chẩn đoán và điều trị đợt cấp

Corticosteroid đường toàn thân: Giảm thời gian hồi phục, cải thiện chức năng phổi (FEV 1 ) và oxy máu động mạch (PaO 2 ), giảm nguy cơ xuất hiện đơt cấp sớm, giảm nguy cơ thất bại điều [r]

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Chn oỏn t cp bptnmt

Định nghĩa:

 Đợt cấp BPTNMT tình trạng thay đổi cấp tính của dấu hiệu: khó thở, ho khạc đờm so với ban đầu

Chẩn đoán đợt cấp bptnmt

Căn ngun đợt bùng phát

 NhiƠm trïng h« hÊp

Ô nhiễm không khí (khói thuốc, tiếp xúc nghỊ nghiƯp, ozone)

 NN kh¸c: suy tim xung huyết, nhiễm trùng ngoài hô hấp, nhồi máu phỉi, TKMP, dïng thc an thÇn, thc chĐn beta giao cảm, sau mổ ngực-bụng, chấn thơng ngực

Chẩn đoán đợt cấp bptnmt

Các triệu chứng đợt cấp:

Bé phËn TriÖu chøng

Tim Nặng ngực - nhịp nhanh

Hụ hp Thay đổi thể tích, màu sắc, độ quánh đờm

Ho - thë nhanh - khã thë - Nghe có tiếng cò Toàn thân Mệt sốt - Rét run

Cơ, xơng Giảm khả nặng gắng sức

Khí máu động mạch bệnh viện: PaO2 < 8.0 kPa có khơng kèm PaCO2 > 6.7 kPa thở khí trời => suy hơ hấp

Chest radiographs: giúp loại trừ chẩn đoán khác

ECG: giúp chẩn đốn bệnh tim mạch đồng mắc

Whole blood count: giúp phát đa hồng cầu, thiếu máu, chảy máu

Purulent sputum đợt cấp: định trước dùng kháng sinh

Biochemical tests: giúp phát bất thường điện giải đồ, đái tháo đường, tình trạng dinh dưỡng

Spirometric tests: khơng khuyến cáo đo có đợt cấp

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Quản lý đợt cấp: Đánh giá

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐỢT CẤP

 Khó thở tăng  Khạc đờm tăng

 Thay đổi màu sắc đờm (đờm mủ)

1 Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009.

http://www.goldcopd.org

2 O’Donnell DE, Aaron S, Bourbeau J et al Canadian Thoracic Society

recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease – 2007 update Can Respir J 2007; 14(suppl B):5B–32B

SỰ THAY ĐỔI SO VỚI BAN ĐẦU CỦA CÁC BIỂU HIỆN

Chẩn đoán đợt cấp bptnmt

Các yếu tố làm tăng mức độ nặng đợt cấp COPD nhà

1. Rèi lo¹n ý thøc

2. Có > đợt cấp năm trớc 3. Chỉ số khối thể < 20

4. TC nỈng lên rõ có rối loạn dấu hiệu chức sèng

5. BƯnh m¹n tÝnh kÌm theo (bƯnh tim thiÕu m¸u cơc bé, suy tim xung

huyết, viêm phổi, đái tháo đờng, suy thận, suy gan)

6. Hoạt động thể lực kém 7. Khơng có trợ giúp xã hội

PHÂN MỨC ĐỘ NẶNG THEO ANTHONISEN

 Type 1: Có đầy đủ triệu chứng  Type 2: có 2/3 triệu chứng

 Type 3: có triệu chứng, kèm thêm

dấu hiệu sau:

 Có triệu chứng nhiễm trùng hơ hấp vịng ngày

trước

 Sốt khơng ngun nhân khác  Tăng ho khò khè

 Tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình

thường

CHỦ YẾU LIÊN QUAN ĐẾN CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH

CĨ THỂ KHƠNG CHẨN ĐỐN CHÍNH XÁC ĐĨ LÀ ĐỢT CẤP

PHÂN MỨC Độ NẶNG THEO ATS/ERS CÓ CHỈNH SỬA

 Nhẹ: tăng triệu chứng hô hấp kiểm sốt

bằng gia tăng điều trị thơng thường BN

 Trung bình: đợt cấp cần điều trị corticoid toàn

thân và/ kháng sinh

 Nặng: đợt cấp cần nhập viện khám cấp cứu

Celli BR, Mac Nee W: ATS/ERS task force Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper Eur Respir J 2004; 23:932–946 Erratum in: Eur Respir J 2006; 27:242.

