Giáo trình Bệnh phổi và lao: Phần 2

Phần 2 giáo trình viết về những bệnh chính và thường gặp của cơ quan hô hấp; một số bài cơ bản về lao phổi, được viết theo qui định của chương trình đào tạo tại học viện quân y; một số bài viết cơ bản về thực hành hô hấp, giúp học sinh thực hành bệnh viện.

Phần II Bệnh học hô hấp Viêm phế quản cấp Định nghĩa thuật ngữ Là tình trạng viêm cấp tính cuả niêm mạc phế quản người mà trước phế quản tổn thương - Thuật ngữ đợt cấp viêm phế quản mạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thay đợt bùng phát bệnh Căn nguyên 2.1 Vi rút nhóm vi khuẩn không điển hình: Chiếm 50 - 90% trường hợp Các vi rút hay gặp: rhino vi rút; echo vi rót; adeno vi rót; myxo vi rót, influenza vµ herpes vi rút trẻ em hay gặp vi rút hợp bào hô hấp vi rút cúm Các vi khuẩn không điển hình như: mycoplasma pneumonia, chlamydia 2.2 Vi khuẩn : Thường viêm từ đường hô hấp lan xuống Các vi khuẩn gồm: liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn khuẩn, heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis Những vi khuẩn thường bị bội nhiễm thứ phát sau nhiễm vi rút Ngoài ra, viêm phế quản cấp gặp bệnh: sởi , thuỷ đậu, ho gà, thương hàn, bạch hầu 2.3 Các yếu tố hoá, lý: Hơi độc (clo, amoniac), bụi nghề nghiệp, khói thuốc lá, không khí ẩm, lạnh khô nóng 2.4 Dị ứng: Người có địa dị ứng 2.5 Yếu tố thuận lợi: Thay đổi thời tiết, bị nhiễm lạnh, thể địa gầy yếu, mắc bệnh đường hô hấp Giải phẫu bệnh lý Tổn thương niêm mạc phế quản, bao gồm: phù nề, xung huyết, bong biểu mô, có chỗ loét, nhiều dịch nhầy mủ lòng phế quản Lâm sàng - Viêm phế quản cấp thường xuất lúc sau viêm đường hô hấp trên: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, rát họng - Hai giai đoạn viêm phế quản cấp: Giai đoạn đầu (3 - ngày) gọi giai đoạn viêm khô : Sèt 38 - 390C, cã thĨ tíi 400C, mệt mỏi, đau đầu, nhức mỏi xương khớp; cảm giác nóng rát sau xương ức Khó thở nhẹ, có tiếng rít, ho khan, có ho thành đêm Nghe phổi có ran rít, ran ngáy Giai đoạn II: (6 - ngày) gọi giai đoạn xuất tiết Các triệu chứng toàn thân giảm, ho khạc đờm - nhầy, đờm - mđ (khi béi cã nhiƠm ) Nghe phỉi cã ran ẩm - Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: bạch cầu bình thường tăng có bội nhiễm, giảm ( vi rút ); xét nghiệm đờm: có nhiều xác bạch cầu đa nhân trung tính Cấy đờm thường có tạp khuẩn, loại vi khuẩn gây bệnh 107 / ml X quang phổi: bình thường rốn phổi đậm Các thể lâm sàng 5.1 Viêm phế quản xuất huyết : Thường ho máu số lượng ít, lẫn đờm Cần chẩn đoán phân biệt với ung thư phỉi ë ng­êi > 40 ti cã hót thc l¸ 5.2 Viêm phế quản cấp thể tái diễn: Các yếu tố thuận lợi: + Các yếu tố bên ngoài: hút thuốc lá, hít phải khí độc, NO2 , SO2 + Các yếu tố bên trong: tắc nghẽn phế quản: dị vật đường thở trẻ em, ung thư phế quản người lớn; ổ nhiễm khuẩn - miƯng, tai - mòi - häng; suy tim tr¸i; trào ngược dày - thực quản; bệnh như: hen phế quản, xơ phổi kén, suy giảm miễn dịch 5.3 Viêm phế quản cấp thể co thắt : trẻ em người trẻ: 5.4 Viêm khí - phế quản cấp có giả mạc : bạch hầu 5.5 Viêm phế quản cấp cục bộ: chẩn đoán nội soi phế quản Chẩn đoán chẩn đoán phân biệt 6.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào hội chøng nhiƠm trïng, héi chøng phÕ qu¶n X quang phỉi tổn thương nhu mô phổi phận khác 6.2 Chẩn đoán phân biệt: 6.2.1 Viêm họng cÊp: Sèt, ho, nh­ng nghe phỉi b×nh th­êng; X quang phổi bình thường 6.2.2 Các bệnh phổi phế quản khác: Hen phế quản, ung thư phế quản, phế quản - phÕ viªm, viªm phỉi vi rót Ho khạc đờm kéo dài, mạn tính, có ngón tay dïi trèng; chơp c¾t líp vi tÝnh thÊy cã ổ giãn phế quản Ho khạc đờm kéo dài mạn tính tháng/năm, năm liên tiếp, không bệnh phổi khác như: lao giãn phế quản Có hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng đông đặc; X quang có tổn thương nhu mô phổi 6.2.3 Giãn phế quản: 6.2.4 Viêm phế quản mạn: 6.2.5 Viêm phổi vi khn: TiÕn triĨn vµ biÕn chøng: 7.1 Tiến triển: Viêm phế