High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial Intensive Care Medicine S[r]
(1)TS BS Hoàng Văn Quang
LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ
(2)3 cách diễn tiến nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp
2
(3)Tỉ lệ mắc AKI nhiễm khuẩn nặng cao
1 Uchino S (2005) JAMA 294:813
2 Lameire NH, Flombaum CD (2005) Ann Med;37:13–25 Ronco C, Kellum JA Crit Care 2012;16:313
4 McCullough PA, Bouchard Contrib Nephrol 2013;182:5–12
Nhiễm khuẩn: nguyên nhân hàng
đầu
(4)Maria Castellucci “Modern Healthcare” September 25, 2017
Tỉ lệ tử vong tăng bệnh lý nhiễm khuẩn Số liệu 2009-2014.
0 10 12 14 16
Trước đây 2009-2014
10%
15%
(5)Tỉ lệ tử vong tăng suy thận cấp ( đặc biệt Creat tăng ≥ 2,0 mg/dl)
(6)Rashid Alobaidi “Sepsis-Associated Acute Kidney Injury” Semin Nephrol 2015 Jan; 35(1): 2–11
Hiện nay:
NK gây 26-50% AKI. Trước đây:
NK gây 7-10% AKI.
Tỉ lệ tử vong > 60% NK kết hợp AKI
(7)Sean Bagshaw Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute
OR 0.99; 95% CI 0.78–1.26, p = 0,93
CRRT không cải thiện tỉ lệ tử vong so IHD điều trị AKI: Nghiên cứu gộp.
CRRT tốt IHD trường hợp:
- Loại bỏ yếu tố trung gian gây viêm
- Huyết động không ổn định: sốc
- Truyền nhiều dịch dinh dưỡng: tránh tải
(8)8
Vai trò của CRRT AKI
- Thay thế thận: thải ure, creat, nước…
Jingxiao ZhangJiakun Tian.Blood Purif 2018;46:326–331
(High volume HF
High cut-off membrane)
Giảmphù nề ruột
Cung cấp nl không quá tải
(9)Nhiễm khuẩn nặng vai trò lọc máu liên tục
Lọc máu liên tục:
Thanh thải
Hấp phụ Thể
tích cao
(10)10
Afifi WM, Abdelnaby GH J Egypt Soc Nephrol Transplant 2017;17:119-24
Giảm tỉ lệ
tử vong còn 50%(48/96)
(11)Khi nào gọi LMLT thể tích cao (HVHF), LMLT thể tích thấp (LVHF)?
30 50 100 150
HVHF: “high-volume”, “high
intensity”, “higher intensity”, “intensity”, “high flow”,
“high-dosage”, “augmented HF”
LVHF: Low-volume,
standard-dosage HF, less intensity, lower intensity, normal regimen,
renal dose.
mL/kg/giờ
Thể tích thấp: <30 mL/kg/giờ. Thể tích cao: 30–50 mL/kg/giờ. Thể tích cao: >50 mL/kg/giờ
(12)“Liều thích hợp” LMLT
trong nhiễm khuẩn + tổn thương thận cấp ?
(được Ronco đưa từ năm 2000)
↑ tỉ lệ sống còn
↑ tỉ lệ cải thiện CN thận
Mục tiêu
Thể tích tối ưu? Chứng nào?
