Nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh động mạch vành đã được can thiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ THỊ DỄ NGHIÊN CỨU SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐÃ ĐƯỢC CAN THIỆP Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH Mã số:62.72.20.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, NĂM 2012 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Đặng Vạn Phước Phản biện 1: GS.TS Huỳnh Văn Minh Đại Học Y Dược Huế Phản biện 2: PGS TS Phạm Nguyễn Vinh BV Tim Tâm Đức TP Hồ Chí Minh Phản biện 3: PGS TS Châu Ngọc Hoa Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH vào hồi 14giờ, ngày 28 tháng 01 năm 2013 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Võ Thị Dễ (2010) "Sự tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân đặt stent động mạch vành bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại Học Y dược TP HCM năm 2007-2008" Tạp chí Y học thực hành, số (730), 2010: 34-36 Võ Thị Dễ (2010) "Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị xuất viện bệnh nhân đặt stent động mạch vành bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại Học Y dược TP HCM năm 2007-2008" Tạp chí Y học thực hành, số (729), 2010: 56-58 Võ Thị Dễ, Trương Quang Bình, Võ Thành Nhân, Trần Đức Phấn, Đặng Vạn Phước (2011) "Khảo sát điều trị, tuân thủ điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân bệnh động mạch vành bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh năm 2007-2008" Tạp chí Y học thực hành, số (751), 2011: 18-21 Võ Thị Dễ, Đặng Vạn Phước (2012) "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc sau xuất viện bệnh nhân bệnh động mạch vành" Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 16, phụ số 1, 114-118 i MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 11 1.2.1 Các phƣơng pháp điều trị bệnh động mạch vành 11 1.2.2 Can thiệp động mạch vành phƣơng pháp đặt stent 12 1.2.3 Cơ sở việc tiếp tục điều trị nội khoa sau can thiệp mạch vành 13 1.2.4 Tóm tắt điều trị thuốc sau can thiệp mạch vành: 19 1.2.5 Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 22 1.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 23 1.3.1 Khái niệm tuân thủ điều trị 23 1.3.2 Các phƣơng pháp đo lƣờng tuân thủ điều trị bệnh nhân bệnh mạn tính 24 1.3.3 Các yếu tố ảnh hƣởng tuân thủ điều trị bệnh nhân bệnh mạn tính 27 1.3.4 Những phƣơng pháp giúp tăng tuân thủ điều trị 28 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH VÀ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH 29 1.4.1 Các nghiên cứu nƣớc 29 1.4.2 Các nghiên cứu nƣớc 45 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 47 2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 47 2.3 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 60 3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 66 3.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 71 3.3.1 Aspirin 71 3.3.2 Clopidogrel 72 3.3.3 Ức chế beta 74 ii 3.3.4 Ức chế men chuyển 75 3.3.5 Thuốc điều trị rối loạn lipid máu 76 3.3.6 Tuân thủ dùng nhiều loại thuốc 78 3.4 LÝ DO KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 82 3.4.1 Lý bệnh nhân không tuân thủ điều trị thuốc 82 3.4.2 Các yếu tố liên quan với không tuân thủ điều trị thuốc 84 3.5 TUÂN THỦ CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 91 3.6 TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỀ LIPID, LIPOPROTEIN MÁU VÀ HUYẾT ÁP 94 Chƣơng BÀN LUẬN 99 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 99 4.