phẩu thuật tổn thương vú nghi ngờ không sờ thấy được định vị kim dưới hướng dẫn nhũ ảnh

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Xếp loại BIRADS ACR năm 2013 11 Bảng 3.1 Phân nhóm tổn thương vú lúc chẩn đoán ban đầu 56 Bảng 3.2 Phân bố vị trí tổn thương 57 Bảng 3.3 Kết hợp hình thái tổn thương 57 Bảng 3.4 Các dạng hình thái tổn thương 58 Bảng 3.5 Xếp loại tổn thương theo BIRADS 59 Bảng 3.6 Hướng định vị tổn thương hướng dẫn nhũ ảnh 59 Bảng 3.7 Thời gian định vị 60 Bảng 3.8 Vị trí đường rạch da 61 Bảng 3.9 Quan sát đầu kim định vị 61 Bảng 3.10 Kích thước đại thể tổn thương 62 Bảng 3.11 Đánh dấu vào bướu 62 Bảng 3.12 Đặc điểm kích thước sang thương có tạo hình 63 Bảng 3.13 Kết cắt thêm rìa diện cắt 64 Bảng 3.14 Giải phẫu bệnh diện cắt 64 Bảng 3.15 Kết giải phẫu bệnh cắt lạnh 65 Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật theo kết cắt lạnh 66 Bảng 3.17 Kết mô bệnh học 67 Bảng 3.18 Các phương pháp phẫu thuật tổn thương 67 Bảng 3.19 Phương pháp phẫu thuật ung thư vú 68 Bảng 3.20 Tương quan kết nhũ ảnh kết GPB 68 Bảng 3.21 Tương quan kết GPB cắt lạnh cắt thường 69 Bảng 3.22 Đặc điểm trường hợp cắt lại diện cắt 70 Bảng 3.23 Tương quan khoảng cách kim định vị với cắt lại diện cắt 70 Bảng 3.24 Biến chứng định vị 71 Bảng 3.25 Biến chứng phẫu thuật 72 Bảng 3.26 Thời gian theo dõi 72 Bảng 4.1 Phân bố theo lứa tuổi bệnh nhân 74 Bảng 4.2 So sánh vị trí vú có bất thường nghiên cứu 76 Bảng 4.3 Bảng so sánh tỷ lệ hình thái bất thường Bosch, Ernst NC 77 Bảng 4.4 Bảng so sánh với tác giả L.H Cúc Ronald Wolf với NC 78 Bảng 4.5 Kết GPB 87 trường hợp nghiên cứu Lawrence 79 Bảng 4.6 Tương quan kết GPB dạng tổn thương nhũ ảnh 80 Bảng 4.7 So sánh kết định vị NC với L.H.Cúc Markopoulos 83 Bảng 4.8 So sánh kết chụp X-quang bệnh phẩm nghiên cứu 88 Bảng 4.9 So sánh với phương pháp điều trị theo kết cắt lạnh với Yuan cs 90 Bảng 4.10 Khảo sát rìa diện cắt 91 Bảng 4.11 Phương pháp điều trị phẫu thuật sau 92 Bảng 4.12 So sánh phương pháp phẫu thuật nghiên cứu 93 Bảng 4.13 So sánh tỷ lệ lành ác tổn thương BIRADS IV 94 Bảng 4.14 Tương quan kết nhũ ảnh BIRADS IV kết GPB 94 Bảng 4.15 Kết giải phẫu bệnh nhóm BIRADS IV Demiral 94 Bảng 4.16 Phân bố kết ác tính nghiên cứu 97 Bảng 4.17 Kết mơ học lành tính 97 Bảng 4.18 Biến chứng 98 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Định vị kim tay không Hình 1.2 Các loại kim định vị Hình 1.3 A Kim hướng dẫn sinh thiết Frank; B Kim hướng dẫn Kopans; C Kim bổ sung đoạn dày Hình 1.4 Chỉ kim loại J (Hormer) 10 Hình 1.5 Hình dạng, bờ đậm độ tổn thương dạng nốt nhũ ảnh 12 Hình 1.6 Các kiểu vơi hóa 14 Hình 1.7 Xáo trộn cấu trúc vị trí 12 vú trái, phim phóng đại CC xáo trộn cấu trúc thấy rõ 15 Hình 1.8 Khối mờ tăng đậm độ ¼ vú trái, giới hạn không rõ, bờ gai dài 16 Hình 1.9 Định vị kim hướng dẫn siêu âm 25 Hình 1.10 Định vị