luận án tiến sĩ giá trị của các xét nghiệm tự kháng thể anti dsDNA, anti nucleosome, anti c1q trong chẩn đoán và theo dõi viêm thận lupus

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận án Huỳnh Ngọc Phương Thảo ii MỤC LỤC Lời cam đoan i Mục Lục ii Danh mục chữ viết tắt Thuật ngữ Anh Việt iv Danh mục bảng vii Danh mục hình x Danh mục sơ đồ x Danh mục biểu đồ xi MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan lupus ban đỏ hệ thống viêm thận lupus .4 1.2 Tổng quan kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q 25 1.3 Tổng quan tình hình nghiên cứu kháng thể: anti-dsDNA, antinucleosome anti-C1q chẩn đoán theo dõi viêm thận lupus .29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2 Đối tượng nghiên cứu 36 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 38 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 38 2.5 Quy trình thực nghiên cứu 39 2.6 Định nghĩa biến số 41 2.7 Phương pháp công cụ đo lường, thu thập số liệu 50 2.8 Phương pháp phân tích liệu 55 2.9 Đạo đức nghiên cứu 56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 57 3.1 Đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận lupus hoạt động thời điểm nhận vào nghiên cứu 59 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân viêm thận lupus hoạt động có kháng thể anti-dsDNA, antinucleosome, anti-C1q dương tính thời điểm nhận vào nghiên cứu 64 iii 3.3 Liên quan kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q với tổn thương mô bệnh học thận thời điểm nhận vào nghiên cứu .66 3.4 Giá trị kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q theo dõi viêm thận lupus sau tháng điều trị 76 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 96 4.1 Bàn đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm thận lupus hoạt động thời điểm nhận vào nghiên cứu 96 4.2 Bàn tỉ lệ bệnh nhân viêm thận lupus hoạt động có kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q dương tính thời điểm nhận vào nghiên cứu .98 4.3 Bàn liên quan kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q với tổn thương mô bệnh học thận bệnh nhân viêm thận lupus thời điểm nhận vào nghiên cứu 111 4.4 Bàn giá trị kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q, theo dõi viêm thận lupus sau tháng điều trị 120 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 132 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 134 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu Phụ lục Thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Phụ lục Bảng đánh giá độ hoạt động SLEDAI-2K Phụ lục Bảng số BILAG Thận 2004 Phụ lục Mẫu kết sinh thiết thận Phụ lục Danh sách bệnh nhân Phụ lục Chấp thuận Hội đồng đạo đức Nghiên cứu Y Sinh học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Từ nguyên tiếng Anh Tiếng Việt BN Bệnh nhân BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy BVĐHYD Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh BVNDGD Bệnh viện Nhân Dân Gia Định KTC Khoảng tin cậy MLCT Mức lọc cầu thận TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TPTNT Tổng phân tích nước tiểu ACR American College of Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ Rheumatology AI Activity Index Chỉ số hoạt động AKI Acute Kidney Injury Tổn thương thận cấp ANA Anti Nuclear Antibody Kháng thể kháng nhân ANCA Anti-Neutrophil Cytoplasmic Kháng thể kháng bạch cầu đa Antibody nhân trung tính Anti-double stranded Kháng thể kháng chuỗi xoắn kép DeoxyriboNucleic Acid DNA Anti-dsDNA Antibody BILAG Index British Isles Lupus Chỉ số hoạt động nhóm đánh Assessment Group Index giá lupus