PHÂN MỨC ĐỘ NẶNG THEO ATS/ERS: Mức độ I – điều trị nhà

MỨC ĐỘ NẶNG ĐỢT CẤP – BURGE S

Mức độ Tiêu chí

Nhẹ Cần dùng kháng sinh, khơng cần corticoid tồn thân Khơng có dấu hiệu suy hơ hấp lâm sàng và/ khí máu

Trung bình Đợt cấp cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có khơng kháng sinh Khơng có dấu hiệu suy hơ hấp lâm sàng và/ khí máu

Nặng Suy hô hấp với giảm oxy máu, không tăng CO2, không toan máu; PaO2 < 60 mmHg PaCO2 < 45mmHg

Rất nặng Suy hô hấp với tăng CO2 máu, cịn bù, khơng toan máu, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, pH > 7,35

Đe dọa sống

Suy hô hấp với tăng CO2 máu, bù, kèm toan máu, PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35

Tác động xấu tới triệu chứng PFT Giảm CLCS

Hậu đợt cấp COPD

Tăng chi phí Tăng nhanh

Giảm PFT

Tăng tử vong

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI

TẮC NGHẼN MẠN TÍNH T¹I NHΜ

Oxy: tăng để cải thiện tình trạng giảm oxy, với mục tiêu đạt SpO2 88-92%

Thuốc giãn phế quản: SABA, có khơng kèm SAMA

Corticosteroid đường tồn thân: Giảm thời gian hồi phục, cải thiện chức phổi (FEV1) oxy máu động mạch (PaO2), giảm nguy xuất đơt cấp sớm, giảm nguy thất bại điều trị, giảm thời gian nằm viện Liều 30-40mg

prednisolone/ ngày x 10-14 ngày

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Manage Exacerbations: Treatment Options

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Kháng sinh: nên cho bệnh nhân có:

 Cả triệu chứng: khó thở tăng, khạc đờm

tăng, tăng đờm mủ

 Bệnh nhân cần thơng khí nhân tạo

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Quản lý đợt cấp: Lựa chọn điều trị

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Noninvasive ventilation (NIV):

 Cải thiện toan hóa máu, giảm tần số thở,

giảm mức độ nặng khó thở, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện

 Giảm tỷ lệ tử vong nhu cầu đặt NKQ

Noninvasive ventilation (NIV):

 Cải thiện toan hóa máu, giảm tần số thở,

giảm mức độ nặng khó thở, giảm biến chứng, giảm thời gian nằm viện

 Giảm tỷ lệ tử vong nhu cầu đặt NKQ

GOLD Revision 2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

 Tăng nghiêm trọng triệu chứng

 Bệnh COPD ban đầu nặng

 Xuất triệu chứng thực thể mới

 Thất bại với điều trị đợt cấp ban đầu

 Có kèm bệnh đồng mắc nặng

 Đợt cấp xuất thường xuyên

 Tuổi cao

 Khơng đủ điều kiện chăm sóc nhà

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Quản lý đợt cấp: Chỉ định nhập viện

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

điều trị đợt cấp bptnmt nhà

1 Thuốc gi·n phế quản

 Kết hợp nhiều nhãm thuốc

điều tr t cp bptnmt ti nh

Dạng xịt, KD:

 Salbutamol 5mg x – nang/ ngày (KD), hoặc

 Terbutaline (Bricanyl) 5mg x 3-6 nang/ ngày (KD) hoặc  Salbutamol 100mcg x nhát xt/ mi gi

Dạng uống:

 Salbutamol 4mg x v/ngày, uống chia lần, hoặc  Terbutaline 5mg x v/ngày, uống chia lần, hoặc  Bambuterol 10mg x 1-2 v uống

điều trị đợt cấp bptnmt nhà

Ipratropium (Atrovent) nang 2,5ml x 3-6 nang/ngày (KD) Tiotropium (Spiriva) 18mcg x nang/ngày (hÝt)

1.2 Nhãm kh¸ng cholinergic

1.3 Nhãm xanthin

điều trị đợt cấp bptnmt nhà

Budesonide 0,5mg x nang/ngày, KD chia lần,  thªm:

Prednisolone 1-2mg/kg/ngày (uống buổi s¸ng)

điều trị đợt cấp bptnmt nhà

 Kh¸ng cholinergic thuốc cường beta adrenergic

 Berodual x 6ml/ ngày, KD chia lần

 Combivent nang 2,5ml x 3-6 nang/ ngày, KD chia lần

 Thuốc cường beta t¸c dụng kÐo dài corticoid hÝt

 Budesonide + Formoterol (Symbicort) 160/4.5 x 4-8 liều hÝt/

ngày, chia lần

 Fluticasone + Salmeterol (Seretide) x 4-8 liều hÝt (xÞt)/ ngày, chia

2 lần

điều trị đợt cấp bptnmt nhà



CĐ có nhiễm trùng rõ: Ho khạc đờm nhiều, đờm đục hoặc có sốt TC nhiễm trùng khác kèm theo



Thuốc: dùng đơn phối hợp

 Ampicillin/ amoxillin + kh¸ng betalactamase (Augmentin,

Unasyn): liều 3g/ ngày, chia lần

 Levofloxacin 750mg/ ngày, moxifloxacin 400mg/ ngày,

ciprofloxacin 1000mg/ ngày

điều trị đợt cấp bptnmt nhà

4 Thở oxy nhà thở m¸y: ¸p dơng

 BN cã hệ thống oxy (đ· cã C§ thở oxy dài hạn)  Cã thiết bị cung cấp oxy

 Thở oxy 1-2 l/ ph, tr× SpO2 mức 90-92%

điều trị đợt cấp bptnmt nhà

 Khã thë râ rƯt

 §· cã chẩn đoán BPTNMT nặng nặng

Cú dấu hiệu thực thể mới: tím mơi, đầu chi, phù ngoại biên  Đợt cấp thất bại với  ban đầu

 Cã bƯnh m¹n tÝnh nặng kèm theo

Cơn bùng phát thờng xuyên xt hiƯn  NhÞp nhanh míi xt hiƯn

 Ti cao

 Khơng có hỗ trợ từ gia ỡnh

CHẩN đOáN, IU TR T CẤP BỆNH PHỔI

TẮC NGHẼN MẠN TÍNH T¹I KHOA N«I

 đợt cấp bptnmt khoa nội

 đợt cấp bptnmt khoa nội

Thuèc gi·n phÕ qu¶n

 Tăng liều thuốc dạng phun, hít; dùng thuốc dạng phối hợp (Berodual, Combivent), kết hợp thuốc GPQ đờng uống, nhiều nhúm thuc GPQ

Nếu không cải thiện:

 Truyền Salbutamol, Terbutalin với liều 0,5  2mg/h, tăng tốc độ truyền 5-10 phút/lần tới có đáp ứng

 đợt cấp bptnmt khoa nội

Corticoid: Methylprednisolon 2mg/kg/ngµy , TMC

Kháng sinh: có nhiễm trùng

Cefotaxim Ceftazidime 1g x lần/ngày

Có thể phối hợp thêm:

Aminoglycosid 15mg/kg/ngày, hoặc Ciprofloxacin 1g/ngày, hoặc

 đợt cấp bptnmt khoa ni

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP)

Chỉ định: có ≥ tiêu chuẩn

 Khó thở vừa tới nặng có co kéo hô hấp phụ, hô hấp nghịch

th-ờng

Toan hô hấp nặng (pH 7,25-7,30) PaCO2 45-65mmHg

 đợt cấp bptnmt khoa ni

Thông khí nhân tạo không xâm nhập

Thường chọn BiPAP: IPAP = - 10 cmH2O EPAP = - cmH2O

FiO2 điều chỉnh để SpO2 > 90-92% Điều chỉnh th«ng số: tăng IPAP lần cmH2O

Mục tiªu: BN dễ chịu, TS thở < 30/ph, SpO2 > 92%, kh«ng cã toan hô hp

-Theo dõi lâm sàng xấu đi, PaCO2 , PaO2 có CCĐ chuyển

 đợt cấp bptnmt khoa nội

Thông khí nhân tạo không xâm nhập (BiPAP, CPAP)

Chống định:

 Ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác  Rối loạn huyết động:  HA, RL nhịp tim, NMCT  Nguy hít phải dịch dày, đờm nhiều

Xin TRân Trọng Cảm