Diễn tiến của bilan viêm sau phẫu thuật kết hợp xương bên trong thì đầu trong gãy hở xương dài chi dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH QUÁCH KHANG HY DIỄN TIẾN CỦA BILAN VIÊM SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG BÊN TRONG THÌ ĐẦU TRONG GÃY HỞ XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH QUÁCH KHANG HY DIỄN TIẾN CỦA BILAN VIÊM SAU PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG BÊN TRONG THÌ ĐẦU TRONG GÃY HỞ XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Mã số: NT 62 72 07 25 Hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ PHƯỚC HÙNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác QCH KHANG HY MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC BẢNG ii DANH MỤC HÌNH iv ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỐC ĐỘ MÁU LẮNG 1.2 BẠCH CẦU 1.3 CRP 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 16 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 Chương KẾT QUẢ 29 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 29 3.2 DIỄN TIẾN BILAN VIÊM TRONG TRƯỜNG HỢP KHÔNG NHIỄM TRÙNG SAU PHẪU THUẬT 32 3.3 DIỄN TIẾN BILAN VIÊM TRONG TRƯỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG SAU PHẪU THUẬT 44 Chương BÀN LUẬN 46 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 46 4.2 CRP 50 4.3 TỐC ĐỘ MÁU LẮNG 54 4.4 SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU 56 4.5 ỨNG DỤNG CÓ THỂ TRONG NGHIÊN CỨU 58 4.6 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 58 KẾT LUẬN 59 KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 PHỤ LỤC PHIẾU LẤY MẪU PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH CHẤP THUẬN NGHIÊN CỨU CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN MINH HỌA i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt CRP C-reactive protein CPS C polysaccharide EID Electroimmunodifusion ELISA Enzym-linked immunosorbent assay Miễn dịch men ESR Erythrocyte Sedimentation Rate Tốc độ lắng máu HT Hematocrit Dung tích hồng cầu ICSH International Committee for Standardization in Haematology Ủy ban tiêu chuẩn quốc tế Huyết học PPV Positive predictive value Giá trị chẩn đoán dương PT CRP Miễn dịch khuếch tán điện di Phẫu thuật RBC Red blood cell Hồng cầu RID Single radial imminodifusion Miễn dịch khuếch tán đơn WBC White blood cell Bạch cầu ii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giá trị tham chiếu tốc độ máu lắng Bảng 1.2 Một số tình trạng liên quan tới tốc độ máu lắng tăng cao Bảng 1.3 So sánh tốc độ máu lắng CRP 15 Bảng 2.1 Phân độ gãy hở theo Gustilo 27 Bảng 3.1 Phân bố giới tính 29 Bảng 3.2 Phân bố xương gãy 29 Bảng 3.3 Phân độ gãy hở 30 Bảng 3.4 Phương tiện kết hợp xương 30 Bảng 3.5 Phẫu thuật kèm theo 31 Bảng 3.6 Truyền máu sản phẩm máu 31 Bảng 3.7 Phân bố đỉnh CRP vào ngày hậu phẫu 32 Bảng 3.8 Giá trị CRP theo thời điểm xét nghiệm 33 Bảng 3.9 Sự khác biệt CRP theo thời điểm xét nghiệm 34 Bảng 3.10 CRP ngày thứ sau phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng 35 Bảng 3.11 Phân bố đỉnh tốc độ máu lắng vào ngày hậu phẫu 36 Bảng 3.12 Giá trị tốc độ máu lắng 36 Bảng 3.13 Sự khác biệt tốc độ máu lắng theo thời điểm xét nghiệm 37 Bảng 3.14 Tốc độ máu lắng ngày thứ sau phẫu thuật yếu ảnh hưởng 38 Bảng 3.15 Tốc độ máu lắng ngày thứ nhất, ngày thứ sau phẫu thuật yếu ảnh hưởng 39 Bảng 3.16 Phân bố đỉnh số lượng bạch cầu vào ngày hậu phẫu 40 Bảng 3.17 Giá trị bạch cầu 41 Bảng 3.18 Sự khác biệt số lượng bạch cầu theo thời điểm xét nghiệm 42 Bảng 3.19 Số lượng bạch cầu trước phẫu thuật yếu ảnh hưởng 43 iii Bảng 3.20 Diễn tiến bilan viêm trường hợp nhiễm trùng 44 Bảng 3.21 Diễn tiến bilan viêm trường hợp nhiễm trùng 45 Bảng 4.