Rối loạn trầm cảm ở trẻ em và thanh thiếu niên

IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health Chương E.1 RỐI LOẠN KHÍ SẮC RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN Phiên năm 2015 Joseph M Rey, Tolulope T Bella-Awusah & Jing Liu Phiên Tiếng Việt Hiệu đính: Lã Thị Bưởi, Lã Linh Nga, Tạ Ngọc Bích Người dịch: Trần Kim Phú, Nguyễn Thị Nhanh, Nguyễn Thị Huệ TS BS Joseph M Rey, FRANZCP Giáo sư Tâm thần học, Trường Đại học Y Notre Dame, Sydney & Giáo sư danh dự, Trường Y Đại học Sydney, Sydney, Úc Xung đột lợi ích: khơng có khai báo Tolulope T Bella-Awusah MBBS (IB), FWACP Khoa Tâm thần, Đại học Y, Đại học Ibadan & Bệnh viện Đại học, Ibadan, Nigeria Xung đột lợi ích: khơng có khai báo Nguồn: repowerup.com BS Jing Liu Giáo sư & Giám đốc, Khoa Lâm sàng Trẻ em Thanh thiếu niên, Viện Sức khỏe Tâm thần & Bệnh viện số sáu, Đại học Bắc Kinh, Bắc Kinh, Trung Quốc Phó Chủ tịch Hội châu Á Tâm thần trẻ em thiếu niên Ấn phẩm hướng tới đối tượng chuyên gia đào tạo thực hành lĩnh vực Sức khỏe tâm thần không dành cho cộng đồng nói chung Ý kiến tác giả đưa không thiết phải thể quan điểm Biên tập viên IACAPAP Ấn phẩm cung cấp phương pháp điều trị thực hành tốt dựa chứng khoa học có sẵn thời điểm viết sách theo đánh giá tác giả thay đổi so với kết nghiên cứu sau Độc giả nên áp dụng kiến thức cho bệnh nhân theo hướng dẫn luật pháp quốc gia hành nghề Một số quốc gia khơng có đầy đủ loại thuốc liều lượng tác dụng không mong muốn đề cập đến độc giả nên tham khảo thông tin thuốc cụ thể toa kê đơn Chúng tơi có bổ sung thơng tin số tổ chức, ấn phẩm trang web trích dẫn liên kết để minh họa cho vấn đề Điều khơng có nghĩa tác giả, biên tập viên IACAPAP tán thành nội dung đó, người đọc cần đánh giá nghiêm túc khuyến nghị Trang web bị thay đổi khơng cịn tồn ©IACAPAP 2015 Đây ấn phẩm truy cập mở theo Giấy phép tổ chức phi lợi nhuận Creative Commons Attribution Bất hình thức sử dụng, phát hành tái phương tiện cấp phép mà khơng có cho phép trước tác giả cần đảm bảo điều kiện ấn phẩm gốc trích dẫn xác sử dụng mang tính chất phi lợi nhuận Gửi ý kiến sách điện tử dự án đến địa jmreyATbigpond net.au Gợi ý trích dẫn: Rey JM, Bella-Awusah TT, Jing L Trầm cảm trẻ em thiếu niên Trong Rey JM (chủ biên), Sách giáo khoa điện tử IACAPAP Sức khỏe tâm thần trẻ em vị thành niên Geneva: Hiệp hội quốc tế Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên ngành nghề liên quan, 2015 Trầm Cảm E.1 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên T rầm cảm điển hình rối loạn mang tính chất giai đoạn, tái phát đặc trưng buồn bã hay bất hạnh dai dẳng, hứng thú với hoạt động hàng ngày, dễ cáu gắt triệu chứng liên quan suy nghĩ tiêu cực, thiếu sức sống, khó tập trung, rối loạn cảm giác ngon miệng rối loạn giấc ngủ Biểu thay đổi tùy theo độ tuổi, giới tính, giáo dục văn hóa Các phân nhóm trầm cảm xác định dựa mức độ nghiêm trọng triệu chứng, tính chất lan tỏa, suy giảm chức diện hay vắng mặt giai đoạn hưng cảm tượng loạn thần Vẫn nhiều tranh cãi việc liệu trầm cảm có phải bệnh lý đo lường hay không - khác biệt có khơng bị trầm cảm mang tính chất định lượng mặt mức độ, ví dụ trường hợp tăng huyết áp - phân loại khác (có khác biệt mặt định tính), nguyên nhân gây số loại trầm cảm khác (ví dụ, sầu uất không sầu uất) Xung đột lợi ích: khơng có khai báo Lời cảm ơn: Chúng tơi chân thành cảm ơn Tiến sĩ Olga Rusakovskaya (Nga) Jenifer Bergen (Úc) ý kiến đóng góp họ Các thuật ngữ “trầm cảm,” “giai đoạn trầm cảm,” “rối loạn trầm cảm” “trầm cảm lâm sàng” sử dụng xuyên suốt chương sách định nghĩa DSM-5 “giai đoạn trầm cảm điển hình” hay “rối loạn trầm cảm điển hình,” ICD-10 “giai đoạn trầm cảm” “rối loạn trầm cảm tái phát.” Tất thông tin chương sách đề cập tới rối loạn trầm cảm đơn cực, trừ trường hợp khác ghi rõ DỊCH TỄ HỌC Tỷ lệ mắc thay đổi tùy thuộc vào dân số (ví dụ: quốc gia), khoảng thời gian xem xét (ví dụ: ba tháng qua, năm ngoái, trọn đời), người cung cấp thơng tin (ví dụ: cha mẹ, cái, hai) tiêu chí sử dụng để chẩn đốn Hầu hết nghiên cứu thống khoảng 1% đến 2% trẻ em trước tuổi dậy khoảng 5% thiếu niên bị trầm cảm đáng kể mặt lâm sàng thời điểm Tỷ lệ tích lũy (tích lũy trường hợp mắc mà chưa bị trầm cảm trước đây, gọi tỷ lệ lưu hành trọn đời) cao Ví dụ, tuổi 16, 12% trẻ em gái 7% trẻ em trai bị rối loạn trầm cảm vào lúc đời (Costello cộng 2003) Tỷ lệ rối loạn khí sắc biết đến nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phổ biến từ 1% đến 2% trẻ em 2% đến 8% thiếu niên Ước tính có 5% đến 10% người trẻ tuổi biểu trầm cảm nhẹ Thanh thiếu niên bị trầm cảm nhẹ biểu số suy giảm chức năng, tăng nguy tự sát tiến triển thành trầm cảm điển hình Giới tính văn hóa Trước tuổi dậy thì, tỷ lệ trầm cảm nam nữ tương đương tới tuổi vị thành niên, tỷ lệ nữ trở nên phổ biến gấp đôi so với nam Mặc dù cịn hạn chế thơng tin, liệu có cho thấy tỷ lệ trầm cảm cao bệnh nhân mắc bệnh mãn tính nhóm cụ thể nhóm trẻ khuyết tật nhóm người dân tộc thiểu số địa (ví dụ, người Mỹ địa, Eskimos, thổ dân Úc) Gánh nặng bệnh tật Trầm cảm đặt gánh nặng đáng kể cho cá nhân người bệnh nói riêng tồn xã hội nói chung Mối quan hệ cá nhân đặc biệt dễ bị ảnh hưởng người bị trầm cảm - vài gia đình bạn bè có khả bị ảnh hưởng trầm cảm Hơn nữa, trầm cảm có khả tiến triển thành bệnh mãn tính, tái phát không điều trị Gánh nặng trầm cảm Trầm Cảm E.1 • • Bạn có câu hỏi khơng? Bình luận? Nhấn vào để đến trang Facebook Sách giáo khoa chia sẻ quan điểm bạn chương sách với độc giả khác, đặt câu hỏi cho tác giả, biên tập viên bình luận IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên tăng lên có mặt hành vi liên quan đến bệnh mãn tính khác hút thuốc, uống rượu, hoạt động thể chất rối loạn giấc ngủ, chất mối liên quan chưa rõ ràng (CDC, 2013) Hiện chưa có liệu cụ thể gánh nặng kinh tế trầm cảm thời thơ ấu Tuy nhiên, giả sử có phát triển liên tục rối loạn đến tuổi trưởng thành, gánh nặng trở nên lớn Ví dụ, nghiên cứu ước tính chọn ngẫu nhiên phụ nữ 21 tuổi bị rối loạn trầm cảm