Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về việc sử dụng hệ thống máy entropy để theo dõi, đánh giá mức độ mê. Nghiên cứu trên 28 bệnh nhân (BN) được gây mê toàn thể; với mục tiêu nhằm xác định mức độ mê hay tỉnh của bệnh nhân khi đang gây mê - phẫu thuật bằng máy đo entropy.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ENTROPY THEO DÕI ĐỘ MÊ TRONG PHẨU THUẬT CỘT SỐNG VÀ THẦN KINH SỌ NÃO Đào Thị Quế Lam*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Sử dụng hệ thống máy Entropy để theo dõi, đánh giá mức độ mê Nghiên cứu 28 bệnh nhân (BN) gây mê toàn thể Mục tiêu: Xác định mức độ mê hay tỉnh bệnh nhân gây mê – phẫu thuật máy đo Entropy Đối tượng phương pháp: Tiền cứu, cắt ngang, áp dụng lâm sàng Kết quả: Nghiên cứu có 28 BN, tuổi nhỏ 21 tuổi, lớn 68 tuổi; độ tuổi 40 – 60 chiếm đa số (67,85%) Phân loại ASA I - II Tất BN gây mê cân với propofol, fentanyl, rocuronium isoflurane sevoflurane Tỉ số trung bình thời điểm T1, T2 0,88 ± 0,17 0,95 ± 0,07 theo thứ tự Kết luận: Sử dụng hệ thống máy Entropy để đánh giá, theo dõi mức độ mê, thức tỉnh gây mê công việc vô quan trọng, phương pháp không gây tai biến, biến chứng có hại cho người bệnh; phương pháp khơng xâm lấn vơ tiện lợi Từ khóa: Entropy, BIS, độ mê, thức tỉnh gây mê, điện não đồ ABSTRACT EVALUATING EFFECTIVENES OF ENTROPY MONITORING TO CERVICOSPINAL AND NEUROSURGERY CARE Dao Thi Que Lam, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 374 - 379 Background: Entropy monitoring is a relatively new method of assessing anesthetic depth It was commercially developed by Datex-Ohmeda It relies on a method of assessing the degree of irregularity in electroencephalogram signals Entropy monitors produce two numbers (RE - Response Entropy, SE- State Entropy) that are related to frequency bandpass used The signal is captured via a forehead mounted sensor, in a similar way employed by bispectral index (BIS) Objective: Keeping Response Entropy (RE) , State Entropy (SE) value in 30 - 50, assessing the depth of anesthesia by heart rate and blood pressure Methods: Prospective, Crossection, Clinical application study Results: 28 pateints, adults, ASA I - II, elective neurosurgery, general anesthesia with sevoflurane, monitoring pulse, blood pressure, SpO2, ET sevoflurane, RE, SE every 10 minute during the operation Conclusions: entropy help us to use adequately anesthesia agents and avoid awakeness in general anesthesia It is very important to monitor, early diagnose and treat Keywords: bispectral index BIS; entropy; depth of anesthesia; awakeness; electroencephalography; evoked potentials; y giới đặc biệt quan tâm nay.Trước MỞ ĐẦU đây, để theo dõi độ mê, người ta dựa vào Thức tỉnh gây mê vấn đề lớn thay đổi lâm sàng như: nhịp tim, huyết áp, hô * Bệnh viện Thần Kinh Quốc Tế TP Hồ Chí Minh, ** Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Đào Thị Quế Lâm ĐT: 