ĐIỀU TRỊ THOÁI hóa KHỚP (nội KHOA SLIDE)

Nội dung Đại cương bệnh lý xương khớp liên quan đến tuổi Thối hóa khớp, bệnh thường gặp quan trọng bệnh xương khớp Mục tiêu điều trị THK giải pháp Thách thức điều trị Thối hóa khớp – Vai trò thuốc kháng viêm – Vai trò thuốc nhóm SYSADOA Kết luận GIA TĂNG TUỔI THỌ VÀ SỰ LÃO HÓA DÂN SỐ VN: > 93 triệu, thứ 14 dân số Tuổi thọ TB > 73 (58/177) Tuổi TB khỏe mạnh 66 (166/177) Mỗi ngày, có 10.000 người Mỹ bước vào tuổi 65 Tới 2030, có 71 triệu người Mỹ ≥ 65 (chiếm tỷ lệ 20% Tỷ lệ mắc bệnh lý Cơ Xương Khớp (Mỹ) >18 tuổi: 54% World Forum on Rheumatic and Musculoskeletal Diseases 1% (0,3 – 10%) (>18 tuổi) ~60 million* Mustafa Al Maini, Femi Adelowo et al Global Burden of Diseae Study Clin Rheumatol (2015) 34:819– 829 *Kuo, C.-F et al (2015) Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors Nat Rev Rheumatol 2015.91 Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế Các bệnh lý Xương khớp Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Các bệnh lý Tim mạch Reference: Brault, M Americans with disabilities: 2005, current population reports, P70-117, Washington, DC: US Census Bureau; 2008 Data Source: CDC Prevalence and Most Common Causes of Disability Among Adults United States, 2005 MMWR 58(16); 421-426 Gánh nặng sức khỏe Lỗng xương, Thối hóa khớp so với bệnh lý khác (The health impact of osteoporosis, osteoarthritis, RA versus that of other diseases) Osteoporosis Osteoarthritis Rheumatoid Arthritis Abbreviations: BPH: benign prostatic hyperplasia; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; IHD: ischemic heart disease (disability-adjusted life years) The relative burdens of a selection of noncommunicable diseases in Europe estimated using DALYs Modified from reference 2: Johnell O, Kanis JA Osteoporos Int 2006;17:1726-1733 Copyright © 2006, International Osteoporosis Foundation and National Osteoporosis Foundation Chi phí cho bệnh lý CXK gia tăng nhanh so với gia tăng GDP Từ 1996 – 1998, GDP $11.5 trillion Từ 2009 to 2011, $15.2 trillion Tăng 32% Chi phí trực tiếp gián tiếp cho bệnh lý CXK Từ 1996 – 1998 : $396 billion Từ 2009 – 2011 : $874 billion Tăng 121% Gấp lần gia tăng GDP Loãng xương bệnh dịch âm thầm… Thối hóa khớp trở thành bệnh dịch… Chiếm 50% loại viêm khớp Cả bệnh có Bad news Good news LỖNG XƯƠNG & THỐI HĨA KHỚP, hai gánh nặng sức khỏe quan trọng, gia tăng XH đại Gia tăng tỷ lệ Loãng xương quốc gia từ 2012 đến 2022 Navneet Sonawane and Jayesh Chaudhary, Choosing a Clinical Center for a Bone/Joint Health Human Study August 22, 2013 Posted in Articles, Bone Health, Clinical Research, Bone/Joint Health Năm 2006 có 27 triệu người Mỹ bị THK Dự tính đến 2030, 38 triệu (tăng 40%) 2050, 47 triệu Source: Modified from Agency for Healthcare Research and Quality HCUP Facts and Figures, 2006 Available at http://www.hcupus.ahrq.gov/reports/factsandfigures/facts_figures_200 6.jsp#ex1_3 Last accessed August 6, 2010 CÁC GIẢI PHÁP ĐÃ THỰC HIỆN ĐỂ LÀM GIẢM NGUY CƠ TIÊU HĨA Nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX “Nhóm thuốc có độc tính tiêu hóa thấp” Thay đổi dạng bào chế − Dạng vi hạt − Dạng tiền chất − Viên phóng thích chậm − Viên bao film tan ruột Kết hợp thuốc − Diclofenac + Misoprostol − NSAID + Thuốc ức chế bơm proton (PPI) Thay đổi hóa học phân tử công nghệ bào chế tiên tiến để tạo sản phẩm : Piroxicam + ß-Cyclodextrin = BREXIN CÁC THUỐC KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROIDs & STEROIDs (Steroidal & Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs) TKH NSAIDs CỔ ĐIỂN (KHÔNG CHỌN LỌC) Aspirin (1853)* Phenylbutazone (1949) Indomethacin (1963) Ibuprofen (1969) Fenoprofen (1970) Ketoprofen (1973) Naproxen (1974) Tiaprofenic acid (1975) Sulindac (1976) Diclofenac (1976) Flurbiprofen (1976) Diflusal (1977) Piroxicam (1981) Tenoxicam (1987) NSAIDs ỨC CHẾ ƯU THẾ COX2 Nimesulide (1985) Acemetacin (1985) Nabumetone (1986) Etodolac (1987) NSAIDs CỔ ĐIỂN CẢI TIẾN Diclofenac Misoprostol (1996) Piroxicam -β -Cyclodextrin (1997) Giải Nobel Hóa học 1994 Nhóm kháng viêm Steroid (Corticosteroid) NSAIDs ỨC CHẾ CHỌN LỌC COX2 Giải Nobel Y học 1982 Meloxicam (1995) Nhóm COXIBs Celecoxib (1999) FDA – Rofecoxib (1999)* – Valdecoxib (2000)* – Parecoxib (2001)* – Etoricoxib (2001) – Lumiracoxib (2002) – Dùng chỗ −Hydrocortisone acetate CORTONE để điều trị VKDT, Hench P.S Giải Nobel Y học 1950−Methylprednisolone acetate −Betamethasone dipropioate Methyprednisolone, Prednisolone, Prednisone (tồn thân) Khơng có NSAID tuyệt đối an toàn tim mạch Case-crossover analysis showing the association between NSAID use and the listed CV end points Fosbøl E L et al Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:395-405 Precision trial PRECISION Cardiovascular Results the Talk of ACR 2016 Yếu tố tiên lượng cho nguy tim mạch Cơ địa yếu tố gene Liều dùng Thời gian dùng Tương tác thuốc Mức độ ức chế chọn lọc COX-2 ? Các giải pháp cho nguy tim mạch Tránh dùng Dùng liều thấp, ngắn ngày Chú ý chống định tương tác thuốc Có thể kết hợp với aspirin liều nhỏ (tuy nhiên phải chấp nhận việc tăng nguy tiêu hóa) CÁC THUỐC LÀM THAY ĐỔI CẤU TRÚC SỤN KHỚP thuốc điều trị dài hạn Các chất sụn khớp Glucosamine sulfate (1500 mg / ngày) Uống Chondroitine sulfate (800 – 1600 mg / ngaøy) Uống Hyaluronic acid Mỗi liệu trình - tuần, tuần chích lần Chích nội khớp − Là thành phần − Có mặt mơ, đặc − Thay dịch khớp dịch khớp, cung cấp dinh biệt mô liên kết (dây chằng, − Tăng độ nhớt dưỡng cho sụn khớp gân, đầu xương, sụn…) tính đàn hồi − Có tác dụng dinh dưỡng cho làm cho mặt khớp trơn dịch khớp − Nuôi dưỡng làm láng sụn, hút nước vào phân tử − Kích thích tế bào sụn sản Proteoglycan, giúp sụn hấp giảm tổn thương sụn − Kích thích tiết xuất Proteoglycans thu shock − Kích thích thể sản xuất − Kích thích tế bào sụn sản hyaluronic nội sinh Collagen xuất Proteoglycans − Bảo vệ đàn hồi sụn − Ức chế men tiêu protein, giúp tái tạo sụn ngăn chặn thoái hoá, bảo Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), − Tăng tổng hợp