Hiệu quả của vật liệu beta tricalcium phosphate trong phẫu thuật ghép tăng kích thước sống hàm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ QUANG HÒA HIỆU QUẢ CỦA VẬT LIỆU BETA TRICALCIUM PHOSPHATE TRONG PHẪU THUẬT GHÉP TĂNG KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM Chuyên ngành RĂNG - HÀM - MẶT Mã số: 60 72 06 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ ĐỨC LÁNH Thành phố Hồ Chí Minh - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các liệu kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác VŨ QUANG HỊA MỤC LỤC Danh mục từ viết tắt i Đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh ii Danh mục bảng iii Danh mục hình iv Danh mục sơ đồ, biểu đồ v MỞ ĐẦU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc xương 1.1.1 Cấu trúc vi thể 1.1.2 Cấu trúc đại thể khối xương sọ mặt 1.2 Vật liệu ghép xương, chế tạo xương từ vật liệu ghép 1.2.1 Cơ chế tái tạo tăng kích thước xương 1.2.2 Phân loại vật liệu ghép xương 1.2.3 Sự hình thành xương xây dựng xương với vật liệu ghép 11 1.3 Các phương pháp đánh giá sau ghép xương 14 1.3.1 Đánh giá dựa kết lâm sàng 15 1.3.2 Phương pháp mô học 15 1.3.3 Phương pháp hóa mơ miễn dịch 16 1.3.4 Phương pháp chẩn đoán hình ảnh 17 1.4 Tình hình nghiên cứu hiệu vật liệu Beta Tricalcium Phosphat giới Việt Nam 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Mẫu nghiên cứu 21 2.1.2 Phương pháp chọn mẫu 21 2.1.3 Tiêu chí chọn mẫu 21 2.1.4 Tiêu chí loại trừ 21 2.1.5 Cỡ mẫu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 24 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.2.5 Các biến số nghiên cứu 30 2.2.6 Xử lý số liệu 33 2.2.7 Kiểm soát sai lệch 33 2.3 Vấn đề y đức nghiên cứu 34 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 36 3.2 Kết lâm sàng đặc điểm mô học vùng ghép β-TCP 37 3.2.1 Kết lâm sàng 37 3.2.2 Đặc điểm mô học vùng ghép β-TCP 39 3.3 Cấu trúc mô ghép 46 3.4 Tương quan biến cấu trúc vùng ghép β-TCP với 47 Chương 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 49 4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 49 4.1.2 Phương pháp nghiên cứu 50 4.2 Kết lâm sàng đặc điểm mô học vùng ghép β-TCP 53 4.2.1 Kết lâm sàng 53 4.2.2 Đặc điểm mô học vùng ghép β-TCP 56 4.3 Cấu trúc mô ghép 63 4.4 Tương quan biến cấu trúc vùng ghép β-TCP với 64 4.5 Hạn chế đề tài 66 4.6 Ứng dụng đề tài 67 KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: Thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu PHỤ LỤC 2: Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu khoa học PHỤ LỤC 3: Phiếu khám PHỤ LỤC 4: Kết đọc tiêu vùng mô ghép vật liệu sinh học PHỤ LỤC 5: Một số hình ảnh nghiên cứu PHỤ LỤC 6: Vật liệu β-TCP sử dụng nghiên cứu PHỤ LỤC 7: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BMPs Bone Morphogenetic Proteins ConeBeam CT Cone Beam Computed Tomography DFDBA Demineralized Freeze-dried Bone Allograft FDBA Freeze-dried Bone Allograft H.E Hematoxylin Eosin IGF Insulin-like Growth Factors MDAF Macrophage Derived Angiogenesis Factor MDGF Macrophage Derived Growth Factor PDGF Platelet Derived Growth Factor PRP Platelet Rich Plasma TB (ĐLC) Trung bình (Độ lệch chuẩn) TGF-β Transforming Growth Factor-Beta TV (KTPV) Trung