khởi phát sớm ước tính thu nhập hàng năm tương lai thấp 12% đến 18% so với phụ nữ 21 tuổi chọn ngẫu nhiên bị rối loạn trầm cảm xảy sau 21 tuổi không bị trầm cảm (Berndt cộng sự, 2000) TUỔI KHỞI PHÁT VÀ DIỄN TIẾN Các triệu chứng trầm cảm xuất lứa tuổi; nhiên, giai đoạn phát triển có thay đổi khác nhau, dẫn đến biểu trầm cảm có khác biệt suốt đời, thay đổi nhấn mạnh Bảng E.1.1 Tuổi khởi phát yếu tố phân loại trầm cảm, dù khởi phát sớm có liên quan đến nhiều yếu tố dự báo gánh nặng bệnh tật tuổi trưởng thành loạt lĩnh vực không kết hôn, suy giảm hoạt động xã hội nghề nghiệp, giảm chất lượng sống, tỷ lệ bệnh lý thể chất tâm thần phối hợp nhiều hơn, giai đoạn trầm cảm suốt đời, mưu toan tự sát, mức độ trầm trọng triệu chứng cao (Berndt cộng sự, 2000) Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm lâm sàng cần có triệu chứng xuất hàng ngày, hầu hết ngày hai tuần, nhiên với đối tượng thiếu niên, đặc biệt giai đoạn trầm cảm nhẹ trung bình, thường có phản ứng ngược lại để cố gắng che giấu triệu chứng Có phải trầm cảm người trẻ tuổi có xu hướng gia tăng? Một số nhà nghiên cứu cho có gia tăng dài hạn theo thời gian tỷ lệ mắc trầm cảm, người sinh năm sau kỷ 20 có tỷ lệ cao Điều chất lượng nghiên cứu hỗ trợ cho phát có chất lượng thấp hay nghiên cứu đa số hồi cứu Sự gia tăng cha mẹ trẻ có nhận thức tốt triệu chứng trầm cảm nhận thức tốt khởi phát sớm Bảng E.1.1 Sự khác biệt biểu trầm cảm theo lứa tuổi Các triệu chứng xuất lứa tuổi phổ biến nhóm tuổi xác định Trẻ trước tuổi dậy • • • • Dễ cáu gắt (tức giận, không tuân thủ) Có phản ứng cảm xúc* Thường kèm với lo âu, vấn đề hành vi rối loạn tăng động giảm ý Các phàn nàn triệu chứng thể Thanh thiếu niên • • • • • • Dễ cáu gắt (gắt gỏng, thù địch, dễ cáu, tức giận bộc phát) Có phản ứng cảm xúc* Mất ngủ Thèm ăn tăng cân Phàn nàn triệu chứng thể Rất nhạy cảm với từ chối (Ví dụ: nhận thức sai lệch trích) dẫn đến khó khăn việc trì mối quan hệ Người lớn • • • • • Mất hứng thú Thiếu phản ứng cảm xúc Kích động chậm chạp tâm thần vận động Tâm trạng dễ thay đổi (cảm thấy tệ vào buổi sáng) Thức giấc sớm vào buổi sáng *Khả khích lệ giây lát để đáp ứng với kiện tích cực (Ví dụ: bạn tới thăm ) Trầm Cảm E.1 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Diễn tiến Tương tự với diễn biến người lớn, trầm cảm lâm sàng thiếu niên tiến triển theo đợt Một giai đoạn trầm cảm lâm sàng thường kéo dài trung bình từ đến tháng, ngắn cộng đồng chưa nghiên cứu Nhìn chung, giai đoạn trầm cảm có khả tự thuyên giảm Ngoài ra, tỷ lệ tái phát vòng năm khoảng 40% Tỷ lệ tái phát cao sau điều trị Ví dụ, nghiên cứu theo dõi bệnh nhân điều trị trầm cảm tuổi vị thành niên (TADS) vòng năm cho thấy đại đa số bệnh nhân (96%) hồi phục, sau năm năm gần nửa (46%) bệnh nhân tái phát (Curry cộng sự, 2010) Ở tuổi trưởng thành, khả xuất thêm giai đoạn lên tới 60% (Birmaher cộng sự, 1996) Vì vậy, trầm cảm nên xác định tình trạng mãn tính với thun giảm tái phát Điều có ý nghĩa quan trọng việc quản lý, không giảm bớt thời gian giai đoạn trầm cảm hậu mà cịn hỗ trợ phịng ngừa tái phát Các yếu tố nguy tái phát bao gồm đáp ứng với điều trị, mức độ nghiêm trọng, tình trạng mạn tính, giai đoạn trước đó, bệnh lý đồng thời, tuyệt vọng, nhận thức tiêu cực, vấn đề gia đình, tình trạng kinh tế xã hội thấp bị lạm dụng xung đột gia đình (Curry cộng sự, 2010) PHÂN NHÓM RỐI LOẠN TRẦM CẢM Phân nhóm trầm cảm có ý nghĩa việc điều trị tiên lượng với loại trầm cảm khác Ví dụ, rối loạn khí sắc theo mùa đáp ứng đặc biệt với liệu pháp ánh sáng điều trị trầm cảm lưỡng cực khác với trầm cảm đơn cực Ngoài việc phân biệt đơn cực/lưỡng cực, cịn có nhiều phân nhóm khác (ví dụ, ngun phát thứ phát, nội sinh phản ứng, thần kinh tâm thần) đề xuất nhiều năm qua, nhiên khơng có liệu thực nghiệm chứng giá trị lâm sàng Hiện có khác biệt quan điểm hiệu phân chia sầu uất so với không sầu uất Một vài khái niệm phổ biến số bối cảnh quốc gia Các nhóm trầm cảm sử dụng rộng rãi nhất, dù có giá trị khoa học hay khơng tóm tắt Bảng E.1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Nguyên nhân trầm cảm phức tạp, kết hợp nhiều yếu tố cịn nhiều tranh luận Vì không thảo luận chi tiết ấn phẩm Độc giả quan tâm tham khảo tóm tắt Krishnan Nestler (2010) Nghiên cứu phát vô số yếu tố liên quan đến khởi phát, trì tái phát trầm cảm Điều gây nhầm lẫn dẫn đến kỳ vọng sai lầm (ví dụ: việc xử lý yếu tố nguy đủ để tự giải vấn đề trầm cảm) Các yếu tố nguy có liên quan đến phịng ngừa, phát điều trị liệt kê Bảng E.1.3 Phản ứng cảm xúc thiếu niên bị trầm cảm “‘Sáng khỏi giường Tôi học Hơm tơi hồn thành kiểm tra Tốn Tơi bàn giao dự án tiếng anh nghỉ trưa, tơi giao tiếp với bạn bè Tơi cười đùa trị chuyện với bạn Tôi kể câu chuyện hài hước cuối tuần trước biết nó, ngày học kết thúc khơng biết cảm thấy bên Sau đó, trở nhà tơi trở lại giường giả vờ với nữa.’ Những từ từ tạp chí tơi viết vào ngày 20 tháng Tư năm 2000 Khi tơi 14 tuổi.” Nathan B “Và Rồi Nước mắt Tơi Lắng xuống ” http://www blackdoginstitute org.au/docs/ AndThenMyTearsSubsided pdf Tóm lại, trầm cảm tuổi trẻ kết mối tương tác phức tạp địa dễ bị tổn thương mặt sinh học tác động mơi trường Các khiếm khuyết sinh học hậu từ nguồn gen di truyền từ yếu tố tiền sản Ảnh hưởng môi trường bao gồm mối quan hệ gia đình trẻ, lối tư - hầu hết trẻ vị thành niên bị trầm cảm trải nghiệm suy nghĩ tiêu cực thân, giới tương lai xảy cách tự nhiên (suy nghĩ tự động), góp phần vào lối nhận thức tiêu cực - kiện căng thẳng Trầm Cảm E.1 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Bảng E.1.2 Phân nhóm rối loạn trầm cảm liên quan tới thực hành lâm sàng Trầm cảm đơn cực Trầm cảm mà trước khơng có tiền sử giai đoạn hưng cảm, giai đoạn hỗn hợp (cả trầm cảm hưng cảm) giai đoạn hưng cảm nhẹ Trầm cảm lưỡng cực Khi tiền sử có giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ hỗn hợp khơng thuốc Trầm cảm có loạn thần Trẻ biểu có ảo giác hoang tưởng ngồi triệu chứng trầm cảm điển hình khơng có rối loạn tâm thần khác Trầm cảm sầu uất, giai