TIẾP cận VÀNG DA (nội KHOA SLIDE)

TIẾP CẬN VÀNG DA • • • • Đại cương Một số nguyên nhân vàng da Tiếp cận bệnh nhân vàng da Tóm tắt xử trí vàng da sau gan Đại cương • Vàng da tình trạng nhuốm màu vàng da niêm mạc kết mạc mắt lượng bilirubin toàn phần máu tăng giới hạn bình thường • Bình thường bilirubin tồn phần máu 0.8-1.2mg/dl , GT 0.6-0.8, TT 0.2-0.4 • Vàng da xuất rõ bili TP>2.5mg/dl Đại cương Chu trình bilirubin Đại cương • • • Bilirubin khơng liên hợp: phân hủy heme tạo bilirubin không liên hợp, không tan nước ,gắn với albuminkhông qua nước tiểu, nước tiểu phân màu bình thường Tán huyết: tăng LDH, giảm Haptoglobin, phết máu thấy hồng cầu vỡ Liên quan tới khiếm khuyết giảm tiếp nhận, hay giảm khả liên hợp gan: Gilbert: thiếu men glucoronyl transferase Nguyên nhân vàng da trước gan :gián tiếp • Tăng phá hủy hồng cầu  Tán huyết cấp, mạn  Bướu máu, truyền máu nhiều lần  Hội chứng Gilbert • Giảm khả liên hợp  Hội chứng Gilbert  Hội chứng Crigler-Najar  Tăng bilirubin gián tiếp có tính gia đình w Ngun nhân vàng da gan • • • • • • • • • • Viêm gan: virut,tự miễn,rượu Thuốc hormones Bệnh lý đường mật gan Bệnh lý thâm nhiễm gan Nhiễm trùng hệ thống ứ mật gan sau phẩu thuật ứ mật gan u lành tái phát ứ mật nguyên phát Khiếm khuyết chuyển hóa di truyền Không rõ nguyên nhân w Nguyên nhân vàng da sau gan Tắc nghẽn 1/3 • • • • • • • • • • Bệnh gan đa nang Caroli Ung thư tế bào gan Viêm gan đường mật phương đông w Huyết khối động mạch gan Chảy máu đường mật : thủ thuật đường mật Tổn thương đường mật thầy thuốc Ung thư đường mật: u Klatskin Viêm đường mật xơ hóa U nhú đường mật Nguyên nhân vàng da sau gan Tắc nghẽn 1/3 • • • • • • • • • • Ung thư đường mật Viêm đường mật xơ hóa Ú nhú đường mật Ung thứ túi mật Nang ống mật chủ Ký sinh trùng đường mật Hội chứng Mirizzi Tổn thương đường mật sau thủ thuật Xơ nang Hẹp đường mật lành tính vơ w Ngun nhân vàng da sau gan Tắc nghẽn 1/3 • • • • • • • • • • Ung thư đường mật Viêm đường mật xơ hóa U nhú đường mật Ung thư tụy Ung thư bóng Vater Viêm tụy mạn Rối loạn vòng Oddi Túi thừa tá tràng Loét tá tràng xâm lấn Hạch sau tá tràng w siêu âm • • Siêu âm phát dãn đường mật với độ xác lên tới 95% • Trong vài trường hợp đường mật gan khơng dãn : xơ hóa gan nặng, xơ gan,viêm đường mật xơ hóa, ghép gan ERCP, PTC cần thiếp để chẩn đốn có tắc nghẽn đường mật Trong vài trường hợp siêu âm phát đường mật dãn: trường hợp tắc nghẽn sớm chưa đủ để làm dãn đường mật:HIDA hepato iminodiacetic acid scan: giúp ích, • • Ngồi siêu âm xác định mức độ tắc nghẽn Siêu âm : phương tiện sẵn có, tiết kiệm, xâm lấn, phân biệt vàng da sau gan, gan, mức độ tắc nghẽn • • • MRCP EUS sử dụng cho vàng da tắc nghẽn • Về phương diện thực hành lâm sàng sau siêu âm, EUS sử dụng cho bệnh lý quanh bóng, MRI với MRCP cho