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 103 4.3 TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 111 4.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân dùng loại thuốc điều trị bệnh động mạch vành 111 4.3.2 Tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc bệnh nhân can thiệp mạch vành 112 4.4 LÝ DO BỆNH NHÂN KHÔNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 123 4.4.1 Lý không tuân thủ điều trị thuốc 123 4.4.2 Các yếu tố liên quan với không tuân thủ điều trị thuốc 126 4.5 TUÂN THỦ MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 134 4.6 TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỀ LIPID, LIPOPROTEIN MÁU VÀ HUYẾT ÁP 136 4.7 ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 141 KẾT LUẬN 144 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT bảo hiểm y tế BN bệnh nhân CĐTNOĐ đau thắt ngực ổn định CTMV can thiệp mạch vành ĐMV động mạch vành GDSK giáo dục sức khỏe HCĐMVC hội chứng động mạch vành cấp NC nghiên cứu NMCT nhồi máu tim RLLM rối loạn lipid máu TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TT tuân thủ TTĐT tuân thủ điều trị UCMC ức chế men chuyển iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Tóm tắt nghiên cứu can thiệp 42 Bảng 2 Qui ƣớc tuân thủ điều trị thuốc 55 Bảng 3 Phân bố theo trình độ học vấn 61 Bảng Phân bố theo nơi tái khám 62 Bảng Phân bố theo số nhánh ĐMV tổn thƣơng bệnh nhân 63 Bảng Phân bố theo loại bệnh mạn tính kèm 63 Bảng Phân bố theo trị số lipid lipoprotein máu lúc nhập viện 65 Bảng Phân bố theo số loại thuốc toa xuất viện 68 Bảng Phân bố theo tỷ lệ khó khăn điều trị 70 Bảng 10 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dùng aspirin so toa xuất viện 71 Bảng 11 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dùng clopidogrel so toa xuất viện 72 Bảng 12 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dùng ức chế beta so toa xuất viện 74 Bảng 13 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân dùng ức chế men chuyển so toa xuất viện 75 Bảng 14 Phân bố tỷ lệ BN dùng thuốc điều trị RLLM so toa xuất viện 76 Bảng 15 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin clopidogrel 78 Bảng 16 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin clopidogrel theo loại stent 79 Bảng 17 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc theo loại stent 80 Bảng 3.18 Liên quan không tuân thủ điều trị với đặc điểm dân số xã hội học 84 Bảng 3.19 Liên quan không tuân thủ điều trị với bệnh cảnh lâm sàng 86 Bảng 3.20 Liên quan không tuân thủ điều trị với yếu tố khác 87 v Bảng 3.21 Các yếu tố có liên quan với khơng tuân thủ điều trị phân tích đa biến 90 Bảng 22 Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ ngừng hút thuốc 91 Bảng 23 Phân bố theo nhận thức phải ngừng hút thuốc 91 Bảng 24 Phân bố theo loại hoạt động thể lực có chủ đích 93 Bảng 25 Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị huyết áp bệnh nhân tuân thủ không tuân thủ điều trị 95 Bảng 26 Lipid lipoprotein máu lúc xuất viện lúc khảo sát 96 Bảng 27 Lipid lipoprotein máu bệnh nhân tuân thủ không tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu 97 Bảng 28 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt mục tiêu điều trị lipid lipoprotein máu 98 Bảng 29 Tỷ lệ loại thuốc đƣợc ghi toa xuất viện bệnh nhân bệnh động mạch vành 105 Bảng 30 Tỷ lệ tuân thủ điều trị Aspirin nghiên cứu 113 Bảng 31 Tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế beta nghiên cứu 116 vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 60 Biểu đồ Phân bố theo diện bảo hiểm y tế 61 Biểu đồ 3 Phân bố theo biểu lâm sàng 62 Biểu đồ Phân bố tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm tuổi 64 Biểu đồ Phân bố theo loại stent 66 Biểu đồ Phân bố theo số stent đƣợc đặt bệnh nhân 67 Biểu đồ Phân bố theo tỷ lệ loại thuốc đƣợc ghi toa xuất viện 67 Biểu đồ Phân bố theo tỷ lệ nhận thức bệnh nhân 69 Biểu đồ Phân bố theo tỷ lệ cách bệnh nhân xử lý gặp khó khăn 70 Biểu đồ 10 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin 72 Biểu đồ 11 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị clopidogrel 73 Biểu đồ 12 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị clopidogrel theo loại stent 73 Biểu đồ 13 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế beta 74 Biểu đồ 14 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế men chuyển 76 Biểu đồ 15 Phân bố tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị rối loạn lipid máu 77 Biểu đồ 16 Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin clopidogrel 78 Biểu đồ 17 Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ điều trị đủ loại thuốc 79 Biểu đồ 18 Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ điều trị loại thuốc 81 Biểu đồ 19 Phân bố theo tỷ lệ số loại thuốc ngừng 81 Biểu đồ 20 Phân bố theo lý không tuân thủ điều trị thuốc 82 Biểu đồ 21 Phân bố tỷ lệ tuân thủ ngừng hút thuốc theo nhóm tuổi 92 Biểu đồ 22 Phân bố theo mức độ hoạt động thể lực có chủ đích 93 Biểu đồ 23 Phân bố hoạt động thể lực có chủ đích theo nhóm tuổi 94 Biểu đồ 24 Phân bố theo tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị huyết áp 95 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thập niên qua, Việt Nam có tốc độ phát triển kinh tế mặt đời sống xã hội khả quan, tuổi thọ ngày tăng Việc thay đổi lối sống kéo dài tuổi thọ kéo theo tăng lên bệnh tật mạn tính, bệnh liên quan chế độ dinh dƣỡng bệnh gắn liền với q trình lão hố Mơ hình bệnh tật có nhiều thay đổi, bệnh nhiễm trùng đƣợc khống chế tốt hơn, bệnh không lây nhiễm ngày tăng nhanh, bệnh mạch vành bệnh đáng quan tâm Theo thông báo Tổ chức Y tế giới, bệnh tim mạch nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chiếm 29% tử vong chung toàn giới (WHO, 2004, Geneva) Trong đó, thƣờng gặp bệnh động mạch vành, với số tử vong hàng năm triệu trƣờng hợp toàn giới, 515.000 trƣờng hợp Hoa Kỳ 600.000 trƣờng hợp nƣớc Châu Âu [10] Tại Việt Nam, theo số liệu Bộ Y tế bệnh động mạch vành nguyên nhân tử vong thƣờng gặp [142] Theo đà phát triển kinh tế lối sống cộng đồng dự báo số cịn tăng nhanh hơn, cần sớm có giải pháp tích cực phát điều trị dự phòng bệnh động mạch vành Trong thập niên qua việc điều trị can thiệp mạch vành qua da bệnh nhân bệnh động mạch vành đƣợc phổ biến rộng rãi, góp phần mang lại cải thiện vƣợt bậc điều trị bệnh động mạch vành Tuy nhiên, chất bệnh lý động mạch vành việc điều trị giai đoạn cấp can thiệp chỗ sang thƣơng, bệnh nhân cần điều trị lâu dài nhằm tiếp tục điều chỉnh yếu tố nguy ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động mạch vành Riêng nhóm bệnh nhân đƣợc can thiệp mạch vành qua da Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 133 bệnh nhân đƣợc can thiệp đặt stent động mạch vành, yếu tố can thiệp mạch vành kỹ thuật ảnh hƣởng mạnh mẽ đến tâm lý lo lắng nhận thức bệnh nhân việc phải tuân thủ điều trị