Anh quốc CI Chronicity Index Chỉ số mạn tính ECLAM European Concensus Lupus Đo lường độ hoạt động lupus Activity Measurements theo đồng thuận Châu Âu Enzyme-Linked Phương pháp miễn dịch hấp phụ Immunosorbent Assay gắn kết men Extractable Nuclear Antigen Các kháng nguyên nhân trích ELISA ENA xuất v ERA/EDTA European Renal Hiệp hội Thận học Châu Association/European Âu/Hiệp hội lọc máu ghép Dialysis and Transplant tạng Châu Âu Association ESRD End-Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối EULAR European League Against Hiệp hội Thấp học Châu Âu Rheumatism GFR Glomerular Filtration Rate Mức lọc cầu thận HE Hematoxylin-Eosin Nhuộm HE HEp2 Human epithelial type Biểu mô người loại HPF High Power Field Quang trường phóng đại cao HUS/TTP Hemolytic Uremic Hội chứng ure huyết cao kèm Syndrome/Thrombotic tán huyết/Ban xuất huyết giảm Thrombocytopenic Purpura tiểu cầu kèm huyết khối InterCellularAdhesion Phân tử kết dính liên tế bào-1 ICAM-1 Molecule-1 INF-α Interferon-α Interferon-α ISN/RPS International Society of Hội Thận học giới/Hội Bệnh Nephrology/Renal Pathology học Thận Society KDIGO Kidney Disease: Improving Bệnh Thận: Cải thiện kết cục Global Outcomes toàn cầu LAI Lupus Activity Index Chỉ số hoạt động Lupus LE Lupus Erythematosus Lupus ban đỏ M Mesangial Gian mạch NETs Neutrophil Extracellular Bắt giữ Bạch cầu Đa nhân trung Traps tính ngồi tế bào NIH National Institute of Health Viện Sức khỏe Quốc gia PAS Periodic Acid-Schiff Stain Nhuộm PAS RBC Red Blood Cell Hồng cầu RIA Radioimmunoassay Phương pháp miễn dịch phóng xạ vi SLAM-R SLAQ Systemic Lupus Activity Đo lường hoạt động lupus ban Measure-Revised đỏ hệ thống-cải biên Systemic Lupus Activity Bộ câu hỏi nghiên cứu độ hoạt Questionnaire for population động lupus ban đỏ hệ thống studies SLE Systemic Lupus Lupus ban đỏ hệ thống Erythematosus SLEDAI Systemic Lupus Chỉ số hoạt động bệnh lupus ban Erythematosus Disease đỏ hệ thống Activity Index SLICC Systemic Lupus International Ủy ban cộng tác Quốc tế Collaborating Clinics lupus ban đỏ hệ thống Th1 T helper Tế bào Lympho T giúp đỡ TMA Thrombotic Microangiopathy Thuyên tắc vi mạch huyết khối TTP Thrombotic Ban xuất huyết giảm tiểu cầu Thrombocytopenic Purpura kèm huyết khối Urine Albumin: Creatinine Tỉ lệ albumin : creatinine ratio nước tiểu Urine Protein: Creatinine Tỉ lệ protein : creatinine ratio nước tiểu World Health Organization Tổ chức y tế giới uACR uPCR WHO vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại ISN/RPS 2004 viêm thận lupus Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus theo Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ (ACR) 20 Bảng 2.1: Các biến số dân số học lâm sàng sử dụng nghiên cứu .41 Bảng 2.2: Các biến số cận lâm sàng sử dụng nghiên cứu .45 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo điểm nghiên cứu 57 Bảng 3.2: Các đặc điểm chung 144 bệnh nhân viêm thận lupus 59 Bảng 3.3: Các đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu thời điểm nhận vào nghiên cứu 60 Bảng 3.4: Các đặc điểm cận lâm sàng thận nhóm nghiên cứu thời điểm nhận vào nghiên cứu 61 Bảng 3.5: Đặc điểm nồng độ bổ thể máu nhóm nghiên cứu thời điểm nhận vào nghiên cứu 63 Bảng 3.6: Bảng phân nhóm bệnh nhân theo số BILAG thận thời điểm nhận vào nghiên cứu 63 Bảng 3.7: Đặc điểm kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q nhóm nghiên cứu thời điểm nhận vào nghiên cứu 65 Bảng 3.8: Đặc điểm sinh thiết thận nhóm nghiên cứu 67 Bảng 3.9: Bảng đối chiếu lâm sàng với giải phẫu bệnh thời điểm sinh thiết thận 68 Bảng 3.10: Liên quan