quản cấp tiến triển lành tính; người khoẻ mạnh thường tự khỏi sau tuần, không để lại di chứng gì; người nghiện thuốc thường có bội nhiễm ho khạc đờm kéo dài 7.2 Biến chứng: - Viêm phổi, phế quản - phế viêm: thường xảy người già trẻ em suy dinh dưỡng - Tăng tính phản ứng phế quản với lạnh, khói bụi; kéo dài vài tuần sau viêm phế quản cấp Biểu ho khan kéo dài hàng tuần lễ Điều trị - Giữ ấm, tránh lạnh, tránh bụi Thoáng mát mùa hè - Bỏ hút thuốc lá, bỏ tiếp xúc với chất lý, hoá gây độc Nghỉ ngơi - Khi ho khan: dïng thuèc gi¶m ho nh­: tecpin-codein, paxeladine Giai đoạn ho khạc đờm dùng thuốc long đờm : ho cam thảo, mucomyst, mucitux - Kháng sinh: có bội nhiễm người có nguy biến chứng: amoxicilin, erythromyxin, cephalexin - Khi có co thắt phế quản: theophylin, salbutamol - Thuốc an thần, kháng histamin - Có thể dùng prednisolon cho trường hợp ho kéo dài có co thắt phế quản, dùng đợt ngắn - 10 ngày Viêm phế quản mạn tính Đại cương 1.1 Định nghĩa: Viêm phế quản mạn tính tình trạng viêm tăng tiết nhầy mạn tính niêm mạc phế quản, gây ho khạc đờm liên tục tái phát đợt tháng năm năm liền Định nghĩa loại trừ bệnh gây ho khạc mạn tính khác: lao phổi, giãn phế quản 1.2 Phân loại: - Viêm phế quản mạn tính đơn thuần: ho khạc đờm, chưa có rối loạn thông khí phổi, điều trị khỏi - Viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn: triệu chứng khó thở, tắc nghẽn lan rộng thường xuyên phế quản Bệnh gọi bệnh phổi tắc nghÏn m¹n tÝnh (COPD : chronic obstructive pulmonary disease) - Viêm phế quản mạn tính nhầy mủ: (bronchit chronic mucopurulence): ho khạc đờm nhầy đợt kịch phát liên tục 1.3 Nguyên nhân bệnh sinh: - Hút thuốc lá, thuốc lào: 88% số người nghiện hút thuốc bị viêm phế quản mạn tính Khói thuốc làm giảm vận động tế bào có lông niêm mạc phế quản, ức chế chức đại thực bào phế nang, làm phì đại sản tuyến tiết nhầy, làm bạch cầu đa nhân giải phóng men tiêu protein Khói thuốc làm co thắt trơn phế quản - Bụi ô nhiễm: SO2, NO2, bụi công nghiệp, khí hậu ẩm ướt, lạnh - Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, virút, ổ viêm nhiễm đường hô hấp viêm phế quản cấp sở thuận lợi cho viêm phế quản mạn tính phát triển - Cơ địa di truyền: dị ứng, người có nhóm máu A dễ bị viêm phế quản mạn tính, thiếu hụt IgA, hội chứng rối loạn vận động rung mao tiên phát, giảm 1antitripsin - Yếu tố xã hội: sống nghèo nàn, lạc hậu - Cơ chế bệnh sinh chủ yếu do: Biến đổi chất gian bào Mất cân proteaza kháng proteaza Mất cân hệ thống chống oxy hoá chất oxy hoá 1.4 Giải phẫu bệnh lý: Tổn thương từ khí quản, phế quản lớn đến phế quản tận; bao gồm: phá huỷ biểu mô phế quản, giảm tế bào lông thay đổi cấu trúc rung mao, sản tế bào hình đài, tăng sản phì đại tuyến nhầy, số Reid 0,7 ( số bề dầy tuyến / thành phế quản , bình thường số 0,4 ) Đường thở nhỏ bị tổn thương viêm mạn tính: phì đại trơn, loạn sản tế bào chế nhầy, bong biểu mô, gây hẹp lòng đường thở nhỏ tăng sức cản đường thở Những trường hợp có biến chứng khí phế thũng, có tổn thương đường thở trung tâm tiểu thuỳ gây giãn không hồi phục, tạo lên khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ Triệu chứng lâm sàng - Thường người 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào Thường xuyên ho khạc buổi sáng Đờm nhầy màu xanh hay vàng đục, ngày không 200ml Mỗi đợt kéo dài tuần, bệnh thường nặng mùa đông đầu mùa thu - Đợt bùng phát viêm phế quản mạn tính, thường xảy người già, u, béi nhiƠm Cã thĨ cã sèt, ho, kh¹c đờm khó thở; gây tử vong suy hô hấp tâm phế mạn - người mắc bệnh lâu năm (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính): lồng ngực biến dạng hình thùng, hình phễu; khó thở gây rút lõm hô hấp phụ, rút lõm kẽ gian sườn, phần đáy bên lồng ngực co hẹp lại hít vào (dấu hiệu Hoover), rót lâm hâm øc, khÝ qu¶n tơt xng hÝt vào (dấu hiệu Campbell) Gõ phổi vang trầm, nghe thấy rì rào phế nang giảm, tiếng thở - khí - phế quản giảm thô ráp, có ran rít, ran