ỨNG DỤNG của GIẢI PHẪU đám rối THẦN KINH cổ, đám rối CÁNH TAY và THẦN KINH XI TRONG PHẪU THUẬT tổn THƯƠNG các đám rối này

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÀNH TRUNG ỨNG DỤNG CỦA GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ, ĐÁM RỐI CÁNH TAY VÀ THẦN KINH XI TRONG PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG CÁC ĐÁM RỐI NÀY CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÀNH TRUNG ỨNG DỤNG CỦA GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ, ĐÁM RỐI CÁNH TAY VÀ THẦN KINH XI TRONG PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG CÁC ĐÁM RỐI NÀY Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Viết Ngọc Cho đề tài: Nghiên cứu giải phẫu đám rối thần kinh cổ, đám rối cánh tay thần kinh XI người Việt Nam trưởng thành Chuyên ngành : Giải phẫu người Mã số : 62720104 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ I Sơ lược giải phẫu .3 1.1 Đám rối cánh tay 1.1.1 Cấu tạo .3 1.1.2 Các biến đổi .4 1.1.3 Liên hệ giải phẫu chế chấn thương 1.2 Đám rối thần kinh cổ 1.3 Thần kinh XI hay thần kinh sống phụ 10 II Hình thái tổn thương, thối hóa tái sinh dây thần kinh ngoại vi 12 2.1 Mất dẫn truyền thần kinh .13 2.2 Đứt sợi trục .13 2.3 Đứt dây thần kinh 13 III Cơ chế chấn thương phân loại tổn thương đám rối cánh tay 17 3.1 Cơ chế chấn thương 17 3.2 Phân loại tổn thương 19 IV Chẩn đoán tổn thương đám rối cánh tay phương pháp điều trị .20 4.1 Chẩn đoán tổn thương 20 4.1.1.Thăm khám đánh giá tổn thương lâm sàng 20 4.1.2 Chẩn đốn hình ảnh 22 4.1.3 Thăm dò điện dẫn truyền thần kinh - điện kim 26 4.2 Các phương pháp điều trị .28 4.2.1 Sơ lược lịch sử phương pháp điều trị tổn thương đám rối cánh tay 28 4.2.2 Tình hình nghiên cứu chuyển rễ C7 lành bên đối diện để phục hồi bên liệt 35 KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi 12 DANH MỤC HÌNH Hình Sơ đồ đám rối cánh tay Hình Sơ đồ cấu tạo đám rối TK cổ Hình Thần kinh XI vùng cổ12 Hình Hình ảnh đại thể vi thể u TK 14 Hình Q trình thối hóa tái sinh sợi trục sau tổn thương 15 Hình Tổn thương đứt chế kéo căng 17 Hình Tổn thương nhổ rễ chế kéo căng 18 Hình Nhổ rễ theo chế kéo căng gây xé rách màng tủy cứng 18 Hình Nhổ rễ theo chế trung tâm 19 Hình 10 Vòm hồnh trái bị nâng cao liệt TK hồnh trái 22 Hình 11 Mất hình ảnh rễ nhỏ túi giả kén màng tủy 23 Hình 12 Hình ảnh tăng bắt thuốc T1 weighted T2 weighted khối cạnh sống 24 Hình 13 Hình ảnh T2 weighted MRI CTM vị trí cho thấy tổn thương nhổ rễ vùng rễ bụng 25 Hình 14 Hình ảnh túi giả kén màng tủy MRI 25 Hình 15 Chuyển TK XI trực tiếp cho TK vai 31 Hình 16 Chuyển TK liên sườn III, IV trực tiếp cho TK bì 31 Hình 17 Chuyển TK hồnh trực tiếp cho TK vai 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đám rối cánh tay bị đứt vật sắc nhọn, bị nhổ đứt đụng dập chấn thương kín trực tiếp, thường gặp lực kéo căng làm đứt nhổ rễ thần kinh khỏi tủy sống với mức độ khác Trong đó, nhổ tồn rễ thần kinh khỏi tủy sống tổn thương nặng nhất, tiên lượng xấu nhất, biểu lâm sàng hoàn toàn vận động cảm giác tay bên tổn thương tự phục hồi không phẫu thuật Tổn thương biết đến từ thời kỳ cổ đại Tuy nhiên, đến đầu kỷ XX có nghiên cứu điều trị Cùng với phát triển chung khoa học nghiên cứu vấn đề liên quan đến chế bệnh sinh chẩn đoán, phẫu thuật chuyển ghép thần kinh kỹ thuật vi phẫu tiến lớn điều trị loại tổn thương Nguyên tắc điều trị chung sử dụng tối đa mỏm cụt rễ thần kinh bên liên hệ với tủy sống để nối, ghép nhằm phục hồi lại chức quan trọng chi bị liệt Tuy nhiên, với tổn thương nhổ đứt sát lỗ ghép toàn rễ thần kinh đám rối cánh tay phẫu thuật chuyển thần kinh từ nguồn ngoại đám rối phương pháp điều trị Trên giới nay, chưa có thống