Hyaluronic vệ sụn khớp apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression (Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein… CÁC THUỐC LÀM THAY ĐỔI CẤU TRÚC SỤN KHỚP thuốc điều trị dài hạn Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU) 300 mg/ngày Giảm tổng hợp chất trung gian gây viêm men tiêu protein liên quan tới trình hủy hoại sụn − Giảm tổng hợp cytokines tiền viêm (IL6, IL8, PGE2…) − Giảm tổng hợp men tiêu protein (MMP3, Collagenase) Kích thích sản xuất yếu tố phát triển liên quan tới trình tái tạo sụn : (TGF-β 1, TGF-β 2, PAI-1) Kích thích sản xuất aggrecan, TIMP-1 (chất ức chế MMP-3), ức chế sản xuất nhiều cytokines (IL-6, IL-8, MIP-1β ) Nitric Oxide Điều hòa hoạt động TB tạo xương Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression (Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein… 19/3/2014 Restrictions intended to limit risks of severe diarrhoea and effects on the liver CÁC THUỐC LÀM THAY ĐỔI CẤU TRÚC SỤN KHỚP thuốc điều trị dài hạn Chất điều hòa cytokine: Diacerein CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG TÁC DỤNG Ức chế tác động hủy hoại cytokin gây viêm : Interleukin 1, TNF Ưc chế sản xuất men tiêu protein (MMPs) Kích thích tổng hợp thành phần cấu tạo sụn (Proteoglycans, Collagen Glucosaminoglycans) Liều dùng : 50 mg x 1-2 lần / ngày Tác nhân điều chỉnh cytokine : Giảm trình dị hóa Ức chế tổng hợp tác động Interleukin-1 đưa tới giảm MMP lượng Nitric Oxide Tăng q trình đồng hóa Kích thích Yếu tố phát triển TGF-b đưa tới gia tăng thành phần gian bào collagen type II, proteoglycan acid hyaluronic Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression (Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein… Các biện pháp điều trị ngoại khoa Rửa khớp nội soi chẩn đoán - điều trị − − − − Đánh giá trực tiếp mức độ tổn thương sụn khớp Bơm rửa, loại bỏ mảnh vụn sụn khớp/ ổ khớp, làm mặt khớp Cắt sụn, sửa chữa tổn thương dây chằng, sụn Cấy, ghép sụn khớp… Các thủ thuật chỉnh sửa xương, khớp Thay khớp bán phần Thay khớp toàn phần Các xu hướng điều trị THK Phát triển thuốc thay đổi bệnh THK (SYSADOA), hướng vào mơ Sụn khớp • Ức chế giáng hóa: − Ức chế men tiêu protein MMPs − Ức chế nitric oxide synthase (iNOS) − Ức chế tín hiệu nội bào: MAPK, JNK, p38, ERK1/2 • Kích thích đồng hóa: yếu tố phát triển: FGF, TGF-ß, BMPs… Màng hoạt dịch : Ức chế IL-1ß cytokines khác (gồm thuốc sinh học) Methotrexate (Pseudo - Rheumatoid Arthritis) Xương sụn : • Ức chế hủy xương: bisphosphonate, strontium ranelate, calcitonin, ức chế protease (MMP-13, cathepsin K), ức chế RANKL • Kích thích tạo xương: PTH, SERM, estrogens Các thủ thuật tái tạo sụn khớp : thủ thuật vi gãy, ghép xương sụn tự thân, cấy ghép tế bào sụn tự thân… Các liệu pháp tế bào: huyết tương giầu tiểu cầu, tế bào gốc (máu, mô mỡ) THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ THK Chủ yếu giảm triệu chứng Đau và/hoặc Viêm Tuy nhiên, BN thường lớn tuổi, mắc nhiều bệnh, đối mặt với nhiều nguy Các thuốc SYSADOA/DMDOA