Kh«ng nªn dïng penicillin (dÔ g©y dÞ øng), c¸c thuèc nhãm macrolid vµ quinolon (lµm t¨ng t¸c dông phô cña aminophyllin).. + NÕu c¬n hen kh«ng ®ì nhanh sau khi cÊp cøu 30-60 phót, nhanh c[r]
(1)Chẩn đoán xử trí
hen phế quản nặng ngời lớn
PGS.TS Nguyễn Thị Vân I Định nghĩa:
- GINA (2006): Cơn hen nặng tình trạng nặng lên triệu chứng hen nh khó thở, nặng ngực, thở rít với lu lợng đỉnh giảm dới 60% giỏ tr lý thuyt.[3]
II chẩn đoán :
1 Chẩn đoán xác định hen phế quản :
Hen phế quản đợc đặc trng khó thở kịch phát co thắt phế quản.Cơn tự hết cách tự phát dới tác dụng điều trị
Dấu hiệu có trớc thờng ngứa họng, ngứa mũi, ho thành Cơn hen thờng xuất nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, sử dụng nhiều hô hấp phụ, tiếng thở cị cử, nghe phổi thấy ran rít lan toả khắp phổi Cơn tự hết, nh ng thờng hết dùng thuốc giãn phế quản Cuối khạc đờm trong, dính Ngồi hen phổi khơng có ran
Chẩn đốn xác định hen phế quản dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hen [3],[4]
C¸c yếu tố có nguy dự báo HPQ cấp
Có tiền sử bị hen nặng phải đặt nội khí quản thở máy Có lần phải cấp cứu hen năm gần
Dùng kéo dài ngng dùng đột ngột glucocorticoid đờng uống Không điều trị kiểm soát hen glucocorticoid xịt
Lệ thuộc thuốc cờng β2 tác dụng nhanh, đặc biệt ngời dùng nhiều bình xịt salbutamol/ tháng
Hen nhạy cảm với aspirin thuốc chống viêm giảm đau steroid Có tràn khí màng phổi khó thở
Cú tiền sử dị ứng thức ăn, đặc biệt lạc
Phải dùng phối hợp nhóm thc ch÷a hen
Có vấn đề tâm thần phải dùng thuốc an thần
TiỊn sư cã bƯnh lý tim phỉi kh¸c phèi hợp dùng thuốc chẹn bêta giao cảm Tiền sử không tuân thủ điều trị, từ chối chẩn đoán điều trị hen
Lon thn, nghin ru phải dùng thuốc an thần Sang chấn tâm lí bất ổn gia đình
Tiền sử nghiện thuốc
2 Chẩn đoán phân biệt :
2.1 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính:
- Tin sử: có tiền sử VPQ mạn tính (ho, khạc đờm kéo dài), nghiện thuốc lào thuốc - Đặc điểm LS : đờm nhiều, đục, đờm nhiều khó thở nặng; HPQ thờng có
đờm trong, dính Nghe phổi thờng có giảm rì rào phế nang, ran ẩm (ran nổ)
- Xquang phỉi: thêng cã h×nh ảnh VPQ mạn tính giÃn phế nang; hen, th-ờng có lồng ngực dÃn căng, phổi tăng sáng
(2)- Đây điều quan trọng chẩn đoán phân biệt HPQ
- Khó thở, đau ngực thờng xuất đột ngột, đó, 80% hen cấp xuất từ từ vịng 48
- DÊu hiƯu cđa TKMP bên phổi (mất rì rào phế nang, lồng ngực giÃn căng, gõ trong)