quy trình phẫu thuật chuẩn khuynh hướng chung chuyển nhiều nguồn thần kinh để phục hồi đồng thời nhiều động tác như: giạng vai, xoay vai, gấp khuỷu, duỗi khuỷu, gấp bàn - ngón tay Cho đến nay, có nhiều nguồn cho thần kinh sử dụng thần kinh XI, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn, nhánh vận động đám rối cổ sâu, rễ C7 bên lành… Trong chẩn đoán điều trị phẫu thuật, việc nắm vững cấu tạo mốc giải phẫu liên quan đám rối cánh tay, đám rối cổ thần kinh XI cần thiết Sử dụng rễ C7 bên lành làm nguồn cho thần kinh Gu Yudong thực từ năm 1986 Các nghiên cứu vi thể cho thấy rễ C7 có số lượng sợi trục khoảng 17.000 - 40.000 sợi, lớn tổng số sợi trục nguồn ngoại đám rối bên; nữa, sau cắt không làm ảnh hưởng nhiều đến vận động cảm giác tay lành nên rễ C7 bên lành trở thành nguồn cho thần kinh quan trọng, nhiều tác giả sử dụng Việc sử dụng rễ C7 bên lành làm nguồn cho tồn rễ C7, nửa rễ C7 sử dụng sợi vận động cách chọn lọc Nguồn nhận khác tùy theo mục đích phẫu thuật phục hồi, là: thân trên, thân đám rối cánh tay, thần kinh giữa, thần kinh bì, thần kinh nách, thần kinh quay… Do vậy, kết nghiên cứu khơng có đồng khó so sánh nghiên cứu Vấn đề chuyển hay hai chưa thống nhất, số tác giả chủ trương chuyển hai thì, tức thực mối nối thần kinh từ rễ C7 bên lành với đoạn ghép, đầu lại đoạn ghép nối với thần kinh nhận có dấu hiệu sợi trục phát triển tới, thời gian chờ đợi thường - tháng Tuy vậy, kết số nghiên cứu cho thấy khác biệt chuyển hai Sử dụng rễ C7 bên lành để phân bổ đồng thời cho hai thần kinh nhận thực Các nghiên cứu bước đầu cho thấy, với số lượng sợi trục lớn rễ C7 việc chuyển đồng thời cho hai thần kinh nhận khả thi nhóm sử dụng hai đoạn thần kinh ghép độc lập tốt so với sử dụng đoạn ghép chia cho hai thần kinh nhận đầu xa Tuy nhiên, sử dụng đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni dựa động mạch bên trụ đường hầm qua trước thành ngực sang bên đối diện sử dụng đoạn ghép, đoạn ghép thứ hai phải lấy từ thần kinh hiển Từ năm 2006, chúng tơi có thay đổi kỹ thuật, sử dụng đồng thời hai đoạn ghép thần kinh trụ có mạch ni, hai đoạn ghép nối với rễ C7 bên lành để tới thần kinh bì thần kinh qua đường hầm trước khí quản đường hầm xương đòn Qua tham khảo y văn giới nước, chưa thấy tác giả mô tả kỹ thuật I Sơ lược giải phẫu 1.1 Đám rối cánh tay 1.1.1 Cấu tạo Đám rối cánh tay (ĐRCT) tạo nhánh trước dây thần kinh (TK) cổ cuối dây TK lưng thứ (C5, C6, C7, C8, T1) Ở vùng xương đòn, rễ tạo nên ba thân: C5 C6 hợp thành thân (còn gọi thân trên), C7 tạo thành thân (còn gọi thân giữa), C8 T1 hợp thành thân (còn gọi thân dưới) Sau đó, thân chia thành ngành (division) trước sau Ở sau xương đòn, ngành trước thân hợp thành bó (cord) ngồi (còn gọi thân nhì trước ngồi); ngành trước thân tạo thành bó (còn gọi thân nhì trước trong); ngành sau ba thân (trên, giữa, dưới) hợp thành bó sau (còn gọi thân nhì sau) Ở vùng nách, bó nằm sát quanh động mạch nách, động mạch nách nằm sau ngực bé Bó ngồi nằm phía ngồi động mạch nách, chia thành hai nhánh tận TK bì rễ TK Bó nằm phía động mạch nách, chia thành hai nhánh tận rễ TK TK trụ Bó sau nằm sau động mạch nách, chia thành hai nhánh tận TK nách TK quay Trên đường đi, ĐRCT tách nhánh bên, bao gồm nhánh bì cho chi nhánh vận động cho vùng vai nách (hình 1.1) Hình Sơ đồ đám rối cánh tay (nguồn từ [51]) 1.1.2 Các biến đổi Có nhiều dạng biến đổi ĐRCT Theo Kerr [69], có 29 dạng ĐRCT tác giả nghiên cứu 175 xác phẫu tích xác giai đoạn 1895 1910 Ở nửa đầu kỷ trước, tác giả khác đưa tới 38 dạng ĐRCT Có tới 53,5% số trường hợp có biến đổi có ý nghĩa so với mô tả kinh điển ĐRCT Kết phẫu tích xác thai nhi Uzun cộng [124] cho thấy biến đổi xác