ỨNG DỤNG của GIẢI PHẪU đám rối THẦN KINH cổ, đám rối CÁNH TAY và THẦN KINH XI TRONG PHẪU THUẬT tổn THƯƠNG các đám rối này

ĐẶT VẤN ĐỀTổn thương đám rối cánh tay có thể bị đứt do vật sắc nhọn, bị nhổ hoặcđứt và đụng dập do chấn thương kín trực tiếp, nhưng thường gặp nhất là dolực kéo căng làm đứt hoặc nhổ các

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Viết Ngọc

Cho đề tài: Nghiên cứu giải phẫu đám rối thần kinh cổ, đám rối cánh tay và thần kinh XI ở người Việt Nam trưởng thành

Chuyên ngành : Giải phẫu người

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I Sơ lược giải phẫu 3

1.1 Đám rối cánh tay 3

1.1.1 Cấu tạo 3

1.1.2 Các biến đổi 4

1.1.3 Liên hệ giải phẫu và cơ chế chấn thương 6

1.2 Đám rối thần kinh cổ 7

1.3 Thần kinh XI hay thần kinh sống phụ 10

II Hình thái tổn thương, thoái hóa và tái sinh dây thần kinh ngoại vi 12

2.1 Mất dẫn truyền thần kinh 13

2.2 Đứt sợi trục 13

2.3 Đứt dây thần kinh 13

III Cơ chế chấn thương và phân loại tổn thương đám rối cánh tay 17

3.1 Cơ chế chấn thương 17

3.2 Phân loại tổn thương 19

IV Chẩn đoán tổn thương đám rối cánh tay và các phương pháp điều trị 20

4.1 Chẩn đoán tổn thương 20

4.1.1.Thăm khám và đánh giá tổn thương trên lâm sàng 20

4.1.2 Chẩn đoán hình ảnh 22

4.1.3 Thăm dò điện dẫn truyền thần kinh - điện cơ kim 26

4.2 Các phương pháp điều trị 28

4.2.1 Sơ lược lịch sử các phương pháp điều trị tổn thương đám rối cánh tay28 4.2.2 Tình hình nghiên cứu chuyển rễ C7 lành bên đối diện để phục hồi bên liệt 35

KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi 12

DANH MỤC HÌNH Hình 1 Sơ đồ đám rối cánh tay 3

Hình 2 Sơ đồ cấu tạo đám rối TK cổ 9

Hình 3 Thần kinh XI ở vùng cổ 12

Hình 4 Hình ảnh đại thể và vi thể của u TK 14

Hình 5 Quá trình thoái hóa và tái sinh sợi trục sau khi tổn thương 15

Hình 6 Tổn thương đứt do cơ chế kéo căng 17

Hình 7 Tổn thương nhổ rễ do cơ chế kéo căng 18

Hình 8 Nhổ rễ theo cơ chế kéo căng gây xé rách màng tủy cứng 18

Hình 9 Nhổ rễ theo cơ chế trung tâm 19

Hình 10 Vòm hoành trái bị nâng cao do liệt TK hoành trái 22

Hình 11 Mất hình ảnh các rễ nhỏ và túi giả kén màng tủy 23

Hình 12 Hình ảnh tăng bắt thuốc trên T1 weighted và T2 weighted của khối cơ cạnh sống 24

Hình 13 Hình ảnh trên T2 weighted MRI và trên CTM trên cùng một vị trí cho thấy tổn thương nhổ rễ ở vùng ra của rễ bụng 25

Hình 14 Hình ảnh túi giả kén màng tủy trên MRI 25

Hình 15 Chuyển TK XI trực tiếp cho TK trên vai 31

Hình 16 Chuyển TK liên sườn III, IV trực tiếp cho TK cơ bì 31

Hình 17 Chuyển TK hoành trực tiếp cho TK trên vai 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương đám rối cánh tay có thể bị đứt do vật sắc nhọn, bị nhổ hoặcđứt và đụng dập do chấn thương kín trực tiếp, nhưng thường gặp nhất là dolực kéo căng làm đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh khỏi tủy sống với các mức độkhác nhau Trong đó, nhổ toàn bộ các rễ thần kinh khỏi tủy sống là tổnthương nặng nhất, tiên lượng xấu nhất, biểu hiện lâm sàng là mất hoàn toànvận động và cảm giác tay bên tổn thương và không thể tự phục hồi nếu khôngđược phẫu thuật Tổn thương này đã được biết đến từ thời kỳ cổ đại Tuynhiên, mãi đến đầu thế kỷ XX mới có những nghiên cứu điều trị Cùng với sựphát triển chung của khoa học cơ bản nghiên cứu những vấn đề liên quan đến

cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán, phẫu thuật chuyển ghép thần kinh bằng kỹthuật vi phẫu là những tiến bộ lớn trong điều trị loại tổn thương này

Nguyên tắc điều trị chung là sử dụng tối đa mỏm cụt rễ thần kinh cùngbên còn liên hệ với tủy sống để nối, ghép nhằm phục hồi lại các chức năngquan trọng của chi bị liệt Tuy nhiên, với tổn thương nhổ hoặc đứt sát lỗ ghéptoàn bộ các rễ thần kinh đám rối cánh tay thì phẫu thuật chuyển thần kinh từcác nguồn ngoại đám rối là phương pháp điều trị duy nhất Trên thế giới hiệnnay, chưa có sự thống nhất về quy trình phẫu thuật chuẩn nhưng khuynhhướng chung là chuyển nhiều nguồn thần kinh có thể để phục hồi đồng thờinhiều động tác như: giạng vai, xoay ngoài vai, gấp khuỷu, duỗi khuỷu, gấpbàn - ngón tay Cho đến nay, có nhiều nguồn cho thần kinh đã được sử dụngnhư thần kinh XI, thần kinh hoành, thần kinh liên sườn, nhánh vận động củađám rối cổ sâu, rễ C7 ở bên lành… Trong chẩn đoán cũng như điều trị phẫuthuật, việc nắm vững cấu tạo và các mốc giải phẫu liên quan của đám rối cánhtay, đám rối cổ và thần kinh XI là hết sức cần thiết