(13)Dựa vào kết nghiên cứu:
➢ NC đơn trung tâm:
Ronco (2000): SC-RCT Bouman(2002): 2C-RCT Saudan (2006): SC-RCT Tolwani (2008): SC-RCT
➢ NC đa trung tâm
ATN (2008): MC-RCT RENAL (2009): MC-RCT
(14)Ronco C : Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on
outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial Lancet 2000; 356:26–30
CVVH liều 35 ml/kg/h cải thiện TLTV so với 20 ml/kg/giờ
RCT: 425 AKI+ NK: nhóm (N) CVVH 20 >< 35 >< 45 mL/kg/h Đánh giá: Tỉ lệ sống
Kết quả:
Tỉ lệ sống N1 (41%) < N2 (57%) (p=0,0007)
Tỉ lệ sống N1 (41%)< N3 (58%) (p=0,0013)
(15)Bouman C : Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: A prospective,
HVHF sớm không cải thiện tỉ lệ tử vong
RCT trung tâm 106 AKI – nhóm
HVHF sớm 48,2 mL/kg/h vs 20.1 LVHF sớm vs 19 LVHF trễ Đánh giá: Tỉ lệ sống j28 tương ứng:
(16)P Saudan, M Niederberger, S De Seigneux, J Romand, J Pugin, T Pernegerand PY Martin (2006) “Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure” Kidney International (2006) 70, 1312–1317
RCT-SS
206 ARF+NK 2000-12/2003
CVVH (1–2.5 l/h) >< CVVHDF (1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h dialysate KQ: TL sống ngày 28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%) p=0,03
TL sống ngày 90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%) p=0,0005
Lọc máu thể tích thấp + thẩm tách máu cải thiện tỉ lệ tử vong
KL: Lọc máu thể tích thấp
(17)Tolwani AJ: Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute
RCT
200 ARF
CVVHDF 35 ml/kg/h >< 20 ml/kg/h. Đánh giá: Tỉ lệ sống J30
KQ:
HVHF (49%) vs standard-dosage (56%) (OR 0.75; p= 0.32)
(18)Ronco C (2000)
HVHF khơng cải thiện tỉ lệ sống cịn: NC đơn trung tâm
Liều tốt > 35 ml/kg/giờ
20 35 45 N=425
TL sống 57, 58, 41%
48,2 20,1
19 N=106
TL sống j28: 74.3, 75, 68.8%
Bouman C (2002) HVHF khơng cải thiện TL sống cịn
N=206
Sống j28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%) Sống j90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%)
(1–2.5 l/h) (1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h T.Tách
P Saudan (2006) CVVHDF + thể tích thấp có hiệu quả
N=200
35 20
TL sống 49, 56%
Tolwani(2008): HVHF > 35 khơng có hiệu quả 18
(19)Lý RCT đơn trung tâm có kết ngược nhau:
1. Số lượng bệnh nhân ít
2 Khác biệt bệnh lý, chuyên gia đánh giá.
3 Khác biệt TL nhiễm khuẩn: 15% (Ronco 2000),
60% (Saudan 2006)
4 Khác biệt hồ lỗng trước sau quả, thể tích siêu lọc.
(20)RCT, MC (n=1.124)/ 27 bệnh viện Mỹ
Tăng cường (IHD SLED lần/W,CVVHDF 35 ml/kg/h) >< Ít tăng cường (IHD lần/W, CVVH 20 ml/kg/h
Nghiên cứu ATN: Lọc máu tăng cường không giảm TL tử vong
20
(21)RCT, MultiCenter n=1.500 AKI + NK
30 ICU (Australia, New Zealand) 40 ml/kg/h > < 25 ml/kg/h
KQ: TL tử vong 28 90d không khác biệt (OR 1.00 ; P=0.99).
Nghiên cứu RENAL: HVHF không cải thiện TL tử vong
(22)22
Olivier Joannes-Boyau High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial Intensive Care Medicine September 2013, Volume 39, Issue 9, pp 1535–1546
RCT /18 ICU France, Belgium, Netherlands 137 SNK + AKI
10/2005 – 3/2010
HVHF 70 mL/kg/h vs SVHF 35 mL/kg/h
High-volume versus standard-volume haemofiltration for
(23)HVHF SVHF
Tỉ lệ tử vong ngày 28: Thấp dự đoán HVHF vs SVHF
(24)NC gộp 2010: Thể tích > 35 ml/kg/h không làm giảm tỉ lệ tử vong
8 RCT
n= 3841(Tử vong n=1808) 35-48 > < 20-25 ml/kg/h
Nguy cơ tử vong: (RR 0.89, p=0.143)
24
(25)8 RCT (n=2970 AKI)
HVHF(35-85) >< LVHF(20-36 ml/kg/giờ) Đánh giá tử vong j90: ICU, BV
NC gộp 2017: HVHF không cải thiện tử vong AKI
Chỉ cần sử dụng thể tích thấp trong AKI
(26)Liều tốt thực hành 20-40 ml/kg cải thiện tỉ lệ sống còn
26
(27)(28)Trong NKH và Sốc nhiễm khuẩn có AKI?