sau đặt vật lạ vào ngƣời (stent) từ làm giảm khác biệt bệnh cảnh lâm sàng trƣớc - Giới tính Xét mối liên quan tuân thủ điều trị với giới tính, qua phân tích đơn biến đa biến, chúng tơi chƣa thấy khác biệt tỷ lệ tuân thủ điều trị giới nam nữ (bảng 3.18) Trong số nghiên cứu khác có kết khác nhau, nhƣ nghiên cứu Kulkarni [83] thấy giới nữ có tỷ lệ tuân thủ điều trị thấp giới nam; nghiên cứu Akincigil cho nam giới tn thủ điều trị nữ giới [31] Sở dĩ có khác biệt liên quan đến khác đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu - Tuổi Xét mối liên quan tuân thủ điều trị với tuổi chƣa thấy khác biệt tỷ lệ tuân thủ điều trị nhóm tuổi (bảng 3.18) Kết tƣơng tự nghiên cứu tác giả Akicigil [31], Sud [124], Pallares [106] Các tác giả thấy tuổi không liên quan tới việc không tuân thủ điều trị Tuy nhiên, nghiên cứu Kulkarni thấy ngƣời lớn tuổi tn thủ điều trị [83] Có lẽ việc tuân thủ điều trị bị ảnh hƣởng nhiều yếu tố, cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu đủ lớn tƣơng đồng nhóm để so sánh xác - Số stent động mạch vành đƣợc đặt Qua phân tích đơn biến, so với nhóm bệnh nhân đƣợc đặt từ stent trở lên nhóm bệnh nhân đƣợc đặt stent, stent có tỷ lệ khơng tn thủ Tn thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 134 điều trị cao hơn, nhiên khác biệt tỷ lệ không tuân thủ điều trị có ý nghĩa thống kê nhóm stent so với nhóm stent (bảng 3.20) Khi đƣa vào phân tích đa biến khử nhiễu cho thấy số stent động mạch vành đƣợc đặt không liên quan với tỷ lệ không tuân thủ điều trị - Nơi cƣ trú Qua phân tích (bảng 3.20) cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ khơng tn thủ điều trị nhóm bệnh nhân cƣ trú TPHCM nhóm bệnh nhân cƣ trú tỉnh Thực tế nghiên cứu cho thấy, nhóm bệnh nhân TPHCM bao gồm nhiều bệnh nhân ngoại thành với mức sống khơng cao nhóm bệnh nhân tỉnh, nhƣng bệnh nhân có điều kiện tuân thủ điều trị Do đó, cần có thêm nghiên cứu sâu tỷ lệ tuân thủ điều trị theo đặc điểm vùng miền gắn liền với phát triển kinh tế xã hội Tóm lại, qua phân tích đa biến cho thấy yếu tố sau có liên quan với khơng tn thủ điều trị bệnh nhân sau đặt stent động mạch vành: khơng có bảo hiểm y tế, bệnh nhân có khó khăn q trình điều trị, có nhánh động mạch vành bị hẹp, đặt stent thƣờng 4.5 TUÂN THỦ MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 4.5.1 Ngừng hút thuốc Từ kết nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân hút thuốc thời điểm bị bệnh động mạch vành 223 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 43,4% bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành) Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 135 Chỉ có 51,1% (114 bệnh nhân) có hút thuốc tuân thủ ngừng hút nằm viện Có 33 bệnh nhân phải thời gian sau ngừng đƣợc thuốc (bảng 3.22) Nhƣ vậy, thời điểm kết thúc khảo sát, có 147 bệnh nhân ngừng thuốc lá, 76 bệnh nhân hút thuốc (chiếm tỷ lệ 34,1% bệnh nhân đặt stent động mạch vành có hút thuốc chiếm 14,8% bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành) Trong số bệnh nhân không bỏ thuốc lá, ghi nhận nguyên nhân chủ yếu nghiện (bảng 3.23), dù họ biết cần bỏ thuốc Do để giải vấn đề cần có tâm bệnh nhân phải có hƣớng dẫn chặt chẽ cách cai nghiện thuốc So sánh với nghiên cứu khác tỷ lệ cịn hút thuốc nghiên cứu thấp Nghiên cứu Campbell cộng (năm 1998) [41]: Nghiên cứu cắt ngang, mẫu ngẫu nhiên phân tầng, nhằm xác định tình hình điều trị ngăn ngừa thứ phát bệnh động mạch vành Cỡ mẫu 1.921 bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành dƣới 80 tuổi Loại thuốc sử dụng, trị số huyết áp kết lipid máu đƣợc thu thập từ hồ sơ bệnh án, kiện lối sống bệnh nhân đƣợc thu thập qua câu hỏi vấn gởi qua đƣờng bƣu điện Kết có 71% bệnh nhân trả lời, tỷ lệ hút thuốc 18% Nghiên cứu EUROASPIRE II (năm 2001) [54]: Nghiên cứu khảo sát tuân thủ điều trị ngăn ngừa thứ phát bệnh ĐMV 15 nƣớc Châu Âu Cỡ mẫu 8.181 bệnh nhân dƣới 70 tuổi có bệnh ĐMV gồm mổ bắc cầu, can thiệp ĐMV qua da, NMCT cấp thiếu máu tim Thu thập kiện dựa hồi cứu hồ sơ bệnh án vấn (nghiên cứu 8.181 hồ sơ bệnh án, vấn 5.556 bệnh nhân) Kết quả: Ở thời điểm vấn (trung bình 1,4 năm sau xuất viện) có 21% bệnh nhân cịn hút thuốc Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 136 4.5.2 Hoạt động thể lực có chủ đích Xét hoạt động thể lực có chủ đích nhƣ tập thể dục chơi thể thao có 34,8% bệnh nhân có tập thể dục thƣờng xun (ít 30 phút ngày ngày tuần); 32,1% không thƣờng xuyên 33,1% không tập thể dục (biểu đồ 3.22) Nhƣ tỷ lệ bệnh nhân hoạt động thể lực không tập thể dục cao, có lẽ liên quan đến đặc điểm nhóm nghiên cứu đa số bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh kèm làm khả gắng sức giảm, phần thói quen khơng tập thể dục số bệnh nhân Qua nghiên cứu cho thấy, hình thức tập thể dục chủ yếu bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành (bảng 3.24) Trong nghiên cứu Campbell cộng nghiên cứu 1.921 bệnh nhân bệnh ĐMV dƣới 80 tuổi, kiện lối sống bệnh nhân đƣợc thu thập qua câu hỏi vấn gởi qua đƣờng bƣu điện, kết ghi nhận có 49% bệnh nhân bệnh động mạch vành có tập thể dục [41] 4.6 TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VỀ LIPID, LIPOPROTEIN MÁU VÀ HUYẾT ÁP 4.6.1 Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị huyết áp bệnh nhân đặt stent động mạch vành Trong nghiên cứu (bảng 3.6) cho thấy có 72,0% (370) bệnh nhân bệnh động mạch vành có tăng huyết áp Đây bệnh kèm thƣờng gặp nhất, bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành kèm tăng huyết áp cao, nhƣ biểu đồ 3.4 cho thấy ngƣời ≥ 80 tuổi hầu nhƣ ln kèm tăng huyết áp (96,6%) Việc tập trung điều trị kiểm soát tăng huyết áp nhóm bệnh nhân góp phần khơng nhỏ cho điều trị phòng ngừa thứ phát bệnh động mạch vành Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 137 Xét theo qui ƣớc gọi đạt mục tiêu điều trị huyết áp điều trị huyết áp đạt mức < 140/90 mmHg, riêng bệnh nhân đái tháo đƣờng bệnh thận mạn tính huyết áp cần đạt < 130/80 mmHg, so với qui ƣớc tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị huyết áp nghiên cứu 46,1% (biểu đồ 3.24) Kết nghiên cứu cho thấy xuất viện tỷ lệ toa có thuốc ức chế men chuyển, ức chế beta cao Tuy nhiên, trình điều trị sau xuất viện, tỷ lệ ghi toa loại thuốc bác sĩ tuân thủ điều trị bệnh nhân giảm Có thể từ làm cho tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành không cao Kết tƣơng tự nghiên cứu khác Nghiên cứu EUROASPIRE II (2001) [54] khảo sát tuân thủ điều trị 8.181 bệnh nhân dƣới 70 tuổi có bệnh ĐMV gồm mổ bắc cầu động mạch vành, can thiệp động mạch vành qua da, nhồi máu tim cấp thiếu máu tim Ở thời điểm trung bình 1,4 năm sau xuất viện có 50% bệnh nhân có huyết áp chƣa kiểm sốt đƣợc Kết nghiên cứu từ bảng 3.25 cho thấy nhóm bệnh nhân đặt stent động mạch vành tăng huyết áp có tn thủ điều trị tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị huyết áp cao nhóm không tuân thủ điều trị (51,9% so với 34,0%, p = 0,03) Nghiên cứu COURAGE (2007) cho