Sử dụng rễ C7 bên lành làm nguồn cho thần kinh được Gu Yudong thựchiện từ năm 1986 Các nghiên cứu vi thể cho thấy rễ C7 có số lượng sợi trục

khoảng 17.000 - 40.000 sợi, lớn hơn tổng số sợi trục của các nguồn ngoạiđám rối cùng bên; hơn nữa, sau khi cắt không làm ảnh hưởng nhiều đến vậnđộng và cảm giác của tay lành nên rễ C7 bên lành trở thành một nguồn chothần kinh quan trọng, được nhiều tác giả sử dụng Việc sử dụng rễ C7 bênlành làm nguồn cho có thể là toàn bộ rễ C7, nửa rễ C7 hoặc sử dụng nhữngsợi vận động một cách chọn lọc Nguồn nhận cũng rất khác nhau tùy theomục đích phẫu thuật phục hồi, đó có thể là: thân trên, thân dưới của đám rốicánh tay, thần kinh giữa, thần kinh cơ bì, thần kinh nách, thần kinh quay…

Do vậy, kết quả nghiên cứu không có sự đồng nhất và rất khó so sánh giữacác nghiên cứu Vấn đề chuyển một thì hay hai thì cũng chưa được thốngnhất, một số tác giả chủ trương chuyển hai thì, tức là chỉ thực hiện mối nốithần kinh từ rễ C7 bên lành với đoạn ghép, đầu còn lại của đoạn ghép sẽ đượcnối với thần kinh nhận khi có dấu hiệu sợi trục phát triển tới, thời gian chờđợi này thường là 4 - 8 tháng Tuy vậy, kết quả một số nghiên cứu cho thấykhông có sự khác biệt giữa chuyển một thì và hai thì

Sử dụng rễ C7 bên lành để phân bổ đồng thời cho hai thần kinh nhậncũng đã được thực hiện Các nghiên cứu bước đầu cho thấy, với số lượng sợitrục lớn của rễ C7 thì việc chuyển đồng thời cho hai thần kinh nhận là khả thi

và nhóm sử dụng hai đoạn thần kinh ghép độc lập tốt hơn so với sử dụng mộtđoạn ghép được chia cho hai thần kinh nhận ở đầu xa Tuy nhiên, nếu sử dụngđoạn ghép là thần kinh trụ có mạch nuôi dựa trên động mạch bên trong trụtrên và đường hầm qua trước thành ngực sang bên đối diện sẽ chỉ có thể sửdụng được một đoạn ghép, còn đoạn ghép thứ hai phải lấy từ thần kinh hiểntrong Từ năm 2006, chúng tôi đã có thay đổi kỹ thuật, trong đó sử dụng đồngthời hai đoạn ghép đều là thần kinh trụ có mạch nuôi, hai đoạn ghép này đượcnối với rễ C7 bên lành để tới thần kinh cơ bì và thần kinh giữa qua đườnghầm trước khí quản và đường hầm dưới xương đòn Qua tham khảo y văn thếgiới và trong nước, chưa thấy tác giả nào mô tả kỹ thuật này

I Sơ lược giải phẫu

1.1 Đám rối cánh tay

1.1.1 Cấu tạo

Đám rối cánh tay (ĐRCT) được tạo bởi nhánh trước của 4 dây thần kinh(TK) cổ cuối và dây TK lưng thứ nhất (C5, C6, C7, C8, T1) Ở vùng trênxương đòn, các rễ này tạo nên ba thân: C5 và C6 hợp thành thân trên (cònđược gọi là thân nhất trên), một mình C7 tạo thành thân giữa (còn được gọi làthân nhất giữa), C8 và T1 hợp thành thân dưới (còn được gọi là thân nhấtdưới) Sau đó, mỗi thân chia thành 2 ngành (division) trước và sau Ở sauxương đòn, ngành trước của thân trên và giữa hợp thành bó (cord) ngoài (cònđược gọi là thân nhì trước ngoài); ngành trước của thân giữa tạo thành bótrong (còn được gọi là thân nhì trước trong); các ngành sau của ba thân (trên,giữa, dưới) hợp thành bó sau (còn được gọi là thân nhì sau) Ở vùng nách, các

bó nằm sát quanh động mạch nách, cùng động mạch nách nằm ở sau cơ ngực

bé Bó ngoài nằm ở phía ngoài động mạch nách, chia thành hai nhánh tận là

TK cơ bì và rễ trong TK giữa Bó trong nằm ở phía trong động mạch nách,chia thành hai nhánh tận là rễ trong TK giữa và TK trụ Bó sau nằm ở sauđộng mạch nách, chia thành hai nhánh tận là TK nách và TK quay Trênđường đi, ĐRCT còn tách ra các nhánh bên, bao gồm các nhánh bì cho chitrên và các nhánh vận động cho các cơ vùng vai và nách (hình 1.1)

Hình 1 Sơ đồ đám rối cánh tay (nguồn từ [51])

thấy biến đổi trên xác thai nữ hay gặp hơn Đám rối cánh tay dạng đầu là đám

rối có sự tham gia của ngành trước C4; các đóng góp vào đám rối đến từ

những ngành trước của C4 tới C8 Đám rối cánh tay dạng đuôi là đám rối có

sự tham gia của ngành trước T2, các đóng góp vào đám rối thường từ C6 - T2.Nghiên cứu của Lee và cộng sự (1992) [73] về các rễ của ĐRCT ở 152ĐRCT của 77 người Hàn Quốc trưởng thành cho thấy: ĐRCT có nguyên ủynhư bình thường ở 77% số trường hợp Ở 21% số trường hợp, có thêm sựtham gia của ngành trước cổ 4 Có trường hợp ĐRCT được tạo bởi các rễ liêntục từ C4 tới T2 và có trường hợp chỉ do các rễ từ C5 tới C8 Đường kínhtrung bình của các rễ C6 và C7 là lớn nhất và của C5 là nhỏ nhất Thần kinhlớn nhất đi vào ĐRCT là rễ C6 hoặc C7 ở 79% số trường hợp Thần kinh lưngvai (vai sau) có nguyên ủy từ ngành trước C5 ở 75,8% số trường hợp Thầnkinh ngực dài do các rễ C5, C6 và C7 tạo nên ở 76% số trường hợp Một sốtrường hợp có một nhánh từ các rễ của ĐRCT tham gia vào TK hoành, TKtrên vai, TK cơ ngực to và TK cơ dưới vai

Uzun (1999) [124] báo cáo một số biến đổi của 130 ĐRCT ở 65 xác trẻ

em như sau: ĐRCT do các rễ từ C5 tới T1 tạo nên ở 69,23% và 33,77% sốtrường hợp cũng nhận nhánh từ C4 Biến đổi về cấu tạo của ĐRCT được chiathành ba nhóm Nhóm I là biến đổi về sự tạo nên TK giữa (chiếm 10,77%): có

3 nhánh tạo nên TK giữa, trong đó có thêm nhánh từ ngành trước của thântrên Nhóm II là nhóm có ba bó nằm trước bó sau, gặp ở 3,07% số trường

hợp: bó ngoài được tạo nên bởi ngành trước của thân trên, bó “trung gian”được tạo nên bởi ngành trước của thân giữa, và bó trong được tạo nên bởi ngànhtrước của thân dưới Nhóm III có tỷ lệ 1,54%, đây là những trường hợp bó trongnhận được một nhánh từ ngành sau của thân giữa Tác giả nhận định rằng cácbiến đổi này có tầm quan trọng lâm sàng trong chẩn đoán tổn thương ĐRCT Pandey và Shukla (2007) [93] nghiên cứu biến đổi các bó của ĐRCT ở

172 xác, tỉ lệ biến đổi là 13,2% số trường hợp Những biến đổi này được chiathành ba nhóm: Nhóm I là những biến đổi về vị trí của các bó: nằm ở sau -ngoài hoặc trước - trong động mạch nách (2,3%) Bó ngoài và rễ trong của

TK giữa nhận được các nhánh nối từ bó sau ở hầu hết các trường hợp củanhóm này Nhóm II là nhóm không có bó sau (3,5%); các bó ngoài và trongcủa nhóm này được nối với nhau qua những nhánh nối chạy ngang trước độngmạch nách Nhóm III là nhóm có cấu tạo và đường đi bất thường của TK giữa(7%) Ở tất cả các trường hợp của nhóm này, rễ trong TK giữa nhận đượcnhánh hoặc các nhánh nối từ bó ngoài hoặc bó sau Ở 8 xác, cả hai rễ của TKgiữa hợp lại ở trong động mạch nách và đi xuống ở trong động mạch Ở 4 xác,các rễ của TK giữa không hợp lại mà đi xuống ở phía trước trong động mạchnách và động mạch cánh tay Cả ba bó và TK giữa biến đổi đáng kể về mứcnguyên ủy, vị trí, đường đi trong liên quan với động mạch nách, và nhữngbiến đổi này thường kết hợp với các nhánh nối

Fazan và cộng sự (2003) [49] nghiên cứu ĐRCT ở 27 xác người lớn ở cảhai bên thấy có nhiều biến đổi, trong đó có những biến đổi chưa được báo cáotrong y văn như TK hoành có nguyên ủy hoàn toàn từ ĐRCT ở 20% số trườnghợp Ở những trường hợp này, tổn thương ĐRCT có thể dẫn tới liệt TKhoành Bó sau được tạo nên chỉ bởi ngành sau của các thân trên và giữa ở 9%

số trường hợp Ở những trường hợp này, TK nách và TK quay có thể khôngnhận được các sợi từ C7 và C8 như bình thường

Năm 2009, Villamere và cộng sự [125] báo cáo 1 trường hợp không cóthân trên của ĐRCT bên trái, ngành trước của C5 và C6 không hợp thành thântrên mà độc lập chia thành các phần trước và sau để tham gia lần lượt vào các

bó ngoài và sau Hơn nữa, TK trên vai (vốn bình thường tách ra từ thân trên)

ở trường hợp này tách ra từ C5

Năm 2010, Jamuna và Amudha [64] báo cáo 1 trường hợp có hai bótrước và sau đều nằm ngoài động mạch nách thay vì ba bó là bó ngoài, bótrong và bó sau Bó trước tách ra các nhánh của bó ngoài và bó trong, bó sautách ra các TK nách và quay

1.1.3 Liên hệ giải phẫu và cơ chế chấn thương

Ngoài các tổn thương trực tiếp do đâm xuyên, ĐRCT có thể bị tổnthương do đè ép hoặc kéo căng Tổn thương do đè ép xảy ra ở giữa xương đòn

và xương sườn 1 hoặc 2 khi một ngoại lực đè ép xương đòn xuống dưới Loạitổn thương này thường xảy ra kết hợp với tổn thương do kéo căng các rễ trên.Tổn thương kéo căng rễ biến đổi theo vị trí của cánh tay Trạng thái làm

mở rộng góc giữa cổ và vai tạo nên sức kéo căng lớn nhất lên các rễ C5 vàC6 Trạng thái này có thể xảy ra khi rơi xuống từ trên cao hoặc cổ thai bị kéonghiêng sang bên quá mức lúc đẻ Giạng cánh tay sang bên làm căng tất cảcác rễ, nhất là C7 Ở trạng thái cánh tay nâng (hay bị kéo) lên, các rễ C8 vàT1 bị kéo căng nhất Nếu kéo quá căng, các rễ bị đứt khỏi tủy sống

Moran (2005) [90] mô tả các hiện tượng xảy ra khi TK ngoại vi bị kéocăng dần Đầu tiên, TK mất vẻ uốn lượn, cả TK và các bó thẳng ra Sức kéocao hơn làm giảm tiết diện cắt qua bao TK, gây nên tăng áp lực nội bó, thiếumáu cục bộ do sức ép lên mao mạch và tiểu động mạch, sự phá vỡ myelin và

ở một số chỗ có gián đoạn sợi trục Sau đó, khi đạt tới giới hạn của sự chungiãn thì bao TK bị đứt Nếu tiếp tục kéo giãn thì bao bó TK bị đứt Chỉ cầnkéo căng thêm chút nữa thì tất cả các sợi trục bị đứt cùng với màng mô liênkết và màng đáy bao quanh nó Cuối cùng, toàn bộ TK bị đứt