thai nữ hay gặp Đám rối cánh tay dạng đầu đám rối có tham gia ngành trước C4; đóng góp vào đám rối đến từ ngành trước C4 tới C8 Đám rối cánh tay dạng đuôi đám rối có tham gia ngành trước T2, đóng góp vào đám rối thường từ C6 - T2 Nghiên cứu Lee cộng (1992) [73] rễ ĐRCT 152 ĐRCT 77 người Hàn Quốc trưởng thành cho thấy: ĐRCT có nguyên ủy bình thường 77% số trường hợp Ở 21% số trường hợp, có thêm tham gia ngành trước cổ Có trường hợp ĐRCT tạo rễ liên tục từ C4 tới T2 có trường hợp rễ từ C5 tới C8 Đường kính trung bình rễ C6 C7 lớn C5 nhỏ Thần kinh lớn vào ĐRCT rễ C6 C7 79% số trường hợp Thần kinh lưng vai (vai sau) có nguyên ủy từ ngành trước C5 75,8% số trường hợp Thần kinh ngực dài rễ C5, C6 C7 tạo nên 76% số trường hợp Một số trường hợp có nhánh từ rễ ĐRCT tham gia vào TK hoành, TK vai, TK ngực to TK vai Uzun (1999) [124] báo cáo số biến đổi 130 ĐRCT 65 xác trẻ em sau: ĐRCT rễ từ C5 tới T1 tạo nên 69,23% 33,77% số trường hợp nhận nhánh từ C4 Biến đổi cấu tạo ĐRCT chia thành ba nhóm Nhóm I biến đổi tạo nên TK (chiếm 10,77%): có nhánh tạo nên TK giữa, có thêm nhánh từ ngành trước thân Nhóm II nhóm có ba bó nằm trước bó sau, gặp 3,07% số trường hợp: bó ngồi tạo nên ngành trước thân trên, bó “trung gian” tạo nên ngành trước thân giữa, bó tạo nên ngành trước thân Nhóm III có tỷ lệ 1,54%, trường hợp bó nhận nhánh từ ngành sau thân Tác giả nhận định biến đổi có tầm quan trọng lâm sàng chẩn đoán tổn thương ĐRCT Pandey Shukla (2007) [93] nghiên cứu biến đổi bó ĐRCT 172 xác, tỉ lệ biến đổi 13,2% số trường hợp Những biến đổi chia thành ba nhóm: Nhóm I biến đổi vị trí bó: nằm sau trước - động mạch nách (2,3%) Bó ngồi rễ TK nhận nhánh nối từ bó sau hầu hết trường hợp nhóm Nhóm II nhóm khơng có bó sau (3,5%); bó ngồi nhóm nối với qua nhánh nối chạy ngang trước động mạch nách Nhóm III nhóm có cấu tạo đường bất thường TK (7%) Ở tất trường hợp nhóm này, rễ TK nhận nhánh nhánh nối từ bó ngồi bó sau Ở xác, hai rễ TK hợp lại động mạch nách xuống động mạch Ở xác, rễ TK khơng hợp lại mà xuống phía trước động mạch nách động mạch cánh tay Cả ba bó TK biến đổi đáng kể mức nguyên ủy, vị trí, đường liên quan với động mạch nách, biến đổi thường kết hợp với nhánh nối Fazan cộng (2003) [49] nghiên cứu ĐRCT 27 xác người lớn hai bên thấy có nhiều biến đổi, có biến đổi chưa báo cáo y văn TK hồnh có ngun ủy hồn tồn từ ĐRCT 20% số trường hợp Ở trường hợp này, tổn thương ĐRCT dẫn tới liệt TK hồnh Bó sau tạo nên ngành sau thân 9% số trường hợp Ở trường hợp này, TK nách TK quay khơng nhận sợi từ C7 C8 bình thường 34 * Chuyển thần kinh nội đám rối: Chuyển TK nội đám rối (Intraplexus Neurotization) sử dụng mỏm cụt lại ĐRCT bị tổn thương TK quan trọng tay liệt khơng hồn tồn chuyển ưu tiên cho TK đóng vai trò chức quan trọng chi Nguồn TK nội đám rối có nhiều ưu điểm hẳn so với nguồn ngoại đám rối vì: thứ nhất, có số lượng sợi trục lớn hơn; thứ hai, võ não dễ dàng thích nghi chức sau phục hồi sinh lý - Mỏm cụt rễ C5: Nếu liên hệ với tủy nguồn cho sợi trục vận động lớn Mỏm cụt rễ C5 thường sử dụng để tái phân bố TK cho nhiều nguồn nhận Ngồi ra, có thêm mỏm cụt rễ C6 liên hệ với tủy sống rễ C8, T1 bị nhổ sử dụng đoạn ghép TK trụ gập đơi có cuống mạch ni để tái phân bố mỏm cụt C5, C6 cho nhiều nguồn TK nhận ngoại vi [36], [118] - Rễ C7 bên: Khi rễ C5 C6 bị nhổ, rễ C7 bên dạng mỏm cụt liên hệ với tủy sống lành lặn hồn tồn (khơng bị đứt) sử dụng làm nguồn cho Terzis cộng [117] thành công sử dụng nhánh sau thân tái phân bố chọn lọc cho TK tam đầu TK nách, nhánh trước thân cho TK bì Một số tác giả khác thành cơng với mục đích phục hồi vận động vai gấp khuỷu chuyển trực tiếp nhánh hai nhánh thân cho thân * Trồng