Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học và phẫu thuật trên bệnh nhân ung thư di căn xương. Đánh giá chất lượng cuộc sống và thang điểm đau của bệnh nhân trước và sau phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG Đỗ Lê Hoàng Sơn1, Lê Văn Tuấn1, Phạm Quang Vinh2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Di xương biến chứng thường gặp bệnh nhân ung thư, xương quan thường bị di thứ sau phổi gan Xương bị di gây biến cố liên quan đến xương (Skeletal-related events) đau, gãy bệnh lý, tăng Calci máu, vững cột sống, chèn ép tuỷ sống tàn phế… Điều trị ung thư di xương bao gồm can thiệp phẫu thuật, thuốc biphosphonate, hoá trị, xạ trị, đốt lạnh, đốt cao tần Lợi ích điều trị phẫu thuật vấn đề cân nhắc, đơi khó trả lời cho bác sĩ lâm sàng Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu phẫu thuật điều trị ung thư di xương việc cải thiện chất lượng sống giảm đau bệnh nhân ung thư di xương Mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học phẫu thuật bệnh nhân ung thư di xương Đánh giá chất lượng sống thang điểm đau bệnh nhân trước sau phẫu thuật Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân >18 tuổi chẩn đoán ung thư di xương tứ chi bệnh viện Chợ Rẫy có định phẫu thuật Mơ tả hàng loạt ca Điểm số đau theo thang điểm VAS, đánh giá chất lượng sống theo câu hỏi EORTC QLQ - BM22 thu thập trước sau phẫu thuật Kết quả: Qua 15 trường hợp phẫu thuật ghi nhận: tuổi trung bình 61,7, tỉ lệ nam/nữ = 1,5 Hầu hết trường hợp xảy xương đùi (14/15), xương cánh tay Tổn thương dạng hủy xương chiếm đa số, 13/15 trường hợp Các phương pháp phẫu thuật thực đinh nội tủy có chốt (7/15 trường hợp), nẹp ốc (6/15 trường hợp) thay khớp nhân tạo (2/15 trường hợp) Tất sử dụng xi măng xương mổ Thang điểm vị trí đau đặc tính đau thời điểm tháng, tháng giảm so với trước mổ Thang điểm chức tâm lý tăng có ý nghĩa thống kê sau mổ tháng tháng Điểm đau VAS giảm có ý nghĩa thống kê sau mổ tháng tháng Kết luận: Phẫu thuật giúp giảm đau rõ rệt, cải thiện chất lượng sống bệnh nhân ung thư di xương Các phương pháp kết hợp xương thay khớp nhân tạo tăng cường với xi măng xương đem lại hiệu tốt Từ khóa: ung thư di xương, phẫu thuật, chất lượng sống ABSTRACT EVALUATION OF QUALITY OF LIFE IN PATIENTS TREATED SURGICALLY FOR METASTATIC DISEASE OF THE LONG BONES Do Le Hoang Son, Le Van Tuan, Pham Quang Vinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 25 - 31 Backgrounds: Metastatic lesions to the long bone occur frequently, after lung and liver Skeletal-related events caused by bone metastatic includes pain, pathologic fracture, hypercalcemia… There are many methods of treatment: surgery, chemotherapy, radiation, Bisphosphonates, ablation… There is still a lack of data regarding the role of surgery in the management of bone metastasis although the prognosis of the patients could be improved by applying multimodal therapies Therefore, this study is realized to evaluate the effect of surgery in controlling 2Bộ mơn Chấn thương Chỉnh hình-Phục hồi Chức ĐH Y Dược TP HCM Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Đỗ Lê Hoàng Sơn ĐT: 0988885607 Email: drdolehoangson@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học