- Thờng kèm theo tràn khí dới da 2.3 Cơn hen tim:
- Thờng xuất khó thở đột ngột
- Có tiền sử mắc bệnh tim mạch cao hut ¸p
- Cã c¸c triƯu chøng cđa bƯnh tim mạch (suy tim, cao huyết áp) 2.4 Nhồi máu phỉi
- Khó thở, đau ngực, ho khạc máu xuất đột ngột
- Có yếu tố nguy gây nhồi máu phổi (bất động kéo dài, bệnh lí đa hồng cầu…) - Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ
- XQ phổi có đám mờ khu trú 2.5 Viêm phổi cấp
- Sốt, khạc đờm vàng, xanh - Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ - XQ phổi có hình ảnh viêm phổi 2.6. Dị vật đờng thở
- BƯnh sư sỈc, hÝt phải dị vật
- Hội chứng xâm nhập sau hít dị vật: ho dội, ngạt thở cấp - Không có tiền sử hen phế quản
3 Đánh giá mức độ hen[1],[2],[3],[4]
Ngay bệnh nhân vào viện thăm khám bệnh nhân, phải xác định hen thờng, hen nặng hay hen nguy kịch để lựa chọn cách xử trí tiên l-ợng bệnh
3.1 Các dấu hiệu hen nặng:
Khó thở liên tục khơng nằm đợc (phải ngồi ngả trớc để thở) Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, hít vào thở Nói từ (khó nói, khó ho)
Tình trạng tinh thần kích thích VÃ mồ hôi
Tím rõ
Co kéo hô hấp phụ Thở nhanh 30 lần/phút
Nhịp tim nhanh 120 nhịp/phút
(3)Khi cã tõ dÊu hiƯu trë lªn: chẩn đoán hen phế quản nặng 3.2 Các dấu hiệu hen nguy kịch:
Cơn ngừng thở thở chậm dới 10 lần/phút
Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, khơng cịn nghe thấy tiếng ran)
NhÞp tim chËm Huyết áp tụt Rối loạn ý thức
Đơi có dấu hiệu thở nghịch thờng ngực bụng ln phiên Bệnh nhân khơng nói đợc
* Khi hen phế quản kèm theo dấu hiệu (cần lu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đoán hen phế quản nguy kịch
* Cần xử trí cấp cứu ban đầu nhanh chóng gọi hỗ trợ tuyến phối hợp chuyển bệnh nhân lên tuyến y tế có điều kiện khả điều trị cấp cứu bệnh nhân
Triệu chứng hen nặng nguy kịch theo GINA 2006 [3]
Cơn hen nặng Cơn hen nguy kịch
Mc khú thở Lúc nghỉ ngơi
Ph¶i ngåi ng¶ tríc
Nói Từng từ Khơng nói đợc
ý thøc Thờng kích thích Ngủ gà lú lẫn
Nhịp thë Thêng > 30 lÇn/phót Thë chËm < 10lÇn/
hoặc ngừng thở
Co kéo hô hấp phụ Thờng xuyên Hô hấp nghịch thờng
Ran rít ran ngáy Nhiều ran Phổi im lặng
Nhịp tim >120 lần/phút Nhịp chậm
Mch o Thng cú > 25 mm Hg Khơng có, chứng tỏ có mỏi
cơ hô hấp
%PEF sau liều giÃn phế
quản đầu tiên < 60% GTLT hoặchoặc < 100 L/
hoặc đáp ứng kéo dài < 2h
Không đo đợc
PaO2 < 60 mm Hg
PaCO2 > 45 mm Hg
Cã thÓ cã tÝm t¸i
SaO2 < 90%