▪ Lọc máu thể tích nào?
▪ Chứng nào?
(29)RCT, n=37, nhóm:
LVHF sớm (1 L/h) X 48 h(n = 9) (N1) LVHF trễ (1L/h) X 96 h (n = 10) (N2) HVHF sớm (4 L/h) X 48 h (n = 9) (N3) HVHF trễ (4L/h) X 96 h (n = 9) (N4)
Hiệu HVHF: Tăng thải cytokines
29
(30)Hiệu HVHF SNK: Cải thiện huyết động học
RCT (n=11) HVHF l/h X 8 h vs CVVH l/h X 8h
Liều norepinephrine giảm 10,5 vs 1,0 µg/min; p=0.01 (Cole ICM-2001)
RCT (n=20) HVHF 65 ml/kg/h vs LVHF 35 ml/kg/h
Kết quả: Sau 24 Liều norepinephrine nhóm HVHF giảm nhanh so
với LVHF(p= 0.004) (Boussekey CCM-2008)
20 BN SNK trơ: ST-HVHF (35 lít/ 4giờ), sau CVVH ngày.
Kết quả: Sau giờ, liều epinephrine giảm ≥50% (Honore CCM-2000).
30
Cole L, High-volume haemofiltration in human septic shock Intensive Care Med 2001; 27:978–86 Boussekey N, A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on
vasopressor use in septic shock Intensive Care Med 2008; 34:1646–53
(31)HVHF cải thiện tỉ lệ tử vong SNK có suy đa tạng.
NC tiến cứu (n=24)
HVHF 40-60 ml/kg/h 96h
KQ: liều Noradrenalin giảm dần(p < 0.05) TL tử vong tiên đoán từ 70% xuống 46%
(p < 0.075) vào j28
Tiến cứu (n=15)
pulse HVHF 24 giờ: HVHF 85 ml/kg/h X 6–8 h sau đó CVVH 35 ml/kg/h X 16–18 h.
KQ: giảm liều noradrenalin sau 12 (P = 0.001) TL tử vong giảm từ 72% xuống 47% ngày 28.
Joannes-Boyau O, Impact of high volume hemofiltration on
(32)RCT- 12 ICU, Pháp.
Nhóm (25 mL/kg/h) X 96h vs Nhóm điều trị thường qui.
80 SNK vịng 24 giờ có suy đa tạng
KQ:
- Cytokine máu khơng thay đổi
- Nhóm LMLT 25 mL/kg/h có số tạng suy mức độ suy tạng cao hơn
(p < 0.05).
LMLT thể tích thấp khơng có hiệu điều trị NKH SNK
32
(33)Vì HVHF hiệu NKH SNK?
1. Phần lớn Cytokines tan nước, dễ qua màng theo cơ chế đối lưu
2. Hấp phụ Cytokines TLPT lớn vào màng lọc nhờ tương tác ion, hydrophobic, và van der Waals
4 HVHF làm tăng áp lực xuyên màng giúp tăng hiệu hấp phụ lọc
(-) (+)
(34)HVHF > < standard RRT
NC gộp 2014, 2017: HVHF không cải thiện tỉ lệ tử vong
HVHF ≥ 50 ml/kg/h, 100 -120 ml/kg/h X 4-8h, sau đó CVVH chuẩn
NC RCT với số lượng BN ít 34 Edward Clark, High-volume hemofiltration for
septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis Crit care 2014; 18(1): R7
(35)Thông điệp HVHF
1 Đối với AKI (+/- NK): HVHF không cần thiết, thể tích 25-30 ml/kg/h là đủ.
2 Đối với NKH SNK:
+ NC gộp 2017: HVHF chưa cải thiện tỉ lệ tử vong
, NC RCT với số BN ít
+ Chưa có đồng thuận thể tích HVHF SNK
+ Do có hiệu miễn dịch lâm sàng
nên HVHF có thể xem xét
tùy từng trường hợp.
(36)CÁM ƠN QUÍ ĐỒNG NGHIỆP
Maria Castellucci Rashid Alobaidi. Semin Nephrol 2015 Jan; 35(1): 2–11 John A Kellum Claudio Ronco ; John A Kellum,