0907589268 Email : quelambui@yahoo.com 374 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 hấp, cử động chân tay, dãn nở đồng tử…Những dấu hiệu phản ánh gián tiếp tình trạng hoạt động vỏ não.Tuy nhiên, số trường hợp dấu hiệu khơng phản ánh trung thực tình trạng vỏ não như: sốc, chấn thương, sản khoa, nhiễm trùng, bệnh nhân dùng thuốc ức chế bêta(3, 7, 8)… Ngược lại, nhiều trường hợp lại trì liều lượng thuốc mê nhiều lúc gây mê – phẫu thuật so với nhu cầu bệnh nhân yêu cầu đòi hỏi giảm đau, dãn phẫu thuật, vừa gây lãng phí thuốc mê cách vơ ích phương diện kinh tế; vấn đề quan trọng gây hại cho bệnh nhân hầu hết thuốc dùng để gây mê thuốc độc sống, sinh lý bình thường Entropy sản phẩm, dụng cụ y khoa hãng Datex-Ohmeda đưa vào thị trường Việt Nam; kết hợp BIS đo kích thích điện vùng trán Nguyên tắc hoạt động dựa phân tích mức độ thay đổi điện não đồ phối hợp với điện chuyển thành trị số thông qua thuật toán entropy Giá trị biểu trực tiếp hoạt động vỏ não, giúp người thầy thuốc đánh giá độ sâu bệnh nhân gây mê cách khách quan Entropy có hai thang điểm: RE SE RE (Response Entropy) có giá trị từ – 100, SE (State Entropy) có giá trị từ – 91 Khi tỉnh táo hoàn toàn: RE 90 - 100, SE 80 - 90; tiền mê, lơ mơ :RE – SE 70 - 80; mê đủ để mổ: RE - SE 30 - 50 Cách gắn Entropy đơn giản: ba miếng điện cực dán vùng trán thái dương, nối liền với dây cáp gắn vào module Entropy monitor, trị số RE SE lên hình dạng số đồ thị dạng sóng(1,2,4,10) Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát thay đổi giá trị Entropy theo mức độ an thần từ trước tiền mê, trình gây mê sau rút nội khí quản Nghiên cứu Y học Đánh giá mức độ mê thức tỉnh mổ theo dấu hiệu lâm sàng từ rút kết luận hiệu Entropy theo dõi độ mê ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, cắt ngang mô tả, áp dụng lâm sàng Bệnh nhân gây mê tồn diện có theo dõi số: mạch, huyết áp, SpO2 , ETCO2, RE, SE, ET sevoflurane, MAC Duy trì nồng độ thuốc mê cho RE,SE dao động khoảng 30 - 50, đánh giá độ mê theo lâm sàng dựa vào mạch, huyết áp, màu sắc da niêm mạc, co dãn đồng tử; từ đánh giá tính hiệu Entropy theo dõi độ mê Đối tượng nghiên cứu Gồm có 28 bệnh nhân người lớn, tình trạng ASA I - II, mổ chương trình cột sống sọ não khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Ngoại Thần kinh Quốc tế TP Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân mổ vùng trán thái dương, nơi dán điện cực Phương cách thực Phương tiện máy móc, trang thiết bị: - Máy gây mê Advance, monitor Datex Omeda theo dõi thông số: ECG, huyết áp động mạch (không xâm lấn xâm lấn), SpO2, ETCO2, RE, SE, FI sevoflurane (nồng độ Sevoflurane khí hít vào), ET sevoflurane (nồng độ sevoflurane cuối thở ra) Ống nội khí quản dụng cụ đặt nội khí quản, airway, lọc phổi, điện cực ECG, điện cực Entropy, dụng cụ đặt nội khí quản khó - Thuốc: midazolam, fentanyl, sufentanil, verocuronium, propofol, sevoflurane, thuốc