viêm thận lupus tăng sinh không tăng sinh với viêm thận lupus hoạt động không hoạt động lâm sàng thời điểm nhận vào nghiên cứu 69 Bảng 3.11: Liên quan viêm thận lupus tăng sinh không tăng sinh với triệu chứng lâm sàng 69 Bảng 3.12: Liên quan viêm thận lupus tăng sinh không tăng sinh với kiểu biểu viêm thận lupus hoạt động lâm sàng 70 Bảng 3.13: Đặc điểm số hoạt động (AI) số mạn tính (CI) theo NIH 116 BN viêm thận lupus tăng sinh 70 viii Bảng 3.14: Tỉ lệ kháng thể anti-dsDNA dương tính hai nhóm viêm thận lupus tăng sinh không tăng sinh 72 Bảng 3.15: Tỉ lệ kháng thể anti-nucleosome dương tính hai nhóm viêm thận lupus tăng sinh không tăng sinh 73 Bảng 3.16: Tỉ lệ kháng thể anti-C1q dương tính hai nhóm viêm thận lupus tăng sinh không tăng sinh 74 Bảng 3.17: Mối tương quan nồng độ kháng thể anti-dsDNA, antinucleosome anti-C1q thời điểm sinh thiết thận với số hoạt động AI theo NIH 75 Bảng 3.18: Mối tương quan nồng độ kháng thể anti-dsDNA, antinucleosome anti-C1q thời điểm sinh thiết thận với số mạn tính CI 75 Bảng 3.19: Tỉ lệ viêm thận lupus hoạt động không hoạt động lâm sàng lần thăm khám (ban đầu theo dõi sau tháng) 76 Bảng 3.20: Bảng so sánh đặc điểm lâm sàng lần thăm khám 76 Bảng 3.21: Phân bố kiểu đáp ứng lâm sàng lần thăm khám theo dõi sau tháng 79 Bảng 3.22: Bảng so sánh nồng độ bổ thể máu hai lần thăm khám .79 Bảng 3.23: Phân bố 137 bệnh nhân theo mức hoạt động số BILAG Thận lần thăm khám theo dõi sau tháng 80 Bảng 3.24: Phân bố 137 BN viêm thận lupus hoạt động không hoạt động theo tiêu chuẩn BILAG Thận lần thăm khám theo dõi sau tháng 80 Bảng 3.25: Bảng so sánh số SLEDAI-2K lần thăm khám 81 Bảng 3.26: Bảng so sánh nồng độ kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q hai lần thăm khám 83 Bảng 3.27: Bảng nồng độ kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q theo kiểu đáp ứng lâm sàng khác lần thăm khám theo dõi sau tháng 83 ix Bảng 3.28: Bảng nồng độ kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q theo tình trạng viêm thận lupus hoạt động hay không hoạt động lâm sàng lần thăm khám theo dõi sau tháng 90 Bảng 3.29: Bảng 2x2 tần suất viêm thận lupus “hoạt động” “không hoạt động” liên quan đến xét nghiệm anti-dsDNA dương tính lần khám theo dõi sau tháng 92 Bảng 3.30: Bảng 2x2 tần suất viêm thận lupus “hoạt động” “không hoạt động” liên quan đến xét nghiệm kháng thể anti-nucleosome dương tính lần khám theo dõi sau tháng 93 Bảng 3.31: Bảng 2x2 tần suất viêm thận lupus “hoạt động” “không hoạt động” liên quan đến xét nghiệm kháng thể anti-C1q dương tính lần khám sau tháng 94 Bảng 3.32: Phân tích hồi qui logistic đa biến mối liên quan kháng thể anti-dsDNA, anti-nucleosome, anti-C1q, bổ thể C3/máu, C4/máu viêm thận lupus hoạt động lâm sàng lần khám theo dõi sau tháng 95 Bảng 4.1: So sánh đặc điểm dịch tể học đặc điểm lâm sàng nghiên cứu 97 Bảng 4.2: So sánh điểm số SLEDAI-2K theo số tác giả đối tượng viêm thận lupus 98 Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ viêm thận lupus hoạt động có kháng thể anti-dsDNA dương tính thời điểm sinh thiết thận nghiên cứu 101 Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ viêm thận lupus hoạt động có kháng thể anti-nucleosome dương tính thời điểm sinh thiết thận nghiên cứu .106 Bảng 4.5: So sánh tỉ lệ viêm thận lupus hoạt động có kháng thể anti-C1q dương tính thời điểm sinh thiết thận nghiên cứu 108 x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sinh bệnh học lupus ban đỏ hệ thống Hình 1.2: Viêm thận lupus nhóm I 10 Hình 1.3: Tăng sinh gian mạch nhẹ ISN/RPS nhóm II 10 Hình 1.4: ISN/RPS viêm thận