lại rễ bị nhổ vào tủy sống: Trồng lại vào tủy sống rễ nhỏ bị nhổ khỏi tủy sống nghiên cứu động vật thực nghiệm từ thập niên 80 kỷ XX Kết số nghiên cứu thực nghiệm cho thấy có tái sinh sợi trục vào rễ TK Điều khích lệ số phẫu thuật viên áp dụng người Carlstedt cộng [27] báo cáo nghiên cứu 10 BN bị tổn thương nhổ toàn rễ với thời gian từ bị tổn thương đến phẫu thuật từ ngày đến 10 tháng 35 với kỹ thuật thực sau: đoạn ghép TK hiển sử dụng để cấy vào cột bên tủy sống qua đường rạch sâu - mm; kết 8/10 BN có dấu hiệu phục hồi co đạt sức M1 sau năm, có BN sức dần phục hồi đạt M3; phục hồi gồm có: nhị đầu, tam đầu, delta, không phục hồi vùng cẳng bàn tay Có BN bị hội chứng Brown Se’quard sau phẫu thuật Với kết hạn chế phương pháp phẫu thuật phức tạp, phương pháp ứng dụng lâm sàng 4.2.2 Tình hình nghiên cứu chuyển rễ C7 lành bên đối diện để phục hồi bên liệt * Nghiên cứu giải phẫu: Năm 1984, nghiên cứu Bonnel cộng [21] 21 ĐRCT cho thấy: Tổng số sợi trục có myelin ĐRCT trung bình 118.047 sợi (từ 85.566 sợi đến 166.214 sợi) Trong đó, rễ C7 có trung bình 23.781 sợi, chiếm 20,1% Số lượng sợi trục TK bì 5.023 sợi, TK 15.915 sợi, TK trụ 14.161 sợi, TK quay 15.964 sợi, TK nách 6.547 sợi Theo Slingluff cộng (1987) [104], phân chia sợi TK rễ C7 sau: chủ yếu cho thân nhì trước ngồi (44% - 44,2% số sợi C7) cho thân nhì sau (44,6% - 44,8% số sợi C7) Các sợi C7 thân nhì trước chủ yếu vào TK hầu hết sợi cảm giác, vào thân nhì sau chủ yếu cho TK quay (18% - 45% số sợi C7 vào thân nhì sau) hầu hết sợi vận động Ngồi ra, rễ C7 chia số sợi cho TK ngực, bì, vai, ngực lưng, số cho TK nách TK trụ, khơng giữ vai trò chủ đạo Chính thế, bản, sợi vận động rễ C7 khơng gây ảnh hưởng có ý nghĩa đến chức Những nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng chứng minh rằng: sau cắt rễ C7, gây tổn hại chức phận tay lành, số trường hợp 36 có gặp yếu động tác duỗi khuỷu, duỗi cổ tay, sấp cẳng tay, tê bì gan bàn tay phía bờ quay khơng đáng kể phục hồi nhờ bù trừ từ sợi vận động từ rễ khác Một nghiên cứu khác phân bố sợi vận động, cảm giác thuộc rễ C7 Chuang cộng [39] cho thấy số sợi trục vận động nhánh chia trước nhánh chia sau 38% 64% Từ kết đó, tác giả đề nghị sử dụng tồn rễ C7 nửa rễ C7 bên lành làm nguồn cho Trong đó, nên ưu tiên nhánh chia sau cho phục hồi vận động nhánh chia trước cho phục hồi cảm giác * Nghiên cứu ghép thần kinh tự có nối mạch ni: Những nghiên cứu ghép TK thực Phillippeaux Vulpian vào năm 1870 Năm 1878, Albert mô tả trường hợp ghép TK người (trích dẫn theo [116]) Với ghép TK kinh điển, đoạn ghép đặt vào nhận, trình tân tạo mạch diễn theo hai đường: Các mạch máu xung quanh từ nhận phát triển vào đoạn ghép (centripetal revascularization) mạch máu từ hai đầu tận đoạn ghép đâm chồi vào mạch máu nhận (inosculation) Chỉ có 42% mạch máu tân tạo hình thành dọc theo trục đoạn ghép vào ngày thứ sau ghép Như vậy, mạch tân tạo quanh chu vi đoạn ghép từ nhận phong phú so với mạch tân tạo theo trục (các mạch tân tạo đầu tận) [75] Vì vậy, chất lượng nhận đóng vai trò quan trọng đoạn ghép nhỏ tái tưới máu tốt Khi đoạn ghép TK lớn sử dụng, khơng quan sát thấy mạch máu tân tạo phần trung tâm mảnh ghép, tượng hoại tử xơ hóa trung tâm đoạn ghép thấy thực nghiệm lâm sàng [75],[116] Ghép TK có mạch ni giải vấn đề Năm 1976, lần giới, Taylor [111] báo cáo 37 ghép TK có nối mạch ni, ngành nơng TK quay với cuống nuôi động mạch quay ghép có nối mạch để phục hồi TK bị tổn thương hội chứng co kéo Volkmann Năm 1987, Breidenbach Terzis [23] báo cáo nghiên cứu sâu giải phẫu cấp máu TK ngoại vi để tìm TK sử dụng dạng tự có nối mạch nuôi, nhiều dây TK tác giả đề cập như: TK hiển ngồi ni động mạch TK