* Chó ý phát theo dõi sát bệnh nhân có hội chứng đe doạ:
- Cơn hen nặng lên từ vài ngày - Các mau trớc
- Cơn hen nặng trớc
- Cơn hen đáp ứng với điều trị thờng dùng - Tăng nhu cầu dùng thuốc chữa hen
(4)- Cơn hen nặng lên nhanh chóng vài - Cơn hen đáp ứng với điều trị
* Các dấu hiệu HPQ khụng n nh
1 Các triệu chứng nặng dần lên
2 Tăng liều nhu cầu sử dụng thc kÝch thÝch b2 Gi¶m hiƯu qu¶ víi thc kích thích b2
4 Giảm dần giá trị DEP
5 Tăng dần khác biệt DEP sáng chiều
Hen ph qun khơng ổn định có nguy gây hen cấp cần thiết điều trị cơ
b¶n: Corticoid ( hÝt ) + kÝch thÝch b2 ( kÐo dµi ) III Xö trÝ cÊp cøu [1], [2], [3], [5], [6]
Nguyên tắc chung:
Cơn hen phế quản nặng: Xử trí thuốc trớc, thủ thuật sau
Cơn hen phế quản nguy kịch: Tiến hµnh thđ tht tríc, xư trÝ thc sau A Xư trí hen phế quản nặng:
1 Xử trí chỗ (tại nhà bệnh nhân, y tế sở, đ ờng vận chuyển): Thở ôxy 40-60% có
Thuốc dùng u tiên hàng đầu cờng bêta-2-giao cảm dạng hít
- Salbutamol (Ventolin MDI) bơm họng nhát liên tiếp (khi hít vào sâu) Sau 20 phút cha đỡ bơm tiếp - nhát Trong vịng đầu bơm thêm - lần (mỗi lần - nhát) Nên dùng buồng đệm (spacer) để tăng hiệu thuốc - Hoặc Terbutalin (Bricanyl) bơm với liu nh trờn
- Hoặc Fenoterol (Berotec) bơm - lần, lần nhát cách 20
- Hoặc Formoterol/ Budesonide turbuhaler 4,5/160g hít nhát lần, khơng đỡ nhắc lại sau 10-20 phút, liều tối đa nhát hít
- Trong trờng hợp có máy thuốc khí dung: nên cho bệnh nhân khí dung sau - lần xịt kết
Nếu dùng thuốc cờng bêta-2 không đỡ, nên phối hợp thêm thuốc ức chế giao cảm: Ipratropium (Atrovent) bơm họng nhát
Cã thĨ dïng c¸c chÕ phẩm phối hợp sẵn nhóm thuốc trên: Berodual (fenoterol + ipratropium) xịt lần phát, 20 phút/lần; Combivent (salbutamol + ipratropium) xịt với liều
Nếu tình trạng khó thở khơng giảm: Chuyển nhanh đến bệnh viện, đờng vận chuyển dùng thêm:
- Dùng salbutamol terbutaline xịt - 12 phát liên tục vào buồng đệm cho bệnh nhân hít thở
- Terbutaline salbutamol (ống 0,5mg) tiêm dới da ống Corticoit đờng toàn thân:
(5)- Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch - Hoặc Methylprenisolone 40mg tiêm tĩnh mạch
Cú th dựng mt số thuốc khác trờng hợp khơng có sẵn khơng đáp ứng thuốc nói trên:
- Aminophyllin mg/kg cân nặng thể tiêm tĩnh mạch chậm 20
- Adrenalin 0,3 mg tiªm díi da Nếu không giảm nhắc lại sau 20 víi
cùng liều Khơng nên tiêm dới da lần, nên thay đổi vị trí tiờm trỏnh
hoại tử nơi tiêm.
