốc để phân biệt phổi phải - trái Dựa vào mốc giải phẫu sau để phân biệt bên phải hay bên trái : - Các cung tim: bên phải có cung là: tĩnh mạch chủ nhĩ phải; bên trái có cung quai động mạch chủ, cung động mạch phổi thất trái - Bên phải có bóng gan, bên trái có bóng túi dày - Vịm hồnh phải cao vịm hồnh trái - cm - Rốn phổi bên phải nơi phân chia động mạch phổi tĩnh mạch phổi Bình thường, tương ứng ngang gian sườn III thấp rốn phổi trái từ 1,5cm - Có thể thấy rãnh liên thuỳ bé gian sườn III bên phải (khi chụp tư có tia X song song với mặt phẳng rãnh liên thuỳ bé) - Ngồi ra, thấy phế quản thuỳ phải thấy ký hiệu bên phải hay trái phim chụp 2.2 Đọc phim phổi thẳng: 2.2.1 Thứ tự bước: - Xác định vị trí tổn thương đâu? Ở vùng nào? Từ gian sườn đến gian sườn nào? Hoặc thuỳ hay phân thuỳ nào? - Mơ tả tính chất tổn thương: dạng mờ hay sáng? Mờ đậm hay mờ nhạt? Thuần nhất, không hay tương đối nhất? Có hang hay u, vơi hố hay xơ hố? - Đọc phần khác tìm liên quan chúng với tổn thương xem chúng bị đẩy hay bị co kéo - Tóm tắt kết luận chẩn đốn 168 2.2.2 Các vị trí cần đọc: - Nhu mô phổi: Đọc theo vùng đỉnh, đòn, vùng phổi, phổi Đọc theo khoang gian sườn phía trước so sánh đối xứng hai bên, từ xuống dưới, từ vào Nếu tổn thương khu trú thuỳ phân thuỳ phổi nói rõ thuỳ phân thuỳ - Màng phổi: Nhìn vào góc sườn-hồnh tâm-hồnh Bình thường, màng phổi tạo góc nhọn Nếu thấy góc sườn-hồnh hay tâm-hồnh tù dầy dính màng phổi tràn dịch màng phổi mức độ Đường viền chạy sát bờ lồng ngực làm mờ góc nhọn khoang gian sườn dầy dính màng phổi Tổn thương sát thành ngực tạo với thành ngực góc nhọn thường tổn thương màng phổi - Rốn phổi: Rốn phổi gồm nhiều thành phần, phim X quang chủ yếu thấy mạch máu Bình thường, động mạch chạy chéo từ rốn phổi ra, tĩnh mạch chạy ngang Rốn phổi phải cấu tạo động mạch thuỳ tĩnh mạch phổi thuỳ trên, tạo góc mà đường phân giác rãnh liên thuỳ bé (gian sườn III) Góc tù gọi rốn phổi rộng (thường u) Khẩu kính mạch máu thuỳ to gấp hai lần mạch máu thuỳ Nếu thấy mạch máu thùy và lan toả nửa trường phổi gọi rốn phổi đậm Tổn thương vùng rốn phổi chủ yếu u phế quản trung thất - Trung thất tim giới hạn chủ yếu cung tim Hình ảnh trung thất rộng ra, trung thất trên, cần theo dõi u trung thất Trung thất bị đẩy sang bên gặp tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, u lớn Trung thất bị co kéo xẹp phổi, xơ phổi - Biến dạng cung tim mạch máu có hướng cho chẩn đoán tổn thương phổi, tim trung thất - Vịm hồnh: Vịm hồnh bên phải cao vịm hồnh bên trái, đỉnh cao vịm hồnh gian sườn V Nếu thấy vịm hồnh giãn đường cong, góc tâm-hồnh mở rộng (góc tù) vịm hồnh hạ thấp (trong khí phế thũng); vịm hồnh nhăn nhúm, dúm dó, lên cao gian sườn V vịm hồnh bị co kéo (do tổn thương xơ, xẹp phổi) - Xương sườn khoảng gian sườn: vơi hố sụn sườn xương sườn chia đơi gặp người bình thường Nếu xương sườn bị khuyết, gậm mòn hay phá huỷ bệnh lý (lao, ung thư) Các khoảng gian sườn giãn hen phế quản, khí phế thũng, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi ; bị co kéo trong: xơ phổi, xẹp phổi, dầy dính màng phổi 2.3 Đọc phim nghiêng: - Phim