đoạn trầm cảm điển hình với đặc điểm u sầu, sầu uất Các giai đoạn đặc trưng thay đổi thần kinh thực vật bật sút cân, chậm chạp tâm thần vận động, rối loạn giấc ngủ rõ rệt, thay đổi tâm trạng ngày, thức giấc sớm vào buổi sáng thiếu phản ứng Trầm cảm sầu uất phần lớn liên quan tới trầm cảm nội sinh Rối loạn khí sắc Một tâm trạng chán nản mãn tính kéo dài năm không đủ trầm trọng thỏa mãn điều kiện chẩn đốn trầm cảm; khoảng thời gian khơng có triệu chứng kéo dài hai tháng Trầm cảm kép Giai đoạn trầm cảm xảy bệnh nhân bị loạn khí sắc Trầm cảm căng trương lực Khi rối loạn khí sắc biểu với triệu chứng sững sờ Trầm cảm sau loạn thần Khi trầm cảm xuất tiến triển Tâm thần phân liệt, thường sau triệu chứng loạn thần giải Rối loạn loạn cảm tiền kinh nguyệt Thay đổi tâm trạng tiền kinh nguyệt- loạn cảm, căng thẳng, dễ nóng, chống đối tâm trạng khơng ổn định- tương tự trầm cảm Bản chất tính xác thực tranh luận Trầm cảm theo mùa, trầm cảm điển hình với giai đoạn theo mùa, rối loạn cảm xúc theo mùa Khởi phát thuyên giảm trầm cảm theo giai đoạn (trong năm) liên quan đến thời gian cụ thể năm, thường khởi phát vào mùa thu mùa đông thuyên giảm vào mùa xuân Rối loạn khí sắc không biệt định khác (NOS) Các triệu chứng suy giảm khí sắc đáng kể khơng đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn loại rối loạn khí sắc đặc hiệu nào, thường hỗn hợp nhiều triệu chứng (Ví dụ: triệu chứng trầm cảm hưng cảm) Rối loạn thích ứng với tâm trạng chán nản Triệu chứng trầm cảm suy giảm đáng kể mặt lâm sàng diễn vòng ba tháng kể từ xác định yếu tố sang chấn không đáp ứng tiêu chuẩn trầm cảm điền hình người thân Các triệu chứng vòng sáu tháng sau loại bỏ sang chấn Trầm cảm nhẹ, trầm cảm lâm sàng Các triệu chứng trầm cảm không đáp ứng đủ tiêu chuẩn trầm cảm (Ví dụ: triệu chứng cốt lõi đến ba triệu chứng liên quan mức độ suy giảm nhẹ) sống, đặc điểm trường học khu dân cư Trầm cảm cha mẹ yếu tố nguy ảnh hưởng nhiều tới tình trạng trầm cảm Các kiện căng thẳng sống, đặc biệt mát, làm tăng nguy trầm cảm; nguy cao trẻ em xử lý kiện mát (hoặc kiện căng thẳng khác sống) với cách thức tiêu cực Sự thiếu quan tâm chối bỏ cha mẹ có liên quan BỆNH LÝ ĐỒNG DIỄN Bệnh đồng diễn, xuất đồng thời hai hay nhiều bệnh lý khác cá thể vấn đề phổ biến phức tạp tất rối loạn tâm thần trẻ em thiếu niên Điều có ý nghĩa quan trọng mặt lý thuyết thực hành lâm sàng, ví dụ vấn đề điều trị nhiều Trầm Cảm E.1 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên khía cạnh chưa hiểu rõ Nguồn liệu từ điều tra cộng đồng cho thấy trầm cảm phối hợp rối loạn khác thường gặp trẻ em thiếu niên Đây trường hợp đặc biệt gặp thực hành lâm sàng khả tiếp nhận trường hợp (được giới thiệu từ bác sĩ khác/chuyển tuyến) hàm kết hợp khả rối loạn riêng lẻ – gọi hiệu ứng Berkson Bệnh nhân có bệnh lý đồng diễn thường biểu rõ rệt rối loạn chức sống so với nhóm bệnh nhân có rối loạn đơn lẻ Rối loạn kèm liên quan đến tiên lượng xấu mặt điều trị tuổi trưởng thành Ví dụ, trầm cảm trẻ em kèm với rối loạn hành vi ứng xử lạm dụng chất gây nghiện dễ có khả phạm tội nghiêm trọng bạo lực độ tuổi 24, cao so với đơn lẻ bị trầm cảm, rối loạn hành vi ứng xử lạm dụng chất gây nghiện (Copeland cộng sự, 2007) Các rối loạn tâm thần thường phối hợp với trầm cảm bao gồm rối loạn lo âu, vấn đề gây rối, rối loạn tăng động giảm ý (ADHD), rối loạn ám ảnh cưỡng bức, khó khăn học tập Một nghiên cứu dịch tễ học (Costello cộng sự, 2003) khoảng thời gian tháng, 28% người trẻ tuổi chẩn đoán bị rối loạn trầm cảm kèm với rối loạn lo âu, 7% rối loạn tăng động giảm ý, 3% rối loạn hành vi ứng xử, 3% rối loạn thách thức chống đối, 1% lạm dụng chất gây nghiện Ứng dụng thực hành lâm sàng là: việc đưa nhận định trẻ có hay khơng triệu chứng rối loạn (ví dụ trầm cảm) bước đầu trình đánh giá, bác sĩ lâm sàng cần đồng thời tìm thêm triệu chứng rối loạn khác Mối liên hệ trầm cảm lo âu biết tới nhiều triệu chứng trầm cảm lo âu thường tồn giai đoạn trầm cảm lo lắng thường trải nghiệm vào thời điểm khác sống Việc trải qua giai đoạn trầm cảm không làm tăng nguy mắc giai đoạn trầm cảm tính liên tục đồng bệnh lý mà người bệnh dễ mắc rối loạn lo âu tính liên tục bệnh lý khác Trầm cảm rối loạn stress sau sang chấn thường kèm với (xem chương F.5) Đặc biệt, thiếu niên dễ bị trầm cảm tự sát vòng năm sau kiện gây sang chấn Các chế bao gồm cảm giác tội lỗi sống sót (rằng người khác chết bị thương nặng), người thân thể phức tạp vấn đề việc thực nhiệm vụ sống hàng ngày “Mặt nạ” trầm cảm Cho tới nửa cuối kỷ 20, phần lớn người cho không tồn trâm cảm thời thơ ấu Trong năm 1950, lý thuyết xuất trầm cảm lứa tuổi có khơng bộc lộ chất mà thông qua triệu chứng tương tự trầm cảm Những vấn đề bao gồm rối loạn hành vi, tăng động, phàn nàn triệu chứng thể, tiểu dầm, vấn đề trường học Điều cho thấy, trẻ em bị trầm cảm nhiên biểu bộc lộ khác với người lớn“mặt nạ trầm cảm” Khái niệm mặt nạ trầm cảm bị trích nặng nề sau bị quên lãng Các nghiên cứu năm 1970 bắt đâu cho thấy trầm cảm thời thơ ấu tồn hầu hết triệu chứng tương tự người lớn Mặc dù trẻ em bị trầm cảm ban đầu xuất loạt triệu chứng che lấp trầm cảm (Ví dụ: tức giận, đau đầu, mệt mỏi, vấn đề tập trung) bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm phát trầm cảm (Carlson & Cantwell, 1980) Tương tác gen- môi trường: gen vận chuyển serotonin, ngược đãi trẻ em trầm cảm Nghiên cứu sức khỏe phát triển New Zealand từ Dunedin theo dõi cẩn thận phát triển rối loạn tâm thần, kiện nghiêm trọng sống yếu tố khác ngược đãi trẻ em nhóm gồm 1.037 trẻ em từ đến 26 tuổi Báo cáo dựa liệu kết luận tính đa hình chức gen vận chuyển serotonin (5-HTT) xác định ảnh hưởng kiện căng thẳng sống phát triển trầm cảm Những người có alen ngắn gen có nhiều khả phát triển trầm cảm để đáp ứng với tác nhân gây căng thẳng ngược đãi nghiêm trọng thời thơ ấu, so với người có alen dài tiếp xúc với trải nghiệm (Caspi cộng sự, 2003) Phát quan tâm dường cuối chứng minh cách hợp lý tương tác môi trườnggen nguyên nhân gây trầm cảm Tuy