2 Xử trí bệnh viện : Cần khẩn trơng: 1 Thở ô xy mũi 4-8 lít/phút
2.Thuốc gi·n phÕ qu¶n:
* Salbutamol (ventoline) terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung 5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, khí dung đến lần liên tiếp sau khí dung lần cha có hiu qu
* Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau lần khí dung:
+ Nu ht đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đờng uống
+ Nếu khơng đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:
Bricanyl ống 0,5 mg, pha dung dịch natri chlorua 0,9% glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện máy truyền dịch- có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 g/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần đến có hiệu (có thể tăng liều n mg/gi)
- Hoặc: Salbutamol truyền tĩnh mạch (với liều tơng tự Bricanyl) tiêm dới da 0,5 mg 4-6
* Nu khụng cú salbutamol bricanyl dạng khí dung, dùng salbutamol dạng bình xịt định liều:
+ Xịt họng nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu)
+ Nếu sau 20 phút khơng đỡ khó thở : xịt họng tiếp 2-4 nhát Trong vịng đầu xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) khó thở
* Nếu khơng có sẵn khơng đáp ứng với salbutamol terbutaline, dùng thuốc giãn phế quản khác:
+ Adrenalin: (một định tốt adrenalin hen phế quản có truỵ mạch): Tiêm dới da 0,3 mg Nếu khơng đỡ khó thở, tiêm dới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nhng không nên tiêm ln
- Lu ý: không nên dùng adrenalin bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim bệnh mạch vành, tăng huyết áp
+ Aminophyllin:
(6)- Nên dùng phối hợp với thuốc kích thích bêta-2-giao cảm (salbutamol )
- Chỳ ý: dễ có nguy ngộ độc (buồn nơn, nơn, nhịp tim nhanh, co giật) dùng
liều cao, đặc biệt nguời già, suy gan dùng theophyllin trớc đến viện khoảng cách liều điều trị liều độc gần
+ Magnesium sulphate: tiêm tĩnh mạch g 3 Corticoid :
- Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch - Hc Prednisolone 40-60 mg ng
- Hc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch
* Khi bnh nhõn ó khỏi hen nặng: giảm liều dần trớc dừng thuốc Kết hợp với corticoid chỗ (xịt khí dung qua máy)
4 C¸c biƯn ph¸p phèi hỵp:
+ Cho bệnh nhân đủ nớc qua đờng uống truyền (2 - lit/ngày)
+ Kh¸ng sinh: chØ cho nÕu cã biĨu hiƯn nhiễm khuẩn Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), thuốc nhóm macrolid quinolon (làm tăng tác dụng phụ aminophyllin)
+ Nếu hen không đỡ nhanh sau cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến
* Chú ý : đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc phơng tiện cấp cứu tối thiểu quá
tr×nh vËn chuyển bệnh nhân: - Thở ô xy
- Thuc giãn phế quản - Đặt đờng truyền tĩnh mạch
- Bóng Ambu mặt nạ - ống nội khí quản đặt nội khí quản (nếu có) 5 Những phơng pháp điều trị không nên dùng hen nặng:[3]
+ Thuèc an thÇn
+ Thuốc làm lỗng đờm + Vỗ rung
+ Bï dÞch số lợng lớn + Dùng kháng sinh bao vây B- Xử trí hen phế quản nguy kịch
1 Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút
2 Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản bóp bóng qua nội khí quản
Nếu khơng đặt đợc nội khí quản, bệnh nhân biểu ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu
3 Các thuốc xử dụng hen phế quản nguy kÞch * Adrenalin:
(7)+ Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau phút cha đạt đợc hiệu giãn phế quản hay huyết áp tụt
+ Sau truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 - 0,3 g/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim huyết áp)
+ Chống định dùng adrenalin bệnh nhân có suy tim, bệnh mạch vành, huyết áp cao, loạn nhịp tim
* Salbutamol Bricanyl aminophyllin dùng đờng tĩnh mạch với liều nh đối với hen phế quản nặng
* Methylprednisolone (ống 40 mg) hydrocortisone (ống 100mg) tiêm tĩnh mạch - giê/èng
* Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch ) tơng tự hen nặng Gọi đội cấp cứu ngoại viện tuyến cấp cứu cao
5 Sau đặt đợc ống nội khí quản truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân xe cứu thơng tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều tr chuyờn khoa
Tài liệu tham khảo:
1. Vũ Văn Đính: Cơn hen phế quản ác tính Hồi søc cÊp cøu NXB y häc 1994.
2. Đặng Quốc Tuấn: chẩn đốn xử trí hen phế quản cấp Bài giảng sau đại học. 2001
3. Nguyễn Hữu Trờng : chẩn đoán điều trị HPQ cÊp ‘ Tµi liƯu híng dÉn trong
dù án phòng chống HPQ BV Bạch Mai 2010
3 GINA Executive and Science Committees Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Revised 2006
4 British Thoracic Society British Guideline on the Management of Asthma, Revised 2005
5 E R McFadden (2003) Acute Severe Asthma, American Journal of Respiratory and
Critical Care Medicine 168, pp 740-759