the pain, in improving the patient’s quality of life Objective: This study on 15 cases of limb bones metastases that were treated surgically in Cho Ray Hospital from 08- 2019 to 06-2020 with the follow-up period months Method: Case series The results of treatment were gathered by the pre- and post-operative evaluation and comparision of pain by VAS score, quality of life by EORTC QLQ- BM22 scale Result: The average age is 61.7, Male: Female ratio is 1.5 The almost lesion on radiograph is osteolytic (13/15 cases) There were cases using intramedullary locking nail, cases using plate and other cases performing arthroplasty All augumented with PMMA The surgery will reduce the pain, improve significally the symptom and funtion score Conclusion: Surgical treatment (osteosynthesis or arthroplasty) for limb bone metastases is an effective procedure to reduce the pain, improve the pain and the patient’s quality of life Key words: bone metastases, surgical treatment, quality of life đạc kết thử nghiệm lâm sàng ĐẶT VẤN ĐỀ Những thập kỷ qua có bùng nổ Di xương biến chứng thường gặp nghiên cứu QoL y văn(3) Những công cụ bệnh nhân ung thư, xương quan thường bị đánh giá QoL giúp hiểu tốt tác động di thứ sau phổi gan Khoảng 70% ung điều trị có mặt thư vú, tiền liệt tuyến di đến xương, 30-40% khác đời sống bệnh nhân ung thư phổi, tuyến giáp, thận gây di Gần đây, công cụ đánh giá QoL đến xương(1) Xương bị di gây biến chuyên biệt dành cho nhóm bệnh nhân cố liên quan đến xương (Skeletal-related events) ung thư vú, ung thư đầu cổ, ung thư đau, gãy bệnh lý, tăng Calci máu, vững phổi, ung thư buồng trứng, ung thư di cột sống, chèn ép tuỷ sống tàn phế… xương… phát triển Điều trị ung thư di xương bao gồm Nghiên cứu lĩnh vực ung thư di can thiệp phẫu thuật, thuốc xương thường tập trung vào đau kết biphosphonate, hoá trị, xạ trị, đốt lạnh, đốt cao liên quan Tuy nhiên, đau bệnh nhân tần…(2) Chính thân bệnh lý ngun phát, cịn bị ảnh hưởng nhiều yếu tố khác, biến cố liên quan xương bị di tác giới hạn chức năng, ảnh hưởng đến sinh hoạt thể động điều trị ảnh hưởng đến chất lượng chất, tinh thần xã hội Từ quan điểm này, sống chung bệnh nhân Với tiến công cụ đánh giá đo lường toàn diện y học gần đây, tỷ lệ sống bệnh nhân mặt QoL bệnh nhân ung thư di xương ung thư nói chung ngày tăng Điều dẫn sử dụng nhiều hơn, chứng minh có đến đời sống bệnh nhân kéo dài hơn, hệ giá trị chất lượng sống thời gian sống Tại Việt Nam, năm 2008 tác giả Nguyễn Tâm cịn cần cải thiện, tối ưu hố Từ có nghiên cứu “Vai trị phẫu thuật chỉnh WHO định nghĩa “Sức khoẻ khơng phải hình điều trị ung thư di xương tứ chi” bao gồm tình trạng khơng có bệnh hay thương Trong ngày có nhiều bệnh nhân bị ung tật mà trạng thái thoải mái toàn diện thể thư di xương thời gian sống họ chất, tinh thần xã hội” Định nghĩa đa chiều kéo dài nhờ tiến y học nước nhà khuyến khích nghiên cứu phối hợp Việc phẫu thuật có đem lại lợi ích cho bệnh nhân tất mặt sức khoẻ điều trị Do đó, hay khơng ln vấn đề cân nhắc, đơi ngày có nhiều nghiên cứu đánh giá, đo đạc khó trả lời cho bác sĩ lâm sàng Vì chúng chất lượng sống (Quality of Life- QoL) thực đề tài đánh giá chất lượng tiêu chí chăm sóc điều trị, để