kim tay 25 Hình 1.11 Định vị với bàn ép có cửa sổ chia tọa độ Plexiglas, kim qua cửa sổ theo tọa độ thấy phim 26 Hình 1.12 Định vị kim tọa độ chiều 27 Hình 1.13 Mổ lấy tổn thương định vị dây kim loại 28 Hình 1.14 Dùng đầu dị để rà tìm tổn thương tiêm phóng xạ 29 Hình 2.1 Định vị kim bao phủ sang thương 35 Hình 2.2 Định vị kim tổn thương gần 35 Hình 2.3 Định vị kim tổn thương xa 36 Hình 2.4 Từng bước tiếp cận sang thương, tùy theo vị trí 38 Hình 2.5 Định vị kim chuẩn 40 Hình 2.6 Chỉ kim loại uốn cong 42 Hình 2.7 Các giai đoạn phẫu thuật định vị kim 44 Hình 2.8 Chụp kiểm tra bệnh phẫm sau mổ 45 Hình 4.1 Các kích thước hình thái sang thương nhũ ảnh 81 Hình 4.2 Hướng định vị LM CC 82 Hình 4.3 Các vị trí đầu kim tương ứng với sang thương 86 Hình 4.4 Vị trí đường rạch da 87 Hình 4.5 Bệnh phẩm chứa phần sang thương 88 Hình 4.6 Biến chứng đứt móc xa kim định vị 99 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo lứa tuổi bệnh nhân 54 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa 55 Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp bệnh nhân 55 Biểu đồ 3.4 Phân bố bên vú tổn thương 56 Biểu đồ 3.5 Vị trí đầu kim so với sang thương 60 Biểu đồ 3.6 Kết tạo hình che khuyết hỗng 62 Biểu đồ 3.7 Kết chụp bệnh phẩm 63 Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ cắt lạnh bướu 65 Biểu đồ 3.9 Phân bố lành –ác tổn thương 66 Biểu đồ 3.10 Biểu tỷ lệ ác tính theo BIRADS 69 Biểu đồ 3.11 Phân bố ung thư vú theo độ tuổi 71 Biểu đồ 4.1 So sánh tỷ lệ vú mắc bệnh NC NC khác 75 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỞ ĐẦU 1.2 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN 1.2.1 Phẫu thuật sinh thiết chẩn đoán sang thương vú qua định vị kim 1.2.2 Các loại kim định vị 1.3 CÁC BẤT THƯỜNG PHÁT HIỆN TRÊN NHŨ ẢNH 10 1.3.1 Bất thường dạng nốt 11 1.3.2 Bất thường dạng vơi hóa 13 1.3.3 Bất thường dạng xáo trộn cấu trúc 15 1.3.4 Bất thường dạng tăng đậm độ khu trú 15 1.4 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA GIẢI PHẪU BỆNH, BỆNH HỌC VÀ NHŨ ẢNH CỦA CÁC BẤT THƯỜNG VÚ BIRADS IV VÀ BIRADS V 17 1.4.1 Sẹo tỏa tia (Radial Scar) 17 1.4.2 Tổn thương biểu mô ống tuyến vú 18 1.4.3 Tổn thương tiểu thùy tuyến vú 22 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH VỊ 24 1.5.1 Định vị hướng dẫn dây kim loại (Wire-guided localization) 24 1.5.2 Định vị khung vuông góc (orthogonal localisation) 28 1.5.3 Định vị hướng dẫn phóng xạ (Radioguided surgery) 28 1.5.4 Những phương pháp định vị nghiên cứu 30 1.5.5 Biến chứng nguy 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1 TIÊU CHÍ CHỌN BỆNH 32 2.1.2 TIÊU CHÍ LOẠI TRỪ 32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 32 2.2.3 Ước tính vị trí sang thương 34 2.2.4 Chọn lựa số kim dùng 34 2.2.5 Đặt kim 36 2.2.6 Cách đặt 37 2.2.7 Hoàn tất 41 2.2.8 Mổ sinh thiết sang thương không sờ thấy