Các mức độ của tổn thương TK từ nhẹ nhất là mất dẫn truyền của sợitrục một giai đoạn ngắn tới nặng nhất là mất tính liên tục của dây TK Các

thương tổn chức năng bao gồm nghẽn dẫn truyền TK (neurapraxia), đứt sợi trục (axonotmesis) và đứt TK (neurotmesis) Theo vị trí, đứt TK được chia thành 2 loại: nhổ rễ TK (avulsion) xảy ra khi các rễ TK bị nhổ khỏi chỗ bám vào tủy sống; và đứt TK (rupture) xảy ra khi TK bị đứt ở bất kỳ chỗ nào ngoài

chỗ bám vào tủy sống

Sức kéo lên ĐRCT truyền tới các rễ Phức hợp rễ - hạch TK được giữchắc ở phía ngoài (bên) bởi các màng não và hai rễ C5, C6 còn được các dảisợi gắn bao ngoài của chúng với các mỏm ngang đốt sống Nếu các dải sợinày giữ vững được dây TK trước sức kéo, dây TK sẽ đứt ở bên trong hoặcngoài lỗ gian đốt sống Thần kinh C8 và T1 không có các dải sợi này cố địnhnên phức hợp rễ - hạch TK cùng với bao màng não xung quanh bị kéo rangoài qua lỗ gian đốt sống tương ứng, màng não cứng bị rách và các rễ TK bịkéo căng bị nhổ khỏi tủy sống tại điểm yếu nhất của chúng, tức là tại nơi đi rakhỏi tủy sống

Sức kéo lên ĐRCT có thể gây nên tổn thương rộng, kết hợp giữa nhổ rễvới các tổn thương ở phần ngoài cột sống của đám rối Như vậy, sức kéo cănglàm nhổ rễ không chỉ gây nên một tổn thương trước hạch đơn thuần mà còngây nên tổn thương kết hợp giữa trước hạch và sau hạch Trong trường hợptổn thương trước hạch đơn thuần, sợi trục của neuron 1 cực ở hạch gai vẫn đitới được đích cảm giác theo đường TK sống

1.2 Đám rối thần kinh cổ

Đám rối TK cổ (ĐRTKC) được cấu tạo từ nhánh trước của 4 TK sống cổđầu tiên, nó chi phối cho một số cơ vùng cổ, cơ hoành, da vùng đầu, vùng cổ -cùng vai và một phần ngực Mỗi rễ của đám rối đều chia thành phần lên vàxuống, các phần này tiếp nối với nhau tạo nên các quai nối (hình 1.2)

Một phần lên tách từ nhánh trước C1 đi trong bao TK hạ thiệt; sau đó,nhánh này rời khỏi TK, đây là rễ trên của quai cổ Trong khi đó, một phần củanhánh trước C2 và C3 đi xuống, hợp nhất với nhau để trở thành rễ dưới quai

cổ Quai cổ được hình thành bởi sự tiếp nối của hai rễ này ở gần gân trunggian cơ vai móng Các phần lên và xuống còn lại tiếp nối với nhau để trởthành các quai nối C1-C2, C2-C3 và C3-C4 Từ các quai nối, ĐRTKC chocác nhánh nông và các nhánh sâu

Các nhánh nông xuyên qua mạc cổ để chi phối cho da Các nhánh từquai nối giữa C2 và C3 chi phối cho da đầu và cổ (TK chẩm nhỏ, TK tai lớn,

TK trên đòn); các nhánh nông dẫn truyền cảm giác cho vai và ngực thoát ra từquai nối giữa C3 và C4 trong một thân chung gọi là TK trên đòn

Các nhánh sâu bao gồm các nhánh nối và các nhánh tới cơ

Các nhánh nối chạy từ quai nối của nhánh trước C1 và C2 tới TK langthang, TK hạ thiệt, TK sống phụ, TK giao cảm và nhánh nối giữa nhánh trướcC4 và C5 Ngoài ra, mỗi nhánh trước của 4 TK sống cổ trên cùng đều nhậnmột nhánh thông xám từ hạch giao cảm cổ trên

Quai cổ chi phối tất cả các cơ dưới móng, trừ cơ giáp-móng Đồng thời,một nhánh khác của nó được cho là theo các mạch máu đi vào ngực để thamgia vào TK hoành hoặc đám rối tim

Nhóm các nhánh cơ chạy ra ngoài của ĐRTKC bao gồm các nhánh chiphối cho cơ ức - đòn - chũm (C2, C3, C4), cơ thang (C2, có thể cả C3), cơnâng vai (C3, C4), cơ bậc thang giữa (C3, C4) Nhóm các nhánh cơ chạy vàotrong chi phối cho cơ thẳng đầu bên (C1), cơ thẳng đầu trước (C1, C2), cơ dàiđầu (C1, C2, C3), cơ dài cổ (C2, C3, C4)

Rễ dưới quai cổ và TK hoành cũng là các nhánh cơ

Thần kinh hoành có nguyên ủy chủ yếu từ nhánh trước C4, có thể cóthêm sự đóng góp từ nhánh trước của C3 và C5, nó chạy xuống dưới, bắt chéo

mặt trước cơ bậc thang trước, sau lá trước sống của mạc cổ, rồi đi giữa độngmạch và tĩnh mạch dưới đòn để vào ngực chi phối cho cơ hoành Ngoài ra,nhiều tài liệu cũng ghi nhận TK hoành phụ như một nhánh có nguồn gốc từnhánh trước C5 (thường thoát ra từ TK cho cơ dưới đòn), chạy sau tĩnh mạchdưới đòn và hợp nhất với TK hoành ở gần xương sườn thứ nhất Đôi khi, nócũng tách từ C4 hoặc C6, thậm chí từ quai cổ.