hiển, nhánh nông TK quay nuôi động mạch quay, TK trụ nuôi động mạch trụ động mạch bên trụ Bonney cộng [22] báo cáo sử dụng TK trụ với cuống nuôi động mạch trụ vào năm 1984 Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ghép TK có mạch ni có tỉ lệ phục hồi tốt so với ghép kinh điển, đoạn ghép TK lớn, dài vùng nhận xơ sẹo, nuôi dưỡng Trong chuyển C7 bên đối diện để điều trị liệt ĐRCT, hầu hết tác giả sử dụng TK trụ có nối mạch ni làm đoạn ghép có nhổ rễ thấp (C8 T1) Thần kinh trụ lựa chọn vì: thứ nhất, TK chủ yếu chi phối vận động cho nội bàn tay cảm giác cho phần bờ trụ ngón IV, V mà việc phục hồi lại tổn thương ĐRCT khơng thể; thứ hai, kích thước mảnh ghép phù hợp với TK cho (rễ C7 bên lành) TK nhận [35],[59],[116],[126] * Nghiên cứu chuyển rễ C7 lành bên đối diện: Chuyển rễ C7 lành bên đối diện cho TK qua đoạn ghép TK trụ có mạch ni điều trị nhổ toàn rễ TK ĐRCT Gu cộng [58] thực từ 1986, kết báo cáo vào năm 1992 Sau báo cáo này, nhiều nghiên cứu bao gồm nghiên cứu giải phẫu vi thể, nghiên cứu thực nghiệm ứng dụng lâm sàng thực nhiều nước giới Chuyển rễ C7 bên lành nhiều tác giả áp dụng cho 38 trường hợp liệt ĐRCT trẻ em chấn thương sinh nhiều kỹ thuật chuyển rễ C7 báo cáo - Những ảnh hưởng di chứng để lại sau cắt rễ C7 bên lành: Năm 1998, Chuang cộng [39] báo cáo kết 21 BN chuyển toàn rễ C7 bên lành, kết cho thấy 52% sơ BN có rối loạn cảm giác tê bì kim châm dị cảm mặt gan ngón cái, ngón trỏ ngón Tuy nhiên, hầu hết BN thấy có cải thiện triệu chứng sau - tháng có BN với rối loạn cảm giác kéo dài > 12 tháng Mặc dù có rối loạn cảm giác test cảm giác phân biệt hai điểm test monofilament ngưỡng bình thường Về ảnh hưởng vận động, nghiên cứu cho thấy có 19% trường hợp ảnh hưởng tới vận động từ mức M2 tới M4, nhóm bị ảnh hưởng tam đầu duỗi chung ngón, sức cải thiện sau tháng Tuy nhiên, phương tiện nghiên cứu chuyên sâu sử dụng hệ thống máy LIDO (Loredan Biomedical, Sacramento,California), tác giả phát thấy 100% trường hợp có ảnh hưởng vận động mức độ khác Songcharoen cộng [106] báo cáo 111 trường hợp sử dụng nửa rễ C7 bên lành làm nguồn cho, có trường hợp bại duỗi chung ngón tay với sức M2, sức cải thiện lên mức M4 sau năm Năm 2012, nghiên cứu Sammer cộng [99] 55 BN chuyển nửa rễ C7 bên lành có trường hợp rối loại cảm giác bại vận động mức độ nặng Tác giả không cắt nghĩa nguyên nhân trường hợp - Tính mềm dẻo vỏ não sau chuyển rễ C7 bên lành (Cortical plasticity): Cho đến nay, hiểu biết cách thức mà vỏ não kiểm soát vận động thức tỉnh tái tổ chức mà rễ C7 lành bên đối diện sử dụng làm nguồn cho TK Sau phẫu thuật, hoạt động co gấp chi 39 chuyển vùng vỏ não vận động bên đối diện kiểm soát mà vỏ não bên kiểm soát Năm 2006, Beaulieu cộng [15] sử dụng MRI chức (fMRI) để nghiên cứu hoạt động vỏ não BN sau chuyển rễ C7 lành bên đối diện cho TK bì bên liệt Nghiên cứu khẳng định rằng, hoạt động vỏ não đối bên diễn bình thường cho gấp khuỷu bên, tay lành tay tái phân bố TK Nghiên cứu cho thấy gấp khuỷu tay tái phân bố TK liên quan đến hoạt động đồng thời vỏ não hai bên Như vậy, vùng vỏ não đối bên chi tái phân bố TK tiếp tục tham gia vào trình kiểm sốt vận động gấp khuỷu thơng qua mạng lưới vỏ não vận động nguyên thủy vùng vỏ não tiền vận động hai bán cầu Các tác giả mô tả mạng lưới TK liên quan đến vận động gấp khuỷu chi tái phân bố TK gồm đường liên hệ bên vùng vỏ não vận động nguyên thủy, vùng tiền vận động, vùng sau chẩm vùng tương tự bên đối diện Tuy nhiên, hoạt động kiểm soát độc lập chi tái phân bố chưa hiểu biết đầy đủ Nhiều câu hỏi đặt mức độ vận động độc lập chi sau tái phân bố TK nào? Khả phối hợp, đồng động tác độc lập hoạt động đòi hỏi có phối hợp hai tay? Khi có