ngáy ran ẩm Có thể có hội chứng ngừng thở ngủ, mạch đảo nghịch (chênh lệch huyết áp tâm thu hít vào thở 10mmHg), cao áp động mạch phổi tâm phế mạn Cận lâm sàng 3.1 X quang: Tuy giá trị chẩn đoán X quang phổi giúp chẩn đoán phân biệt bệnh gây ho khạc mạn tính để chẩn đoán biến chứng - Viêm phế quản mạn tính giai đoạn đầu, X quang phổi chưa có biểu - Khi viêm phế quản mạn tÝnh thùc thơ, sÏ thÊy c¸c héi chøng X quang: Hội chứng phế quản: dầy thành phế quản (3 -7mm), dấu hiệu hình đường ray, hình nhẫn Kèm theo viêm quanh phế quản, mạng lưới mạch máu tăng đậm, tạo hình ảnh phổi bẩn Hội chứng khí phế thũng: giãn phổi, phổi tăng sáng, giãn mạng lưới mạch máu ngoại vi, có bóng khí thũng Hội chứng mạch máu: cao áp động mạch phổi (mạch máu trung tâm to, ngoại vi thưa thớt) - Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT : high resolution computed tomography) thấy rõ dấu hiệu hội chứng phế quản nói khí phế thũng - Chụp động mạch phế quản thấy giãn động mạch phế quản cầu nối động mạch phế quản động mạch phổi - Chụp xạ nhấp nháy (scintigraphie): dùng Xenon 133 thấy phân bố khí không phế nang Dùng Iod 131 để thấy phân bố máu không phổi 3.2 Thăm dò chức hô hấp: + Thông khí phổi: viêm phế quản mạn tính có rối loạn thông khí tắc nghẽn gọi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - FEV1 (VEMS) giảm < 80% so với lý thuyết, giai đoạn muộn giảm - Raw ( sức cản đường thở ) tăng sớm - VC ( dung tích sống ) giảm có tắc nghẽn khí phế thũng - Chỉ số Tiffeneau Gaensler giảm + Khí động mạch: có giá trị chẩn đoán suy hô hấp đợt bùng phát: PaO2 giảm (< 60mmHg) PaCO2 tăng (> 50mmHg) Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào tiêu chuẩn định nghĩa triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 4.2 Chẩn đoán phân biệt: - Lao phổi : ho kéo dài, X quang có hình ảnh thâm nhiễm, nốt, vôi, xơ, hang AFB hc BK (+) - Gi·n phÕ quản: ho khạc đờm nhiều, lượng đờm > 200ml / 24 - Hen phế quản: cần chẩn đoán phân biệt với viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn, dùng test xịt salbutamol 200 - 300 g sau đo FEV1: FEV1 tăng không 15% viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn - Ung thư phế quản: ho kéo dài; X quang có hình ảnh u hạch chèn ép - Khí phế thũng: viêm phế quản mạn tính chưa có biến chứng khí phế thũng vào bảng sau để chẩn đoán: triệu chứng Khó thở Ho Viêm đường thở Suy hô hấp X quang Sức cản đường thở (Raw) KhÝ phÕ thòng NỈng Cã sau khã thë Ýt Giai đoạn cuối Giãn phổi, phổi Tăng sáng Tăng nhẹ Viêm phế quản mạn tính Vừa Có trước khó thở Thường xuyên Từng đợt cấp Hình ảnh phổi bẩn Tăng nhiều Tiến triển biến chứng - Tiến triển: từ từ nặng dần kéo dài 5-20 năm, nhiều đợt bùng phát dẫn đến biến chứng khí phế thũng tâm phế mạn, suy hô hấp - Biến chứng: KhÝ phÕ thòng trung t©m tiĨu th T©m phế mạn, cao áp động mạch phổi Bội nhiễm: viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi Suy hô hấp: cấp mạn Điều trị 6.1 Đối với viêm phế quản mạn, tắc nghẽn: + Cần dự phòng cách: Bỏ hút thuốc, tránh lạnh, tránh bụi, phòng chống nhiễm khuẩn đường hô hấp súc họng, nhỏ mũi Tiêm vacxin đa giá rhibomunyl, phòng chống cúm Điều trị tốt bệnh bệnh tai - mòi - häng Dïng vitamin A, C, E + Khi có bội nhiễm phế quản: - Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ Hoặc dùng kháng sinh loại tác dụng trực khuẩn Gram (+) : erythromyxin, tetraxyclin 1g / ngày ampixilin 1g / ngày; phối hợp nhóm - Có thể dùng kháng sinh mạnh: rulid 150 mg 2v/24giờ rovamyxin triƯu UI / 24 giê + Long ®êm: natribenzoat 3%  20ml/24giê, hc acemuc, bisorven, mucosolvan, RhDnase + Vỗ rung dẫn lưu theo tư Ngày 2-3 lần Mỗi lần 15 phút-30 phút + Chống co thắt phế quản: xịt salbutamol uống theophylin; nhiều đờm xịt atrovent 6.2 Đối với viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn: Ngoài biện pháp cần thêm: + Chống viêm nhóm corticoid: xịt budesonide (pulmicort) uống prednisolon 30 mg / ngày, giảm liều dần