đo 26 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học sống bệnh nhân ung thư di xương với mục tiêu khảo sát ban đầu xa để đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật, để ngày mang lại chất lượng sống tốt cho bệnh nhân ung thư di xương Mục tiêu Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh học tổn thương xương ung thư di Mô tả phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư di xương Đánh giá chất lượng sống thang điểm đau bệnh nhân (BN) trước sau phẫu thuật (PT) ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán ung thư di xương (có ung thư nguyên phát chưa rõ) bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn nhận vào + Bệnh nhân >18 tuổi + Bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư di xương tứ chi + Được định phẫu thuật chỉnh hình + Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ + Bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa khác đe dọa tính mạng + Có dấu hiệu nhiễm trùng vị trí có tổn thương xương khơng thể tiến hành phẫu thuật + Bệnh nhân có tinh thần khơng ổn định, khơng cịn đủ nhận thức để trả lời câu hỏi, suy giảm trí tuệ, thiểu tâm thần + Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu tử vong vịng tháng tính từ ngày phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Cỡ mẫu 15 trường hợp Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Quy trình thực Bước Các bệnh nhân đến khám điều trị khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy với triệu chứng đau, biến dạng chi tình cờ phát tổn thương xương X-quang, CT MRI Bệnh nhân hỏi bệnh sử, tiền ung thư nguyên phát chẩn đoán Khám lâm sàng chức chi tổn thương, chụp Xquang thường quy tư thế, CT scan MRI để đánh giá tổn thương xương mức độ xâm lấn Sau bệnh nhân chụp CT ngực bụng chậu tìm ổ nguyên phát chưa biết xạ hình xương để tìm tổn thương xương khác Kết sinh thiết kiểm tra có phù hợp tổn thương hay không Bệnh nhân bệnh nhân thân nhân giải thích phương pháp phẫu thuật, ký cam kết đồng thuận tham gia Sau đánh giá thang điểm đau VAS câu hỏi chất lượng sống EORTC QLQ- BM22 Bước 2: Lựa chọn phương pháp phẫu thuật Chọn lựa phẫu thuật dựa vào vị trí tổn thương xương: đầu xương, đầu-thân xương hay thân xương; mức độ tổn thương xương; loại bướu nguyên phát: nhạy hay kháng với hoá- xạ trị; số sang thương: đơn độc hay nhiều; di quan khác; tổng trạng bệnh nhân; tiên lượng thời gian sống Bước 3: Đánh giá sau mổ theo dõi BN theo dõi, chăm sóc hậu phẫu Đánh giá đau thời điểm sau mổ tháng tháng bằng: - Thang điểm VAS: chia từ 0-10, theo mức độ đau từ không đau (0 điểm), tăng dần đến đau tồi tệ (worst pain) (10 điểm) Bệnh nhân hỏi chủ quan cảm giác đau, tự đánh giá thang điểm - Bộ câu hỏi EORTC QLQ- BM22: công cụ dùng để đánh giá QoL chung Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư châu Âu Bộ câu hỏi gồm: câu hỏi (1-5) liên quan 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học đến vị trí đau, câu hỏi (6-8) liên quan đến đặc tính đau, câu hỏi (9-16) liên quan đến ảnh hưởng chức năng, câu hỏi (17-22) liên quan đến mặt tinh thần Y đức Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Cách tính thang điểm BM: Các nhóm câu hỏi chia làm thang điểm triệu chứng