vị (Khoảng tứ phân vị) VEGF Vascular Endothelial Growth Factor β-TCP Beta Tricalcium Phosphate ii ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Dẫn tạo xương Osteoconduction Kích tạo xương Osteoinduction Nghiên cứu mơ học Histological Study Phân tích mơ trắc Histomorphometrical Analyses Q trình tái tạo xương Bone Remodeling Quá trình xây dựng xương Bone Modeling Sinh xương Osteogenesis Tăng kích thước sống hàm Ridge Augmentation Tiêu sinh học Bioresorbable Tương hợp sinh học Biocompatibility Vật liệu sinh học Biomaterial Xương bè Lamellar bone Xương non Woven bone iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các phương pháp đánh giá kết ghép xương 14 Bảng 1.2 Các nghiên cứu hiệu vật liệu ghép β-TCP 18 Bảng 2.3 Danh sách biến số nghiên cứu 31 Bảng 3.4 Đặc điểm tuổi, giới tính, thói quen bệnh nhân tham gia nghiên cứu 36 Bảng 3.5 Đặc điểm vùng lấy mẫu sinh thiết 37 Bảng 3.6 Kết lâm sàng phẫu thuật ghép tăng kích thước sống hàm sử dụng vât liệu β-TCP kết hợp xương tự thân 38 Bảng 3.7 Đặc điểm mô học vùng ghép β-TCP 39 Bảng 3.8 Cấu trúc vùng ghép vật liệu β-TCP 46 Bảng 3.9 Tương quan biến cấu trúc vùng ghép β-TCP với 47 Bảng 3.10 Tương quan tuổi bệnh nhân thời gian lành thương với biến cấu trúc vùng ghép 48 iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các tế bào xương Hình 1.2 Màng xương Hình 1.3 Xương non xương bè Hình 2.4 Một vùng tiêu nhuộm H.E 29 Hình 2.5 Hình ảnh tiêu kênh màu đỏ 29 Hình 2.6 Phương pháp đo diện tích vùng vật liệu β-TCP 30 Hình 3.7 Tế bào trung mô 41 Hình 3.8 Hủy cốt bào rìa khối xương tân tạo 42 Hình 3.9 Hiện tượng tiêu vùng ngoại vi vật liệu Beta Tricalcium Phosphate 42 Hình 3.10 Hiện tượng tiêu vùng trung tâm vật liệu Beta Tricalcium Phosphate 43 Hình 3.11 Xương tân tạo vùng vật liệu 43 Hình 3.12 Xương tân tạo bao quanh mô liên kết 44 Hình 3.13 Vùng vật liệu nhìn giống chất dạng xương 44 Hình 3.14 Hiện tượng vật liệu tiếp xúc tồn mơ liên kết 45 Hình 3.15 Hiện tượng viêm 45 v DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1 Tóm tắt quy trình nghiên cứu 35 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 69 Tadic D, Epple M (2004), “A thorough physicochemical characterisation of 14 calcium phosphate-based bone substitution materials in comparison to natural bone”, Biomaterials, 25, pp.987-94 70 Tolman DE (1995), “Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: a review of the literature”, Int J Oral Maxillofac Implants, 10, pp.275-94 71 Urban, Istvan A, Nagursky, Heiner, Lozada, Jaime L (2011), “Horizontal Ridge Augmentation with a Resorbable Membrane and Particulated Autogenous Bone With or Without Anorganic Bovine Bone-Derived Mineral: A Prospective Case Series in 22 Patients”, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 26(2), pp.404-414 72 Von Arx T, Buser D (2006), “Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients”, Clin Oral Implants Res.,17, pp 359-66 73 von Arx T, Häfliger J, Chappuis V (2005), “Neurosensory disturbances following bone harvesting in the symphysis: a prospective clinical study”, Clin Oral Implants Res., 16, pp.432-9 74 Walsh WR , Vizesi F, Michael D, Auld J, Langdown A, Oliver R et al (2008), “Beta-TCP bone graft