nhiên, phân tích tổng hợp kết luận thay đổi gen vận chuyển serotonin đơn kết hợp với kiện căng thẳng sống không liên quan đến nguy trầm cảm (Risch cộng sự, 2009) Một phân tích tổng hợp khác cơng bố khơng lâu sau (Karg cộng sự, 2011) đến kết luận ngược lại, nghiên cứu bổ sung từ New Zealand, thất bại việc xác nhận mối liên quan (Fergusson cộng sự, 2011) Rõ ràng cần nhiều nghiên cứu để giải vấn đề phức tạp này, nhấn mạnh tầm quan trọng việc nhân rộng trước phát chấp nhận, để ứng dụng thực hành lâm sàng (ví dụ: phát người dễ bị trầm cảm) Trầm Cảm E.1 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên BẢNG E.1.3 Các yếu tố nguy liên quan tới việc phòng ngừa, phát điều trị Xã hội Gia đình Tâm lý Sinh học Yếu tố nguy Liên quan tới việc phòng ngừa, phát điều trị Tiền sử gia đình có trầm cảm Nghi ngờ trầm cảm tăng lên gia đình có tiền sử bị trầm cảm tự sát Cha mẹ lạm dụng rượu sử dụng chất gây nghiện Phát điều trị cha mẹ sử dụng chất gây nghiện Tiền sử gia đình có rối loạn cảm xúc lưỡng cực Nghi ngờ khả trầm cảm rối loạn lưỡng cực cao Liên quan đến việc quản lý thuốc Giới tính nữ Thanh thiếu niên nữ tham gia vào dịch vụ bác sĩ gia đình nên sàng lọc trầm cảm Giai đoạn tuổi dậy Trầm cảm phổ biến thiếu niên sau tuổi dậy thì, đặc biệt nữ giới Có kinh nguyệt sớm (< 11,5 tuổi) làm tăng nguy Sàng lọc trầm cảm cho thiếu niên Bệnh lý mãn tính Loại trừ trầm cảm bệnh nhân mắc bệnh mãn tính khuyết tật Tiền sử trước có trầm cảm Chiến lược dự phịng tái phát phần thiết yếu điều trị Phối hợp với bệnh lý tâm thần khác, đặc biệt lo âu Phát điều trị bệnh tâm thần đồng diễn Kiểu tính khí dễ xúc động tâm Phát cá nhân có nguy can thiệp dự phịng có mục tiêu Kiểu nhận thức tiêu cực, lòng tự trọng thấp Phát cá nhân có nguy can thiệp dự phịng có mục tiêu Sang chấn Phát cá nhân có nguy can thiệp dự phịng có mục tiêu Thiệt hại người thân Phát cá nhân có nguy can thiệp dự phịng có mục tiêu Lạm dụng, bỏ mặc Các biện pháp can thiệp dự phịng có mục tiêu ni dạy chương trình phịng chống lạm dụng Phong cách ni dạy tiêu cực: Từ chối, thiếu quan tâm Các biện pháp can thiệp dự phịng có mục tiêu ni dạy chương trình phịng chống lạm dụng Cha mẹ bị rối loạn tâm thần Phát điều trị rối loạn tâm thần cha mẹ Can thiệp dự phịng có mục tiêu chương trình ni dạy hỗ trợ Mâu thuẫn cha mẹ- Giáo dục cha mẹ chương trình ni dạy Bắt nạt Chương trình phịng ngừa bắt nạt trường học Trẻ em thiếu niên phạm tội Phát cá nhân có nguy can thiệp dự phịng có mục tiêu Trẻ nhũ nhi trại giáo dưỡng, người tị nạn, vô gia cư, người xin tị nạn Phát cá nhân có nguy can thiệp dự phịng có mục tiêu Trầm Cảm E.1 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên AY, bé gái Nigeria 14 tuổi, học năm thứ tư trường trung học sở, đưa đến bệnh viện khoảng bốn tiếng sau uống lượng nhỏ dung dịch sát trùng đậm đặc với ý định tự sát Cô bé than phiền cảm thấy buồn hầu hết thời gian sáu tháng qua nghĩ nhiều chết Quyết định uống chất độc xảy sau cô bé biết phải học lại thêm năm trường Trước đó, điểm học tập bé giảm sút Cơ cảm thấy có lỗi thành tích học tập làm cho tài cha bị hao hụt AY mơ tả khó khăn khoảng thời gian dài việc buồn ngủ trì giấc ngủ Cơ thích xem ti vi chơi với bạn bắt đầu cảm thấy khó khăn thực cơng việc nhà cảm giác mệt mỏi yếu Gia đình bé cho lười biếng thường xun mắng, đánh để lại cơng việc cịn dang dở Cô bé cảm thấy bị cô lập với bạn lớp thành tích học tập Mẹ AY có giai đoạn bị rối loạn tâm thần ly hôn với bố AY - ông tái hôn AY bốn anh chị em sống với dì nhà nội gia đình nhà nội sợ cháu mắc bệnh tâm thần từ mẹ Mặc dù người mẹ sống làm việc thị trấn khác AY gặp mẹ khoảng thời gian ngắn hai lần năm Cha chí sống xa cô bé gần không gặp cha suy giảm tập trung ảnh hưởng ký ức, đau khổ phát sinh từ triệu chứng lo âu mãn tính Các biến chứng tâm thần khác rối loạn stress sau sang chấn tương tác với trầm cảm bao gồm rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu khác, hành vi gây rối, rối loạn phân ly lạm dụng chất gây nghiện Trầm cảm kiểu nhân cách Các đặc điểm tính cách hình thành tuổi thiếu niên giai đoạn bắt đầu trưởng thành phong cách cá tính ảnh hưởng đến việc bộc lộ biểu trầm cảm Điều rõ ràng người lớn xảy người trẻ tuổi Đặc điểm tính cách thiếu niên khuếch đại họ bị trầm cảm Ví dụ, người lo lắng có xu hướng thể nhiều mức độ lo lắng, lảng tránh triệu chứng dạng thể bị trầm cảm (trầm cảm lo âu), khiến người khác cảm thấy dường họ dễ cáu kỉnh dễ cáu giận Kiểu nhân cách ranh giới (xem Chương H.5) đặc biệt liên quan đến trầm cảm cá nhân có đặc điểm tâm trạng thất thường nhạy cảm với khước từ Nỗi sợ bị bỏ rơi kèm với giai đoạn buồn, giận cao độ thường khoảng thời gian ngắn, đơi lên đến đỉnh điểm dẫn tới hành vi tự hủy hoại thân Rối loạn trầm cảm đặc điểm rối loạn nhân cách ranh giới tồn Một mặt, trầm cảm bị chẩn đoán nhầm thiếu niên có đặc điểm nhân cách ranh giới diện với buồn rầu, cáu kỉnh kiểm soát Mặt khác, giai đoạn trầm cảm phóng đại đặc điểm tính cách khiến ca khơng phải rối loạn nhân cách bị chẩn đốn Trong tình thứ hai, triệu chứng rối loạn nhân cách thuyên giảm cá nhân hồi phục sau giai đoạn trầm cảm Rối loạn nhân cách nên chẩn đoán tạm thời đối tượng thiếu niên bị trầm cảm dựa vào triệu chứng hoạt động giai đoạn trầm cảm Trầm cảm hành vi tự sát Tự sát nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong thiếu niên toàn giới Cứ thiếu niên tự sát thành cơng, có khoảng 100 trường hợp báo cáo toan tự sát Ý định tự sát phổ biến giới trẻ; khoảng sáu thiếu niên nữ từ 12 đến 16 tuổi phát có ý định sáu tháng qua (tỷ lệ trẻ nam 10 trẻ) nhiên tỷ lệ ca lâm sàng cao nhiều Mặc dù tự sát hậu mối tương tác phức tạp, có vai trị yếu tố cá nhân tâm lý xã hội Trầm Cảm E.1 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên vấn đề sức khỏe tâm thần, phần lớn chứng cho thấy trầm cảm yếu tố nguy mang tính cá thể nhiều (có số trường hợp ngoại lệ Trung Quốc; tính bốc đồng xem yếu tố nguy lớn nhất) Các báo cáo cho biết khoảng 60% người trẻ tuổi bị trầm cảm nghĩ việc tự sát 30% cố gắng