Hình 2 Sơ đồ cấu tạo đám rối TK cổ (nguồn từ [51])

Tổn thương ĐRTKC ít khi xảy ra, tuy nhiên các nhánh của nó có thể bịtổn thương trong các chấn thương nặng hay sau các phẫu thuật như bóc táchtriệt để khối u ác tính, bóc tách nội mạc động mạch cảnh… Tổn thương cácnhánh nông làm thay đổi cảm giác (mất cảm giác, dị cảm, hoặc đau) ở cácvùng tương ứng Trong khi đó, tổn thương các nhánh sâu có thể làm giảm vậnđộng các cơ dưới móng, các cơ thang (nghiêng đầu trước và bên), các cơ nângvai (xoay vai), và một phần cơ thang (nâng vai), cơ ức - đòn - chũm (xoay vànghiêng đầu) Các cơ bị ảnh hưởng và mức độ liệt phụ thuộc vào các nhánh

cụ thể của ĐRTKC bị tổn thương Tuy vậy, không có nhiều nghiên cứu về cấutạo giải phẫu của ĐRTKC Trong khi đó, các tài liệu kinh điển [3],[51],[108]đều mô tả thống nhất về cấu trúc này

Các nghiên cứu về ĐRTKC thời gian gần đây thường được quan tâm ởkhía cạnh sử dụng trong gây tê vùng cổ như một thay thế cho gây mê nội khíquản khi phẫu thuật vùng cổ, vai, da vùng chẩm hay giảm đau trong thời gianhậu phẫu Một số tác giả như Masters (1995) [82], Rahman (2008) [96],… mô

tả kỹ thuật gây tê ĐRTKC rằng vị trí mà các nhánh nông của đám rối này đivào tam giác cổ sau nằm sát điểm giữa bờ sau cơ ức - đòn - chũm Lisowski(2004) [77], Tank (2009) [110], cũng hướng dẫn phẫu tích ĐRTKC ở vị trínày Trong khi đó, Tonkovic (2012) [122] xác định các nhánh nông củaĐRTKC thoát ra ở bờ sau cơ ức - đòn - chũm, tại điểm giữa đường nối giữamỏm chũm với củ động mạch cảnh (củ Chassaignac) của mỏm ngang đốtsống cổ thứ sáu Ngoài ra, Choquet (2010) [34] còn áp dụng siêu âm để xácđịnh vùng giới hạn giữa bờ trước cơ nâng vai và bờ sau cơ ức - đòn - chũm, ởngang mức đốt sống cổ thứ tư là vùng gây tê cho ĐRTKC

Cụ thể hơn, Francia (2011) [50] nghiên cứu trên 20 ĐRTKC cho kết quảnhư sau: TK tai lớn đi vào tam giác cổ sau ở vị trí cách xương đòn trung bình

là 8,96 cm, dọc bờ sau cơ ức - đòn - chũm Khoảng cách này đối với TKngang cổ là 7,46 cm

1.3 Thần kinh XI hay thần kinh sống phụ (Spinal Accessory Nerve):

Thần kinh XI được tạo nên từ rễ sọ và rễ sống ở trong sọ Tại ngăn giữacủa lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ sọ của TK XI chạy tới TK lang thang và được phânphối qua đường TK này tới khẩu cái mềm, hầu, thực quản và thanh quản Sau

đó, nó đi về phía sau dưới và bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong khi nằm trướcmỏm ngang đốt đội Tiếp theo, nó đi dưới mặt sâu của mỏm trâm và bụng sau

cơ hai bụng rồi đi xuống dưới mặt sâu cơ ức - đòn - chũm, tách ra các nhánhchi phối cho cơ này Thần kinh XI đi dưới mặt sâu cơ ức - đòn - chũm ở 80%

số trường hợp và xuyên qua cơ ở 20% số trường hợp Nó xuất hiện ở khoảng

chỗ tiếp giáp 1/3 trên và 1/3 giữa của bờ sau cơ ức - đòn - chũm để đi vào tamgiác cổ sau Thần kinh XI đi vào bờ trước của cơ thang ở khoảng tiếp giáp 1/3dưới và 1/3 giữa của cơ này, gần chỗ thoát ra khỏi cơ thang của tĩnh mạch cổngang nông (hình 1.3) Tổn thương TK XI gây sệ vai do liệt phần trên cơthang (hội chứng vai - cánh tay).

Trong phẫu thuật ở cổ, mốc giải phẫu để xác định TK XI ở tam giác cổtrước là chỗ nó bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong Theo Kierner và cộng sự [70],

TK XI bắt chéo mặt trước tĩnh mạch cảnh trong ở 56% số trường hợp, bắtchéo mặt sau ở 44% số trường hợp Tuy nhiên, TK này dễ bị tổn thương saukhi rời cơ ức - đòn - chũm để vào tam giác cổ sau, đây là nơi có thể tìm thấy

nó bằng cách phẫu tích cẩn thận ở phần trên bờ sau cơ ức - đòn - chũm TheoHone và cộng sự (2001) [62], TK XI nằm trên điểm mà TK tai lớn bắt chéo

bờ sau cơ ức - đòn - chũm trung bình 10,7 mm (± 6,3 mm) Đây là mốc đángtin cậy để xác định TK XI ở tam giác cổ sau (theo Guo, 2003 [60])

Về giải phẫu bề mặt, theo Chandawarkar [29], khi vẽ một đường từ góchàm dưới tới đỉnh mỏm chũm thì đường đi của TK XI là đường kẻ tại trungđiểm vuông góc với đường này và kéo dài xuống tam giác cổ sau

Năm 2005, trong một lần phẫu tích cổ, Bater và cộng sự [14] đã gặp mộtbiến đổi hiếm thấy của TK XI khi TK này chia thành 2 nhánh trước khi tới cơ

ức - đòn - chũm Nhánh trên đi vào cơ ức đòn chũm, nhánh dưới chi phối cho

cơ thang

Cũng trong năm 2005, Aramrattana và cộng sự [9] đã tìm hiểu liên quancủa TK XI trong tam giác cổ sau ở 112 tiêu bản phẫu tích vùng cổ trên xáctươi, kết quả cho thấy: TK XI được tìm thấy ở trong phạm vi 3,6 cm (trungbình là 1,43 cm) ở trên điểm Erb Khoảng cách giữa điểm mà TK XI đi vào

cơ thang và xương đòn là 2,6 - 6,9 cm (trung bình là 4,5 cm)

Hình 3 Thần kinh XI ở vùng cổ (nguồn từ [51])