substitutes in a bilateral rabbit tibial defect model”, Biomaterials, 29, pp.266-271 75 Wikesjo UM, Sorensen “RhBMP-2/alphaBSM RG, induces Kinoshita A, significant Wozney vertical JM alveolar (2002), ridge augmentation and dental implant osseointegration”, Clin Implant Dent Relat Res, 4, pp.174-182 76 Wiltfang J, Merten HA, Schlegel KA, Schultze-Mosgau S, Kloss FR, Rupprecht S, et al (2002), “Degradation characteristics of alpha and beta tri-calcium-phosphate (TCP) in minipigs”, J Biomed Mater Res, 63, pp.115-21 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 77 Yamada M1, Shiota M, Yamashita Y, Kasugai S (2007), “Histological and histomorphometrical comparative study of the degradation and osteoconductive characteristics of alpha- and beta-tricalcium phosphate in block grafts”, J Biomed Mater Res B Appl Biomater, 82(1), pp.139-48 78 Zerbo IR, Bronckers AL, de Lange G, Burger EH (2005), “Localisation of osteogenic and osteoclastic cells in porous beta-tricalcium phosphate particles used for human maxillary sinus floor elevation”, Biomaterials, 26, pp.1445-1451 79 Zerbo IR1, Bronckers AL, de Lange GL, van Beek GJ, Burger EH (2001), “Histology of human alveolar bone regeneration with a porous tricalcium phosphate A report of two cases”, Clin Oral Implants Res., 12(4), pp.379-84 80 Zijderveld SA, Schulten EA, Aartman IH, et al (2009), “Long-term changes in graft height after maxillary sinus floor elevation with different grafting materials: Radiographic evaluation with a minimum follow-up of 4.5 years”, Clin Oral Implants Res., 20, pp.691-700 81 Zijderveld SA, Zerbo IR, Bergh JPA, Schulten EAJM, Bruggenkate CM (2005), “Maxillary sinus floor augmentation using a beta-tricalcium phosphate (Cerasorb) alone compared to autogenous bone grafts”, Int J Oral Maxillofac Implants, 20, pp.432-440 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM PHỤ LỤC THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên đề tài nghiên cứu: Hiệu vật liệu Beta Tricalcium Phosphate phẫu thuật ghép tăng kích thước sống hàm Người thực nghiên cứu: BS Vũ Quang Hòa Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Đức Lánh Đơn vị: Khoa Răng Hàm Mặt – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Nghiên cứu phê duyệt bởi: - Hội đồng khoa học – Khoa Răng Hàm Mặt - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh - Hội đồng y đức: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Những quy định ­ Trước định tham gia hay không tham gia nghiên cứu này, ông/ bà cần đảm bảo đọc kỹ, thảo luận với bác sĩ phụ trách hiểu rõ nội dung quan trọng có liên quan ­ Việc tham gia vào nghiên cứu hồn tồn tự nguyện, không tham gia rút khỏi nghiên cứu lúc nào, lí Điều khơng ảnh hưởng đến chăm sóc y khoa, khơng bị phạt không bị lợi ích mà ơng bà có quyền hưởng theo ­ Quyền bệnh nhân đảm bảo suốt trình tham gia nghiên cứu Các quyền người tham gia nghiên cứu ­ Nhóm nghiên cứu cam kết thực hiên quyền sau ông/bà tham gia nghiên cứu ­ Quyền thơng tin: Ơng/bà cung cấp đầy đủ thơng tin có liên quan, giải đáp rõ ràng vấn đề thắc mắc ­ Quyền phục vụ: Khi tham gia nghiên cứu bác sĩ xem ông/bà đối tượng phục vụ, chẩn đốn điều trị tốt Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM ­ Quyền bảo vệ: Ông/bà bảo vệ suốt trình tham gia nghiên cứu, đặc biệt có bất lợi hay nguy điều trị xảy ­ Quyền tôn trọng: Các thông tin cá nhân ơng/bà bảo mật q trình tham gia nghiên cứu, công bố kết quả, không nhận biết ông/bà tham gia nghiên cứu, khơng lợi dụng thơng tin mục đích cá nhân, phi khoa học ­ Quyền khơng tham gia: Tham gia nghiên cứu tự nguyện, trái lại không tham gia rút khỏi nghiên cứu quyền ông bà Nghĩa vụ người tham gia nghiên cứu ­ Ông/bà phải tuân thủ dẫn suốt trình khám, vấn điều trị ­ Ơng/bà phải cung cấp thơng tin cần thiết theo quy định ­ Bác sĩ có quyền rút ông/bà khỏi danh sách nghiên cứu mà không cần đồng ý ông/bà ông/bà không tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn việc tham gia nghiên cứu ­ Nhóm nghiên cứu nhà tài trợ quyền sử dụng thông tin dự liệu thu thập trước ông/bà rút khỏi nghiên cứu cho mục tiêu nghiên cứu mô tả ­ Sau hồn thành thu thập số liệu, chúng tơi phân tích số liệu viết báo cáo chi tiết Nếu ơng/bà muốn có kết tóm tắt nghiên cứu, đảm bảo ông/bà nhận tài liệu mà ơng/bà u cầu Một lần nữa, nhóm nghiên cứu xin đảm bảo với người tham gia nghiên cứu báo cáo nghiên cứu ấn phẩm khác có liên quan khơng ghi họ tên người tham gia nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Lợi ích tham gia vào nghiên cứu ­ Ơng/bà có lợi ích trực tiếp khám tư vấn sức khỏe miệng miễn phí ­ Ơng/bà theo dõi thường xuyên chặt chẽ suốt thời gian nghiên cứu với điều kiện tốt giúp tránh phát sớm xử trí kịp thời nguy nhiễm trùng hay tai biến sau phẫu thuật ­ Nhóm nghiên cứu hỗ trợ 20% chi phí vật liệu ghép xương cho phẫu thuật ghép xương ơng bà Ơng bà trả 80% chi phí vật liệu ghép xương cịn lại tất khoảng chi phí khác xét nghiệm, chụp phim, chi phí phẫu thuật, hậu phẫu….như bệnh nhân bình thường khơng tham gia vào nghiên cứu ­ Trường hợp ghép xương bị thất bại lý chủ quan hay khách quan, nhóm nghiên cứu tiếp tục hỗ trợ ơng bà 20% chi phí cho vật liệu ghép xương lần phẫu thuật thứ hai, chi phí cịn lại ơng bà trả ­ Khi tham gia nghiên cứu này, ơng/bà đóng góp to lớn việc nghiên cứu đánh giá hiệu vật liệu ghép xương, mang lại nhiều lợi ích mặt sức khỏe kinh tế cho nhiều người Các bất tiện nguy ­ Ơng/bà thời gian (khoảng 20 phút ) để cung cấp thơng tin có liên quan cho bác sĩ ­ Ông bà thời gian lại nhiều bình thường để theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật ­ Ông/bà cần phải bấm mẫu xương nhỏ vùng ghép vật liệu lần phẫu thuật thứ hai để kiểm tra hình thành xương ­ Ngồi khơng có nguy đáng kể suốt trình nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Địa liên hệ cần thiết Nếu ông/bà muốn biết thêm thơng tin có câu hỏi liên quan liên hệ trực tiếp: Nghiên cứu viên: Bác sĩ Vũ Quang Hòa Điện thoại: 0976990771 Hội đồng đạo đức Đại học Y Dược TP HCM Địa chỉ: 217 - Hồng Bàng - Quận 5-TP.HCM Điện thoại: 083 8558411 PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên Nghiên Cứu: HIỆU QUẢ CỦA VẬT LIỆU BETA TRICALCIUM PHOSPHATE TRONG PHẪU THUẬT GHÉP TĂNG KÍCH THƯỚC SỐNG HÀM Tên Đối Tượng Nghiên Cứu: Ngày sinh/ Tuổi Đối Tượng Nghiên Cứu: Bằng việc ký tên đây, xác nhận rằng: - Tơi giải thích nghiên cứu ngơn ngữ tơi hiểu - Tôi thảo luận nghiên cứu đặt câu