gồm vị trí đau đặc tính đau (8 câu hỏi đầu), thang điểm chức gồm ảnh hưởng chức tinh thần (14 câu hỏi sau) KẾT QUẢ Điểm thơ: trung bình điểm câu hỏi nhóm triệu chứng hay chức năng: Raw score (RS) = (l1 + l2 +…+ln)/n Trong đó, l1 điểm số câu hỏi 1, l2: điểm số câu hỏi 2, ln: điểm số câu hỏi n (câu hỏi 1,2,n vấn đề) Lưu ý: điểm câu 21, 22 đảo ngược kết (4 thành 1, thành 2) Điểm chuẩn hố: chuẩn hố điểm thơ thành thang điểm 0-100 theo công thức: Điểm triệu chứng: S = Điểm chức năng: S = Điểm triệu chứng cao triệu chứng nặng Điểm chức cao mức độ chức tốt - Theo dõi biến chứng sau mổ Thu thập xử lý số liệu Các biến số cần thu thập Tuổi bệnh nhân, Giới tính bệnh nhân Định tính, Loại ung thứ nguyên phát, Hình thái tổn thương di xương, Thang điểm đau VAS, Thang điểm chất lượng sống EORTC QLQ- BM22, Xương di căn, Phương pháp cố định xương, Xi măng xương có sử dụng hay khơng Số liệu sử lý phần mềm thống kê SPSS 21, Stata 14, Excel 2016 Nghiên cứu viết trình bày Word 2016 28 Từ tháng 8/2019 - 6/2020, bệnh viện Chợ Rẫy, thu thập 15 trường hợp gãy xương bệnh lý ung thư di xương phẫu thuật thỏa điều kiện nhận mẫu Đặc điểm lâm sàng hình ảnh học tổn thương xương ung thư di Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, hình ảnh học (N=15) Yếu tố dịch tễ học Giá trị Tuổi trung bình: 61,7 tuổi (33 -93 Tuổi tuổi), >40 tuổi chiếm 93,3% Giới tính Nam/nữ: 1,5 Gãy xương cánh tay: trường hợp Gãy xương đùi: 14 trường hợp + Vùng mấu chuyển: trường hợp (liên mấu chuyển: 2, mấu Vị trí gãy xương di chuyển: 5) + Cổ xương đùi: + Thân xương đùi: + Trên lồi cầu: Ung thư vú: 20% (3/15 trường hợp) Vị trí ung thư ngun Khơng tìm ổ nguyên phát: 20% phát Rải rác vị trí: phổi, não, gan, đại tràng, tiền liệt tuyến Hủy xương: 13/15 trường hợp Tổn thương Hỗn hợp (tạo hủy xương) 2/15 Xquang trường hợp Tạo xương: 0/15 trường hợp Phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư di xương Bảng 2: Tỉ lệ phương pháp cố định xương Phương pháp cố định xương gãy Đinh nội tủy có chốt Nẹp ốc Thay khớp Tổng số Số lượng Tỉ lệ phần trăm 15 46,7% 40 % 13,3% 100 % Tất trường hợp có sử dụng xi măng xương Đánh giá chất lượng sống theo thang điểm EORTC QLQ-BM22 đánh giá thang điểm đau VAS Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Thay đổi điểm chất lượng sống (N =15, KTC 95%) Điểm Trước mổ Vị trí đau SPS Đặc tính đau SPC Chức SFI Tâm lý SPA 19,9 ± 7,3 51,9 ± 12,3 40,6 ± 17,1 54,5 ± 12,1 Sau mổ Sau mổ tháng tháng 12,3 ± 6,1 15,8 ± 8,2 27,7 ± 10,6 37,7 ± 15,2 59,3 ± 14,1 54,1 ± 16,7 72,1 ± 13,4 63,9 ± 12,6 Bảng 4: Điểm VAS trước mổ sau mổ (N =15, KTC 95%) VAS Điểm số Trước mổ Sau mổ tháng Sau mổ tháng 7,8 ± 0,91 4,1 ± 1,53 5,3 ± 2,05 Các thang điểm cho thấy có cải thiện có ý nghĩa sau mổ tháng, số điểm xấu trở lại sau tháng BÀN LUẬN Tuổi trung bình nghiên cứu 61,7 phù hợp với y văn nghiên cứu nước Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận vị trí xương gãy 14/15 trường hợp xương đùi Kết phù hợp với nghiên cứu khác cho thấy xương đùi bị di nhiều tính riêng xương tứ chi Đồng thời, xương đùi xương gãy ung thư di nhiều theo thống kê nhiều nghiên cứu(4,5) Trong số trường hợp gãy xương đùi, phần lớn trường hợp vùng mấu chuyển, cịn lại rải rác vị trí