Đang tải... (xem toàn văn)
□ Cơn đau thắt ngực mới xảy ra dưới hai tháng, nhưng làm giới hạn hoạt động thể lực □ Cơn đau thắt ngực ổn định trước đó nặng thêm về cường độ (giảm ngưỡng gây đau, tăng độ nặng cơ[r]
(1)QTCMKCB Chan đoán điều trị bệnh mạch vành mạn Phiên 1.0, /2016 1 / QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ
ĐIỀUTRỊ BỆNH MẠCH VÀNH MẠN (ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH)
Ho tên NB: Ngày sinh: Giới: Đia chỉ: Số phòng: Số giường: Mã NB/Số HSBA:
Lưu ý: Đánh dấu lựa chọn (“” : có/ “X” : khơng) vào ơ □ Khoang trịn o nếu lựa chọn nội dung;
(x)
xem thêm chi tiết nội dung phụ lục x tương ứng.
1 ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI VÀO QUY TRÌNH
Tiêu chuẩn
đưa vào: □ Đau thắt ngực điển hình □ Vơ động, loạn động giảm vận động vùng □ Khả trước test > 90% siêu âm tim qua thành ngực
□ Tiền sử nhồi máu tim có biểu □ Các test gắng sức không xâm lấn điện tâm đồ, sóng Q bệnh lý (rộng ≥0.04ms sâu ≥ siêu âm tim gắng sức dương tính
0.05mm) hai chuyển đạo liên tiếp □ Kết MSCT mạch vành có hẹp động mạch □ Bệnh mạch vành đặt stent phẫu vành ≥ 50% nhánh mạch vành thuật bắc cầu mạch vành
Tiêu chuẩn
loại ra: □ ngực khác rõ ràng □ Các xét nghiệm có độ nhạy giá trị tiên đốn Đã có chẩn đốn ngun nhân đau □ Các test gắng sức cho kết âm tính □ Khả trước test ≤ 10% âm cao (như MSCT mạch vành, SAT gắng sức ) Tiền sử: □ Tiền sử dị ứng Ghi rõ:
(2)QTCMKCB Chẩn đoán điều trị bệnh mạch vành mạn Phiên 1.0, /2016 2 /8
Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ đau thắt ngực ổn định
( phụ lục 1)
Đánh giá tiền sử khám lâm sàng (phục lục 2)
Đánh giá lại nguyên nhân đau ngực
BN có bị đau Thắt ngực không ổn định (phụ lục 3)
Đánh giá khả Năng trước Test
(Phụ lục 4)
Điều trị theo Hội Chứng mạch vành cấp
Chẩn đoán khác
Phân tầng nguy điều trị Xét lại khă
Bệnh tim thiếu máu Cục Dự phòng nguyên phát
Chẩn đoánkhác
Chẩn đoán đau thắt Ngực ổn định Stress test cho thiếu máu cục
-ECG gắng sức
-chẩn đốn hình ảnh gắng sức:siêu âm tim Chụp cộng hưởng từ: xạ hình tim - MSCT động mạch vành
Giảm đau thắt ngực
Chẩn đoán xácđịnh
Khả trươc test trung bình Khả trươc test cao
Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ đau thắt ngực ổn định
( phụ lục 1)
Đánh giá tiền sử khám lâm sàng (phục lục 2)
Bệnh nhân đau ngực nghi ngờ đau thắt ngực ổn định
( phụ lục 1)
Đánh giá tiền sử khám lâm sàng (phục lục 2)
Đánh giá lại nguyên nhân đau ngực
BN có bị đau Thắt ngực khơng ổn định (phụ lục 3)
Đánh giá khả Năng trước Test
(Phụ lục 4)
Điều trị theo Hội Chứng mạch vành cấp có
Chẩn đốn khác khơng
Phân tầng nguy điều trị Xét lại khă
Bệnh tim thiếu máu Cục Dự phòng nguyên phát
Chẩn đốnkhác
có khơng
Khả trước test thấp
Chẩn đoán dau thắt Ngực ổn định
Phân tầng nguy (Phụ lục 5)
Điều trị
Dự phòng biến cố tim mạch Giảm đau thắt ngực
Chẩn đoán xácđịnh
(3)3 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
□ Mục tiêu chung:
□ Giảm đau thắt ngực dự phòng biến cố tim mạch □ Cải thiện khả gắng sức cho người bệnh
□ Giảm đau thắt ngực:
□ Chẹn beta □ Chẹn calcium □ Nitrate
□ Phòng biến cố tim mạch:
□ Giáo dục người bệnh □ Thay đổi lối sống □ Kiểm soát yếu tố nguy □ Chống kết tập tiểu cầu □ Statin
□ Ức chế men chuyển ức chế thụ thể AT1
□ Điều trị bổ sung không đáp ứng với điều trị ban đầu:
□ Ức chế kênh If
□ Hoạt hóa kênh kali (Nicorandil) □ Ức chế kênh natri (Ranolazine) □ Ức chế 3-KAT (trimetazidine) □ Thuốc tác động lên chuyển hóa (L-carnitine)
□ Ức chế Xanthine Oxydase □ Tái thông mạch vành:
(4)LƯU ĐỒ TIÉP CẬN ĐIỀU TRỊ
QTCMKCB Chẩn đoán điều trị bệnh mạch vành mạn Phiên 1.0, /2016 4 /
có
Giáo dục người bệnh
Thay đổi lối sống
Giảm yếu tố nguy tim mạch kiểm soát
được tăng huyết áp;rối loạn lipid máu; đái tháo đường
Thuốc giảm biến cố tim mạch:
Chống kết tập tiểu cầu
Đầu tay : aspirin
Thay thế:clopidogrel
Statin
ức chế men chuyển ức chế thụ
thể AT1
TTheo dõi BN có đáp ứng đầy đủ
Đáp ứng đầy đủ
Tiếp tục điều trị
Điều trị bổ sung bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu
ức chế kênh If (Ivabradine)
hoạt hóa kênh kali( nicorandil)
ức chế kênh natri( Ranolazin)
ức chế 3- ketoacetylCoA thiolase (Trimetazidine)
thuốc tác dụng lên chuyển hóa ( L-carnitine)
thêm thay chẹn beta : chẹn kênh cancium;nitrate tác dụng kéo dài
Theo dõi điều trị (phụ lục 6)
Tiếp tục điều trị
Liệu pháp tái tưới máu: (chuyển viện)
Can thiệp động mạch vành qua da
Phẩu thuật bắt cầu động mạch vành
Điều trị giảm tình trạng thiếu máu cục và giảm đau thắt ngực
Chẹn beta:được lựa chọn hàng đầu
Chẹn calcium
Ni trate tác dụng kéo dài: dự phòng đau thắt
ngực
Nitrate tác dụng ngắn: cắt đau thắt
ngực
Thuốc dãn mạch
ức chế xanthine Oxydase
Điều trị bệnh nhân đau thắt ngực ổn định
Dự phòng biến cố tim mạch
Giảm đau thắt ngực
có
khơng
(5)Dấu hiệu Xử trí □ Đau thắt ngực ổn định có đau
điển hình □ Nitrate tác dụng ngắn□ Chẹn bêta □ Nitrate tác dụng kéo dài □ Chống kết tập tiểu cầu □ Statin
□ ƯCMC/ƯCTT ATI □ Chẹn kênh calcium □ □
Theo dõi: □ Sinh hiệu
□ Tình trạng đau ngực □ Điện tâm đồ lúc nghỉ
□ Men tim có đau thắt ngực nhiều có biến đổi ST-T điện tâm đồ theo thời gian
□ Đau thắt ngực ổn định khơng có đau
□ Chẹn bêta
□ Nitrate tác dụng kéo dài □ Chống kết tập tiểu cầu □ Statin
□ ƯCMC/ƯCTT ATI □ Chẹn kênh calcium □ □
Theo dõi: □ Sinh hiệu
□ Tình trạng đau ngực □ Điện tâm đồ lúc nghỉ
□ Men tim có biến đổi ST-T điện tâm đồ theo thời gian
Trường hợp khẩn cấp:
□ Hội chứng mạch vành cấp □ Điều trị khoa Hồi sức tích cực.□ Điều trị nội trước tái tưới máu □ Xem xét chuyển viện
(6)5 DIỄN TIẾN BỆNH VÀ XỬ TRÍ
N1 N2 N3 N Nn
Dấu hiêu / /… / /… / /… / /… / /… Lâm sàng
Đau ngực Khó thở
……… ……… ……… ………
□ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ Cận lâm sàng
Ure, Creatinin □ □ □ □ □ AST; ALT □ □ □ □ □ Ion đồ □ □ □ □ □ Đường huyết, HbAlc (nếu □ □ □ □ □ có Đái tháo đường)