hồi sức adrenaline, dopamine, ephedrine, atropine Đánh giá nồng độ Sevoflurane trì mê, so sánh với liều khuyến cáo Chuyên Đề Ngoại Khoa 375 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Bảng điểm OAAS (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation) để đánh giá mức độ an thần: * OAAS 5: tỉnh hoàn toàn, đáp ứng gọi tên giọng bình thường * OASS 4: đáp ứng chậm, mơ hồ gọi tên giọng bình thường * OASS 3: đáp ứng gọi tên to gọi nhắc lại * OASS 2: đáp ứng gọi tên to lay nhẹ * OASS 1: không đáp ứng gọi tên to lay mạnh - Tiến hành: Bệnh nhân vào phòng mổ, lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên, mắc monitor, ghi lại thông số mạch, huyết áp, SpO2, RE, SE Tiền mê với midazolam 0,02mg/kg chích tĩnh mạch, sau - phút tiến hành khởi mê propofol 1,5 - 2mg/kg Sau độ an thần đạt đến OAAS1 tiêm fentanyl - 4mcg/kg, (hoặc sufentanil 0,3 - 0,4 mcg/kg ), vecuronium: 0,1mg/kg, sau khoảng phút đặt nội khí quản trì mê với sevoflurane, điều chỉnh nồng độ thuốc mê cho Entropy khoảng từ 30 -50 Theo dõi ghi lại thông số nhịp tim, huyết áp, RE, SE, ET sevoflurane (nồng độ sevoflurane cuối thở ra), MAC, thời điểm từ OASS 5, OASS 4, OASS 1, trước đặt nội khí quản, sau đặt nội khí quản, trước lúc rạch da, sau rạch da, 10 phút suốt thời gian phẫu thuật, sau rút ống nội khí quản, (bệnh nhân rút nội khí quản phòng mổ) Sau mổ hỏi bệnh nhân xem có nhận biết lúc gây mê khơng Thu thập số liệu Các số liệu thu thập dựa bảng thu thập số liệu thiết lập từ trước Xử lý số liệu Các số liệu thu thập dựa bảng thu thập số liệu nhập xử lý phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT Tuổi Nhóm tuổi 21 - 39 40 - 59 60 - 68 Số BN 19 Tỉ lệ % 17,86 % 67,85 % 14,29 % Nhận xét: Theo kết nghiên cứu ghi nhận: - Bệnh nhân trẻ tuổi 21 tuổi lớn 68 tuổi; nhóm tuổi từ 40 đến 60 chiếm đa số (67,85%); bệnh nhân nghiên cứu có định phải điều trị phẫu thuật hầu hết độ tuổi lao động, phẫu thuật viên định phẫu thuật thường bác sĩ có thâm niên chuyên khoa đủ kinh nghiệm nên bệnh nhân tin tưởng tự tìm đến, bệnh nhân quyền chọn lựa bác sĩ phẫu thuật cho họ, bệnh viện chuyên khoa (bệnh viện ngồi cơng lập) thành lập năm gần đây; không giống bệnh viện công lập thành lập từ lâu năm Giới tính Trong nhóm nghiên cứu này, số bệnh nhân nữ có 16 TH chiếm 57,1%, nam có 12 TH chiếm 42,9%; khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Chẩn đoán Số TH Tỉ lệ % Sọ não 7.1 Trượt cột sống lưng 14.3 Thoát vị đĩa đệm cổ 21.4 Thoát vị đĩa đệm lưng 14 50.0 U tủy ngực 7.1 Tổng cộng 28 100.0 Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân cần phẫu thuật; số bệnh nhân mổ thoát vị đĩa đệm lưng nhiều nhất, chiếm 50%, 376 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 vị đĩa đệm cổ, chiếm 21,4%; bệnh viện nơi nghiên cứu chuyên phẫu thuật thần kinh, tư nhân nên bệnh nhân phẫu thuât thần kinh sọ não phẫu thuật cột sống; phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm cổ nguy hiểm nhất, gây mê phẫu thuật mà tai biến, biến chứng xảy thường gây ảnh hưởng đến chức hô hấp tuần hồn, liệt hơ hấp, hay tuần hồn tổn thương thần kinh, thần kinh giao cảm tủy sống cổ; thêm vào điều kể trên, phẫu thuật phẫu trường bị hạn chế, che khuất nên theo dõi dấu hiệu gây mê không thuận lợi phẫu thuật khác; lý trên, nên theo dõi độ tĩnh mê với hệ thống Entropy giúp nhiều thuận lợi an toàn cho bệnh nhân Giá trị trung bình Entropy từ trước, sau mổ Thời điểm Trước tiền mê (OASS5) Sau tiền mê (OASS4) Sau ý thức (OASS1) Trước đặt NKQ Sau đặt NKQ Trước rạch da Sau rạch da phút Sau 10 phút Sau 20 phút Sau 30 phút Sau 40 phút Sau rút NKQ RE 97,68 ± 2,17 80,72 ± 13,75 59,81 ± 16,72 SE 88,68 ± 2,72 74,15 ± 12,97 54,96 ± 15,62 54,04 ± 10,13 58,92 ± 12,55 50,59 ± 11,35 41,35 ± 10,54 40,68 ± 9,08 30,86 ± 7,37 40,25 ± 7,89 40,59 ± 7,40 95,65 ± 5,83 50,62 ± 9,50 55,73 ± 11,82 47,52 ± 10,39 39,65 ± 10,25 38,00 ± 7,08 36,39 ± 6,88 37,68 ± 6,17 38,85 ± 7,42 86,04 ± 6,16 Nhận Xét: - Trị số Entropy giảm dần theo độ an thần giảm dần Nghiên cứu Y học bệnh nhân chưa sử dụng thuốc tiền mê (RE 97, 86 ± 2,17; SE 88, 68 ± 2,72) Sự thay đổi mạch, huyết áp sau tiền mê, mổ sau mổ MẠCH GIẢM (%) HUYẾT ÁP GIẢM (%) Trước tiền mê 77,91 ± 137,73 ± (OASS5) 12,50 18,26 Sau tiền mê 77,73 ± 0,23% 129,61 ± 5,90% (OASS4) 11,90 20,23 Sau ý 74,09 ± 4,90% 112,83 ± 18,07% thức (OASS1) 11,13 15,35 Trước đặt 66,54 ± 14,60% 97,23 ± 29,40% NKQ 10,57 15,77 Sau đặt 76,62 ± 1,60% 124,36 ± 9,70% NKQ 17,68 25,13 Trước rạch da 64,15 ± 17,66% 107,44 ± 22,00% 08,53 12,29 Sau rạch da 64,92 ± 16,67% 116,92 ± 15,11% phút 06,72 14,71 Sau rạch da 20 64,00 ± 17,85% 112,61 ± 18,24% phút 06,53 16,69 Sau rút NKQ 82,71 ± 131,89 ± 15,65 21,64 Nhận xét: Trong thời gian phẫu thuật mạch giảm từ 0,23% đến 17,85% so với lúc đầu, huyết áp giảm từ 5,90 % đến 29,40% , khơng có bệnh nhân thức tỉnh hay cử động, sau mổ khơng có bệnh nhân nghe hay ý thức mổ Điều chứng tỏ bệnh nhân trì độ mê đủ để phẩu thuật Nồng độ sevoflurane ci thở Et sevoflurane rạch da Et sevoflurane sau rạch da 10 phút Et sevoflurane sau rạch da 20 phút Et sevoflurane sau rạch da 30 phút Et sevoflurane sau rạch da 40 phút 1,84 ± 0,28 1,98 ± 0,25 2,02 ± 0,17 1,98 ± 0,24 2,01 ± 0,24 - Bệnh nhân ý thức hoàn toàn RE < 59,8 ± 16,7; SE < 54,96 ± 15,62 Nồng độ Sevoflurane dao động, biến đổi từ 1,84% đến 2,02% Như vậy, nhận thấy nồng độ bệnh nhân đạt độ mê đủ sâu để chịu đựng phẩu thuật - Entropy tăng nhẹ sau đặt nội khí quản, sau giảm Trong 28 bệnh nhân nghiên cứu, có hai bệnh nhân có tăng Entropy bất thường mổ: - Trong mổ, Entropy dao động từ 30 - 40 - Bệnh nhân 1: giới nam 54 tuổi, chẩn đoán u tủy vùng ngực, phẫu thuật lấy u thực vi phẫu, thời gian phẫu thuật có lần tăng Entropy hai trị số: RE = 99, SE = 89 -.Sau rút nội khí quản, bệnh nhân tỉnh gọi hỏi mở mắt, trả lời tên tương ứng với giá trị entropy