tiêm truyền tĩnh mạch + Thở oxy, thở máy, đặt néi khÝ qu¶n hót rưa, chèng suy tim cã tâm phế mạn - Ngoài đợt bùng phát : cần điều trị dự phòng tập thở bụng Khí phế thũng Định nghĩa - Khí phế thũng (hay giãn phế nang) trạng thái tổn thương giải phẫu lan tràn tiến triển, có đặc điểm căng giãn thường xuyên phá huỷ không hồi phục thành khoang chứa khí tiểu phế quản tận - Cần phân biệt với giãn phổi cấp: giãn phế nang tạm thời phá huỷ; gặp hen phế quản giãn phổi bù - Các loại khí phế thũng khác (giả khí phế thũng): KhÝ phÕ thòng bong bãng Héi chøng Macleod: viêm tiểu phế quản tận bịt tắc, bất sản động mạch phổi; Xquang thấy tăng sáng bên phổi, chụp phế quản thấy mạch máu chia nhánh, chụp động mạch phổi thấy nhánh động mạch phổi mảnh dẻ Khí phế thũng thuỳ bẩm sinh (không có phá huỷ) : tiểu phế quản bị tắc nghẽn, phế quản giảm sản, mạch máu bị chèn ép Khí phế thũng tắc nghẽn: u phế quản chèn ép, gây chế van (X quang có hình ảnh khí cạm : chiếu điện thấy phổi bên bị bệnh giãn tăng sáng thở ra, giảm sáng hít vào) Phân loại 2.1 Khí phế thũng nguyên phát: Có loại ghi theo vị trí tổn thương - Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ trung tâm tuyến nang (còn gọi khí phế thũng típ B, típ xanh - phị hay phù - tím: blue bloater) biến chứng thứ phát sau viêm phế quản mạn Viêm phế quản mạn lan từ xuống tới tiểu phế quản tận trung tâm tiểu thuỳ, tiểu phế quản sụn, nên nhanh chóng bị phá huỷ giãn (do thường xuyên bị tăng áp lực thở ra), tạo thành bóng khí thũng trung tâm tiểu thuỳ Còn phế nang ngoại vi tiểu thuỳ bình thường, mao mạch phổi không bị phá huỷ Cho nên thiếu oxy tạo nên shunt giải phẫu (thông động mạch tĩnh mạch phổi) VA / QC giảm Hậu làm cao áp tiểu tuần hoàn, dẫn đến ứ huyết tim phải trở thành tâm phế mạn Trên lâm sàng thấy bệnh nhân vừa có phï, võa cã tÝm - KhÝ phÕ thòng toµn tiĨu thùy đa tuyến nang (còn gọi khí phế thòng tÝp A, hc tÝp hång - thỉi: pink puffer) Do thiÕu hơt 1 kh¸ng proteaza, 1 antitrypsin bÈm sinh Khi nhiễm khuẩn phế quản phổi, bạch cầu đa nhân trung tính giải phóng men phân giải đạm (proteaza), thiếu hụt antitripsin nên proteaza phá huỷ nhu mô phổi Toàn khoang chứa khí tiểu thuỳ bị phá huỷ bị giãn thường xuyên, kèm theo phá huỷ mao mạch phổi, tác dụng shunt Trên lâm sàng bệnh nhân tím môi hồng Khi khó thở, bệnh nhân thường chúm môi thổi Nguyên do: thở ra, phế quản có xu hướng co lại thụ động, bệnh nhân phải làm động tác thổi để chống lại xu hướng (hồng - thổi) - KhÝ phÕ thòng tun nang xa (cßn gäi khí phế thũng cạnh vách): tổn thương ống phế nang túi phế nang ngoại vi tuyến nang Thường ngoại vi phổi, sát màng phổi, dọc theo vách liên tiểu thuỳ Có thể có nhiều bóng khí từ 1cm đến chiếm hết bên lồng ngực 2.2 Khí phế thũng thứ phát: - Khí phế thũng điểm (focal) khí phế thũng quanh tiểu phế quản: tiểu phế quản bị giãn bị xơ hoá Thường người bị bệnh bụi phổi - Khí phế thũng cạnh tổ chức xơ: Thường phát sinh cạnh tổn thương xơ (thứ phát sau lao) Nguyên nhân bệnh sinh Tuỳ theo nguyên nhân mà có chế khác Nhưng chế quan trọng làm phát triển khí phÕ thòng lµ sù mÊt tÝnh chun gi·n cđa phỉi cân phân giải elastaza kháng elastaza 3.1 Viêm phế quản mạn tính: Viêm nhiễm lan đến tiểu phế quản tận trung tâm tiểu thuỳ, gây phá huỷ làm giãn tiểu phế quản tận không hồi phục Tuần hoàn mao quản phổi không bị phá huỷ tạo shunt Trên lâm sàng thấy tím phù 3.2 Hen phế quản: Hen lâu năm gây căng giãn thường xuyên phế nang, cuối gây phá huỷ giãn không hồi phục phế nang, song song với phá huỷ mạng lưới mao mạch phổi Trường hợp khí phế thũng toàn tiểu thuỳ 3.3 Lao phổi: Gây tổn thương xơ, làm căng giãn phế nang cạnh tổ chức xơ Bụi phổi: Bụi phổi vô gây thâm nhiễm thành phế quản tận phế nang gây xơ giãn phế nang 3.5 Biến dạng lồng ngực chít hẹp phế quản: Gây tắc nghẽn phế quản phế nang, lâu ngày thành khí phế thũng 3.6 Lão suy: Xơ hoá phổi người già gây giãn phế nang 3.7 Cơ địa di truyền: Thiếu hụt antitrypsin