II Hình thái tổn thương, thoái hóa và tái sinh dây thần kinh ngoại vi

Thoái hóa sợi trục TK sau khi dây TK bị đứt được Augutus Waller mô tả

từ những năm 1850 (trích dẫn từ [100]) Các công trình nghiên cứu tiếp theo

của Seddon và Sunderland [100], [109] đã mô tả tổn thương chi tiết hơn và được

áp dụng rộng rãi Phân loại của hai ông được trình bày tóm tắt ở bảng sau:

Bảng 1 Phân loại tổn thương thần kinh ngoại vi

Seddon Sunderland Myelin Sợi trục Mô nội

thần kinh

Bao bó thần kinh

Bao ngoài thần kinh

2.1 Mất dẫn truyền thần kinh (Neuropraxia)

Đây là hiện tượng khi dẫn truyền TK bị nghẽn tại tổn thương Về đại thể,không thấy có tổn thương trên dây TK, về vi thể thì có hiện tượng mất baomyelin của sợi trục nhưng không có thoái hóa Waller xảy ra ở dưới tổnthương Ngay sau khi hiện tượng nghẽn dẫn truyền được giải phóng thì tínhiệu TK tới cơ quan đích trở lại bình thường Thời gian phục hồi có thể xảy ra

từ vài giờ tới vài tháng phụ thuộc vào phạm vi và độ nặng của tổn thương baomyelin Trên lâm sàng, dấu hiệu Tinel âm tính, trên thăm dò chẩn đoán điệnhọc không thấy có dẫn truyền qua vùng tổn thương nhưng dẫn truyền ở phíadưới tổn thương lại bình thường Đây là một đặc điểm đặc trưng duy nhất củatổn thương mất dẫn truyền

2.2 Đứt sợi trục (Axonotmesis)

Ở loại tổn thương này, sợi trục bị đứt nhưng bao bó sợi và bao ngoài TKvẫn còn lành Thoái hóa Waller sẽ xảy ra ở dưới tổn thương Từ mỏm cụt phíatrung tâm của sợi trục bị đứt, các chồi sợi trục hình thành và mọc dài dần theođường cũ tới cơ quan đích Tuy nhiên, Sunderland quan sát thấy có một sốtrường hợp đứt sợi trục phục hồi được còn một số thì không Để lý giải điềunày ông đưa ra khái niệm tổn thương mô nội TK Những trường hợp mô nội

TK không tổn thương thì khả năng tái phục hồi sợi trục tốt hơn

2.3 Đứt dây thần kinh (Neurotmesis)

Ngay sau khi bị đứt, hai đầu TK bị đứt co lại, mạch nuôi TK bị tổnthương khởi động chuỗi phản ứng viêm, tăng sinh tế bào sợi tạo nên tổn chứcsẹo ở vị trí tổn thương Tổ chức sẹo hình thành cả ở trong nội bó TK và cácthành phần xung quanh ngăn cản hoàn toàn quá trình tái sinh TK Ở đầu mỏmcụt trung tâm, hình thành một khối tổ chức không có cấu trúc gồm các tế bàosợi, đại thực bào, mao mạch tân tạo, các tế bào Schwann, sợi collagens và các

sợi trục TK phát triển đan xen, cuộn lại thành từng búi không có cấu trúc gọi

là u TK (neuroma) (hình 1.4)

Hình 4 Hình ảnh đại thể và vi thể của u TK (nguồn từ [41])

A: Hình ảnh đại thể của neurinoma B: Hình ảnh vi thể trên kinh hiển vi quang học.

C: Hình ảnh siêu vi trên kính hiển vi điện tử

Dây TK đoạn trung tâm bị teo nhỏ do mất chức năng dẫn truyền tới cơquan đích Trên hình ảnh vi thể, mức độ tổn thương của đoạn trung tâm vàcủa thân tế bào TK phụ thuộc vào khoảng cách từ vị trí tổn thương đến thân tếbào TK Nếu vị trí tổn thương ở xa thân tế bào thì sự thoái giáng của tế bàoSchwann và sợi trục TK lên cao một vài quãng Ranviers Nếu vị trí tổnthương ở sát thân tế bào TK thì quá trình thoái giáng lan vào thân tế bào và cóthể gây chế tế bào

Ở dây TK đoạn ngoại vi, các sợi trục mất liên hệ với thân tế bào TK.Cấu trúc khung và bào tương sợi TK thoái hóa, phân rã dạng hạt từ nhiềungày đến nhiều tuần Sự thoái hóa này được gọi là thoái hóa Waller

Thoái hóa Waller xảy ra một vài giờ sau tổn thương liên quan đến cả sợitrục và bao myelin Ban đầu là hiện tương đứt gãy cấu trúc vi tiểu quản(microtube) và tơ TK (neurofilament) của sợi TK Sự phân hủy myelin xảy rasau đó một thời gian ngắn Vài giờ sau, các tế bào Schwann tăng sinh cùngvới đại thực bào dọn dẹp tổ chức hoại tử Quá trình thoái hóa này diễn ratrong khoảng 2 tháng, cấu trúc ống nội dây TK (endoneurial tube) và tế bào

Schwann vẫn được bảo tồn Không có mặt sợi TK, ống nội dây TK co lại, tếbào Shwann tăng sinh lấp đầy ống, xếp thành từng dọc được gọi là các dải

cơ (5) sự toàn vẹn của cơ đích Mất 1 trong 5 yếu tố trên thì quá trình phụchồi sẽ không diễn ra

Sau khi dây TK bị đứt được phẫu thuật nối trực tiếp hoặc ghép đoạn, từmỏm cụt sợi trục trung tâm hình thành nón phát triển, từ nón này nhiều chồisợi trục mọc ra Các chồi này vượt qua vùng tổn thương đi vào đầu ngoại vi

và tiếp tục mọc dài trong ống nội dây thần kinh Các tế bào Shwann trong ống(dải Bügner) tăng sinh và hình thành bao myelin quanh sợi trục tái sinh Tốc

độ mọc dài của các sợi TK khoảng 1 - 4mm/ngày Lý tưởng là các sợi trụcvận động đi đúng đường tới cơ đích Ngược lại, nếu đi lạc đường sang ống nộidây TK của đường cảm giác thì quá trình phục hồi sẽ không diễn ra

Sau khi bị mất chi phối TK, thay đổi lớn nhất là tình trạng teo cơ Tốc độteo cơ không đều giữa các cơ trong cơ thể Ở người, tất cả các sợi cơ đềugiảm kích thước trên 50% sau 2 - 3 tháng mất chi phối TK Một số trườnghợp có thể thấy hiện tượng phân mảnh cơ ở giai đoạn này Sau 4 tháng, quátrình teo cơ chậm lại và duy trì ở mức ổn định Ở giai đoạn này, vẫn thấy rõvân cơ Số lượng tơ cơ giảm dần Sau một năm thì bắt đầu thấy vân cơ phai

đi Các sợi cơ sẽ bị phân mảnh và mất tính liên tục sau khoảng 2 năm Cuối

cùng, nó có thể được thay thế bằng các tế bào mỡ (trích dẫn theo [48].