tự sát Yếu tố rủi ro tăng lên trường hợp: • Trong gia đình có trường hợp tự sát • Trẻ cố gắng thực hành vi tự sát trước • Có rối loạn tâm khác kèm theo (ví dụ: lạm dụng chất gây nghiện), bốc đồng gây hấn • Dễ tiếp cận với dụng cụ nguy hiểm (ví dụ: súng) • Đã trải qua kiện tiêu cực (ví dụ khủng hoảng sau chịu hình thức kỷ luật, bị bạo hành thể chất bị lạm dụng tình dục) Các nguy hành vi tự sát cần đánh giá cẩn thận đối tượng người trẻ bị trầm cảm (xem chương E.4) CHẨN ĐOÁN Mặc dù chẩn đốn trầm cảm thường khơng có khó khăn, nhiên trầm cảm trẻ em thiếu niên thường không phát điều trị Biểu ban đầu bệnh nhân trẻ tuổi có khuynh hướng than phiền hành vi triệu chứng thực thể, làm che lấp triệu chứng trầm cảm điển hình thường thấy người lớn Các triệu chứng bệnh nhân mà bác sĩ lâm sàng cần nghĩ tới có khả trầm cảm bao gồm: • Tâm trạng cáu kỉnh thất thường • Chán nản hứng thú kéo dài với hoạt động giải trí yêu thích trước (ví dụ: bỏ hoạt động thể thao, khiêu vũ, âm nhạc) • Rút lui khỏi xã hội khơng cịn muốn chơi với bạn bè • Tránh né việc học • Suy giảm kết học tập • Thay đổi kiểu thức - ngủ (ví dụ, ngủ từ chối đến trường) • Thường xun có phàn nàn khơng giải thích cảm giác mệt mỏi, đau đầu, đau dày • Xuất vấn đề hành vi (ví dụ: trở nên cố chấp hơn, trốn khỏi nhà, bắt nạt người khác) • Lạm dụng rượu chất khác Triệu chứng trầm cảm Các triệu chứng cốt lõi: • Nỗi buồn hay bất hạnh dai dẳng lan tỏa • Mất hứng thú với hoạt động hàng ngày • Dễ cáu gắt Triệu chứng liên quan: • Suy nghĩ tiêu cực lịng tự trọng thấp • Tuyệt vọng • Ý tưởng khơng đáng cảm giác tội lỗi, ân hận vơ giá trị • Ý nghĩ tự sát nghĩ chết • Thiếu lượng, dễ mệt mỏi, giảm hoạt động • Khó tập trung • Rối loạn cảm giác ngon miệng (giảm tăng) • Các vấn đề giấc ngủ (mất ngủ ngủ nhiều) Điều quan trọng cần phải xác định vấn đề có phải biểu thay đổi mặt chức tính cách trẻ vị thành niên so với trước Ví dụ, trầm cảm cần nghĩ đến để chẩn đoán phân biệt đối tượng trẻ trai, 14 tuổi, xuất triệu chứng chống đối cư xử trước hồn tồn bình thường mặt hành vi Tương tự, trầm cảm nguyên nhân gây sa sút kết học tập bé gái 15 tuổi mà trước khả học tập tốp đầu lớp Trầm Cảm E.1 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Mặc dù định nghĩa tương đương nhau, phần này, chủ yếu dựa theo DSM-5 tiêu chí ICD-10 chưa rõ ràng Để chẩn đoán trầm cảm thực tế cần có diện của: • • • • • Các triệu chứng cốt lõi Một số triệu chứng liên quan (thường gồm bốn triệu chứng) Tính lan tỏa (các triệu chứng phải xuất hàng ngày, hầu hết ngày) Thời lượng (ít hai tuần) Các triệu chứng phải gây suy giảm chức thân trẻ cảm thấy căng thẳng/khó chịu q mức • Các triệu chứng tác dụng chất biểu tình trạng khác sức khỏe Các triệu chứng cốt lõi buồn bã, không vui, cáu kỉnh hứng thú Cáu kỉnh điều mơ hồ xuất loạt tình trạng tâm thần (ví dụ, rối loạn thách thức chống đối, rối loạn ám ảnh cưỡng bức, rối loạn lưỡng cực) Các triệu chứng liên quan bao gồm: • Thay đổi đáng kể cân nặng cảm giác ngon miệng (khi không ăn kiêng) • Mất ngủ ngủ nhiều • Tâm vận động chậm chạp thất thường • Mệt mỏi lượng • Cảm giác vơ dụng cảm giác tội lỗi q mức, khơng phù hợp • Giảm khả suy nghĩ tập trung, thiếu đoán, • Thường xuyên suy nghĩ chết tự tử Một khía cạnh quan trọng đánh giá thiếu niên bị trầm cảm đánh giá yếu tố nguy cơ, đặc biệt tự sát giết người (xem Chương E.4) Kết việc đánh giá nguy có tác động quan trọng tới việc quản lý, định phương án điều trị tốt cho bệnh nhân (ví dụ: điều trị nội trú, ngoại trú) Để đưa chẩn đoán trầm cảm thực hành cần đáp ứng yêu cầu: • Có triệu chứng cốt lõi • Một số triệu chứng liên quan • Tính lan tỏa (các triệu chứng phải có mặt hàng ngày, hầu hết ngày) • Thời gian (ít hai tuần) • Suy giảm chức nỗi đau khổ chủ quan đáng kể Bảng E.1.4 Đánh giá mức độ nghiêm trọng giai đoạn trầm cảm (DSM-IV) Nhẹ • • Năm triệu chứng trầm cảm (ít triệu chứng cốt lõi) Suy giảm chức nhẹ (khó chịu với triệu chứng, số khó khăn trì hoạt động xã hội cơng việc thơng thường, phải nỗ lực thêm thực được) Trầm Cảm E.1 Trung bình • • Sáu bảy triệu chứng (ít triệu chứng cốt lõi) Khó khăn đáng kể việc tiếp tục với công việc trường, hoạt động xã hội gia đình Trầm trọng • • • • Hơn bảy triệu chứng trầm cảm Có thể có ảo giác hoang tưởng (trầm cảm có loạn thần) Suy giảm chức nghiêm trọng hầu hết khía cạnh (nhà, trường học, xã hội) Thường xuyên có nguy tự sát đáng kể 10 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Bảng E.1.10 Tổng hợp chứng hiệu phương pháp điều trị thay cho trầm cảm đơn cực Điều trị Nhận xét St John’s wort (hypericum) (một lồi thực vật) • • • • Rất nhiều RCTs bệnh nhân người lớn, hầu hết trầm cảm mức độ nhẹ Kết mâu thuẫn – nghiên cứu lớn thiết kết tốt với nhiều bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng cho thấy hiệu không tốt xuất nhiều so với mẫu nghiên cứu có số lượng mẫu nhỏ người bệnh trầm cảm nhẹ Rất liệu trẻ em Hypericum có hiệu thuốc chống trầm cảm điều trị trầm cảm mức độ nhẹ Ít tác dụng phụ Nguy tương tác thuốc đáng kể với nhiều nhóm thuốc kê đơn kích hoạt hệ thống cytochrome P450 Các Acid Béo Omega-3 • S-Adenosyl Methionine (SAMe) • Một vài thử nghiệm với chẩt lượng không đồng cho thấy SAMe có hiệu thuốc chống trầm cảm ba vịng nhóm bệnh nhân người lớn Khơng có chứng trẻ em Tập thể dục • Một vài chứng hiệu đặc hiệu trầm cảm nhẹ bệnh nhân lớn tuổi Khơng có chứng rõ ràng bệnh nhân nhỏ tuổi • • Có vài nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng người lớn với chất lượng không đồng lại có nghiên cứu đối tượng bệnh nhân trẻ tuổi Hiệu chưa rõ ràng Tác dụng phụ nhẹ khơng dung nạp với thuốc chống trầm cảm), phương án cuối cùng, không Điều phần lớn phản ánh quan điểm quốc gia ECT, vốn bị kỳ thị nghiêm trọng công cụ để kiểm sốt vấn đề trị, hình ảnh tiêu cực từ truyền thông việc lạm dụng sử dụng ECT số bác sĩ tâm thần Hậu số nơi thể giới đưa đạo luật hạn chế sử dụng phương pháp này, số quốc gia (ví dụ Slovenia), sử dụng ECT phạm pháp Gần đây, phương pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS) sử