Trạng thái dị hợp tử (kiểu hình Mx) đồng hợp tử (kiểu hình ZZ ) Thường phát sinh khÝ phÕ thòng toµn tiĨu th 3.8 NghỊ nghiƯp: Thỉi thuỷ tinh, thổi kèn, gây tăng áp lực nội phế nang, gây căng giãn thường xuyên làm giãn phế nang 3.9 Bệnh saccoidosis: (Bệnh viêm nội mạc động mạch kÌm khÝ phÕ thòng) : Cã thĨ h¹ch chÌn ép Lâm sàng 4.1 Khí phế thũng trung tâm tiểu thuỳ : - Triệu chứng viêm phế quản mạn tính Thường có đợt bội nhiễm phế quản Khám phổi đợt bùng phát có ran ẩm, ran ngáy, ran rít rì rào phế nang giảm Khi xuất có khó thở gắng sức, môi tÝm, gi·n lång ngùc, gâ vang lµ triƯu chøng cđa khÝ phÕ thòng Phï, gan to, tÜnh m¹ch cỉ nỉi biến chứng tâm - phế mạn Còn gọi típ phù - tím (hoặc xanh - phị) - X quang: hình ảnh "phổi bẩn" (dirty lung), hội chứng giãn phổi thuỳ với dấu hiệu khấc lồng ngực hai bên, mạch máu thuỳ thưa thớt, động mạch phổi giãn rộng, viêm quanh tiểu phế quản Một số hình ảnh tổn thương 3.1 Thuật ngữ mô tả: - Tổn thương mờ: có nhiều loại hình ảnh: dải mờ, nốt huyệt) mờ: (hạt kê đường kính < 1,5 cm; huyệt nhỏ: 1,5 ®Õn mm; nèt võa: ®Õn < 10 mm), đám mờ (thâm nhiễm) 10 mm Khi phân tích tổn thương cần ý mô tả: mờ có hệ thống (thuần nhất), mờ không hệ thống (không nhất), mờ tương đối Bóng mờ: giới hạn tương đối rõ mờ đậm Khối mờ: mờ đậm ranh giới rõ Mờ đậm màng xương tổn thương xơ, mờ đậm màng xương vôi Tổn thương nhu mô phổi có lẫn vân phổi (mạch máu), tổn thương màng phổi - Tổn thương sáng: cần phân tích xem sáng có giới hạn (thường hang, kén khí, phế quản ), sáng lan toả (phổi tăng sáng thường là: khí phế thũng, hen phế quản) Sáng vân phổi tràn khí màng phổi 3.2 Một số hình ảnh tổn thương: * Viêm phổi thuỳ: mờ thuỳ phổi, thường phế cầu khuẩn Nếu thấy thuỳ phổi co nhỏ lại, thuỳ viêm lao Ngược lại, thuỳ phổi to thêm, rãnh liên thuỳ võng xuống viêm phỉi Klebsiella Chó ý ph©n biƯt víi u lín chiếm thuỳ phổi có tính chất mờ đậm Hình 25: Viêm phổi thuỳ * Xẹp phỉi th: mê ®Ëm, th phỉi co nhá, kÌm theo co kéo phận xung quanh Hình 26: XĐp phỉi c¸c th * C¸c hang phỉi: NhËn biÕt hang X quang thấy hình tròn khép kín, có lòng sáng Có thể gặp số loại hang nh­ sau: + KÐn khÝ: riÒm máng + Lao hang: riềm tương đối mỏng, xung quang có thâm nhiễm nhu mô phổi (thường sau điều trị lao) + Lao thâm nhiễm phá huỷ: thâm nhiễm lµ chÝnh vµ cã hang ; hang míi thµnh gồ ghề, hang cũ thành nhẵn + Lao xơ hang: hang xơ tổ chức phổi xơ mạn tính + Hang ung thư: bờ gồ ghề, thành dầy, thường phá huỷ ngoại vi khối u + áp xe: hình hang có mức khí - dịch Hình 27: Các hình ảnh hang * Các u phổi: u lành thường tròn bầu dục U ác tính thường có nhiều cung, xung quanh có vân phổi lan toả Hình 28: U phổi lành tính ác tính * Tổn thương dạng lưới - nốt lan toả: Thường gặp số bệnh sau: + Phế quản - phế viêm: nốt mờ nhạt tập trung quanh rốn phổi ®Ëm + Phỉi - tim (suy tim g©y xung hut phổi): nốt mờ nhạt, lưới chính, tập trung nhiều đáy phổi + Lao tản mạn (lao kê: nốt nhỏ mm; lao tản mạn bán cấp mạn tính: nốt lớn 2mm): kích thước đồng ®Òu ®èi xøng tõ ®Ønh xuèng + Ung th­ di thể nốt: nốt đậm, lưới đậm, thường lan toả từ rốn phổi xung quanh + Ngoài gặp bệnh bụi phổi, sacoidosis, lao người HIV (+) *Hen phế quản: phổi tăng sáng ngoại vi, mạch máu phổi thưa thớt, vòm hoành hạ thấp, giãn khoảng gian sườn Nếu hen gọi giãn phổi cấp Nếu thường xuyên khí phế thũng * Tràn dịch màng phổi: + Thể tự do: có hình mờ đáy phổi, góc sườn hoành, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim trung thất + Thể khu trú: mờ vùng: rãnh liên thuỳ, vòm hoành, trung thất, góc tâm hoành, đỉnh phổi thành ngực Hình 29: Tràn dịch màng phổi khu trú * Tổn thương lao phổi: tổn thương phong phú bao gồm: huyệt, nốt, thâm nhiễm, vôi, xơ, hang Với đặc điểm: tổn thương khu trú đỉnh phổi phân thuỳ 6, có phá huỷ lan tràn, tổn thương mạn tính, nên có co kéo phận lân cận Giới thiệu chương trình chống lao Quốc gia Công tác phòng chống lao Hoạt động phòng chống lao có nội dung phát (phát nguồn lây, phát bệnh nhân lao thể), điều trị dự phòng 1.1 Các số dịch tễ học bệnh lao cộng đồng: Dịch tễ học bệnh lao sở thước đo hiệu công tác phòng chống lao Các số dịch tễ học bệnh lao cộng đồng sau: - Tổng số bệnh nhân lao: tổng số người mắc bệnh lao quần thể thời điểm tính 100.000 dân Năm 2000, toµn thÕ giíi ­íc tÝnh cã 23,2 triƯu bƯnh lao thể (350/100.000 dân); dự đoán đến năm 2005 có 28 triệu bệnh nhân lao thể - Chỉ số mắc lao: tổng số bệnh nhân lao xuất quần thể năm, tính 100.000 dân Số bệnh nhân lao phổi mắc có xét nghiệm đờm BK dương tính số dịch tễ quan trọng để đánh giá thực trạng tình hình bệnh lao Chỉ số chia làm ba mức độ: thấp (dưới 25 bệnh nhân lao mới/100.000 dân/năm); trung bình (từ 25 đến 100/100.000 dân/năm); cao (trên 100/100.000 dân/năm) Năm 1998, tổng số bệnh nhân lao thể phát nước ta 87.479 người (115/100.000dân); lao phổi 77.263 người, có 60.086 lao phỉi AFB d­¬ng tÝnh (77,8%) - ChØ sè tư vong lao: tổng số người chết bệnh lao năm, tính 100.000 dân Số người chết bệnh lao toàn giới năm 2000 ước tÝnh lµ 3,5 triƯu ng­êi - ChØ sè nhiƠm lao cộng đồng: tổng số người có phản ứng tuberculin dương tính (thường dùng phản ứng Mantoux) 100.000 dân 1.2 Sự quay trở lại bệnh lao phạm vi toàn giới: Tháng năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố bệnh lao vấn đề khẩn cấp toàn cầu quay trở l¹i cđa bƯnh lao BƯnh lao quay trë l¹i nguyên nhân sau: lãng quên hiểm hoạ bệnh lao khứ; nhiều quốc gia chương trình chống lao; biến động dân số; bùng nổ dịch HIV tác động tương hỗ dịch lao dịch HIV; tác động yếu tố kinh tế-xã hội 1.3 Đặc điểm bệnh lao: Bệnh lao bệnh xã hội phổ biến, chịu ảnh h­ëng trùc tiÕp cđa t×nh h×nh kinh tÕ - x· hội, dự phòng điều trị có kết tốt Năm 1982, kỷ niệm 100 năm ngày t×m vi khn lao, HiƯp héi chèng lao Qc tế nêu hiệu "Chiến thắng bệnh lao, mãi !" Để toán bệnh lao cần có phối hợp nỗ lực quốc gia quốc tế Chương trình chống lao Quốc gia thuộc Bé y tÕ lµ mét tỉ chøc y tÕ chØ đạo hoạt động phòng chống lao thống nước, có trách nhiệm quyền hạn đường lèi chèng lao còng nh­ tỉ chøc thùc hiƯn ho¹t động chống lao 1.4 Hoạt động phòng chống lao nước ta: - Năm 1957: thành lập Viện chống lao Trung ương (hiện gọi Viện Lao Bệnh Phổi) Giáo sư Phạm Ngọc Thạch làm viện trưởng - Từ năm 1957 đến năm 1975: xây dựng mạng lưới, đào tạo cán bộ, công tác phòng chống lao miền Bắc đạt nhiều thành tựu dịch tễ, điều trị dự phòng - Thời kỳ 1976 - 1985: hoạt động chống lao theo chương trình 10 điểm - Năm 1986, Chương trình chống Lao cấp đời nhằm nâng cao chất lượng điều trị, toán nguồn lây (cấp trung ương, cấp tỉnh) - Chương trình chống Lao Quốc gia đời tháng 11 năm 1994 Chương trình chống Lao Quốc gia (CTCLQG) 2.1 Mục tiêu chương trình: - Giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ mắc bệnh giảm tỷ lệ nhiễm lao cộng đồng - Giảm tỷ lệ kháng thuốc mắc phải cộng đồng 2.2 Mục tiêu hoạt động chống lao: - Điều trị khỏi 85% lao phổi có BK dương tính phát Nếu đạt tỷ lệ khỏi 85% tỷ lệ mắc nhiễm lao giảm nhanh; giảm dần tỷ lệ mắc hàng năm tỷ lệ kháng thuốc mắc phải Nếu tỷ lệ điều trị khỏi thấp số trường hợp lao phổi dương tính thất bại điều trị tỷ lệ kháng thuốc mắc phải tăng - Phát 70% trường hợp lao phổi có BK dương tính có Hiệu hoạt động Chương trình Chống lao Quốc gia thể tỷ lệ điều trị khỏi cao, tỷ lệ phát cao tỷ lệ kháng thuốc mắc phải thấp 2.3 Đường lối chiến lược chống lao: Sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có giám s¸t trùc tiÕp (Directly observed therapy of short course - DOTS) trình điều trị, tối thiểu giai đoạn công, trước hết áp dụng cho bệnh nhân lao phổi có BK dương tính (nguồn lây) 2.4 ChÝnh s¸ch chèng lao: ChÝnh s¸ch chèng lao hiƯn Chương trình chống Lao Quốc gia, gọi sách chống lao trọn gói, bao gồm nội dung sau: - Sù cam kÕt cđa chÝnh phđ ®èi với Chương trình chống Lao Quốc gia - Phát nguồn lây phương pháp soi đờm trực tiếp, người nghi ngờ mắc bệnh