khác xương đùi Điều phù hợp với thống kê nước ngồi ghi nhận có khoảng 1/3 số trường hợp di xương đùi xảy đầu gần(4,6) Vì vùng có chức chịu lực chính, gãy bệnh lý làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng sống bệnh nhân nên hầu hết trường hợp cần phẫu thuật bất chấp thời gian sống cịn dự đốn dài hay ngắn Nghiên cứu Lê Chí Dũng thực mẫu lớn ghi nhận số trường hợp tạo xương đơn với tỷ lệ thấp(7) Nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ nên ghi nhận hình ảnh huỷ xương đơn chiếm 86,7%, cịn lại hỗn hợp mà khơng có trường hợp tạo xương đơn Một trường hợp gãy cổ xương đùi Chuyên Đề Ngoại Khoa nghiên cứu phẫu thuật cắt rộng bướu, thay khớp háng bán phần chi dài có xi măng Phẫu thuật kết hợp xương vùng cổ xương đùi thường mang lại kết kém, nguy thất bại dụng cụ cao khả lành xương nên không sử dụng(8) Steensma M(9) so sánh kết cố định xương gãy đầu gần xương đùi thay khớp, đinh nội tủy nẹp ốc ghi nhận tỉ lệ thất bại dụng cụ, tỉ lệ phẫu thuật lại thay khớp thấp đáng kể so với phương pháp lại Chúng thực phẫu thuật thay khớp háng bán phần chi dài có xi măng cho trường hợp gãy liên mấu chuyển xương nhiều cố định dụng cụ kết hợp xương, trường hợp gãy vùng mấu chuyển với sang thương xương nạo bướu kết hợp xương đinh nội tủy xi dịng có chốt, trường hợp gãy vùng mấu chuyển có tổn thương xương lớn phẫu thuật cố định xương nẹp ốc khố có bù khuyết hổng xương với xi măng xương Đinh nội tủy có chốt phương pháp kết hợp xương tốt cho gãy mấu chuyển thân xương đùi Ưu điểm độ vững cao, cho phép chống chân sớm; phẫu thuật xâm lấn, giảm đau rõ rệt sau mổ Phương pháp thường không dẫn tới lành xương giúp giảm đau sớm, thuận tiện cho chăm sóc điều dưỡng, giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ(10) Chúng sử dụng xi măng tất trường hợp để bù đắp khuyết xương sau nạo bướu Cho tới chế giảm đau chấp nhận rộng rãi xi măng xương thông qua vững học(11), ngồi cịn qua chế độc hóa học nhiệt sản sinh q trình polimer hóa Chỉ số vị trí đau đặc tính đau ghi nhận thời điểm sau mổ tháng giảm có ý nghĩa thống kê so với trước mổ Điểm giảm rõ rệt câu hỏi thứ (đau chân háng), vị trí gãy xương thường gặp mẫu nghiên cứu Guzik G(11) khảo sát 122 trường hợp gãy đầu 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 xương đùi ung thư di mổ kết hơpj xương thay khớp, sau 12 tháng tác giả ghi nhận vị trí đau có kết giảm thang điểm, tất bệnh nhân cảm thấy dễ chịu nhờ giảm đau Angelini A(12) nghiên cứu 40 trường hợp gãy xương đùi bệnh lý phẫu thuật kết hợp xương đinh nội tuỷ thay khớp háng, thang điểm đau có cải thiện vị trí đau đau Piccioli A(13) báo cáo 40 trường hợp điều trị gãy bệnh lý xương đùi đinh nội tủy cho kết giảm đau tương tự Từ chúng tơi cho việc phẫu thuật giúp cố định xương tốt, giảm đau giúp bệnh nhân vận động sớm Điểm vị trí đau đặc tính đau thời điểm sau mổ tháng có tăng trở lại Điều ung thư di xương xuất vị trí mới, tiến triển bệnh nguyên phát đau Các tác giả Piccoli A, Angelini A nghi nhận sau thời gian cải thiện, điểm số đau xấu dần trở lại, thời điểm chậm so với nghiên cứu chúng tôi, từ tháng thứ trở Thang điểm chức thời điểm tháng tháng sau mổ có tăng rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p