Mục tiêu chính: : đánh giá khả năng hấp thụ quả lọc oXiris™ (nội độc tố, cytokines) ở bệnh nhân nhiễm khuẩn Mục tiêu phụ: đánh giá ảnh hưởng của lọc máu oXiris™ lên huyết động và tỷ lệ s[r]
(1)Thomas RIMMELE – MD PhD
Anesthesiology and Intensive Care Medicine Edouard Herriot Hospital
LYON, FRANCE
thomas.rimmele@chu-lyon.fr
Sử dụng màng lọc oXiris lọc máu liên tục điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
và tổn thương thận cấp
(2)Xung đột lợi ích
Nhóm khoa học với công ty sau: - Baxter
- Fresenius Medical Care - Bbraun
- Nikkiso
(3)NỘI DUNG
- Giới thiệu
- Sinh lý, chế hoạt động lọc máu nào?
- Các kỹ thuật lọc máu năm 2018
(4)NỘI DUNG
- Giới thiệu
- Sinh lý, chế hoạt động lọc máu nào?
- Các kỹ thuật lọc máu năm 2018
(5)Hotchkiss et al Nat Med 2009 TNF, IL-6, IL-8 (early deaths)
IL-4, IL-10, IL-1ra (late deaths)
-Khơng có dấu hiệu lâm sàng tính trạng suy giảm miễn dịch
- Nguy nhiễm trùng bệnh viện tăng - Tỷ lệ tử vong 70-80%
(6)(7)Singer et al JAMA 2016
(8)Miễn dịch
(9)(10)RRT ban đầu: mục đích cho bác sỹ hồi sức
AKI Nhiễm khuẩn gây AKI Nhiễm khuẩn
Siêu lọc máu
1- Hỗ trợ tổn thương thận cấp 2- Lọc máu nhiễm khuẩn
(điều chỉnh hệ miễn dịch)
Liệu pháp thay
thế thận RRT Hỗ trợ thận
(11)(12)+ + + + + +
-Tương tác ion (tĩnh điện) Lực Van der Waals
Hấp thụ
Đầu kỵ nước
Tương tác kỵ nước
(13)NỘI DUNG
- Giới thiệu
- Sinh lý, chế hoạt động lọc máu nào?
- Các kỹ thuật lọc máu năm 2018
(14)(15)Nội độc tố
(16)(17)(18)- Sự tương tác chất hấp thụ bạch cầu dẫn đến biến đổi biểu thị dấu ấn bề mặt bạch cầu (ví dụ: HLA-DR tăng)
- Hấp thụ loại bỏ bạch cầu hoạt hoá
Rimmelé et al Crit Care 2013
(19)Electronic microscopy and immunofluorescence pictures showing leucocytes adsorption on adsorptive polymer
(20)(21)NỘI DUNG
- Giới thiệu
- Sinh lý, chế hoạt động lọc máu nào? - Các kỹ thuật lọc máu năm 2018
(22)• Siêu lọc máu thể tích cao • Siêu lọc máu Cascade •Thay huyết tương
• Lọc máu hấp phụ với lọc • Lọc máu hấp phụ
• Các màng lọc (màng lọc máu hấp phụ có số hấp phụ cao)
(23)• Siêu lọc máu thể tích cao • Siêu lọc máu Cascade •Thay huyết tương
• Lọc máu hấp phụ với lọc • Lọc máu hấp phụ
• Các màng lọc (màng lọc máu hấp phụ có số hấp phụ cao)
(24)Thiết bị lọc hấp phụ
Thiết bị Công ty Chất liệu Loại bỏ chất
PMX Toray, Nhật PMX liên kết cộng hoá trị với sợi
polypropylene-polystyrene Nội độc tố
HA330 Jafron, Trung Quốc Nhựa trung tính Cytokines
MG350 Biosun, Trung Quốc Nhựa trung tính Cytokines
Cytosorb Cytosorbents, Mỹ Hợp chất trùng hợp Polystyrenedivinyl benzene xâu thành chuỗi với vỏ vật liệu sinh học polyvinylpyrrolidone
Cytokines
LPS adsorber Alteco, Thuỵ Điển Polypeptide tổng hợp gắn với đĩa
(25)(26)(27)Nghiên cứu EUPHAS
Cruz et al JAMA 2009
- Nghiên cứu đa trung tâm thực 10 ICU Italia từ 2004 đến 2007 - 64 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn chia ngẫu nhiên nhóm:
- Điều trị thường quy
(28)Hiệu lọc hấp phụ với Polymyxin B BN viêm phúc mạc có sốc nhiễm khuẩn.