thấy với tỷ lệ tuân thủ điều trị thuốc bệnh nhân cao (>95%), kèm với tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị huyết áp tốt hơn, cụ thể có 65% bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 130mmHg, 94% bệnh nhân có huyết áp tâm trƣơng < 85 mmHg Nhƣ đề cập phần trên, nghiên cứu COURAGE có đƣợc kết tốt liên quan đến trình quản lý điều trị chặt chẽ bệnh nhân sau xuất viện [78], [104] Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 138 Nhƣ việc tuân thủ điều trị thuốc bệnh nhân mang lại lợi ích rõ rệt, trƣớc mắt giúp bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị huyết áp tốt 4.6.2 Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị lipid lipoprotein máu bệnh nhân đặt stent động mạch vành Nhiều nghiên cứu chứng minh việc điều trị rối loạn lipid máu tích cực giúp giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành [43], [82], [85], [113], [115], [117] Ngay bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành lớn tuổi việc tiếp tục điều trị rối loạn lipid máu mang lại ích lợi rõ rệt [119] Theo khuyến cáo (khuyến cáo Hội Tim Mạch Việt Nam, khuyến cáo Hiệp hội tim mạch trƣờng môn tim mạch Hoa Kỳ, khuyến cáo NCEP/ATP III) bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành nói chung hạ LDL-C mục tiêu hàng đầu điều trị rối loạn lipid máu, mục tiêu đƣa LDL-C xuống < 100mg%; Đối với nhóm nguy cao (nhƣ hội chứng động mạch vành cấp) cần đƣa LDL-C xuống < 70 mg% Tối ƣu tất bệnh nhân đƣợc đặt stent động mạch vành đạt mức LDL-C < 70mg% Trong nghiên cứu gần cho thấy tiếp tục hạ LDL-C xuống < 70mg% mang lại lợi ích nhiều cho nhóm bệnh nhân bệnh động mạch vành Nhƣ kết HPS (Heart Protection Study) [67], nghiên cứu TNT (Treating to New Targets (TNT) Study) [140] hạ tiếp LDL-C giảm nguy tái phát biến cố bệnh mạch vành Khi LDL-C đạt mục tiêu, triglycerid 200 - 499 mg% phải điều trị để đạt non-HDL < 130mg% (mức độ chứng B), lý tƣởng non-HDL < 100mg% Thực tế qua nghiên cứu thấy rằng: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 139 Ở nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có trị số trung bình lipid lipoprotein máu lúc khảo sát theo hƣớng tốt xuất viện, khác biệt rõ triglycerid, cholesterol, nonHDL-C (bảng 3.26) So với nhóm khơng tn thủ điều trị, nhóm tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có trị số trung bình lipid lipoprotein máu lúc khảo sát theo hƣớng tốt nhóm không tuân thủ điều trị (bảng 3.28); trị số cholesterol, triglycerid, LDL-C, nonHDL-C nhóm bệnh nhân tuân thủ điều trị thấp nhóm bệnh nhân khơng tuân thủ điều trị, HDL-C nhóm tuân thủ điều trị cao nhóm khơng tn thủ điều trị (bảng 3.27) Tuy nhiên có cholesterol khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02), LDL-C, HDL-C, non HDL-C có khác biệt nhƣng chƣa đạt ý nghĩa thống kê, điều có lẽ cỡ mẫu có xét nghiệm lipid máu nhóm bệnh nhân khơng tn thủ điều trị chƣa đủ Đáng ý số bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị không cao (bảng 3.28) - Chỉ có 55,4% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có LDL-C < 100mg%, 21,6% bệnh nhân có LDL-C < 70mg% - Chỉ có 44,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có non-HDL-C < 130mg%, 11,4% bệnh nhân có non-HDL-C < 100mg% - 55,3% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu có HDL-C ≥ 40mg% Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 140 - Chỉ có 20% bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu đạt mục tiêu điều trị LDL-C