lupus nhóm III 11 Hình 1.5: ISN/RPS viêm thận lupus nhóm IV 12 Hình 1.6: Lắng đóng phức hợp miễn dịch đậm đặc 12 Hình 1.7: ISN/RPS viêm thận lupus nhóm V 13 Hình 1.8: Mơ hình viêm thận lupus toàn phát 26 Hình 1.9: Mơ hình giải thích viêm thận lupus có xảy khơng tuỳ BN .27 Hình 2.1: Sinh thiết thận hướng dẫn siêu âm 51 Hình 2.2: Kim sinh thiết chạm vào thận 51 Hình 2.3: Mẫu mơ thận lấy sau sinh thiết 51 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ mô tả nghiên cứu 39 Sơ đồ 2.2: Quy trình thực xét nghiệm định lượng nồng độ kháng thể phương pháp ELISA 52 Sơ đồ 3.1: Quy trình thực nghiên cứu 58 11 Trụ niệu Trụ hồng cầu, trụ hạt, trụ hemoglobin 12 Tiểu máu >5 hồng cầu/quang trường phóng đại cao Loại trừ nguyên nhân sỏi, nhiễm trùng, nguyên nhân khác 13 Đạm niệu > 0,5 g/24 14 Tiểu mủ >5 bạch cầu/quang trường phóng đại cao Loại trừ nhiễm khuẩn đường tiết niệu 15 Phát ban da Phát ban dạng viêm 16 Rụng tóc Rụng tóc bất thường mảng lan tỏa 17 Loét niêm mạc Loét niêm mạc miệng niêm mạc mũi 18 Viêm màng phổi Đau ngực kiểu viêm màng phổi kèm tiếng cọ màng phổi, tràn dịch, dày màng phổi 19 Viêm màng Đau ngực kiểu màng ngồi tim kèm ngồi tim triệu chứng sau: tiếng cọ, tràn dịch màng tim, xác nhận ECG siêu âm tim 20 Bổ thể Giảm CH50, C3 C4 máu giới hạn bình thường phịng xét nghiệm 21 Anti-dsDNA Tăng giới hạn bình thường phòng xét nghiệm 22 Sốt >38 C, loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng 23 Giảm tiểu cầu 100 mg/mmol, số không cải thiện ≥ 25% so với lần trước; HOẶC - Tỉ lệ albumin:creatinine niệu>100 mg/mmol, số không cải thiện ≥25% so với lần trước (2) Tăng huyết áp tiến triển (3) Suy thận tiến triển (nặng) định nghĩa sau: - Creatinine huyết tương>130 µmol/l tăng > 130% so với giá trị trước đó; HOẶC - Độ lọc cầu thận 50 mg/mmol, số không cải thiện ≥ 25% so với lần trước; HOẶC - Tỉ lệ albumin: creatinine niệu> 50 mg/mmol, số không cải thiện ≥ 25% so với lần trước (3) Creatinine huyết tương > 130 µmol/l tăng ≥ 115% ≤ 130% so với giá trị trước (1) Protein niệu tăng nhẹ ổn định định nghĩa sau: - Protein niệu que nhúng ≥1+ không thỏa tiêu chuẩn nhóm A nhóm B (chỉ áp dụng phương pháp đo lường khác khơng có sẵn) ; HOẶC - Protein niệu 24 > 0,25 g, khơng thỏa tiêu chuẩn thuộc nhóm A B; HOẶC - Tỉ lệ Protein:creatinine niệu>25 mg/mmol không thỏa tiêu chuẩn thuộc nhóm A B; HOẶC - Tỉ lệ albumin:craetinine niệu > 25 mg/mmol không thỏa tiêu chuẩn thuộc nhóm A B (2) Tăng huyết áp (giá trị ghi nhận >140/90 mmHg), không thỏa tiêu chuẩn thuộc nhóm A B, định nghĩa là: - Tăng huyết áp tâm thu ≥30 mmHg - Tăng huyết áp tâm trương ≥ 15 mmHg Nhóm D: Trước có tổn thương, khỏi Nhóm E: Trước chưa có tổn thương Ghi chú: tỉ lệ protein: creatinine niệu khác với tỉ lệ albumin: creatinine niệu dùng điểm cắt giá trị PHỤ LỤC MẪU KẾT QUẢ SINH THIẾT THẬN PHỤ LỤC Danh sách bệnh nhân PHỤ LỤC Chấp thuận Hội đồng đạo đức Nghiên cứu Y Sinh học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ... kháng thể anti- dsDNA, anti- nucleosome, anti- C1q với tổn thương mô bệnh học thận thời điểm nhận vào nghiên cứu .66 3.4 Giá trị kháng thể anti- dsDNA, anti- nucleosome, anti- C1q theo dõi viêm thận. .. BN viêm thận lupus, đo lường kháng thể lúc vào nghiên cứu, sau điều trị theo dõi đồn hệ tiến cứu có kết kháng thể anti- nucleosome anti- C1q có giá trị chẩn đốn viêm thận lupus khơng có giá trị theo. .. chưa đánh giá tổn thương thận [6] Kháng thể anti- C1q xét nghiệm mới, chưa thẩm định Việt Nam Vì vậy, tiến hành đề tài nghiên cứu ? ?Giá trị xét nghiệm tự kháng thể: anti- dsDNA, anti- nucleosome, anti- C1q