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 47 Bảng 4.2 Loại xương gãy 49 Bảng 4.3 Phân độ gãy hở theo Gustilo-Anderson tỷ lệ nhiễm trùng 50 iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đáp ứng CRP ESR với phản ứng viêm 11 Hình 1.2 Cấu trúc phân tử hình thái học CRP 12 Hình 2.1 Máy đo sinh hóa tự động Hitachi 917 28 Hình 2.2 Máy xét nghiệm tốc độ máu lắng Therma-NE 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương hở cấp cứu ngoại khoa xảy với tần suất 11,5 trường hợp /100000 người năm, thường gặp gãy hở thân xương chày, xương đùi, cẳng tay, cánh tay Tỷ lệ mắc phải cao nhiều nước phát triển nơi tai nạn giao thông đường nạn lao động ngày tăng [10] Điều trị kinh điển thời điểm cấp cứu cắt lọc, cố định xương tạm thời cố định ngồi kéo liên tục sau kết hợp xương bên vết thương ổn định Các tác giả quan niệm vật liệu kim loại dị vật nên nguyên nhân gây nhiễm trùng trình cố định xương làm hỏng nguồn cung cấp máu [10], đa số tác giả không chấp nhận việc kết hợp xương bên từ đầu gãy xương hở Hiện nay, số nghiên cứu chứng minh hiên diện dụng cụ kết hợp xương chỗ không làm vi trùng phát triển thêm Bên cạnh đó, cắt lọc, tưới rửa cách, kỹ thuật mổ hạn chế gây tổn thương thêm màng xương mơ mềm kết hợp xương đầu giúp làm vững ổ gãy tốt nên tác dụng giúp giảm nguy nhiễm trùng trội hạn chế dị vật kim loại chỗ; điều chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng 20 năm qua [15],[20] Do trường hợp gãy hở mà vết thương đóng kín hay che phủ (I, II, IIIA) kết hợp xương bên chấp nhận rộng rãi Trở ngại lớn kết hợp xương bên đầu sau gãy xương hở biến chứng nhiễm trùng Tác giả Gustilo [17] kết hợp xương bên đầu cho 52 trường hợp gãy hở (34 xương chày, 18 xương đùi) đinh nội tủy nẹp, kết có 10 bệnh nhận nhiễm trùng, tỷ lệ 19% Tác giả Lhowe Hansen [24] đóng đinh chốt nội tủy cho 42 trường hợp gãy hở thân xương PHỤ LỤC BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu: Khảo sát diễn tiến bilan viêm sau phẫu thuật kết hợp xương bên đầu gãy hở xương dài chi Nghiên cứu viên chính: BSNT Quách Khang Hy Đơn vị chủ trì: Bộ mơn Chấn thương Chình hình - Phục hồi chứng ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh I THƠNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Mục đích tiến hành nghiên cứu - Với tiến việc cắt lọc vết thương kháng sinh sau phẫu thuật, việc kết hợp xương gãy xương hở xương dài chi lúc cấp cứu ngày phổ biến, nhiên nhiễm trùng biến chứng e ngại phẫu thuật viên Do đó, việc theo dõi diễn tiến bilan viêm sau phẫu thuật cần thiết để phát sớm nhiễm trùng hậu phẫu - Nghiên cứu tiến hành sau: Bệnh nhân gãy hở xương dài chi (độ I, II, IIIA) có định phẫu thuật kết hợp xương bên đầu lấy mẫu công thức máu, tốc độ lắng máu (ESR) CRP (hồn tồn miễn phí khơng bao gồm xét nghiệm sinh hóa khác) thời điểm trước phẫu thuật, ngày liên tục sau phẫu thuật, thời điểm tháng tháng sau phẫu thuật Các nguy bất lợi - Lợi ích: Bệnh nhân tham gia nghiên cứu phẫu thuật kết hợp hợp xương sớm, rút ngắn thời gian nằm viện Sau theo dõi bilan viêm ngày nằm viện - Lấy máu tĩnh mạch (khoảng ml máu / lần) để thử xét nghiệm an toàn, xâm lấn, khơng có nguy gây thiếu máu cho bệnh nhân - Chi phí / chi trả cho đối tượng: Khơng - Vì việc tái khám vào tháng thứ tháng thứ sau phẫu thuật thường quy phí lại, bù đắp cho việc thu nhập, chi phí ăn uống thường ngày khơng bồi hồn cho đối tượng Người liên hệ - Mọi thắc mắc xin liện hệ BS Quách Khang Hy qua số điện thoại 0979574679 Sự tự nguyện tham gia - Người tham gia quyền tự định, không bị ép buộc tham gia - Người tham gia rút lui thời điểm mà không bị ảnh hưởng đến việc điều trị/chăm sóc mà họ đáng hưởng - Trong trường hợp người vị thành niên, suy giảm trí tuệ khả năng, việc lấy chấp thuận tham gia từ người đại diện hợp pháp Tính bảo mật - Đảm bảo thơng tin người tham gia nghiên cứu giữ bí mật phục vụ cho nghiên cứu II CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đọc hiểu thơng tin đây, có hội xem xét đặt câu hỏi thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu Tơi nói chuyện trực tiếp với nghiên cứu viên trả lời thỏa đáng tất câu hỏi Tôi nhận Bản Thông tin cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Tôi tự nguyện đồng ý tham gia Chữ ký người tham gia Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký người giám hộ Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ Chữ ký Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận Tôi, người ký tên đây, xác nhận bệnh nhân/người tình nguyện tham gia nghiên cứu ký chấp thuận đọc toàn thông tin đây, thông tin giải thích cặn kẽ cho Ơng/Bà Ơng/Bà hiểu rõ chất, nguy lợi ích việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu Họ tên _ Chữ ký _ Ngày tháng năm _ PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC QUYẾT ĐỊNH CHẤP THUẬN NGHIÊN CỨU CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM BỆNH ÁN MINH HỌA I HÀNH CHÁNH - Họ tên: Bùi Hữu T Nam 1982 - Nghề nghiệp: Bn bán - Địa chỉ: Bình Dương - Nhập viện: 01 54 phút ngày 20-07-2016 II LÝ DO NHẬP VIỆN Vết thương chảy máu đùi T sau tai nạn giao thông III BỆNH SỬ Cách nhập viện khoảng giờ, bệnh nhân xe máy xảy va chạm với xe máy khác té (không rõ chế) Sau nạn bệnh nhân tỉnh, đùi T đau nhiều, biến dạng, có vết thương chảy máu Bệnh nhân sơ cứu trạm y tế địa phương Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy IV TIỀN CĂN Chưa ghi nhận tiền bệnh lý nội ngoại khoa V KHÁM Tổng trạng - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn - Tổng trạng trung bình - Da niêm hồng - Cổ mềm, không dầu thần kinh định vị - Khơng khó thờ, tim đều, phổi - Bụng mềm, không điểm đau khu trú Cơ - Xương - Khớp Chân T - Sưng, biến dạng 1/3 đùi, vết thương khoảng x cm, chảy máu váng mỡ - Ấn đau, cử động bất thương 1/3 đùi - Mạch mu chân, chày sau rõ VI CHẨN ĐOÁN Gãy hở độ II (Gustilo-Anderson) 1/3 đùi T thứ 4, chưa biến chứng VII ĐIỀU TRỊ Cắt lọc vết thương, kết hợp xương đùi đinh nội tủy có chốt X-quang trước mổ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn X-quang sau mổ VIII DIỄN TIẾN CRP, ESR, WBC CRP ESR WBC Trước phẫu thuật 40,0 21,5 Ngày sau phẫu thuật 191,8 16 8,755 Ngày sau phẫu thuật 244,9 37 9,35 Ngày sau phẫu thuật 172,7 56 8,13 Ngày sau phẫu thuật 138,5 7,1 Ngày sau phẫu thuật 101,1 113 6,65 tháng sau phẫu thuật 8,3 25 8,31 tháng sau phẫu thuật 5,3 12 6,54 Nhận xét: - Tuy giá trị CRP thời điểm cao diễn tiến theo mơ hình tăng nhanh đạt đỉnh vào ngày thứ sau giảm dần Lâm sàng bệnh nhân ổn định khơng có dấu hiệu nhiễm trùng sau phẫu thuật như: sốt, đau, sưng, chảy dịch vùng phẫu thuật Qua thấy với mục đích theo dõi phát nhiễm trùng quan sát diễn tiến CRP hữu ích dựa giá trị thời điểm - Tốc độ máu lắng tăng chậm sau phẫu thuật sau tháng chưa trở giá trị bình thường - Số lượng bạch cầu sau phẫu thuật giảm nhanh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Hình ảnh tái khám sau tháng Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn BỆNH ÁN MINH HỌA I HÀNH CHÁNH - Họ tên: Trần Hoài M Nam 1998 - Nghề nghiệp: Làm thuê - Địa chỉ: Tp Hồ Chí Minh - Nhập viện: 02 57 phút ngày 28-08-2016 II LÝ DO NHẬP VIỆN Vết thương chảy máu đùi T sau tai nạn giao thông III BỆNH SỬ Cách nhập viện khoảng giờ, bệnh nhân xe máy xảy va chạm với xe máy khác té (không rõ chế) Sau nạn đùi T đau nhiều, biến dạng, có vết thương chảy máu Bệnh nhân sơ cứu trạm y tế địa phương Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy IV TIỀN CĂN Chưa ghi nhận tiền bệnh lý nội ngoại khoa V KHÁM