Sau mất chi phối TK, điện thế nghỉ màng sợi cơ giảm ngưỡng kích thích.Sau 10 - 21 ngày, xuất hiện hiện tượng co cơ tự phát của từng nhóm sợi cơ tạo

ra hình ảnh điện thế rung (fibrillation potentials) Điện thế rung được duy trìkhi còn sợi cơ, tuy nhiên, rất khó phát hiện thấy sau 1 năm [13] Sau khi sợitrục vận động thoái hóa, synap TK - cơ giảm dần và biến mất, hưng phấn củacác sợi cơ giảm đi, do vậy khi kích thích để tạo ra được co cơ thì cần tăngbiên độ và thời gian của xung kích thích

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, việc duy trì được các hoạt động co

cơ sau khi mất chi phối TK giúp cho cơ giữ được các đặc tính sinh học của

nó Kích thích điện được xem là một biện pháp hữu ích nhằm bảo tồn và duytrì các đặc tính của một cơ bị mất chi phối TK Tuy nhiên, kích thích chỉ cógiá trị khi thực hiện với một phác đồ hợp lý Các nghiên cứu cho thấy rằng, co

cơ do kích thích tốt nhất là giống với co cơ do xung TK tạo nên Nhìn chung,kích thích càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là thực hiện ngay sau khi cơ bịmất chi phối TK Tuy nhiên, những lợi ích khi kích thích điện lâu dài vẫn làvấn đề cần tiếp tục được nghiên cứu

III Cơ chế chấn thương và phân loại tổn thương đám rối cánh tay

3.1 Cơ chế chấn thương

Hầu hết tổn thương ĐRCT ở người lớn là do chấn thương kín, các rễ TK

bị tổn thương do chèn ép hoặc kéo căng Trong đó, cơ chế kéo căng chiếmtrên 95% số trường hợp [105] Với cơ chế chèn ép, ĐRCT thường bị đụng dậphoặc đứt với những hình thái khác nhau do bị ép giữa xương đòn và xươngsườn 1 khi xương đòn bị gãy Với cơ chế kéo căng, sức căng tác động lên các

rễ thay đổi theo vị trí của cánh tay Trạng thái làm mở rộng góc giữa cổ và vaitạo nên sức kéo căng lớn nhất lên các rễ C5 và C6 Lực kéo căng khi cánh taygiạng một góc 900 làm căng tất cả các rễ, nhất là C7 Ở trạng thái cánh tay bịkéo căng khi tay giạng 1800, các rễ C8 và T1 bị kéo căng nhất Khi lực kéocăng vượt quá mức chịu đựng của các cấu trúc bao xơ TK sẽ gây ra các dạngtổn thương khác nhau như nhổ rễ, đứt rễ ở các mức độ khác nhau [90] (hình1.6, 1.7, 1.8)

Hình 6 Tổn thương đứt do cơ chế kéo căng (nguồn từ [103])

Hình 7 Tổn thương nhổ rễ do cơ chế kéo căng (nguồn từ [103])

Nhổ rễ do cơ chế kéo căng thường xé rách màng tủy cứng làm dịch nãotủy dò ra ngoài hình thành các túi giả kén màng tủy (pseudominingoceles)(Hình 1.8) Ngoài ra, đặc điểm cấu tạo giải phẫu cũng ảnh hưởng tới hình tháitổn thương, các rễ C4 đến C7 khi thoát khỏi lỗ gian đốt sống được neo chặtvào mỏm ngang bởi bao ngoài thần kinh, mạc trước cột sống và các bó sợi xơ.Đặc điểm này không thấy có ở rễ C8 và T1 nên tỉ lệ gặp nhổ rễ C8 và T1thường cao hơn so với các rễ cổ trên

Hình 8 Nhổ rễ theo cơ chế kéo căng gây xé rách màng tủy cứng

(nguồn từ [90])

Nghiên cứu của Mansat M và cộng sự [81] mô tả cơ chế nhổ rễ trung tâm.Theo tác giả, sự di chuyển nhanh và đột ngột của tủy sống sang ngang hoặc dọctheo ống sống có thể gây nhổ các rễ nhỏ khỏi tủy Trong trường hợp này, các rễnhỏ bị cố định ở lỗ liên hợp và màng cứng tủy không bị xé rách (hình 1.9).

Hình 9 Nhổ rễ theo cơ chế trung tâm (nguồn từ [90])

3.2 Phân loại tổn thương

Tổn thương ĐRCT được phân loại thành hai nhóm lớn là tổn thương trênđòn và tổn thương dưới đòn Tổn thương trên đòn là dạng thường gặp nhất,chiếm khoảng 70 - 75% tổn thương ĐRCT do chấn thương Dạng này chủ yếu

do cơ chế kéo căng nên hầu như không có cơ hội phục hồi nếu không phẫuthuật Một nửa số tổn thương trên đòn liên quan đến toàn bộ các rễ từ C5 tớiT1 [19] Trong đó, khoảng 60% các trường hợp là đứt các rễ trên (C5, C6) vànhổ rễ C7, C8 và T1, 30% - 40% là nhổ toàn bộ các rễ từ C5 tới T1 Nhiều tácgiả lưu ý rằng 15% trường hợp tổn thương trên đòn có kèm theo các tổnthương ở dưới đòn và các nhánh tận [7] Tổn thương dưới đòn chiếm khoảng25% - 30% các trường hợp, là các tổn thương ở mức bó và các nhánh tận,thường là tổn thương không hoàn toàn [7],[19]