nghiêng phải thấy hai vịm hồnh song song - Phim nghiêng trái: thấy hai vịm hồnh cắt giao điểm 1/3 1/3 sau 169 Các mốc giải phẫu thấy phim nghiêng (hình33): khí quản dải sáng chạy xuống sau Đoạn cuối có hai vòng tròn sáng phế quản gốc phải phế quản gốc trái ? Quai động mạch chủ Khí quản Động mạch phổi phải Động mạch phổi trái Góc sườn hồnh trước Phế quản gốc trái Góc sườn hồnh trước Phế quản gốc phải Tĩnh mạch chủ Vòm hồnh trái Góc sườn hồnh sau Hình 33: Các phận lồng ngực phim nghiêng Lỗ phế quản gốc phải thấp lỗ phế quản gốc trái 2cm Động mạch phổi thấp phía trước hình bầu dục, động mạch phổi trái tạo vịng cung sau khí quản quai động mạch chủ - Khi phân tích tổn thương nhu mơ phổi cần ý: khoảng sáng sau xương ức khoảng sáng sau tim Trên phim nghiêng xác định vị trí tổn thương theo thuỳ, phân thuỳ so với phim thẳng Một số hình ảnh tổn thương 3.1 Thuật ngữ mơ tả: - Tổn thương mờ: có nhiều loại hình ảnh: dải mờ, nốt, huyệt (tính theo đường kính: hạt kê < 1,5cm; huyệt nhỏ: 1,5 - 3mm; nốt vừa: đến < 10 mm, đám mờ (thâm nhiễm)  10mm) Khi phân tích tổn thương cần ý mơ tả: mờ có hệ thống (thuần nhất) hay mờ không hệ thống (không nhất), mờ tương đối Bóng mờ: giới hạn tương đối rõ mờ đậm Khối mờ: mờ đậm ranh giới rõ Mờ đậm màng xương tổn thương xơ; mờ đậm màng xương vôi Tổn thương nhu mơ phổi có lẫn vân phổi (mạch máu); tổn thương màng phổi khơng có vân phổi 170 - Tổn thương sáng: cần phân tích xem sáng có giới hạn (thường hang, kén khí, phế quản ); sáng lan toả (phổi tăng sáng thường là: khí phế thũng, hen phế quản); sáng khơng có vân phổi tràn khí màng phổi 3.2 Một số hình ảnh tổn thương: * Viêm phổi thuỳ: Bệnh thường phế cầu khuẩn Hình ảnh X quang thấy mờ thuỳ phổi Nếu thấy thuỳ phổi co nhỏ lại thuỳ viêm lao Ngược lại, thuỳ phổi to thêm, rãnh liên thuỳ võng xuống viêm phổi Klebsiella Cần ý phân biệt với u lớn chiếm thuỳ phổi có tính chất mờ đậm Viêm phổi thuỳ Viêm phổi thuỳ Viêm phổi thuỳ Hình 34: Viêm phổi thuỳ * Xẹp phổi thuỳ: Hình ảnh X quang thấy mờ đậm, thuỳ phổi co nhỏ, kèm theo co kéo phận xung quanh Xẹp thuỳ Xẹp thuỳ Xẹp thuỳ d ưới Hình 35: Xẹp phổi thuỳ * Các hang phổi: Nhận biết hang X quang thấy hình trịn khép kín, có lịng sáng Có thể gặp số loại hang sau: + Kén khí: có riềm mỏng + Lao hang: riềm tương đối mỏng, xung quang có thâm nhiễm nhu mơ phổi (thường sau điều trị lao) + Lao thâm nhiễm phá huỷ: Hình ảnh thâm nhiễm có hang; hang thành gồ ghề, hang cũ thành nhẵn 171 + Lao xơ hang: hang xơ tổ chức phổi xơ mạn tính + Hang ung thư: bờ hang gồ ghề, thành dầy, thường có hình ảnh phá huỷ ngoại vi khối u + Áp xe: hình hang có mức khí-dịch Kén khí Lao hang Lao xơ hang Áp xe phổi Lao t hâm nhiễm Hang ung thư Hình 36: Các hình ảnh hang * Các u phổi: u lành thường có hình trịn bầu dục; u ác tính thường có nhiều cung, xung quanh có vân phổi lan toả Hình 37: U phổi lành tính ác tính * Tổn thương dạng lưới - nốt lan toả: Tổn thương thường gặp số bệnh sau: + Phế quản-phế viêm: nốt mờ nhạt tập trung quanh rốn phổi đậm 172 + Phổi-tim (suy tim gây xung huyết phổi): nốt mờ nhạt, có hình lưới chính, tập trung nhiều