có hiệu mong đợi cịn ít, khả tn thủ Các biện pháp khác “tương lai” Số BN phải thay khớp Thối hóa khớp hàng năm gia tăng Phẫu thuật thay khớp gia tăng nhanh Thối hóa khớp thách thức với nhân loại Thay khớp toàn phần giải pháp hữu hiệu để giảm đau trì chức vận động khớp điều trị nội khoa thất bại − Năm 2006, Mỹ : có tới 542.000 cases thay khớp gối 231.000 thay khớp háng − Dự tính tới năm 2030, có tới 3.500.000 khớp gối 570.000 khớp háng thay − Chi phí lên tới 100 tỷ USD (chiếm 1% GDP Mỹ) Can we turn back the clock? Symposium: Latest evidence on osteoarthritis treatment: we turn back the clock? Can Vai trò NSAID THK, cần quan tâm đến nguy TM, TH, thận BN sử dụng thuốc NSAIDs (chọn lựa thuốc, ý tương tác thuốc…) Vai trị thuốc nhóm SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OA) chưa có thuốc thật lý tưởng để cải thiện cấu trúc sụn hay “turn back the clock” mong đợi, : − Một số thuốc có chứng: Glucosamin Sulfat (Viartril-S), Chondroitin Sulfat (Chondrosulf), Avocado Soybean Unsaponifiables (Piascledin-ASU), Diacerein (Artrodar) − Tuy nhiên, cần sử dụng sớm dài hạn Kết hợp với biện pháp khác (Multimodal management): giảm cân, tập luyện Quan trọng : phòng ngừa sớm chủ động PHÒNG BỆNH Chống tư xấu sinh hoạt lao động hàng ngày (ngồi xổm, ngồi bó gối), bảo đảm vệ sinh an toàn lao động Tập thể dục, thư giãn sau lao động Tránh động tác mạnh, đột ngột, tránh sai tư mang vác nặng Bảo đảm chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối Bổ sung đầy đủ Calci, Phospho, Protide, Vitamin D, C, nhóm B , collagen vào phần ăn hàng ngày người có tuổi Giảm trì cân nặng hợp lý Tập thể dục đặn, vừa sức, không gây tăng áp lực cho khớp (đi xe đạp, đường phẳng, tập dưỡng sinh ) Tuân thủ chế độ “tiết kiệm khớp” Phát giải sớm bệnh lý kèm theo (đặc biệt bệnh lý viêm khớp), chấn thương khớp, dị tật xương, khớp cột sống KẾT LUẬN Thối hóa khớp bệnh lý khớp quan trọng, ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống người cao tuổi, thách thức đòi hỏi nhân loại Cần tối ưu hóa từ đầu biện pháp khơng dùng thuốc (giáo dục sức khỏe, ăn uống, kiểm soát cân nặng, tập luyện …) Các thuốc nhóm SYSADOA cải thiện triệu chứng viêm nhẹ, cải thiện cấu trúc sụn khớp, mang lại lợi ích cho thối hóa khớp, phải dùng sớm lâu dài, cần phối hợp cách hợp lý với thuốc kháng viêm cân nhắc lợi ích nguy chọn lựa dùng thuốc Cần quan tâm tới dự phòng, chủ động phòng ngừa THK từ trẻ ... Đại cương bệnh lý xương khớp liên quan đến tuổi Thối hóa khớp, bệnh thường gặp quan trọng bệnh xương khớp Mục tiêu điều trị THK giải pháp Thách thức điều trị Thối hóa khớp – Vai trò thuốc kháng... Các biện pháp điều trị ngoại khoa Rửa khớp nội soi chẩn đoán - điều trị − − − − Đánh giá trực tiếp mức độ tổn thương sụn khớp Bơm rửa, loại bỏ mảnh vụn sụn khớp/ ổ khớp, làm mặt khớp Cắt sụn,... thay khớp Thối hóa khớp hàng năm gia tăng Phẫu thuật thay khớp gia tăng nhanh Thối hóa khớp thách thức với nhân loại Thay khớp toàn phần giải pháp hữu hiệu để giảm đau trì chức vận động khớp điều