bán cầu não chi phối vận động cho hai Tuy nhiên, quan điểm hệ TK trung ương người lớn hệ thống đáp ứng thích nghi Tính mềm dẻo vỏ não (cortical plasticity) xuất trung tâm vận động, cảm giác (sensorimotor cortex) học thêm kỹ vận động Có giả thuyết cho tín hiệu đầu vào cảm giác đóng vai trò quan trọng tái tổ chức vỏ não trình học kỹ vận động Vì vậy, cần tái phân bố TK chi phối hợp đồng thời vận động cảm giác phải đảm bảo phục hồi cảm giác tốt để hỗ trợ cho phục hồi vận động Ngoài ra, cần 40 phải luyện tập thường xuyên kỹ vận động trì năm để thành thục bền vững kỹ [8] * Tình hình nghiên cứu chuyển rễ C7 Việt Nam: Ở Việt Nam, chưa thấy có tác giả báo cáo phẫu thuật chuyển rễ C7 lành bên đối diện điều trị tổn thương liệt hoàn toàn ĐRCT Tại Bệnh viện TƯQĐ 108, từ 7/2006 đến [1],[2] triển khai phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành qua đoạn ghép TK trụ có nối mạch ni để phục hồi TK bì TK Trong BN này, có nhiều trường hợp tổn thương nhổ tất rễ TK ĐRCT, nguyên nhân chấn thương tai nạn giao thông tai nạn lao động Theo dõi kiểm tra kết sau mổ thấy khơng có thiệt hại đáng kể tay bên lành, số BN có tê bì gan ngón II, III yếu động tác gấp ngón tay dài, dấu hiệu hết hoàn toàn khoảng - tháng sau mổ Đánh giá kết sau mổ thấy khả phục hồi chức TK nhận khả quan, đa số trường hợp phục hồi gấp khuỷu mức M3, M4, gấp cổ tay - ngón tay mức M2, M3 phục hồi cảm giác bàn tay TK chi phối mức S2, S3 theo tiêu chuẩn phân loại Hội đồng nghiên cứu Y học Anh, với thời gian đánh giá kết sau mổ 27 tháng Mặc dù số lượng phẫu thuật chưa nhiều, với kết bước đầu chúng tơi nhận thấy kỹ thuật có khả mang lại kết khả quan cho BN bị tổn thương nhổ, đứt hoàn toàn rễ TK ĐRCT Vì thế, cần có nghiên cứu hệ thống chuyên sâu kỹ thuật trước ứng dụng phổ cập lâm sàng điều kiện thực tiễn Việt Nam 41 42 KẾT LUẬN Nghiên cứu giải phẫu đám rối thần kinh cổ, đám rối cánh tay thần kinh XI có vai trò quan trọng chần đoán điều trị có tổn thương đám rối Mỗi dạng giải phẫu độ dài dây thần kinh giúp phẫu thuật viên lựa chọn cách phẫu thuật sử dụng chúng làm vật liệu thay phù hợp cho bệnh nhân cụ thể Các nghiên cứu giải phẫu đám rối thần kinh cổ, đám rối cánh tay thần kinh XI nước ta ít, cần tiếp tục thực để làm sở cho chẩn đoán điều trị điều trị phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Kerr A.T (1918) The brachial plexus of nerves in man, the variations in its formation and branches American Journal of Anatomy 23(2), 285-395 Uysal, II, Seker M., Karabulut A.K., et al (2003) Brachial plexus variations in human fetuses Neurosurgery 53(3), 676-84; discussion 684 Lee H.Y., Chung I.H., Sir W.S., et al (1992) Variations of the ventral rami of the brachial plexus J Korean Med Sci 7(1), 19-24 Uzun A and Sait B (1999) Some Variations in the Formation of the Brachial Plexus in Infants Tr J of Medical Sciences 29, 573-577 Pandey S.K and Shukla V.K (2007) Anatomical variations of the cords of brachial plexus and the median nerve Clin Anat 20(2), 150-6 Fazan V.P.S., Amadeu A.d.S., Caleffi A.L., et al (2003) Brachial plexus variations in its formation and main branches Acta Cirúrgica Brasileira 18, 14-18 Villamere J., Goodwin S., Hincke M., et al (2009) A brachial plexus variation characterized by the absence of the superior trunk Neuroanatomy 8, 4-8 Jamuna M and Amudha G (2010) Two cord stage in the infraclavicular part of brachial plexus International Journal of Anatomical Variations 3, 128-129 Moran S.L., Steinmann S.P and Shin A.Y (2005) Adult brachial plexus injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis Hand Clin 21(1), 13-24 10 Lê Văn Cường, Phan Văn Sử(1999) Các dạng đám rối thần kinh