dụng nhóm trẻ em trẻ vị thành niên xem liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm thời điểm Thông tin chi tiết phương pháp đọc thêm Walter Ghaziuddin (2009) Trị liệu ánh sáng sử dụng rối loạn khí sắc theo mùa đem lại số thành công định Điều trị thuốc bổ trợ thay Các thuốc điều trị bổ trợ thay (CAM) sử dụng rộng rãi (xem Chương J.2) Ví dụ St John’s wort (tinh chất loại thực vật) nhóm thuốc chống trầm cảm kê đơn rộng rãi cho trẻ em Đức Can thiệp nhóm CAM khuyến cáo sử dụng để điều trị trầm cảm khó để nhóm thuốc ủng hộ chứng đáng tin khả mang lại hiệu quả, đặc biệt nhóm trẻ em trẻ vị thành niên Một vấn đề phức tạp khác nhóm CAM khó đáp ứng tiêu chí hiệu rõ rệt an tồn so với thuốc kê đơn Ví dụ nhóm khơng bào chế theo tiêu chuẩn, dễ xảy tác tình trạng bị pha tạp chất, bị làm giả liều lượng khơng xác, nhiều vấn đề khác Mặc dù bác sĩ biết bệnh nhân thân nhân thường thích sử dụng CAM, họ thường không cảm thấy thoải mái yêu cầu tư vấn khuyến cáo để sử dụng CAM Tuy nhiên, đánh giá lâm sàng đầy đủ nên bao gồm câu hỏi thường gặp cách sử dụng CAM Quan điểm cởi mở chuẩn mực thông tin từ bác sĩ điều trị thường giúp bệnh nhân nói thừa nhận điều Trầm Cảm E.1 24 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên họ khơng thích quan điểm họ, từ giáo dục cho bệnh nhân tốt đem lại hiệu điều trị cao Các điều trị thuốc thay tổng hợp Bảng E.1.10 QUẢN LÝ GIAI ĐOẠN CẤP TRONG TRẦM CẢM Giai đoạn trầm cảm đơn cực Hiện nay, điều trị trầm cảm đơn cực trẻ em trẻ vị thành niên dựa chủ yếu vào mức độ nặng Dựa vào đánh giá ban đầu, bác sĩ nên liên hệ với trẻ trẻ khơng đến vào lần hẹn sau • Mức độ nhẹ: quản lý hỗ trợ điều trị tâm lý xã hội Nếu khơng đáp ứng sau 4-6 tuần, CBT, IPT thuốc • Mức độ trung bình: quản lý hỗ trợ điều trị tâm lý xã hội có thể, số trường hợp (ví dụ mong muốn bệnh nhân tiếp cận với điều trị tâm lý xã hội), điều trị thuốc Thuốc cần dùng trường hợp không hiệu sau 4-6 tuần can thiệp quản lý hỗ trợ can thiệp tâm lý xã hội • Mức độ nặng: điều trị tâm lý xã hội điều trị thuốc chống trầm cảm • Trầm cảm kèm triệu chứng loạn thần: điều trị trầm cảm mức độ nặng nên thêm thuốc chống loạn thần hệ thứ Giai đoạn trầm cảm lưỡng cực (xem thêm Chương E.2) Có chứng để hướng dẫn điều trị nhóm tuổi trẻ em trẻ vị thành niên Do khuyến cáo đưa từ liệu từ nhóm bệnh nhân người lớn (Frye, 2011): • • • • Điều trị khởi đầu (hàng đầu) thường lithium carbonate quetiapine Điều trị hàng thứ hai là: (a) Phối hợp lithium valproate với SSRI (b) Olanzapin SSRI, (c) Lamotrigine Khơng có chứng việc sử dụng đơn độc thuốc chống trầm cảm (khơng kèm theo nhóm ổn định khí sắc) hiệu khơng khuyến cáo nguy đảo pha hưng cảm kích hoạt pha chuyển động nhanh Lithium valproate nên tránh sử dụng phụ nữ độ tuổi sinh sản (gây dị tật thai nhi) Chọn loại thuốc chống trầm cảm nào? • Việc lựa chọn loại thuốc chống trầm cảm nên cân nhắc yếu tố: hiệu an tồn Nhóm SSRIs nhóm thuốc chống trầm cảm an tồn nhất; số fluoxetine có chứng nhiều hiệu nhóm tuổi • Đáp ứng hay không đáp ứng thuốc tác dụng phụ điều trị giai đoạn bệnh trước ảnh hưởng đến lựa chọn dùng thuốc giai đoạn trầm cảm Trầm Cảm E.1 25 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên • Bắt đầu với liều 10mg fluoxetine Nếu dung nạp tốt, tăng liều tới 20mg sau tuần; liều 20mg thường vừa đủ trẻ tiền dậy Ở nhóm tuổi vị thành niên, liều 20mg vừa đủ phần lớn trường hợp, liều tăng đến 30mg 40mg bệnh nhân không đáp ứng phù hợp với liều 20mg sau dung nạp tốt • Nếu fluoxetine khơng dung nạp tốt có ngun nhân khác khiến khơng thể sử dụng loại thuốc này, thử dùng loại thuốc SSRIs khác (sertraline escitalopram) Thời gian điều trị Phần lớn ý kiến đồng ý sớm dừng việc điều trị (Ví dụ, sau tới 12 tuần) tình trạng bệnh nhân cải thiện, thường dẫn đến tái phát Theo kinh nghiệm lâm sàng cho thấy trình trị liệu nên tiếp tục trì tháng sau bệnh nhân bình phục Khi dừng thuốc chống trầm cảm nên giảm liều cách từ từ không dừng đột ngột để tránh tượng cai thuốc ngừng thuốc, phổ biến tất loại thuốc chống trầm cảm đặc biệt với SSRI có thời gian bán thải ngắn Bệnh nhân không cải thiện Đa số bệnh nhân bình phục, điều trị thuốc, tiếp tục cải thiện sau 12 tuần Ví dụ nghiên cứu theo dõi TADS, 88% bệnh nhân bình phục vòng năm 96% vòng năm (Curry cộng sự, 2010) Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy số lượng nhỏ bệnh nhân không bình phục (Hình E.2.2) Trước nhận định bệnh nhân đáp ứng phần, không đáp ứng kháng trị, cần lưu ý tất yếu tố có tiềm ẩn góp phần nên tình trạng đáp ứng, yếu tố liệt kê Bảng E.1.11 Ví dụ bệnh nhân trầm cảm trẻ em, điều trị triệu chứng không cải thiện; đánh giá thêm cho thấy mẹ trẻ bị trầm cảm, điều trị trầm cảm cho mẹ trẻ làm cho hiệu điều trị trẻ tốt Một xem xét lâm sàng trẻ vị thành niên không cải thiện cho thấy giai đoạn ngắn triệu chứng hưng cảm nhẹ ông nội trẻ mắc rối loạn lưỡng cực; điều trị với lithium carbonate đem lại hiệu cải thiện triệu chứng Một vấn đề then chốt phải đảm bảo trẻ có điều trị với loại thuốc chống trầm cảm hiệu liều điều trị phù hợp (ví dụ 40mg fluoxetine) đủ thời gian điều trị (ví dụ 12 tuần) Liều không phù hợp khiến bệnh Biểu đồ E.2.2 Phục hồi tái phát: Những người tham gia TADS sau năm năm (Curry J cộng 2010) Trầm Cảm E.1 26 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên nhân tuân thủ điều trị, dù cố ý hay vơ tình Kháng trị Mặc dù vấn đề quan trọng, nhiên liệu kinh nghiệm điều trị trầm cảm kháng trị vô hạn chế chưa đồng thuận định nghĩa Birmaher cộng (2009) đưa định nghĩa sau trầm cảm kháng trị: trẻ với triệu chứng trầm cảm ảnh hưởng đến chức tồn sau 8-12 tuần với điều trị thuốc tối ưu sau 8-16 phiên can thiệp IPT CBT tiếp tục 8-12 tuần điều trị nhóm thuốc chống trầm cảm thay điều trị bổ sung với thuốc khác trị liệu tâm lý dựa chứng khác Do đó, kháng trị nên chẩn đoán sau hai đợt điều trị dựa chứng với liều lượng thuốc phù hợp khoảng thời gian phù hợp (ví dụ 12 tuần) Một kháng trị xác định, vài lựa chọn đưa (dựa vào kinh nghiệm lâm