CÁC KIỂU HÌNH RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM TRÙNG(phenotypes of hemodynamic profile in septic shock) - TS. Lê Hữu Thiện Biên

• Sốc nhiễm trùng là một dạng sốc giảm thể tích nhưng có khi không kèm cung lượng tim thấp. • Rối loạn huyết động có thể thay đổi theo diễn biến của sốc nhiễm trùng và khó phân biệt đ[r]

CÁC KIỂU HÌNH RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG

TRONG SỐC NHIỄM TRÙNG

(phenotypes of hemodynamic profile in septic shock)

NguyễnVinh Anh, Lê Hữu Thiện Biên

Từ sách giáo khoa tới hướng dẫn điều trị

• Sốc nhiễm trùng xếp loại sốc phân phối

− Giảm thể tích tuần hồn tuyệt đối: mạch

− Giảm thể tích tuần hồn tương đối: dãn mạch → giảm thể tích tuần hồn động (stressed volume)

• Bù dịch biện pháp điều trị đầu tay NTH gây giảm tưới máu mô (sepsis induced hypoperfusion)

− SSC 2016: 30 ml/kg đầu (khuyến cáo mạnh, bằng chứng kém)

Guillamet Cardiovascular Management of Septic Shock in 2012 Curr Infect Dis Rep (2012) 14:493–502 Han Sepsis, severe sepsis and septic shock In: Principles of critical care 4thedition Chap 64: 562-575

Hiệu của bù dịch trong NTH/SNT

Bù dịch (HSA, NS) tăng tử vong tuyệt đối 3.3%, tử vong tương đối 45%

Thời điểm hoàn tất bù dịch không ảnh hưởng đến kết cục NTH nặng/SNT

Maitland Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection N Engl J Med 2011;364:2483-95

Giá trị tham khảo thể tích tuần hồn

Circulating blood volume (ml/kg)

Trẻ thiếu tháng 90 – 105

Trẻ sơ sinh 78 –86

1 –12 tháng 73 –78

1 –3 tuổi 74 –82

4 –6 tuổi 80 –86

7 –18 tuổi 83 –90

Người lớn 68 - 88

Riley Circulating Blood Volumes: A Review of Measurement Techniques and a Meta-Analysis in Children ASAIO Journal 2010; 56:260–264

Thể tích tuần hồn SNT thực nghiệm

• Thực nghiệm

− Gây SNT chuột xẻ manh

tràng

− Gây sốc máu rút máu ml/kg qua tĩnh mạch đùi

• Đo thể tích huyết tương 125I

• Thể tích huyết tương SNT ( 30 ml/kg) thấp đáng kể so với sốc máu sau giờ

Thể tích tuần hồn SNT lâm sàng

• 11 bệnh nhân sốc nhiễm trùng

• Đo thể tích huyết tương 125I

• Thế tích huyết tương khơng thấp

…tất bệnh nhân bù dịch Không rõ lượng dịch truyền trước

Hiệu huyết động truyền dịch

• Truyền dịch biện pháp

tăng tiền tải → hiệu mong muốn: tăng cung lượng tim • Thể tích tuần hồn giảm

sốc nhiễm trùng

• Cung lượng tim có thật giảm sốc nhiễm trùng?

Thể

t

ích

nhá

t

Giá trị tham khảo cung lượng tim

• Sách giáo khoa

− Harrison’s Principles of internal medicine: 2.5 – 3.6 L/ph/m2

− Brown’s Cardiac intensive care: 2.5 – 4.2 L/ph/m2

• Nghiên cứu lâm sàng

− Eyeington: thấp < L/ph/m2; bình thường 2 – 2.99 L/ph/m2;

cao ≥ L/ph/m2

Cung lượng tim SNT thực nghiệm/thú vật

• Sốc nhiễm trùng/chó: nội độc tố E.coli 10 mcg/kg/gi ì gi

ã Th tớch huyết tương: Evan blue

• Áp lực đổ đầy hệ thống trung bình, hồi lưu tĩnh

mạch: stop-flow

• Cung lượng tim: pha lỗng nhiệt

• PAP, Pra: catheter Swan-Ganz

• Cung lượng tim giảm SNT (nếu khơng có bù dịch)

• Giảm tiền tải: tăng dung tích tĩnh mạch, giảm áp lực đổ đầy hệ thống

• Tăng hậu tải tim phải

Cung lượng tim SNT thực nghiệm/người

• NTH người tình nguyện 23-38 tuổi, khơng có bệnh tim mạch

• Nội độc tố E.coli 4 ng/kg tiêm mạch, liều nhất

• Cung lượng tim: pha lỗng nhiệt qua Swan-Ganz

• Phân suất tống máu: quay phim xạ hình buồng tim

(radionuclide cineangiography)

• Thực nghiệm

− Đánh giá biến đổi huyết động nội độc tố sau giờ

− Truyền dịch nhanh 66 ml/phút, tăng áp lực động mạch phổi bít ≥

3 mmHg

− So sánh nhóm truyền nội độc tố nhóm chứng

Suffredini The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin New Engl J Med 1989;321:280-287.

• HA nền: endotoxin (99  3 mmHg) → giảm giảm -18  3%; chứng (91

 4 mmHg) → giảm -5  3%

• Cung lượng tim tăng dần tăng thể tích nhát bóp tần số tim

(trước bù dịch)

• Áp lực động mạch phổi khơng tăng (trước bù dịch)

53 7% (3.71 0.21 L)

Suffredini The cardiovascular response of normal humans to the administration of endotoxin New Engl J Med 1989;321:280-287.