Tổn thương mức rễ được được chia thành hai dưới nhóm là tổn thươngtrước hạch và tổn thương sau hạch Các tế bào TK cảm giác không nằm trongtủy mà tập hợp lại thành một hạch TK nằm sát đầu trong của lỗ gian đốt sống,

từ thân tế bào có các sợi đi vào tủy sống và các sợi đi ra ngoại vi hòa với cácsợi vận động tạo thành các rễ TK Những tổn thương nhổ các rễ khỏi tủy hoặcđứt các rễ đoạn giữa hạch và tủy sống được gọi là tổn thương trước hạch haynhổ rễ Trái lại, những tổn thương đứt ở bất kỳ điểm nào của các rễ ở dướihạch được gọi là tổn thương sau hạch Phân loại này rất có ý nghĩa trên lâmsàng Với những tổn thương trước hạch, lựa chọn điều trị duy nhất là chuyển

TK từ nguồn khác Nhưng với những tổn thương sau hạch tiên lượng tốt hơn,

4.1.1.Thăm khám và đánh giá tổn thương trên lâm sàng

Liệt hoàn toàn ĐRCT thường xảy ra sau một chấn thương mạnh, do vậyviệc chẩn đoán tổn thương phối hợp như: tổn thương tủy, chấn thương cộtsống, chấn thương sọ não, tổn thương mạch máu phối hợp, gãy xương chi bênliệt… luôn được chú trọng

Trước tiên, khám biên độ vận động thụ động và chủ động của các khớptrước khi tiến hành thăm khám sức cơ Các tổn thương phần mềm gây xơ hóa,

co kéo hoặc do tập phục hồi chức năng chưa thỏa đáng trước đó có thể dẫnđến những hạn chế biên độ vận động của các khớp

Tiếp theo là đánh giá chức năng vận động của từng nhóm cơ do cácnhánh tận của ĐRCT chi phối Sức cơ được đánh giá theo một tiêu chuẩnthống nhất, trong đó thang phân loại sức cơ theo Hội đồng Nghiên cứu Y họcAnh được chấp nhận rộng rãi Khi bệnh nhân (BN) tái khám sau phẫu thuật,dựa vào nguồn TK cho mà yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác gốc của

TK chuyển để đánh giá cơ được tái phân bố, ví dụ: BN được chuyển rễ C7 từbên lành, khi đánh giá bên bệnh, BN được yêu cầu duỗi và khép mạnh taylành để khám mức phục hồi bên bệnh.

Khám cảm giác được dựa theo phân vùng cảm giác của các rễ thứ tự từvùng trên đòn, vai, cánh tay, cẳng tay và bàn tay Trường hợp cần đánh giánhanh, chỉ cần thăm khám cảm giác xúc giác bằng búi bông gòn Với bàn tay,cần thực hiện đầy đủ các test cảm giác như: test cảm giác phân biệt hai điểm,test chạm với bộ khám Semmes - Weinstein monofilament, test nhận cảmcảm giác rung tần số thấp (30Hz) và cao (256 Hz), test cảm giác nóng - lạnh

Ở những BN tái khám sau phẫu thuật, sẽ được thực hiện lại đầy đủ các testtrên ở vùng thuộc TK được tái phân bố

Sự có mặt của hội chứng Honner với 4 dấu hiệu (sụp mi, đồng từ co nhỏ,mắt trũng và khô mắt) là một dấu hiệu chỉ điểm có tổn thương nhổ rễ C8 vàT1 Thăm khám vùng thượng đòn cũng mang lại thông tin chẩn đoán có ích,

gõ dọc theo đường đi của ĐRCT ở vùng này nếu gây đau chói có ý nghĩa thìhướng tới một tổn thương đứt rễ và mỏm cụt trung tâm còn liên hệ với tủy.Ngược lại, nếu không gây đau thì hướng nhiều tới một tổn thương nhổ rễ.Triệu chứng đau sau nhổ rễ cũng cần được đánh giá đúng mức, khai thácđầy đủ về tiền sử đau như cách khởi phát cơn đau, đau liên tục hay từng cơn,

vị trí và hướng lan để đánh giá rối loạn này Thang điểm VAS (Visual AnalogScale) được sử dụng để lượng hóa mức độ đau Đau do tổn thương nhổ rễ gặp

tỉ lệ khá cao và đôi khi rất nghiêm trọng, ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, chấtlượng sống của BN, đây cũng là triệu chứng khó điều trị nhất

Ngoài việc đánh giá chức năng ĐRCT, việc thăm khám TK lân cận như

TK XI và cơ thang là rất cần thiết vì đây là nguồn cho TK quan trọng

4.1.2 Chẩn đoán hình ảnh

- Chụp X quang tim phổi quy ước:

Trên phim chụp X quang tim phổi quy ước, có thể thấy được hình ảnhliệt TK hoành ở những trường hợp có tổn thương TK hoành phối hợp, thểhiện ở vòm hoành bên tổn thương bị kéo lên cao hơn so với bình thường (hình1.10) Dấu hiệu liệt cơ hoành thấy rõ hơn trên màn tăng sáng truyền hình khi

BN thở thì cơ hoành không di dộng hoặc di động ngược chiều Ngoài ra, X.quang tim phổi còn cho thấy các tổn thương gãy xương sườn, tràn máu, trànkhí khoang màng phổi Khi có chấn thương ngực kèm theo là một chống chỉđịnh tương đối lấy TK hoành hoặc TK liên sườn làm nguồn cho

Ngoài phim chụp tim phổi, các phim quy ước khác gồm cột sống cổ,vùng vai, cánh tay, cẳng - bàn tay bên liệt cũng cần được đánh giá khi lâmsàng có nghi ngờ tổn thương

Hình 10 Vòm hoành trái bị nâng cao do liệt TK hoành

trái (nguồn từ [134])

- Chụp CT - myelography (Computerized Tomography Myelography):

Năm 1996, một nghiên cứu của Waker và cộng sự [128] cho thấy CT myelography có khả năng chẩn đoán tổn thương nhổ rễ với độ nhạy 95% và