cánh tay người Việt Nam Hình thái học 9(1), 123-127 11 Kierner A.C., Zelenka I., Heller S., et al (2000) Surgical anatomy of the spinal accessory nerve and the trapezius branches of the cervical plexus Arch Surg 135(12), 1428-31 12 Hone S.W., Ridha H., Rowley H., et al (2001) Surgical landmarks of the spinal accessory nerve in modified radical neck dissection Clin Otolaryngol Allied Sci 26(1), 16-8 13 Guo C.B., Zhang Y., Zhang L., et al (2003) [Surgical anatomy and preservation of the accessory nerve in radical functional neck dissection] Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 38(1), 12-5 14 Chandawarkar R.Y., Cervino A.L and Pennington G.A (2003) Management of iatrogenic injury to the spinal accessory nerve Plast Reconstr Surg 111(2), 611-7; discussion 618-9 15 Bater M.C., Dufty J and Brennan P.A (2005) High division of the accessory nerve: a rare anatomical variation as a possible pitfall during neck dissection surgery J Craniomaxillofac Surg 33(5), 340-1 16 Aramrattana A., Sittitrai P and Harnsiriwattanagit K (2005) Surgical anatomy of the spinal accessory nerve in the posterior triangle of the neck Asian J Surg 28(3), 171-3 17 Standring S., Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 40th Edition 2008, Edinburgh; Toronto: Elsevier Churchill Livingstone 407 18 Agur A.M.R., Dalley A.F., Grant's Atlas of Anatomy 12th Edition 2009, Lippincott Williams & Wilkins 757-758 19 Frank H.N., Atlas of Human Anatomy 5th ed 2011, Saunder Elsevier 126-128 20 Masters R.D., Castresana E.J and Castresana M.R (1995) Superficial and deep cervical plexus block: technical considerations AANA J 63(3), 235-43 21 Rahman G.A and Kolawole I.K (2008) Cervical plexus block for thyroidectomy: experience with a giant goitre: case report Niger J Clin Pract 11(2), 158-61 22 Lisowski F.P., A Guide to Dissection of the Human Body nd Edition 2004, World Scientific Publishing Co Pte Ltd 275-282 23 Tank P.W., Grant's Dissector 14th Edition 2009, Lippincott Williams & Wilkins 498-500 24 Tonković D., Bandić-Pavlović D., Baronica R., et al (2012) Anesthesia techniques for carotid endarterectomy Signa Vitae 7(2), 7-10 25 Choquet O., Dadure C and Capdevila X (2010) Ultrasound-guided deep or intermediate cervical plexus block: the target should be the posterior cervical space Anesth Analg 111(6), 1563-4; author reply 1564-5 26 Sanjai Sangvichien Anatomic Variations of the Superfiial Part of Cervical Plexus and Its Branches in Thais 27 Francia D.R., Papon X and Mercier P (2011) Anatomical study of the superficial cervical plexus: application to the prevention of the postoperative sensitive facial deficits] Morphologie 95(308), 3-9 28 Standring S Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 40th Edition 2008, Edinburgh; Toronto: Elsevier Churchill Livingstone 459-461 29 Assad A.R., Tahir O.A and Qurashi M.A (2012) Spinal Accessory Nerve in Sudanese Subjects; A Gross Morphological Study Professional Med J 19(6), 884-889 30 Soo K.C., Hamlyn, P.J., Pegington, J., Wetbury, G (2002) Anatomy of The Accessory Nerve And Its Cervical Contribution In The Neck Head Neck Surg 9, 111-115 31 Caliot, P.H., Bousquet, V., Midy, D (2005) A Contribution to the Study of the Accessory Nerve: Surgical Implications Williams Surg Radiol Anat 11,11-15 32 Snell R.S., Clinical Neuroanatomy 7th Edition 2010, Philadenphia: Lippincott Williams & Wilkins 354-355 33 McMinn R.M.H, Last’s Anatomy Regional and Applied 9th Editon 1994, Churchill Livingstone 426 34 Lee S.H., Lee J.K., Jin S.M., et al (2009) Anatomical variations of the spinal accessory nerve and its relevance to level IIb lymph nodes Otolaryngol