• CI tăng sau bù dịch mức tăng tương đối  8% < nhóm chứng (30

 6%)…vì trước tăng q cao rồi

• Phân suất tống máu (LVEF) giảm sau bù dịch cung lượng tim tăng(cơ chế?)

• Trong SNT, tim đáp ứng với bù dịch đáp ứng không tốt bùdịch

bùdịch

Cung lượng tim nghiên cứu lâm sàng SNT

Cung lượng

tim

Chỉ số tim Dịch truyền/cân

bằng dịch

Vận mạch Monnet (CCM

2011;39:689)

2.7  0.7 L/ph/m2 2.2 lít (1.0 –2.9) 0.24 mcg/kg/ph

Nunes (AIC 2014;4:25)

- Responder: 2.84  0.6 L/ph/m2

- Non-responder: 3.40  0.55 L/ph/m2

7.21 lít (6.34  8.54)

0 33 mcg/kg/ph

Hamzauoi (BJA 2018;120:517)

6.3 2.2 lít/ph

1.5 lít (1.0 –2.0)

Khơng có nghiên cứu nào cho thấy CO/CI thấp

Thực nghiệm lại bằng nội độc tố

Phẫu thuật thực nghiệm

Truyền nội độc tố4 giờ với liều tăng dần

tránhtăngápđộng mạch phổi

- 0.5 mcg/kg/g × 30ph; mcg/kg/g × 30ph - mcg/kg/g × 30ph; mcg/kg/g × 30ph - mcg/kg/g × giờ

3 sốc, không điều trị

Ổn định huyết động thuốc vận mạch

- Norepinephrine trì MAP 60 –65 mmHg - Vasopressin NE > 20 mcg/phút

- Không bùdịch(dịchduy trì 2.5 ml/kg/giờ)

1 có điều trị

Theo dõi thông số huyết động 12 giờ

Biến đổi cung lượng tim SNT nội độc tố

3.33 0.56

2.89 0.36

16.5 2.1

21 4.3

Áp lực động mạch phổi tăng cao nhanh sau truyền endotoxin, sau giảm xuống dần

Chỉ số tim giảm nặng sau truyền endotoxin nhưng trở mức nền sau (mặc dù khơng có bù dịch)

Trên mơ hình thực nghiệm: có thể gây SNT với cung lượng tim không giảm không làm tăng áp ĐMP

Diễn tiến rối loạn huyết động trong SNT

• 36 bệnh nhi SNK khơng đáp ứng bù dịch (sau truyền 60 ml/kg)

• 15/18 bệnh nhân SNK cộng đồng có CI < 3.3 L/m/m2

• 18/18 bệnh nhân SNK bệnh viện: SVR < 800/dync.s/cm5/m2 (CI > 5.5

L/m/m2), CI sau giảm dần

Tại sao cung lượng tim tăng trong SNT

• Huy động thể tích tuần hồn tĩnh (có giới hạn tình trạng dãn mạch)

• Tái phân phối máu qua circuit có số thời gian ngắn

Các kiểu hình huyết động của NTH

Nowak Presenting hemodynamic phenotypes in ED patients with confirmed sepsis American Journal of Emergency Medicine 34 (2016) 2291–2297

• 127 BN nhiễm trùng huyết, khảo sát huyết động bằng volume clamp method trước điều trị

• Xác định thể lâm sàng theo thông số huyết động bằng K-means clustering → chỉ số tim và sức cản ngoại biên xác định 3 thể lâm sàng: cluster (CI cao, SVR bình

So sánh thông số lâm sàng

giữa các kiểu hình huyết động

Nowak Presenting hemodynamic phenotypes in ED patients with confirmed sepsis American Journal of Emergency Medicine 34 (2016) 2291–2297 Cảnhóm Cluster

(n=72)

Cluster 2(n=50) Cluster (n=5) P

Tuổi 66 ± 16 57 ± 15 77 ± 10 80 ± 8 < 0.001

THA 63 (50%) 29 (40%) 31 (62%) 3 (60%) 0.552

Suy tim 25 (20%) 8 (11%) 16 (32%) 1 (20%) 0.017

Lợi tiểu 45 (35%) 17 (24%) 27 (54%) 1 (20%) 0.002

HA tâm thu 123.8 ± 28.9 123.6 ± 27.8 124.0 ± 28.4 126.0 ± 29.9 0.982 HA tâm trương 69.8 ± 16.0 69.3 ± 14.4 70.2 ± 17.9 71.4 ± 20.9 0.932

Tần số tim 99.4 ± 21.1 106.0 ± 18.8 92.1 ± 19.9 75.6 ± 27.7 < 0.001

Thân nhiệt 37.8 ± 1.4 38.2 ± 1.1 37.3 ± 1.5 36.5 ± 1.7 0.002

Tử vong 30 ngày 15 (11.8%) 4 (5.6%) 10 (20%) 1 (20%) 0.311

• Các thơng số huyết áp khơng khác kiểu hình huyết động

Có thể phân biệt RLHĐ trên lâm sàng?

• 47 bệnh nhân code blue huyết

động không ổn định: HR > 100/ph,

HA < 90 mmHg

• Chỉ số tim (CI) đo phương pháp

volume clamp

• BS lâm sàng đánh giá CI: thấp <

L/ph/m2, trung bình 2-2.99 L/ph/m2,

cao ≥ L/ph/m2

• Số bệnh nhân code blue huyết

động khơng ổn có CI thấp 9%

• Khả chẩn đốn CI thấp

lâm sàng

Tóm tắt

• Sốc nhiễm trùng dạng sốc giảm thể tích nhưng có khơng kèm cung lượng tim thấp

• Rối loạn huyết động thay đổi theo diễn biến của sốc nhiễm trùng khó phân biệt

lâm sàng