sàng kiện từ nhóm bệnh nhân người lớn, dù không dựa vào y học chứng) Các lựa chọn bao gồm tối ưu hoá liều, chuyển đổi thuốc, điều trị bổ sung sốc điện Một khía cạnh thực hành quan trọng thay đổi điều trị nên thực lúc; khơng, khó để chắn thay đổi đem lại hiệu điều trị Có liệu kinh nghiệm điều trị để hướng dẫn nên chuyển đổi thuốc hay điều trị bổ sung, dù liệu điều trị người lớn cho thấy khoảng 1/3 số bệnh nhân có đáp ứng chuyển đổi thuốc từ fluoxetine sang nhóm SSRI khác sang venlafaxin (Brent cộng sự, 2008) Tuy nhiên, bệnh nhân điều trị với venlafaxine cho thấy có nhiều tác dụng phụ Điều cho thấy lựa chọn chuyển đổi lọại thuốc khác, lựa chọn đầu tay nên loại SSRIs khác chọn venlafaxine Bối cảnh điều trị Hầu hết bệnh nhân trẻ bị trầm cảm nên điều trị ngoại trú, để giảm thiểu ngắt quãng việc đến trường, mối quan hệ gia đình xã hội kỳ thị Chăm sóc nội trú nên lựa chọn an toàn bệnh nhân khơng đảm bảo (ví dụ nguy tự sát cao), trầm cảm mức độ nặng (có triệu chứng loạn thần nặng), không đáp ứng điều trị Cuối cùng, điều trị nội trú cho phép việc đánh giá xác trường hợp không đáp ứng điều trị, theo dõi tuân thủ thay đổi điều trị chặt chẽ TRẦM CẢM TÁI PHÁT Cần lưu ý trầm cảm trẻ em trẻ vị thành niên tình trạng có xu hướng tái diễn Theo dõi nghiên cứu TADS, gần nửa số bệnh nhân bình phục có tái phát vịng năm Nhóm bệnh nhân vị thành niên đáp ứng khoảng thời gian ngắn, trẻ gái bệnh nhân có rối loạn lo âu kèm dễ xuất giai đoạn trầm cảm Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát giống phương pháp điều trị (bệnh nhân điều trị fluoxetine kèm CBT không không đem lại hiệu nhiều hơn) (Curry cộng sự, 2010) Điều trị đợt tái phát nên giống với giai đoạn cấp tính Tái phát thường xuyên cần điều trị liên tục với thuốc chống trầm cảm Trầm Cảm E.1 Tối ưu hóa tăng liều thuốc kéo dài thời gian điều trị (hoặc trị liệu tâm lý) Đây chiến lược cân nhắc tới tình trạng bệnh nhân khơng cải thiện trừ trường hợp có tác dụng phụ bệnh nhân tiếp tục điều trị cách miễn cưỡng Tăng cường điều trị thời điểm cách thêm loại thuốc khác (Ví dụ: lithium, loại thuốc chống trầm cảm khác) hoặc, thêm trị liệu nhận thức hành vi (CBT) liệu pháp tâm lý liên cá nhân (IPT) chưa sử dụng Chuyển đổi có nghĩa dừng giảm dần loại thuốc sử dụng sang thuốc khác Sự chuyển đổi là: (a) hợp chất khác nhóm (ví dụ: thuốc SSRI thay cho SSRI khác)(b) chuyển loại thuốc chống trầm cảm khác (Ví dụ: SSRI thành SNRI) (c) chuyển sang trị liệu tâm lý 27 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Bảng E.1.11 Các yếu tốt liên quan đến đáp ứng phần không đáp ứng điều trị Bệnh nhân • • • • Nhỏ tuổi Trầm cảm nặng Đáp ứng ngắn hạn Chức sống bị ảnh hưởng nhiều Rối loạn cảm giác ngon miệng cân nặng Rối loạn giấc ngủ Kém tuân thủ điều trị Rối loạn tâm thần bệnh thực thể kèm Nhiều tác dụng phụ Đang dùng thuốc khác (ví dụ steroids) • • • • • • Gia đình • • • • • Mẹ trầm cảm Ít hợp tác điều trị Khơng đáng tin cậy Ngược đãi xung đột Có vấn đề tâm lý (ví dụ nghiện thuốc rượu) Mơi trường • • • • • Bị bắt nạt Có yếu tố căng thẳng Có vấn đề trường nơi sống Nhóm bạn lứa tuổi chống đối xã hội Các vấn đề văn hoá, chủng tộc Bác sĩ lâm sàng • • • • Chẩn đốn nhầm Điều trị không phù hợp (không dựa y học chứng, liều thuốc không thời gian điều trị không đủ) Không nhận thấy tác dụng phụ Mối quan hệ trị liệu bác sĩ bệnh nhân ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM CÓ KÈM THEO CÁC RỐI LOẠN KHÁC Điều trị trầm cảm trẻ em trẻ vị thành niên kèm với rối loạn tâm thần khác (như lo âu rối loạn tăng động giảm ý) yêu cầu kỹ riêng Đầu tiên cần làm giảm nhẹ triệu chứng rối loạn nặng trước thay đổi triệu chứng cần theo dõi thang đánh giá đặc hiệu không thông qua đánh giá chức tồn thể bệnh nhân: • Nếu có thể, bắt đầu với loại thuốc • Đổi thuốc thêm thuốc đồng loạt thời điểm cho phép có đủ thời gian đáp ứng thích nghi với thuốc • Đổi thuốc khác nên thực sau 4-8 tuần điều trị khơng có có đáp ứng liều lượng phù hợp Nếu có vài đáp ứng thuốc, tiếp tục dùng với liều lượng phù hợp • Nếu việc dùng nhiều loại thuốc cho phép lâm sàng (để điều trị rối loạn kèm), bác sĩ phải nắm theo dõi tương tác thuốc xảy Lạm dụng chất Trầm cảm có kèm với lạm dụng chất thách thức riêng việc phụ huynh tham gia cách tích cực vào nỗ lực điều vơ cần thiết Vì gia tăng yếu tố nguy gây hại, thực kế hoạch an toàn lần tiếp cận đánh giá trẻ vị thành niên thận trọng suốt trình điều trị quan trọng Bao gồm giáo dục tình dục an tồn, bệnh lây truyền qua đường tình dục HIV, biện pháp tránh thai tác động trầm cảm lạm dụng chất Nhấn mạnh vào việc thuốc gây nghiện thức uống có cồn khơng phải cách phù hợp để điều trị trầm cảm; chúng cải thiện triệu chứng trầm cảm thời gian ngắn lại làm cho tình trạng trầm cảm xấu khoảng thời gian dài Trầm Cảm E.1 28 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Việc điều trị nên tích hợp, có nghĩa nên thực lúc theo thứ tự Chẳng hạn như, không chờ đến lúc cai thuốc bắt đầu điều trị thuốc chống trầm Các trị liệu tâm lý trị liệu gia đình, trị liệu thúc đẩy động CBT nên thực lúc Quản lý bệnh nhân có rối loạn sử dụng chất cần thêm xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ kiểm tra nước tiểu tìm chất gây nghiện Trong trường hợp này, thường sau thảo luận với trẻ, bạn nên tìm hiểu trước xem thơng báo kết cho ai, tình sử dụng thơng tin (xem Chương G.1, G.2 G.3) Trầm cảm trẻ thiểu trí tuệ Chẩn đốn trầm cảm đối tượng có thiểu trí tuệ khó khăn thường bị bỏ qua Khơng có liệu đáng tin cậy tỷ lệ trầm cảm trẻ thiểu trí tuệ (chậm phát triển tâm thần), có số ý kiến cho trầm cảm phổ biến nhiều lần nhóm thiểu trí tuệ so với nhóm dân số chung Trẻ thiểu trí tuệ bị trầm cảm thường biểu lộ nét mặt buồn bã khổ sở, khóc dễ cáu kỉnh, hứng thú vào hoạt động thường ngày sở thích định hình, rối loạn ăn uống giấc ngủ so với trước Giảm ăn từ chối ăn, cử động chậm chạp, khơng thể chăm sóc thân hội chứng căng trương lực biểu gợi ý trầm cảm trẻ có khuyết tật trí tuệ nặng Trẻ vị thành niên có thiểu trí tuệ nhẹ thường