lao phương pháp phát thụ động - Sử dụng hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp cho tất bệnh nhân lao phổi có BK dương tính - Cung cấp thuốc chống lao thiết yếu thường xuyên, đặn - Có hệ thống giám sát lượng giá chương trình 2.5 Những đặc điểm chương trình chống lao quốc gia: - Tuyến trung ương chịu trách nhiệm đạo - Tài liệu hướng dẫn Chương trình chống Lao Quốc gia cung cấp đến tuyến tỉnh, huyện - Mẫu biểu ghi chép, báo cáo chuẩn hoá thống nước - Chương trình đào tạo có đầy đủ nội dung hoạt động chương trình chống Lao Quốc gia - Hệ thống xét nghiệm soi đờm trực tiếp rộng khắp toàn quốc gắn với hệ thống chăm sóc sức khoẻ ban đầu (tuyến xã, phường) kiểm tra chất lượng thường xuyên - Thuốc chống lao phương tiện chẩn đoán cung cấp thường xuyên - Có kế hoạch giám sát, lượng giá - Có kế hoạch dự ¸n ph¸t triĨn víi ngn tµi chÝnh, kinh phÝ chi tiết tổ chức thực 2.6 Chỉ số đánh giá Chương trình chống Lao Quốc gia: - Tài liệu hướng dẫn thực chương trình chống lao quốc gia tuyến huyện (phản ánh cam kết Chính phủ) - Số lượng khu vực hành nước triển khai chiến lược DOTS - Tỷ lệ điều trị khỏi bệnh -Tỷ lệ phát 2.7 Chức năng, nhiệm vụ tuyến chống lao: Chương trình chống Lao quốc gia triển khai tuyến: trung ương; tØnh, thµnh phè; qn, hun; x·, ph­êng - Tun trung ương: Viện Lao Bệnh phổi Quốc gia chịu trách nhiệm với Bộ Y tế hoạt động chống lao (Trung tâm Lao Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh uỷ quyền thay mặt Viện Lao Bệnh phổi giám sát hoạt động chống lao 21 tỉnh thành phía Nam): tiếp nhận, dự trữ, phân phối thuốc cho tuyến tỉnh, thành phố; giám sát hoạt động phát quản lý điều trị, tổ chức đào tạo, huấn luyện cho cán chương trình huấn luyện xét nghiệm viên tỉnh, thành phố Phòng xét nghiệm trung tâm kiểm định tiêu tuyến - Tuyến tỉnh, thành phố: bao gồm Trạm lao, Viện lao tỉnh Khoa lao BƯnh viƯn tØnh Tun tØnh cã tr¸ch nhiƯm hướng dẫn tuyến huyện, giám sát hoạt động đào tậo, thu số liệu, phân phối sử dụng thuốc hợp lý, báo cáo hoạt động lên tuyến quốc gia -Tun qn, hun: lång ghÐp Trung t©m Y tÕ quận, huyện Chức tuyến quận, huyện phát nguồn lây, giám sát bệnh nhân điều trị ngoại trú tuyến quận, huyện xã, phường; báo cáo hoạt động cho tuyến tỉnh, thành phố - Tuyến xã, phường: cán lao chuyên trách Chức tuyến xã, phường tham gia công tác phát hiện, điều trị DOTS, tìm bệnh nhân bỏ trị, báo cáo tuyến huyện Dự phòng lao BCG: Từ năm 1984, tiêm phòng BCG Chương trình tiêm chủng mở rộng đảm nhiệm Nước ta thực đường lối tiêm BCG cho trẻ tuổi, không tái chủng - Nước ta chưa thực điều trị dự phòng lao thuốc kháng sinh chống lao Dự phòng lao BCG: Kết hợp quân - dân y hoạt động phòng chống lao Kết hợp quân - dân y hoạt động phòng chống lao thể quan điểm kết hợp quân - dân y Đảng, Nhà nước quân đội ta Nội dung kết hợp quân - dân y công tác phòng chống lao bao gồm: - Nội dung giảng dạy, tập huấn cho học viên cán quân y cấp công tác chống lao phải thể đầy đủ nội dung công tác chống lao chương trình chống lao quốc gia phát hiện, điều trị, dự phòng, có vận dụng vào hoàn cảnh cụ thể quân đội ta - Các tuyến quân y cần biết chức năng, nhiệm vụ tuyến dân y hoạt động phòng chống lao chủ động quan hệ với mạng lưới phòng chống lao nhằm phát sớm toán nguồn lây lao đội dân địa bàn đóng quân; chuyển điều trị kịp thời bệnh nhân lao lên tuyến (bệnh viện Quân đoàn, Quân khu, bệnh viện khu vực, tuyến B, bệnh viện tuyến A) - Đối với điều trị bệnh lao: đối tượng tân binh sau phát hiện, chẩn đoán mắc bệnh lao điều trị bƯnh viƯn lao khu vùc cđa Bé Y tÕ nh­ bệnh viện 74 (Vĩnh Phúc), 71 (Thanh Hoá) giám định sức khoẻ sau hoàn thành điều trị Bệnh nhân sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân viên quốc phòng sau phát hiện, chẩn đoán lao, điều trị công bệnh viện quân đội đờm không BK, sau đơn vị điều trị ngoại trú xếp công tác theo tình hình cụ thể đơn vị giám sát trực tiếp quân y đơn vị chuyển điều trị đến bệnh