Dieppe
La Roche sur Yon
LensLille Limoges Clemont-Ferrand Roanne Paris Rennes Saint-Malo Strasbourg Tours Orleans Bordeau Poitiers Rouen Saint-Louis Perpignan
Thử nghiệm PMX Pháp
Thử nghiệm ABDO-MIX
Dr.Shoji
240 BN vào nghiên cứu 20 trung tâm
(29)(30)Mục tiêu chính: tỷ lệ tử vong vịng 28 ngày -PMX HP (n=119) = 27%
-Điều trị thường quy (n=113) = 19%
(31)(32)• Siêu lọc máu thể tích cao • Siêu lọc máu Cascade •Thay huyết tương
• Lọc máu hấp phụ với lọc • Lọc máu hấp phụ
• Các màng lọc (màng lọc máu hấp phụ có số hấp phụ cao)
(33)Oxiris® : Sinh lý
(34)(35)Oxiris® CH2 CH C -CH2 CH2 CH3 CN
SO3 Na
- - +
Cấu trúc (polyacrylonitrile) N NH N NH NH2 NH NH Polycation : Polyethyleneimine
(36)- Oxiris®: Hấp phụ nội độc tố tích điện âm bề mặt màng lọc
(37)Oxiris®: liệu động vật
- Lợn bị sốc nhiễm khuẩn nhiễm trực khuẩn mủ xanh
- × 10 pigs : so sánh tiếng lọc máu oxiris với tiếng màng lọc chuẩn
- Đặt catheter động mạch catheter Swan-Ganz catheters để đánh giá huyết động
(38)(39)(40)(41)N=10 chuột nhóm
Rimmelé, Peng, Kellum unpublished data
oxiris ®
Lọc máu hấp phụ
(42)Shum et al Hong Kong Med J 2013 - Nghiên cứu hồi cứu với nhóm chứng lịch sử
- Từ tháng 10/2011 đến tháng năm 2012, bệnh nhân nhiễm khuẩn gây
ra tổn thương thận cấp nhiễm khuẩn Gr (-) - CVVH với màng lọc Oxiris
(43)(44)The ưu điểm màng lọc Oxiris
- Liệu pháp kết hợp: RRT cho tổn thương thận cấp + siêu lọc máu cho nhiễm khuẩn - Tác động lên nội độc tố cytokine
(45)NỘI DUNG
- Giới thiệu
- Sinh lý, chế hoạt động lọc máu nào?
- Các kỹ thuật lọc máu năm 2018
(46)(47)Trả lời câu hỏi nào?
Xin tiếp tục….đã có số nghiên cứu hứa hẹn động vật nghiên cứu quan sát lâm sàng người siêu lọc máu cho nhiễm khuẩn Điều
nhưng, tất nghiên cứu ngẫu nhiên có
đối chứng người gần cho kết quả âm tính !!!!
(48)Trả lời câu hỏi nào?
Big NO !!!
(49)(50)(51)Nghiên cứu EUPHAS
Cruz et al JAMA 2009
- Nghiên cứu đa trung tâm thực 10 ICU Italia từ 2004 đến 2007 - 64 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn chia ngẫu nhiên nhóm:
- Điều trị thường quy
(52)Livigni et al BMJ Open 2014
(53)(54)(55)(56)Hạn chế nghiên cứu này?
IVOIRE
ABDOMIX
(57)(58)(59)(60)(61)• Siêu lọc máu thể tích cao • Siêu lọc máu Cascade
• Thay huyết tương
• Lọc máu hấp phụ với lọc
• Lọc máu hấp phụ ngồi màng PMX • Các màng lọc mới
- lọc hấp phụ cao
- màng lọc có số hấp phụ cao
BẠN CÓ THẤY NHIỀU NGHIÊN CỨU NGẪU NHIÊN CÓ ĐỐI
(62)Tài trợ: Hospices Civils de Lyon Nghiên cứu viên chính: Thomas Rimmelé
Đa trung tâm (7 trung tâm Pháp), , Nghiên cứu can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng
Mục tiêu chính: : đánh giá khả hấp thụ lọc oXiris™ (nội độc tố, cytokines) bệnh nhân nhiễm khuẩn Mục tiêu phụ: đánh giá ảnh hưởng lọc máu oXiris™ lên huyết động tỷ lệ sống bệnh nhân nhiễm khuẩn Tiêu chí chính: nồng độ nội độc tố cytokine máu
Tiêu chuẩn phụ: nồng độ cytokine trong dịch lọc thông số huyết động, tỷ lệ sống Bệnh nhân: sốc nhiễm khuẩn viêm phúc mạc
CVVH với chống đông vùng citrate Nhóm can thiệp: màng lọc oXiris™ Nhóm chứng: PrismaFlex HF1400
(63)(64)Các nghiên cứu RCTs lớn cho kết quẩ âm tính: điều quan trọng đối tượng nghiên cứu
Can thiệp kiểm tra
(Too?) đối tượng bệnh nhân lớn
(65)(66)(67)Quá khứ Tương lai
Tiến kỹ thuật Kiến thức y học
NHIỀU CÂU HỎI CHƯA CÓ LỜI GIẢI: Đối tượng bệnh nhân nào?
Thời điểm nào?
Các liệu pháp kỹ thuật hoạt động xác nào? Rốt loại bỏ gì?
(68)Kỹ thuật tương lai?
(69)(70)The Aethlon Hemopurifier®: Ongoing research from San Diego University, USA
(71)(72)TRONG TƯƠNG LAI, nên tìm tốt để loại bỏ
để điều chỉnh đáp ứng viêm-miễn dịch vật chủ!
Cytokine? Nội độc tố?
Vi khuẩn?
Bạch cầu được hoạt hoá?
(73)1) Nhiễm khuẩn = hay gặp, tiên lượng tồi, tốn kém
2) 2017: miễn dịch phần định nghĩa nhiễm khuẩn!
3) Các bệnh nhân tử vong sốc nhiễm khuẩn suy giảm miễn dịch
4) Lọc máu qua màng xem biện pháp điều trị hỗ trợ thêm cho nhiễm khuẩn? một vài kỹ thuật hứa hẹn lọc hấp phụ several OXIRIS nghiên cứu 5) Các nghiên cứu RCTs đa trung tâm = cho nghiên cứu âm tính … liệu
nghiên cứu có thiết kế tốt?
6) Nhiều câu hỏi chưa có lời giải nên ý tương lai gần: Nhóm bệnh nhân nào? Thời điểm nào? Kỹ thuật tốt nhất?
Các liệu pháp kỹ thuật vận hoạt động xác nào? Liệu pháp kỹ thuật kết hợp? Kỹ thuật hứa hẹn tương lai?
Rốt loại bỏ gì? (cytokines, nội độc tố, bạch cầu, vi khuẩn vi rút)? 7) Nghiên cứu lĩnh vực nên tiếp tục mạnh mẽ.