sau định vị kim nhũ ảnh 41 2.2.9 Chụp mẫu bệnh phẩm 45 2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 47 2.3.1 Thu thập số liệu 47 2.3.2 Các biến nghiên cứu 47 2.3.3 Xử lý số liệu 49 KẾT QUẢ 54 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC 54 3.1.1 Tuổi 54 3.1.2 Địa 55 3.1.3 Nghề nghiệp 55 3.1.4 Bên vú tổn thương 56 3.1.5 Phân bố vị trí tổn thương 57 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC TỔN THƯƠNG TRÊN NHŨ ẢNH 57 3.2.1 Phân loại hình thái tổn thương nhũ ảnh 57 3.2.2 Kích thước tổn thương nhũ ảnh 58 3.2.3 Xếp loại BIRADS 58 3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐỊNH VỊ KIM 59 3.3.1 Hướng thực định vị 59 3.3.2 Vị trí đầu kim so với sang thương 59 3.3.3 Thời gian định vị 60 3.4 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 60 3.4.1 Vị trí đường rạch da 60 3.4.2 Quan sát đầu kim định vị lúc mổ 61 3.4.3 Kích thước tổn thương đại thể 61 3.4.4 Đánh dấu diện cắt bướu 62 3.4.5 Tạo hình che khuyết hỗng 62 3.4.6 Chụp xquang bệnh phẩm 63 3.5 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH 64 3.5.1 Giải phẫu bệnh diện cắt (theo hướng phẫu thuật bảo tồn) 64 3.5.2 Giải phẫu bệnh cắt lạnh 64 3.5.3 Điều trị theo kết cắt lạnh 65 3.5.4 Kết mô bệnh học 66 3.5.5 Phương pháp điều trị 67 3.5.6 Phương pháp phẫu thuật ung thư vú 68 3.6 KHẢO SÁT CÁC MỐI TƯƠNG QUAN 68 3.6.1 Tương quan kết nhũ ảnh GPB 68 3.6.2 Tương quan kết giải phẫu bệnh cắt lạnh cắt thường 69 3.6.3 Khảo sát đặc điểm trường hợp cắt lại diện cắt 69 3.6.4 Khảo sát tương quan khoảng cách kim định vị đến tổn thương với cắt lại diện cắt 70 3.6.5 Tương quan độ tuổi giải phẫu bệnh 70 3.7 BIẾN CHỨNG 71 3.7.1 Biến chứng định vị 71 3.7.2 Biến chứng phẫu thuật 71 3.8 THỜI GIAN THEO DÕI 72 BÀN LUẬN 73 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ 73 4.1.1 Tuổi 73 4.1.2 Địa 74 4.1.3 Nghề nghiệp 74 4.1.4 Vú mắc bệnh 75 4.1.5 Vị trí sang thương 75 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC TỔN THƯƠNG TRÊN NHŨ ẢNH 76 4.2.1 Phân loại hình thái tổn thương nhũ ảnh 76 4.2.2 Đặc điểm kết hợp đa dạng hình thái tổn thương 79 4.2.3 Kích thước sang thương 80 4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐỊNH VỊ KIM 82 4.3.1 Hướng thực định vị 82 4.3.2 Vị trí đầu kim so với sang thương 83 4.4 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 86 4.4.1 Vị trí đường rạch da 86 4.4.2 Chụp Xquang bệnh phẩm 87 4.4.3 Điều trị theo kết cắt lạnh 88 4.4.4 Điều trị phẫu thuật theo kết giải phẫu bệnh 91 4.5 KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VÀ CÁC MỐI TƯƠNG QUAN 93 4.5.1 So sánh tỷ lệ lành ác bất thường BIRADS IV 93 4.5.2 So sánh tỷ lệ lành ác bất thường BIRADS V 95 4.5.3 Kết giải phẫu bệnh 96 4.6 THEO DÕI VÀ BIẾN CHỨNG 98 4.6.1 Biến chứng 98 4.6.2 Theo dõi 99 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 100 5.1 KẾT LUẬN 100 