tăng cao trở lại RE 95,65 ± 5,83; SE 86,04 ± 6,16; thấp giá trị ban đầu Chuyên Đề Ngoại Khoa 377 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 - Bệnh nhân 2: giới nam, 65 tuổi, chẩn đoán u màng não, phẫu thuật lấy u thực vi phẫu, thời gian phẫu thuật có lúc hình phát trị số Entropy tăng: RE = 92, SE = 73, không rõ xuất thời gian trước Cả hai trường hợp, phát kịp thời cho tăng nồng độ thuốc mê hô hấp Sevoflurane lên, sau Entropy trở lại trước, hai bệnh nhân chưa có biểu tỉnh mê hay cử động bàn mổ Sau mổ xong, chuyển phòng hồi tỉnh, hỏi lại, bệnh nhân khơng nhớ lại hay có cảm giác mổ; điều nói lên ưu điểm thuốc mê hô hấp Sevoflurane: nồng độ máu tăng nhanh điều chỉnh nồng độ, mùi vị dễ chịu không nồng cay thuốc khác, nên không cần phải dùng thuốc mê tĩnh mạch Propofol hay thuốc giảm đau opioid, mà thường dùng đường tĩnh mạch, hai loại thuốc ngủ Propofol thuốc giảm đau opioids cho kết tức thời Trong nhóm nghiên cứu, trì số entropy ổn định khoảng 40 – 60 (40 ± 10) khơng có trường hợp người bệnh cử động, hay có dấu hiệu đau đớn, khó chịu lúc rạch da, suốt trình phẫu thuật; điều đặc biệt sau mổ xong, không bệnh nhân nhớ hay có nhận biết điều xảy lúc mổ, kể hai bệnh nhân lúc phẫu thuật có số entropy có lúc phát tăng cao(4,5,6) 8.- Entropy phương pháp, phương tiện theo dõi, đánh giá độ mê liên tục không xâm lấn, khơng xâm hại cho bệnh nhân, khơng gây đau đớn cả; cần hệ thống máy, tương đối gọn nhẹ, sử dụng cần miếng điện cực dán da, điện cực nối vào máy; sóng điện não phức tạp phần mềm toán học xử lý để cuối lên huỳnh quang chữ số đơn giản; qua số đó, người làm cơng tác Gây mê Hồi sức theo dõi điều chỉnh độ mê (1, 2, 11) 378 KẾT LUẬN - Entropy thay đổi theo mức độ an thần bệnh nhân, trị số entropy lớn độ an thần, độ mê nhẹ, nông; trị số entropy nhỏ độ an thần, độ mê nhiều, sâu; entropy phản ánh tình trạng tỉnh-mê tương đối trung thực đáng tin cậy - Duy trì entropy từ 40 - 60 để đạt độ mê thích hợp, qua phát kịp thời tình trạng thức tỉnh bệnh nhân để điều chỉnh thuốc mê, độ mê hợp lý; không để người bệnh rơi vào tình trạng mê nhiều, đặc biệt quan trọng cần quan tâm đừng để bệnh nhân rơi vào tình trạng phẫu thuật tình trạng bệnh nhân mê chưa đủ độ, khiến họ phải chịu nhiều đau đớn mà khơng diễn đạt bệnh nhân ngủ thuốc an thần, thuốc mê, thuốc ngủ; bệnh nhân không vùng vẫy, cựa quậy tác dụng thuốc dãn cơ; bệnh nhân mê chưa đủ độ tỉnh dậy bệnh nhân khơng nhớ lại cảm giác thời gian gây mê-phẫu thuật, bệnh nhân phải chịu đựng gánh nặng mà họ gánh chịu thời gian phẫu thuật theo dõi với hệ thống máy entropy từ tránh cho hệ thống quan thể phải chống trã lại xâm kích động tác phẫu thuật-gây mê đem đến - Từ kết nghiên cứu, thấy nên trang bị áp dụng entropy cho bệnh nhân gây mê – phẫu thuật, bệnh nhân có tổng trạng kém, có ASA III, IV, bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch, suy chức gan thận cần liều thuốc mê đủ, khơng