đáy phổi + Lao tản mạn: Lao kê nốt có đường kính < 2mm; lao tản mạn bán cấp mạn tính đường kính nốt > 2mm; kích thước nốt đồng đều, đối xứng từ đỉnh xuống + Ung thư di thể nốt: nốt đậm, lưới đậm, thường lan toả từ rốn phổi xung quanh + Ngồi ra, hình ảnh lưới-nốt cịn gặp bệnh bụi phổi, sacoidosis, lao người HIV (+) *Hen phế quản: Hình ảnh phổi tăng sáng ngoại vi, mạch máu phổi thưa thớt, vịm hồnh hạ thấp, giãn khoảng gian sườn Nếu X quang hen gọi giãn phổi cấp Nếu X quang thường xuyên khí phế thũng * Tràn dịch màng phổi: + Thể tự do: có hình mờ đáy phổi, góc sườn hoành, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim trung thất lệch khỏi vị trí bình thường + Thể khu trú: Hình ảnh mờ vùng: rãnh liên thuỳ, vịm hồnh, trung thất, góc tâm-hồnh, đỉnh phổi thành ngực Hình 38: Tràn dịch màng phổi khu trú * Tổn thương lao phổi: Hình ảnh tổn thương lao phong phú, bao gồm: huyệt, nốt, thâm nhiễm, vơi, xơ, hang Tổn thương lao có đặc điểm: tổn thương khu trú đỉnh phổi phân thuỳ 6, có phá huỷ lan tràn; tổn thương mạn tính nên có co kéo phận lân cận 173 GIỚI THIỆU CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA Cơng tác phịng chống lao Hoạt động phịng chống lao có nội dung phát (phát nguồn lây, phát bệnh nhân lao thể), điều trị dự phòng 1.1 Các số dịch tễ học bệnh lao cộng đồng: Dịch tễ học bệnh lao sở thước đo hiệu công tác phòng chống lao Các số dịch tễ học bệnh lao cộng đồng sau: - Tổng số bệnh nhân lao: tổng số người mắc bệnh lao quần thể thời điểm tính 100.000 dân Năm 2000, tồn giới ước tính có 23,2 triệu bệnh lao thể (350/100.000 dân); dự đốn đến năm 2005 có 28 triệu bệnh nhân lao thể - Chỉ số mắc lao: tổng số bệnh nhân lao xuất quần thể năm, tính 100.000 dân Số bệnh nhân lao phổi mắc có xét nghiệm đờm BK dương tính số dịch tễ quan trọng để đánh giá thực trạng tình hình bệnh lao Chỉ số chia làm ba mức độ: thấp (dưới 25 bệnh nhân lao mới/100.000 dân/năm); trung bình (từ 25 đến 100/100.000 dân/năm); cao (trên 100/100.000 dân/năm) Năm 1998, tổng số bệnh nhân lao thể phát nước ta 87.479 người (115/100.000dân); lao phổi 77.263 người, có 60.086 lao phổi AFB dương tính (77,8%) - Chỉ số tử vong lao: tổng số người chết bệnh lao năm, tính 100.000 dân Số người chết bệnh lao tồn giới năm 2000 ước tính 3,5 triệu người - Chỉ số nhiễm lao cộng đồng: tổng số người có phản ứng tuberculin dương tính (thường dùng phản ứng Mantoux) 100.000 dân 1.2 Sự quay trở lại bệnh lao phạm vi toàn giới: Tháng năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố bệnh lao vấn đề khẩn cấp tồn cầu quay trở lại bệnh lao Bệnh lao quay trở lại nguyên nhân sau: lãng quên hiểm hoạ bệnh lao khứ; nhiều quốc gia khơng có chương trình chống lao; biến động dân số; bùng nổ dịch HIV tác động tương hỗ dịch lao dịch HIV; tác động yếu tố kinh tế-xã hội 1.3 Đặc điểm bệnh lao: Bệnh lao bệnh xã hội phổ biến, chịu ảnh hưởng trực tiếp tình hình kinh tế-xã hội, dự phịng điều trị có kết tốt Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày tìm vi khuẩn lao, Hiệp hội chống lao Quốc tế nêu hiệu "Chiến thắng bệnh lao, mãi!" Để tốn bệnh lao cần có phối hợp