Head Neck Surg 141(5), 639-44 35 Chen F., Wang L.H., Liang C.Y., et al (2006) [ Clinical anatomy measurement of accessory nerve in neck dissection] Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 41(2), 128-131 36 Mirjalili S.A., Muirhead J.C and Stringer M.D (2012) Untrasound visualization of the spinal accessory nerve in vivo J Surg Res 175(1), e11-6 37 Lu L., Haman S.P and Ebraheim N.A (2002) Vulnerabilityof the spinal accessory nerve in the posterior triangle of the neck: a cadaveric study Orthopedic 25(1), 71-4 38 Moore K.L., Dalley A.F., Agur A., Kluwer W., Essential Clinical Anatomy 4th Edition 2011, Lippincott Williams & Wilkins 420-421 39 Wu W.-C., Lam Y.-L., Chang Y.-P., et al (1996) The Accessory Nerve And The Cervical Plexus: Anatomy And Clinical Implications Hand Surg 1(2), 113 40 Dayal S and Ky M (2009) The Variations In The Roots of Origin Of The Phrenic Nerve J MGIMS 14(2), 24-27 41 Standring S., Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 40th Edition 2008, Edinburgh; Toronto: Elsevier Churchill Livingstone 1010 42 Moore K.L., Dalley A.F., Agur A., Kluwer W., Essential Clinical Anatomy 4th Edition 2011, Lippincott Williams & Wilkins 602 43 Shetty S.D., Nayak S.B., Madahv V., et al (2011) A Study on the Variations in the Formation of the Trunks of Brachial Plexus International Journal of Morphology 29(2), 555 44 Matejcik V (2005) Variations of nerve roots of the brachial plexus Bratisl Lek Listy 106(1), 34-6 45 Chaudhary P., Singla R., Kalsey G., et al (2011) Branching Pattern of the Posterior Cord of the Brachial Plexus: A Cadaveric Study Journal of Clinical and Diagnostic Research 5(4), 787-790 46 Rastogi R., Budhiraja V and Bansal K (2013) Posterior Cord of Brachial Plexus and Its Branches: Anatomical Variations and Clinical Implication ISRN Anatomy 2013, 47 Muthoka J.M., Sinkeet S.R., Shahbal S.H., et al (2011) Variations in branching of the posterior cord of brachial plexus in a Kenyan population J Brachial Plex Peripher Nerve Inj 6, 48 Badawoud M.H (2003) A Study on the Anatomical Variations of Median Nerve Formation Bahrain Medical Bulletin 25(4) 49 AL-Hubaity A.Y., AL-Ashou H.A and AL-Annaz M.S (2005) Anatomical Study of the Brachial Plexus Variations in Iraqi Cadavers Raf Jour Sci 16(Special), 23-27 50 Joshi S.D., Joshi S.S and Athavale S.A (2008) Hitch-hiking fibres of lateral cord of brachial plexus in search of their destination J Anat Soc India 57, 28-29 51 Linell E.A (1921) The Distribution of Nerves in the Upper Limb, with reference to Variabilities and their Clinical Significance J Anat 55(Pt 23), 79-112 52 Malukar O and Rathva A (2011) A Study of 100 Cases of Brachial Plexus National Journal of Community Medicine 2(1), 166-170 53 Jamuna M and Amudha G (2011) A Cadaveric Study on the Anatomic Variations of the Musculocutaneous Nerve in the Infraclavicular Part of the Brachial Plexus Journal of Clinical and Diagnostic Research 5, 1144-1147 54 P P Nagtode MRI of the Brachial Plexus : A pictorial review 10.1594/essr2013/P-0080 ... GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THÀNH TRUNG ỨNG DỤNG CỦA GIẢI PHẪU ĐÁM RỐI THẦN KINH CỔ, ĐÁM RỐI CÁNH TAY VÀ THẦN KINH XI TRONG PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG CÁC ĐÁM RỐI NÀY Người... thần kinh liên sườn, nhánh vận động đám rối cổ sâu, rễ C7 bên lành… Trong chẩn đoán điều trị phẫu thuật, việc nắm vững cấu tạo mốc giải phẫu liên quan đám rối cánh tay, đám rối cổ thần kinh XI. .. thần kinh 13 III Cơ chế chấn thương phân loại tổn thương đám rối cánh tay 17 3.1 Cơ chế chấn thương 17 3.2 Phân loại tổn thương 19 IV Chẩn đoán tổn thương đám rối cánh