q để gây thức tỉnh, không nhiều gây nguy hiểm cho bệnh nhân.Vì bệnh nhân đánh giá độ mê dựa vào mạch, huyết áp dấu hiệu lâm sàng khơng xác TÀI LIỆU THAM KHẢO Anderson R E, Jakobsson J G (2004).”Entropy of EEG during anaesthetic induction: a comparative study with propofol or nitrous oxide as sole agent “.BJA ; 92(2), pp 167 - 170 Anderson R E, Jakobsson J G (2004).”Comparison of bispectral index (BIS) and entropy in patients with cerebral Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 palsy during sevoflurane induction” BJA; 92 (2); pp 171 175 Nguyễn Văn Chừng (2009) ” Xác định độ mê” Trong: Gây mê hồi sức bản, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh; Nhà xuất Y học, chi nhánh TP HCM tr 55 - 60 Conlefoll K Masson, Congruatt D Fermantan, Indira G Aime, et al (2007) ”The Comparability of Bispectral Index and State Entropy Index During Maintenance of Sufentanil – Sevoflurane - Nitrous Oxide Anesthesia” Anesth Analg; 105 (5), pp1319 – 1325 Georgant D Litscher et al (2006) ”Electroencephalogramentropy and acupuncture” Anesth Analg; 102 (6), pp 1745 – 1751 Georgant D Weil, Saluette G Passot, Franset K Servin, et al (2008).”Does Spectral Entropy reflect the response to intubation or incision during propofol-remifentanil anesthesia?” Anesth Analg; 106 (1), pp 152 - 159 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 Nghiên cứu Y học Manju Agarwal and Richard Griffiths (2004) “Monitoring the depth of anaesthesia” Anaesthesia and intensive care medicine; Volume 5, Issue 10; pp 343 - 344 Trần Thị Liên Minh (2005) “ Sinh lý giấc ngủ” Trong: Sinh Lý Học Y Khoa, tập II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất Y học, tr 375 -378 Manual C Vassiliadis, Deron L Deros, and Katherin K Maria (2007) ”Awareness Despite Low Spectral Entropy Values” Anesth Analg; 105(2), pp 535 – 535 Nam Y Kim, Il O Lee, Byung G Lim, Hee Z Kim et al (2009) “Comparison of bispectral index (BIS) and entropy in patients with cerebral palsy during sevoflurane induction”.Korean J Anesthesiol Oct; 57 (4), pp 422 – 427 Ventiilate G Bonhomme, Election V Deflandre, and Pierre G Hans (2006),”Correlation and agreement between bispectral index and state entropy of the electroencephalogram during propofol anaesthesia” Br J Anaesth; 97(3), pp 340 – 346 379 ... trì nồng độ thuốc mê cho RE,SE dao động khoảng 30 - 50, đánh giá độ mê theo lâm sàng dựa vào mạch, huyết áp, màu sắc da niêm mạc, co dãn đồng tử; từ đánh giá tính hiệu Entropy theo dõi độ mê Đối... đổi giá trị Entropy theo mức độ an thần từ trước tiền mê, q trình gây mê sau rút nội khí quản Nghiên cứu Y học Đánh giá mức độ mê thức tỉnh mổ theo dấu hiệu lâm sàng từ rút kết luận hiệu Entropy. .. LUẬN - Entropy thay đổi theo mức độ an thần bệnh nhân, trị số entropy lớn độ an thần, độ mê nhẹ, nông; trị số entropy nhỏ độ an thần, độ mê nhiều, sâu; entropy phản ánh tình trạng tỉnh -mê tương