bệnh lý đoạn xa MRCP phát sỏi nhỏ đường mật So sánh với chụp đường mật trực tiếp MRCP EUS phương tiện tốt để chẩn đốn tắc nghẽn đường mật • • • • Tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ tắc nghẽn đường mật: chụp đường mật trực tiếp ERCP: bc viêm tụy cấp, viêm đường mật 4-7% PTC: bc chảy mật, viêm đường mật, chảy máu 4% Tuy nhiên nguy biến chứng bệnh nhân cao,nên khảo sát hình ảnhđường mật khác nên thực hiện, ERCP, PTC nên định trường hợp có can thiệp HIDA scan Vàng da sau gan • Ngay sau phát tắc nghẽn đường mật có chẩn đoán lâm sàng nghỉ tới Viêm đường mật Sỏi ống mật chủ Tổn thương khác sỏi 1.Viêm đường mật • • • Do sỏi đường mật chẩn đoán thường gặp Hồi sức,điều chỉnh rối loạn đông máu,kháng sinh phù hợp ERCP để khẳng định chẩn đoán điều trị, xem xét dẫn lưu qua gan hay phẩu thuật thất bại 2.Sỏi OMC • • MRCP trước phẩu thuật ERCP cắt túi mật qua nội soi Có thể thay cắt túi mật qua nội soi chụp đường mật lúc mổ 3.Tổn thương khác khơng phải sỏi • • Triệu chứng cấp tính , đau bụng định, sụt cân, mệt, chán ăn kéo dài • CT, MRI, MRCP để chẩn đoán thương tổn đánh giá khả cắt bỏ khối u • • • Nguyên nhân phổ biến hàng đầu ung thư tụy, cịn có nhiều ngun nhân ác tính khác Xem xét EUS tắc nghẽn 1/3 đoạn xa Siêu âm dopler đánh giá tổn thương tiến triển xa, CT chụp động mạch, MRA xem xét định siêu âm bất thường MRCP đánh giá đường mật gan bệnh nhân có tắc nghẽn đoạn đầu Tổn thương khơng thể cắt bỏ, khơng có định phẩu thuật giảm nhẹ • Điều trị với ERCP, PTC dẫn lưu Cho bệnh lý ác tính tiến triễn, định hổ trợ chăm sóc nâng đỡ Tổn thương cắt bỏ có định phẩu thuật giảm nhẹ • • Điều trị với phẩu thuật nối tắt cắt bỏ tương ứng với mức độ tắc nghẽn Thực hiên nội soi để xác nhận khả cắt trước mở bụng Tắc nghẽn 1/3 • • Giảm nhẹ: nối gan trái với hỗng tràng (hạ phân thùy III) Triệt để: cắt khối u, cắt gan hay cắt hạ phân thùy, nối gan hông tràng hay mật tràng Tắc nghẽn 1/3 • • Giảm nhẹ: nối gan với hỗng tràng Triệt để: cắt khổi ú ,nối gan hỗng tràng Tắc nghẽn 1/3 • • Giảm nhẹ: mở thơng ống mật chủ hỗng tràng với kỷ thuật Roux-en-Y Triệt để:cắt khối tá tụy hay cắt bỏ vùng quanh bóng Tài liệu tham khảo • • ASC surgery Triệu chứng học nội khoa w ...• • • • Đại cương Một số nguyên nhân vàng da Tiếp cận bệnh nhân vàng da Tóm tắt xử trí vàng da sau gan Đại cương • Vàng da tình trạng nhuốm màu vàng da niêm mạc kết mạc mắt lượng bilirubin... biệt vàng da tăng bilirubin trực tiếp hay gián tiếp Trực tiếp hay gián tiếp Trực tiếp : liên hợp • • • Nước tiểu sậm màu, phân bạc màu hay triệu chứng ứ mật:bao gồm tăng bilirubin trực tiếp rối... ngoại khoa nhiều Xét nghiệm bilirirubin toàn phần, gián tiếp trực tiếp gợi ý phân biệt Gián tiếp: không liên hợp • Phân nước tiểu màu sắc bình thường Bệnh nhân vàng da có tăng bilirubin trực tiếp