Bilan lipid máu □ □ □ □ □ Tổng phân tích nước tiểu □ □ □ □ □ Tổng phân tích tế bào máu □ □ □ □ □ X - quang tim phổi thẳng □ □ □ □ □ Điện tâm đồ □ □ □ □ □ Men tim □ □ □ □ □ Siêu âm tim □ □ □ □ □ ECG gắng sức □ □ □ □ □ Siêu âm gắng sức □ □ □ □ □ Chụp CT scanner ĐMV □ □ □ □ □
Điều trị
Giảm đau thắt ngực □ □ □ □ □ Chẹn beta □ □ □ □ □ ƯCMC ƯCTT ATI □ □ □ □ □ Statin □ □ □ □ □ Chống kết tập tiểu cầu □ □ □ □ □ Chẹn canxi □ □ □ □ □ Nitrate □ □ □ □ □
……… □ □ □ □ □
……… □ □ □ □ □
……… □ □ □ □ □
Theo dõi
Sinh hiệu □ □ □ □ □ Triệu chứng □ □ □ □ □ Chế độ ăn lạt
Cơm □ □ □ □ □ Cháo □ □ □ □ □ Sữa, súp □ □ □ □ □ Chế độ chăm sóc
Cấp □ □ □ □ □ Cấp □ □ □ □ □ Cấp □ □ □ □ □
(7)Tiêu chuẩn xuất viện
□ Các triệu chứng cải thiện □ Không biến cố tim mạch cấp
□ Bệnh nhân đánh giá nguy điều trị đầy đủ
□ BN hướng dẫn chế độ điều trị, chăm sóc nhà phù hợp Tình trạng xuất viện
□ Ổn định khơng di chứng □ Di chứng sau xuất viện
□ Không thay đổi so với trước nhập viện □ Tử vong bệnh nặng xin
□ Kết thúc quy trình □ Ra khỏi quy trình
Hướng điều trị tiếp theo
Điều trị tiếp tục theo thuốc: □ Chẹn bêta
□ Nitrate tác dụng kéo dài □ Chống kết tập tiểu cầu □ Statin
□ ƯCMC ƯCTT ATI □ Chen kênh calcium
□
Điều trị không dùng thuốc: □ Tập thể dục
□ Giảm cân □ Ăn nhiều rau củ □ Ăn lạt
□ Lưu ý khác:
Số ngày điều trị:
7 QUẢN LÝ VÀ TƯ VẤN BỆNH NHÂN
□ Giáo dục người bệnh □ Giáo dục người bệnh tình trạng bệnh (nguyên nhân gây bệnh, lựa chọn điều trị tiên lượng )
□ Hướng dẫn người bệnh người thân kỹ để tự theo dõi, nhận biết tình diễn biến xấu có hoạt động ban đầu thích hợp (ngừng vận động ngậm nitrate tác dụng ngắn đau ngực)
□ Hướng dẫn người bệnh tuân thủ điều trị, điều chỉnh lối sống kiểm soát yếu tố nguy
□ Tiêm ngừa vaccine cúm
□ Hướng dẫn thay đổi lối sống □ Lượng muối ăn vào: hạn chế - g/ngày
□ Thức uống có cồn: Nam < 20 - 30 g/ngày; nữ < 10 - 20 g/ngày □ BMI cần đạt: 23 Kg/m2
□ Vòng eo: Nam < 90 cm; Nữ < 80 cm □ Tập luyện: > 30 phút/ngày từ - ngày/tuần □ Khơng hút thuốc, tránh xa khói thuốc
□ Hằng ngày ăn nhiều rau, củ, trái cây, chất béo, thay chất béo bảo hịa thành chất béo khơng bảo hịa; tăng ăn cá có dầu
□ Kiểm soát HA <140/90mmHg
□ Kiểm soát lipid máu theo hướng dẫn hành
□ Kiểm soát đường huyết với HblAc < 7% cá nhân hóa điều trị tùy theo tình trạng người bệnh
(8)QTCMKCB Chan đoán điều trị bệnh mạch vành mạn Phiên 1.0, /2016 8 /
8 PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Dấu hiệu gợi ý chẩn đoán đau thắt ngực ổn định:
Phụ lục 2: Đánh giá tiền sử khám lâm sàng:
□ Bệnh nhân đau ngực sau xương ức Khởi phát gắng sức stress Giảm nghỉ ngơi với nitrate
□ Tình trạng đau ổn định, có trước khơng tăng tần số, thời gian mức độ nặng đau
□ Cơn đau ngực xảy lúc nghỉ thường kéo dài 20 phút
□ Cơn đau thắt ngực xảy hai tháng, làm giới hạn hoạt động thể lực □ Cơn đau thắt ngực ổn định trước nặng thêm cường độ (giảm ngưỡng gây đau, tăng độ nặng đau, kéo dài tần suất tăng hơn)
□ Cơn đau thắt ngực tái phát vòng - tuần sau nhồi máu tim cấp
□ Đánh giá tính chất, mức độ đau ngực; vị trí đau; thời gian đau; Các yếu tố khởi phát