nỗ lực quốc gia quốc tế Chương trình chống lao Quốc gia thuộc Bộ Y tế tổ chức y tế đạo 174 hoạt động phòng chống lao thống nước, có trách nhiệm quyền hạn đường lối chống lao tổ chức thực hoạt động chống lao 1.4 Hoạt động phòng chống lao nước ta: - Năm 1957: Viện chống lao Trung ương thành lập (hiện gọi Viện Lao Bệnh Phổi) Giáo sư Phạm Ngọc Thạch làm viện trưởng - Từ năm 1957 đến năm 1975: Tổ chức xây dựng mạng lưới, đào tạo cán bộ, cơng tác phịng chống lao miền Bắc đạt nhiều thành tựu dịch tễ, điều trị dự phòng - Thời kỳ 1976 - 1985: Tổ chức hoạt động chống lao theo Chương trình 10 điểm - Năm 1986, Chương trình chống Lao cấp đời nhằm nâng cao chất lượng điều trị, toán nguồn lây (cấp trung ương, cấp tỉnh) - Chương trình chống Lao Quốc gia đời tháng 11 năm 1994 Chương trình chống Lao quốc gia (CTCLQG) 2.1 Mục tiêu chương trình: - Giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ mắc bệnh giảm tỷ lệ nhiễm lao cộng đồng - Giảm tỷ lệ kháng thuốc mắc phải cộng đồng 2.2 Mục tiêu hoạt động chống lao: - Điều trị khỏi 85% lao phổi có BK dương tính phát Nếu đạt tỷ lệ khỏi 85% tỷ lệ mắc nhiễm lao giảm nhanh; giảm dần tỷ lệ mắc hàng năm tỷ lệ kháng thuốc mắc phải Nếu tỷ lệ điều trị khỏi thấp số trường hợp lao phổi dương tính thất bại điều trị tỷ lệ kháng thuốc mắc phải tăng - Phát 70% trường hợp lao phổi có BK dương tính có Hiệu hoạt động Chương trình Chống lao Quốc gia thể tỷ lệ điều trị khỏi cao, tỷ lệ phát cao tỷ lệ kháng thuốc mắc phải thấp 2.3 Đường lối chiến lược chống lao: Sử dụng hố trị liệu ngắn ngày có giám sát trực tiếp (Directly observed therapy of short course - DOTS) trình điều trị, tối thiểu giai đoạn công, trước hết áp dụng cho bệnh nhân lao phổi có BK dương tính (nguồn lây) 2.4 Chính sách chống lao: Chính sách chống lao Chương trình chống Lao Quốc gia - cịn gọi sách chống lao trọn gói, bao gồm nội dung sau: - Sự cam kết phủ Chương trình chống Lao Quốc gia - Phát nguồn lây phương pháp soi đờm trực tiếp; người nghi ngờ mắc bệnh lao phương pháp phát thụ động - Sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp cho tất bệnh nhân lao phổi có BK dương tính - Cung cấp thuốc chống lao thiết yếu thường xuyên, đặn 175 - Có hệ thống giám sát lượng giá chương trình 2.5 Những đặc điểm chương trình chống lao quốc gia: - Tuyến trung ương chịu trách nhiệm đạo - Tài liệu hướng dẫn Chương trình chống Lao Quốc gia cung cấp đến tuyến tỉnh, huyện - Mẫu biểu ghi chép, báo cáo chuẩn hố thống nước - Chương trình đào tạo có đầy đủ nội dung hoạt động Chương trình chống Lao Quốc gia - Hệ thống xét nghiệm soi đờm trực tiếp rộng khắp tồn quốc gắn với hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu (tuyến xã, phường) kiểm tra chất lượng thường xuyên - Thuốc chống lao phương tiện chẩn đốn cung cấp thường xun - Có kế hoạch giám sát, lượng giá - Có kế hoạch dự án phát triển với nguồn tài chính, kinh phí chi tiết tổ chức thực 2.6 Chỉ số đánh giá Chương trình chống Lao Quốc gia: - Tài liệu hướng dẫn thực Chương trình chống Lao Quốc gia tuyến huyện (phản ánh cam kết Chính phủ) - Số lượng khu vực hành nước triển khai