Tổng trạng - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn - Tổng trạng trung bình - Da niêm hồng Cơ - Xương - Khớp Chân trái - Sưng, biến dạng 1/3 đùi, vết thương khoảng x cm, mép da nham nhở, dính đất cát, chảy máu váng mỡ - Ấn đau, cử động bất thương 1/3 đùi Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn - Mạch mu chân, chày sau rõ VI CHẨN ĐOÁN Gãy hở độ II (Gustilo-Anderson) 1/3 đùi T thứ 2, chưa biến chứng VII ĐIỀU TRỊ Cắt lọc vết thương, kết hợp xương đùi đinh nội tủy có chốt X-quang trước mổ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn X-quang sau mổ VIII DIỄN TIẾN CRP, ESR, WBC Trước phẫu thuật CRP ESR WBC 22,0 10,1 Ngày sau phẫu thuật 37 Ngày sau phẫu thuật 272,4 86 9,89 39,4 Ngày sau phẫu thuật 156,8 98 8,57 37,4 Ngày sau phẫu thuật 98,5 Ngày sau phẫu thuật 129,6 38 99 9,9 38,5 Nhận xét: - Sau đạt đỉnh vào ngày thứ sau phẫu thuật, có đợt tăng CRP thứ hai vào ngày thứ sau phẫu thuật; kèm theo bệnh nhân sốt cao 38,5oC, vết mổ vùng đùi T sưng đau, siêu âm cho thấy có tụ máu đùi T Bệnh nhân phẫu thuật cắt lọc lại, mẫu cấy vi khuẩn cho kết Staphylococcuss aureus Sự xuất đợt tăng CRP thứ hai dự báo nhiễm trùng - Tốc độ máu lắng vận tăng chậm dần khó dự báo nhiễm trùng - Số lượng bạch cầu vào ngày tăng lên lại sau giảm so với trước phẫu thuật - Kết hợp diễn tiến CRP diễn tiến bạch cầu có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn BỆNH ÁN MINH HỌA I HÀNH CHÁNH - Họ tên: Trần Quốc T Nam 1998 - Nghề nghiệp: Nông dân - Địa chỉ: Phú Yên - Nhập viện: 02 30 phút ngày 03-05-2017 II LÝ DO NHẬP VIỆN Vết thương chảy máu gối T sau tai nạn giao thông III BỆNH SỬ Cách nhập viện khoảng 12 giờ, bệnh nhân xe máy tự té đập gối trái vào dải phân cách Sau nạn gối trái đau nhiều, có vết thương chảy máu, không lại Bệnh nhân sơ cứu trạm y tế địa phương Chuyển bệnh viện Chợ Rẫy IV TIỀN CĂN Chưa ghi nhận tiền bệnh lý nội ngoại khoa V KHÁM Tổng trạng - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn - Tổng trạng trung bình - Da niêm hồng Cơ - Xương - Khớp Chân trái - Sưng, biến dạng gối trái, xây xát da nhiều vùng gối trái, vết thương khoảng cm mặt gối trái chảy máu váng mỡ, mép da nham nhở, dơ - Mạch mu chân, chày sau chân trái rõ Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn VI CHẨN ĐOÁN Gãy hở độ II (Gustilo-Anderson) liên lồi cầu đùi T thứ 12, chưa biến chứng VII ĐIỀU TRỊ Cắt lọc vết thương, kết hợp xương lồi cầu đùi nẹp khóa VIII DIỄN TIẾN CRP, ESR, WBC CRP ESR WBC To Trước PT 8,13 Ngày sau PT 9,4 38 10,8 37,4 Ngày sau PT 67,3 40 Ngày sau PT 14,01 40 Ngày sau PT 7,00 38,7 Ngày sau PT 11,5 39 8,84 37,5 Ngày sau PT Ngày 12 sau PT 70,8 14,8 11 71 Nhận xét: - Mức CRP vào ngày thứ tăng cao so với ngày thứ sau phẫu thuật kết hợp với diễn tiến số lượng bạch cầu tăng dần sau phẫu thuật gợi ý có nhiễm trùng Lâm sàng ghi nhận bệnh nhân sốt cao 40oC, siêu âm cho thấy có tụ máu vùng gối T - Chúng quan sát mẫu tốc độ máu lắng trường hợp này, giá trị vào ngày thứ sau phẫu thuật thấp khơng tương ứng với tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... Xác định diễn tiến Bilan viêm sau phẫu thuật kết hợp xương bên đầu gãy hở xương dài chi Xác định mối tương quan diễn tiến Bilan viêm sau phẫu thuật kết hợp xương bên đầu gãy hở xương dài chi với... viêm sau phẫu thuật kết hợp xương bên đầu gãy hở xương dài chi dưới? ?? để đánh giá kết cụ thể CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Diễn tiến bilan viêm sau phẫu thuật kết hợp xương bên đầu gãy hở xương dài chi ?... gãy hở thân xương đầu xương xương dài chi điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên đầu 2.1.2 Dân số nghiên cứu Bệnh nhân định phẫu thuật kết hợp xương bên đầu gãy hở thân xương đầu xương xương dài