5.2 KIẾN NGHỊ 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO 102 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú loại ung thư thường gặp hàng đầu nước công nghiệp Âu, Mỹ đa số quốc gia giới Ở Anh có 50.000 phụ nữ bị ung thư vú chẩn đoán hàng năm Tại Việt Nam, ghi nhận quần thể ung thư năm gần cho thấy ung thư vú bệnh ung thư đứng đầu phụ nữ Tại Thành Phố Hồ Chí Minh năm 2012, xuất độ chuẩn theo tuổi 23,9/100.000 Ngày nay, ung thư vú trở thành mối quan tâm hàng đầu phụ nữ giới [8] Cho đến đầu kỷ XX, chẩn đoán ung thư vú dựa vào lâm sàng chủ yếu, có ung thư chẩn đốn có kích thước lớn, gây khó khăn cho việc điều trị nói chung điều trị phẫu thuật có phẫu thuật bảo tồn vú phẫu thuật tái tạo vú tức nói riêng bị giới hạn tiên lượng xấu Sự xuất phát triển nhũ ảnh siêu âm tuyến vú kỷ XX có khả chẩn đốn xác tổn thương lành tính hay ác tính tuyến vú, chẩn đốn ung thư vú kích thước nhỏ, khơng sờ thấy bướu lâm sàng [11], [28] Hơn 25% tổn thương vú nghi ngờ nhũ ảnh không sờ thấy lâm sàng Ở quốc gia có chương trình tầm sốt ung thư vú Anh 1/3 trường hợp ung thư vú chẩn đốn khơng sờ thấy, tỷ lệ lên đến 50% nước phát triển Hà Lan Khi không sờ thấy lâm sàng nguy cắt tổn thương khó khăn hơn, khơng trúng tổn thương, hay khơng đủ rộng không đạt tiêu chuẩn diện cắt xung quanh Vì dụng cụ xác dùng để định vị ung thư không sờ thấy cần thiết Các phương pháp chẩn đoán sang thương vú nghi ngờ nhũ ảnh bao gồm: định vị khung chiều, định vị kim sinh thiết định vị đồng vị phóng xạ Mỗi phương pháp có ưu điểm, nhược điểm nguy biến chứng [8], [56] Định vị kim sang thương trước mổ sinh thiết mở để lấy tổn thương góp phần nhận biết kết mô bệnh học sang thương Đây loại dây kim loại có cản quang đưa vào nằm gần tổn thương vú nhờ vào hướng dẫn siêu âm, nhũ ảnh MRI, vị trí xác đầu kim định vị so Bảng 4.13 So sánh tỷ lệ lành ác tổn thương BIRADS IV BIRADS IV Shetty Yuan Cross Kerlikowskel NC [58] [70] [17] [40] GPB lành 117(77%) 15 (79%) 191(97,5%) 75(60%) 56(87,5%) GPB ác 35(23%) 4(21%) 5(2,5%) 50(40%) 8(12,5%) Nghiên cứu Bosch, 351 trường hợp định vị, có 244 trường hợp BIRADS IV, có 110(45%) trường hợp ác tính.[15] Như tỷ lệ chúng tơi có thấp số tác giả Điều lý giải nghiên cứu dạng tổn thương xáo trộn cấu trúc 30,9%, giải phẫu bệnh chủ yếu thay đổi sợi bọc Bảng 4.14 Tương quan kết nhũ ảnh BIRADS IV kết GPB Kết Nhũ ảnh Kết GPB Tổng Lành Ác BIRADS IVA 16(94,1%) 1(5,9%) 17(100%) BIRADS IVB 24(92,3%) 2(7,7%) 26(100%) P< 0,0001 BIRADS IVC 16(76,2%) 5(23,8%) 21(100%) Theo Demiral cs nghiên cứu 83 trường hợp tổn thương định vị nhũ ảnh, có 49 trường hợp BIRADS IVA kết sau: Bảng 4.15 Kết giải phẫu bệnh nhóm BIRADS IV Demiral BIRADS Lành Ác Tổng IVA 10(100) 10(100%) IVB 10(62,5%) 6(37,5%) 16(100%) IVC 15(65,2%) 8(34,8%) 23(100%) Nghiên cứu ghi nhận mức độ nghi ngờ cao mức độ ác tính cao với p