hỏi Tơi hài lịng với câu trả lời Tơi có đủ thời gian để đưa định - Tôi tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu - Tôi cho biết tên nhân viên nghiên cứu người tơi gọi điện - Tôi đồng ý nhân viên nghiên cứu người khác tiếp cận thơng tin y tế thông tin cá nhân - Tơi biết tơi ngưng tham gia nghiên cứu lúc mà không cần cho biết lý Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM - Tơi biết bác sĩ nghiên cứu yêu cầu ngưng tham gia nghiên cứu vào lúc thông báo cho biết lý - Tơi biết nhóm nghiên cứu hỗ trợ 20% chi phí vật liệu ghép xương cho phẫu thuật ghép xương Tôi trả 80% chi phí vật liệu ghép xương cịn lại tất khoảng chi phí khác xét nghiệm, chụp phim, chi phí phẫu thuật, hậu phẫu….như bệnh nhân bình thường khơng tham gia vào nghiên cứu - Tôi biết trường hợp ghép xương bị thất bại lý chủ quan hay khách quan, nhóm nghiên cứu tiếp tục hỗ trợ tơi 20% chi phí cho vật liệu ghép xương lần phẫu thuật thứ hai, chi phí cịn lại tơi trả Trường hợp xảy tai biến không mong muốn sau phẫu thuật lỗi sở điều trị, sở y tế nơi điều trị cho tơi có trách nhiệm xử trí điều trị miễn phí tai biến cho tơi Nếu lỗi tơi, sở y tế có trách nhiệm điều trị tai biến cịn tơi phải trả tồn chi phí Tên Đối Tượng Nghiên Cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Chữ ký Ngày Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM PHỤ LỤC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM KHOA RĂNG HÀM MẶT PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Số bệnh án: Mã số y tế: Thông tin chung Họ tên (tên): Ngày tháng năm sinh: Địa (tỉnh/thành phố): Giới: Nam  Nữ  Về việc hút thuốc ông (bà) a Không hút b Đã hút c Đang hút - điếu/ngày d Đang hút ≥ 10 điếu/ngày 0 1 2 3 Về việc uống rượu ông (bà) a Không / b Thỉnh thoảng c Thường xuyên 0 1 2 Ơng/bà có bệnh tồn thân (tiểu đường, tim mạch, huyết áp, bệnh tự miễn…) hay không? a Khơng 0 b Có 1 Nếu có, xin liệt kê: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Ơng/bà có sử dụng kháng sinh hay loại thuốc vòng tháng gần hay khơng? a Khơng 0 b Có 1 Nếu phụ nữ chị có sử dụng hóc mơn nội tiết tố hay thời kì mang thai hay khơng? a Khơng 0 b Có 1 Chân thành cảm ơn hợp tác ông (bà)! Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM PHỤ LỤC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM KHOA RĂNG HÀM MẶT PHIẾU KHÁM Số bệnh án: Mã số y tế: Họ tên (viết tắt): I Đặc điểm vùng lấy mẫu Vùng lấy xương tự thân 1 2 3 a Mào chậu trước b Cằm c Torus hàm Thời gian ghép xương Ngày phẫu thuật ghép xương: Ngày lấy mẫu: Tuổi (tính thời điểm lấy mẫu): Vùng lấy mẫu a R13 b R12 c R11 0 1 2 d R21 e R22 f R23 3 4 5 II Khám lâm sàng Biến chứng phẫu thuật a Khơng b Có Loại biến chứng: 0 1 Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Xử trí: Kết quả: Loại thải vật liệu a Khơng 0 b Có 1 Thời điểm ghi nhận: Xử trí: Kết quả: Hoại tử/Loại thải xương tự thân a Khơng 0 b Có 1 Thời điểm ghi nhận: Xử trí: Kết quả: Hở vạt niêm mạc a Khơng 0 b Có 1 Thời điểm ghi nhận: Xử trí: Kết quả: Viêm a Khơng 0 b Có 1 Thời điểm ghi nhận: Xử trí: Kết quả: Lộ màng ghép / lộ xương ghép a Không 0 b Có 1 Thời điểm ghi nhận: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM Xử trí: Kết quả: Tiêu xương, thiếu chiều (