viện lao khu vực Đối tượng theo dõi sức khoẻ lâu dài có kế hoạch an dưỡng, bồi dưỡng thích hợp nhằm bảo đảm có đủ sức khoẻ để hoàn thành nhiệm vụ bảo vệ xây dựng tổ quốc tài liệu tham khảo Bài giảng bệnh Lao bệnh Phổi NXBYH, Viện Lao bệnh Phổi, Hà Nội, 1999 Bài giảng bệnh học nội khoa ĐHYHN, NXBYH, 2000 Bài giảng bệnh học nội khoa (sau Đại học) HVQY, 1991 Bùi Xuân Tám, Đồng Sĩ Thuyên: Bệnh hô hấp Cục Quân y, 1981 Bùi Xuân Tám: Bệnh hô hấp NXBYH, 1999 Bùi Xuân Tám: Bệnh lao NXBYH, 1998 Bùi Xuân Tám, Bùi Đức Luận, Nguyễn Xu©n TriỊu BƯnh lao phỉi HVQY, 1989 Bïi Xu©n Tám: Cấp cứu nội khoa Cục Quân y NXBQĐND, 1998 Phạm Gia Cường: Thực hành nội khoa hô hấp NXBYH, 1984 10 Hoàng Kỷ, Đặng Văn ấn, Hoàng Đức Kiệt, Nguyễn Đình Tuấn: Chẩn đoán X quang, lâm sàng §HYHN NXBYH, 1984 11 Brewis R.A.L, Corrin B., Geddes D.M., Gibson G.J Respiratory medicine, 2th Edi, Saunders Philadephia, 1995 12 Carolyn J Physical examination and Health assessment Thorax and lung 2th Edi, Saunders Co., 1996 13 Cherniack R M., Health and diseases, Respiration, Saunders Co, Philadelphia, 1980: 141 - 338 14 David S Tuberculosis and nontuberculosis Mycobacterial infections, Saundders Co, Philadelphia, 1999 15 Delp M.H., Manning R.T Mayo’s physical diagnosis, Saunders, London, 1968 16 Disorders of the respiratory system In Harrson's Principls of internal medicine, 14th Edition, 1998 – 2000 17 Einis V Tuberculose Edi., Mir Moscow, 1967 18 Felson B Wenstein A S et al Principles of chest Roentgenology, W B Saunders, Philadelphia & London, 1965 - 1985 19 Fishman A.P Infeetions diseases of the lung, Fishman’s pulmonary diseases and disorders, London, 1998 20 Fraser R.S., Pare’ J.A.P Synopsis of diseases of the chest, W B Saunders company, 1994, 2th Edi 21 Felson B Chest Roentgenology, Saunders company, London, 1973 22 Mark H B., Robert B et al Pulmonary disorders The merck manual of diagnosis and therapy, Published by Merck Research Laboratories, 1999 23 Mahlon H D., Robert T M Major’s physical diagnosis, Phyladelphia, London, 1968 24 Miller W.T., Kostman J.R., Huang A., Brennan P.J., Pishman N.O Pulmonary infections, Pulmonary diseases and diosrders, 2nd , McGrawHill, New York, 1994 25 Pulmonary diseases Manual of medical theraputics, 28th Edi, Depart Med Washington of Medicine, 1995 26 Stauffer J.L Pulmonary diseases, Curent medical diagnosis & treatment, 1994 27 Cordier J.F., Brune J Pneumologie clinique, McGraw-Hill, 2e ed, 1986 28 Leophonte P., Mouton Y RepÌres sur les infections Boncho-pulmonaines, Pil, 1992 29 Obraska P.,Perlemuter L.Medicine, Masson, E’diteurs,Paris,1968 30 Rozenstrauk L.X., Rubacova N.I., Vinner M.G Roentghenodiagnostrika Zabalevanie organou dukhania, Moscow Medicine, 1978 31 Sebanov Ph.V Tuberculose, Moscow medicine, 1976 bÖnh phổi lao giáo trình giảng dạy đại học học viện quân y Chịu trách nhiệm xuất bản: TS Phạm Gia Đức Biên tập: BS Trần Lưu Việt BS Nguyễn Văn Chính Trình bày: BS trịnh nguyên hoè trịnh thị thung Bìa: Trần Lưu Việt Sửa in: Bùi Xuân lộ nguyễn văn tác giả nhà xuất quân đội nhân dân 23 - lý nam đế - hà nội - ĐT: 8455766 In xong nộp lưu chiểu tháng năm 2002 Số xuất 125 - 73/XB - QLXB Sè trang 150 Sè l­ỵng 520 cn Khổ sách 19 X 27 In xưởng in Học viƯn Qu©n y ... phổi cộng đồng viêm phổi bệnh viện Viêm phổi bệnh viện 7.1 Định nghĩa: Viêm phổi xt hiƯn sau 72 giê kĨ tõ nhËp viƯn, gọi viêm phổi bệnh viện 7 .2 Bệnh sinh: Bệnh nhân nằm viện, tác nhân gây bệnh. .. viêm phổi, viêm đường hô hấp bệnh phổi Bệnh xuất quanh năm, chủ yếu người trẻ tuổi (20 - 30 tuổi) Bệnh lây qua đường hô hấp chủ yếu BƯnh nhĐ th× tù khái; Ýt tư vong 8 .2 Giải phẫu bệnh chế bệnh. .. hành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ 23 -41% người nghiện thuốc , tỷ lệ nam/nữ 10/1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính gây tử vong đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong giới Tại Pháp, tử vong bệnh phổi