chiến lược DOTS - Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh - Tỷ lệ phát 2.7 Chức năng, nhiệm vụ tuyến chống lao: Chương trình chống Lao quốc gia triển khai tuyến: trung ương; tỉnh, thành phố; quận, huyện; xã, phường - Tuyến trung ương: Viện Lao Bệnh phổi Quốc gia chịu trách nhiệm với Bộ Y tế hoạt động chống lao (Trung tâm Lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh uỷ quyền thay mặt Viện Lao Bệnh phổi giám sát hoạt động chống lao 21 tỉnh thành phía Nam): tiếp nhận, dự trữ, phân phối thuốc cho tuyến tỉnh, thành phố; giám sát hoạt động phát quản lý điều trị, tổ chức đào tạo, huấn luyện cho cán chương trình huấn luyện xét nghiệm viên tỉnh, thành phố Phòng xét nghiệm trung tâm kiểm định tiêu tuyến - Tuyến tỉnh, thành phố: bao gồm Trạm lao, Viện lao tỉnh Khoa lao Bệnh viện tỉnh Tuyến tỉnh có trách nhiệm hướng dẫn tuyến huyện, giám sát hoạt động đào tạo, thu số liệu, phân phối sử dụng thuốc hợp lý, báo cáo hoạt động lên tuyến quốc gia - Tuyến quận, huyện: lồng ghép trung tâm y tế quận, huyện Chức tuyến quận, huyện phát nguồn lây, giám sát bệnh nhân điều trị ngoại trú tuyến quận, huyện xã, phường; báo cáo hoạt động cho tuyến tỉnh, thành phố 176 - Tuyến xã, phường: khơng có cán lao chun trách Chức tuyến xã, phường tham gia công tác phát hiện, điều trị DOTS, tìm bệnh nhân bỏ trị, báo cáo tuyến huyện Dự phòng lao BCG: - Dự phòng lao BCG: Từ năm 1984, cơng tác tiêm phịng BCG Chương trình Tiêm chủng mở rộng đảm nhiệm Nước ta thực đường lối tiêm BCG cho trẻ tuổi, không tái chủng - Nước ta chưa thực điều trị dự phòng lao thuốc kháng sinh chống lao Kết hợp quân-dân y hoạt động phòng, chống lao Kết hợp quân-dân y hoạt động phòng, chống lao thể quan điểm kết hợp quân-dân y Đảng, Nhà nước Quân đội ta Nội dung kết hợp quân-dân y cơng tác phịng chống lao bao gồm: - Nội dung giảng dạy, tập huấn cho học viên cán quân y cấp công tác chống lao phải thể đầy đủ nội dung công tác chống lao Chương trình chống Lao Quốc gia phát hiện, điều trị, dự phịng, có vận dụng vào hồn cảnh cụ thể quân đội ta - Các tuyến quân y cần biết chức năng, nhiệm vụ tuyến dân y hoạt động phòng chống lao chủ động quan hệ với mạng lưới phòng, chống lao nhằm phát sớm toán nguồn lây lao đội dân địa bàn đóng quân; chuyển điều trị kịp thời bệnh nhân lao lên tuyến (bệnh viện quân đoàn, quân khu, bệnh viện khu vực, bệnh viện tuyến B, bệnh viện tuyến A) - Đối với điều trị bệnh lao: đối tượng tân binh sau phát hiện, chẩn đoán mắc bệnh lao điều trị bệnh viện lao khu vực Bộ Y tế Bệnh viện 74 (Vĩnh Phúc), Bệnh viện 71 (Thanh Hoá) giám định sức khoẻ sau hoàn thành điều trị Bệnh nhân sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, cơng nhân viên quốc phịng sau phát hiện, chẩn đốn lao điều trị cơng bệnh viện qn đội đờm khơng cịn BK Sau đó, bệnh nhân đơn vị điều trị ngoại trú xếp công tác theo tình hình cụ thể đơn vị giám sát trực tiếp quân y đơn vị chuyển điều trị đến bệnh viện lao khu vực Đối tượng theo dõi sức khoẻ lâu dài có kế hoạch an dưỡng, bồi dưỡng thích hợp nhằm bảo đảm có đủ sức khoẻ để hồn thành nhiệm vụ bảo vệ xây dựng tổ quốc 177