□ Đánh giá nguy bệnh mạch vành:
□ Hút thuốc lá; rối loạn lipid máu; đái tháo đường; hội chứng chuyển hóa; hoạt động thể lực tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm
□ Tiền sử bệnh mạch máu não bệnh mạch máu ngoại biên □ Phân loại lâm sàng đau ngực:
□ Đau ngực điển hình có đủ tính chất: đau ngực sau xương ức; đau gắng sức stress giảm nghỉ ngơi dùng nitrate
□ Đau ngực không điển hình có đặc điểm
□ Đau ngực khơng tim: có khơng có đặc điểm □ Phân độ đau ngực theo Hội Tim Mạch Canada (CCS):
□ Độ I: Những hoạt động thể lực bình thường khơng gây đau thắt ngực
□ Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực xuất leo cao >1 tầng gác thông thường cầu thang dài dãy nhà □ Độ IILHạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường Đau thắt ngực dài từ 1-2 dãy nhà leo cao tầng gác
□ Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường gây đau thắt ngực Đau thắt ngực làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ
Phụ lục 4: Đánh giá khả trước test: Phụ lục 5: Phân tần nguy nhồi máu tim hoặc tử vong tim mạch:
□ Đánh giá dựa vào yếu tố: tuổi, giới tình trạng đau thắt ngực □ Khả thấp (<5%):
□ Nữ < 49 tuổi, không đau ngực
□ Nữ < 39 tuổi, đau ngực khơng điển hình □ Khả thấp ( từ - 10%):
□ Nữ từ 50 - 59 tuổi nam <39 tuổi, không đau ngực □ Nữ từ 40 - 49 tuổi, đau ngực không điển hình
□ Khuyến cáo để loại trừ nguyên nhân đau ngực khác (phổi, dày, xương)
□ Khả trung bình (10 - 90%):
□ Nữ < 59 tuổi nam < 39 tuổi, Đau thắt ngực điển hình □ Nữ > 50 tuổi nam lứa tuổi, đau thắt ngực không điển
hình
□ Nữ > 60 tuổi nam > 40 tuổi, khơng có đau thắt ngực □ Khuyến cáo khảo sát mạch vành test không xâm lấn □ Khả cao (>90%):
□ Nữ > 60 tuổi nam > 40 tuổi, Đau thắt ngực điển hình □ Khuyến cáo chụp mạch vành để chẩn đốn
□ Rối loạn chức thất trái nghỉ nặng (EF < 35%) mà khơng thể giải thích nguyên nhân không mạch vành
□ Bất thường tưới máu tim nghỉ > 10% BN khơng có tiền sử chứng NMCT trước
□ ECG gắng sức ghi nhận có ST chênh xuống > mm mức gắng sức thấp tồn tiếp giai đoạn phục hồi, ST chênh lên có nhịp nhanh thất/rung thất liên quan với gắng sức
□ Rối loạn chức thất trái nặng liên quan gắng sức (EF < 45% hay giảm > 10% đỉnh gắng sức)
□ Bất thường tưới máu tim liên quan gắng sức > 10% cho điểm vùng gắng sức có bất thường nhiều phân khu mạch vành
□ Dãn thất trái liên quan gắng sức
□ Rối loạn vận động vùng > vùng > giường mạch vành
□ Rối loạn vận động vùng xuất liều thấp dobutamine (< 10 microgram/kg/phút) tần số tim thấp (< 120 l/p) □ Điểm vơi hóa MV > 400 đơn vị Agatston
□ Bệnh mạch vành tắc nghẽn nhiều nhánh (hẹp > 70%) hẹp thân chung (> 50%) MSCT mạch vành
Phụ lục 6: Theo dõi bệnh nhân
□ Bệnh nhân theo dõi - tháng/năm đầu - 12 tháng sau năm đầu bệnh nhân ổn định □ Theo dõi bao gồm:
□ Đánh giá triệu chứng đau thắt ngực khả gắng sức □ Tồn biến chứng như: rối loạn nhịp hoặc/và suy tim □ Theo dõi yếu tố nguy tim mạch