mơ tả giới nội tâm chúng diễn đạt triệu chứng trầm cảm buồn, hy vọng suy nghĩ tự sát Thông tin từ phụ huynh, người chăm sóc, thầy điều dưỡng viên quan trọng Lưu ý khơng có chứng thực nghiệm đề cập cụ thể đến điều trị trầm cảm trẻ em trẻ vị thành niên có thiểu trí tuệ, việc quản lý khuyến cáo giống trẻ có trí tuệ bình thường kèm theo vài điều chỉnh cho phù hợp (ví dụ liệu pháp điều trị có liên quan đến khía cạnh nhận thức thường khơng phù hợp với nhóm này) Đồng thuận với số vấn đề điều trị, đặc biệt điều trị xâm lấn (như sốc điện) thường gặp nhiều khó khăn nhóm bệnh nhân Trầm cảm kèm với bệnh thực thể Trầm cảm nhóm bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh thực thể mạn tính phổ biến rối loạn tác động đáng kể tới chất lượng sống bệnh nhân Theo Ortiz-Aguayo Campo (2009) “thay việc trẻ bị bệnh thực thể chịu thêm rối loạn khác, mối liên hệ bệnh thực thể trầm cảm thường phức tạp có xu hướng tác động qua lại lẫn nhau” Hệ việc nhận diện chẩn đoán trầm cảm trẻ có bệnh mãn tính thường thách thức có nguy nhầm lẫn triệu chứng bệnh thực thể (ví dụ mệt mỏi chán ăn, khó ngủ) thành rối loạn khí sắc ngược lại Đánh giá thay đổi chức điểm mấu chốt Điều trị thuốc đặc biệt phù hợp để quản lý trầm cảm có bệnh thực thể có bất lợi, ví dụ tăng tỷ lệ tác dụng phụ tương tác thuốc, đòi hỏi cần điều chỉnh cẩn thận Ví dụ SSRIs tăng nguy xuất huyết tiêu hố trẻ em có rối loạn đông máu phối hợp với thuốc kháng viêm không steroid Trầm Cảm E.1 Phối hợp thuốc chống trầm cảm CBT TADS kết hợp SSRI (fluoxetine) CBT tốt so với điểu trị fluoxetine CBT đơn Kết điều trị trầm cảm người lớn cho thấy thêm CBT kết hợp thuốc chống trầm cảm khiến tỷ lệ cải thiện tăng lên Vì vậy, nhiều hướng dẫn điều trị khuyến nghị sử dụng SSRI phối hợp với CBT lựa chọn điều trị trầm cảm nặng người trẻ tuổi Một phân tích tổng hợp (Dubicka B cộng sự, 2010) giải câu hỏi đặt liệu CBT có tăng cường lợi ích cho điều trị chống trầm cảm thiếu niên trầm cảm đơn cực hay không Kết cho thấy khơng có chứng ưu kết hợp thuốc chống trầm cảm CBT so với điều trị thuốc đơn triệu chứng trầm cảm, tự sát cải thiện tình trạng chung sau giai đoạn điều trị cấp tính hay theo dõi Việc phối hợp điều trị cho kết giảm thiểu tật chứng tốt thời gian ngắn (12 tuần) Kết thách thức trí tuệ cần tiến hành lại Tuy nhiên, vài nhóm trẻ đạt lợi ích việc phối hợp Bằng chứng đưa cho phối hợp thuốc chống trầm cảm CBT hiệu so với biện pháp can thiệp khác thiếu niên khơng đáp ứng với liệu trình thuốc chống trầm cảm thích hợp 29 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên GÓC NHÌN VỀ SỰ KHÁC BIỆT VĂN HĨA Có phải tất trẻ em trẻ vị thành niên, từ văn hoá nào, trải qua giai đoạn trầm cảm biểu trầm cảm giống nhau, hay biểu rối loạn lại đa dạng tuỳ thuộc vào văn hố? Có nhiều thách thức để đến đáp án cho câu hỏi Sự khiếm khuyết liệu dịch tễ học rối loạn tâm thần thời niên thiếu nước phát triển trở ngại Theo đó, nghiên cứu bị hạn chế, nhầm lẫn chưa thống thực hành chẩn đoán lâm sàng Mặc dù việc cân nhắc văn hóa đánh giá, chẩn đốn điều trị trầm cảm trẻ em trẻ vị thành niên thật cần thiết, khó phân biệt rạch ròi yếu tố liên quan đến sinh học, yếu tố liên quan đến văn hóa yếu tố vấn đề dịch vụ chăm sóc.Ví dụ có ý kiến cho gia tăng tỷ lệ trầm cảm báo cáo trẻ em Bắc Mỹ Châu Âu phản ánh hạ thấp ngưỡng chẩn đoán, tỷ lệ tự sát cao dân số nữ giới trẻ Trung Quốc so sánh với nhóm dân số nam giới mối liên hệ yếu tự sát với trầm cảm dường phần lớn việc dễ dàng tiếp cận với thuốc trừ sâu khó tiếp cận với dịch vụ chăm sóc y khoa khẩn cấp cộng đồng nơng thôn Trung Quốc Mặc dù không liên quan rõ rệt với triệu chứng trầm cảm nhìn chung, liệu thời điểm cho thấy hành vi triệu chứng liên quan đến cảm xúc, khác biệt rõ rệt nhóm dân số cộng đồng cộng đồng với (Achenbach cộng sự, 2008) Có nhiều báo cáo ca khác biệt văn hoá biểu trầm cảm Ví dụ triệu chứng trầm cảm Afghanistan tương tự với quốc gia khác phần lớn bệnh nhân bị trầm cảm có ý nghĩ tự sát thụ động nhiều so với ý nghĩ tự sát chủ động Mặc dù có ý kiến cảm giác tội lỗi có tỷ lệ mắc cao nước phương Tây ảnh hưởng Do Thái Giáo Kitô Giáo, so sánh khác biệt tôn giáo với nhau, có hay khơng biểu cảm thấy tội lỗi liên quan đến trình độ văn hố mức độ trầm cảm liên quan đến tôn giáo (InalEmiroglu Diler, 2009) Bệnh nhân Nhật Bản không miêu tả biểu trầm cảm biểu cảm xúc giống bệnh nhân Hoa Kỳ Đối với người Nhật, hình ảnh cụ thể hóa từ tự nhiên cho phép cảm xúc cá nhân bộc lộ theo hình thức nhân cách hóa, đó, họ thường đề cập kết nối với người bộc lộ cảm xúc Thay có cảm giác tội lỗi khí sắc trầm, cộng đồng người Hispanic (người Mỹ gốc Tây Ban Nha), trầm cảm thường trải nghiệm khía cạnh liên quan đến thân thể Nhà lâm sàng cần nhận biết trẻ em trẻ vị thành niên người Hispanic bị trầm cảm biểu đau đầu, triệu chứng đường tiêu hoá tim mạch, than phiền họ cảm thấy “hồi hộp” Nhiều người Trung Quốc bị trầm cảm không báo cáo họ cảm thấy buồn mà họ thường than phiền chán nản, cảm giác áp lực từ bên trong, đau, choáng váng, mệt mỏi thường thấy chẩn đoán trầm cảm mặt đạo đức khơng thể chấp nhận khơng có ý nghĩa CÁC RÀO CẢN TRONG VIỆC ÁP DỤNG CHĂM SÓC DỰA TRÊN CHỨNG CỨ ĐỐI VỚI NHỮNG NƯỚC CÓ THU NHẬP THẤP Có vơ số rào cản cơng tác chăm sóc đầy đủ dựa vào y học chứng Trầm Cảm E.1 30 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên bệnh nhân trầm cảm nước phát triển (để biết thêm chi tiết xem Inal-Emiroglu Diler, 2009) Đây điều đáng lo lắng tỷ lệ dân số nhỏ 18 tuổi nước thu nhập thấp cao nhiều so với quốc gia giàu có Rào cản dịch vụ chăm sóc tồn tất quốc gia tương đối nhiều quốc gia có thu nhập thấp Bên cạnh vấn đề liên quan đến chuyên chở khả chi trả dịch vụ, thiếu thốn người có chun mơn, bao gồm ln nghề liên quan đến sức khoẻ, việc đào tạo lĩnh vực vấn đề toàn cầu Khơng có bác sĩ tâm thần chun nhóm dân số trẻ em trẻ vị thành niên, khái niệm cịn khơng thức cơng nhận nhiều quốc gia, quốc gia phát triển Số lượng bác sĩ tâm thần nhi triệu dân ước tính khoảng 21 Hoa Kỳ năm 2006, 2.8 Singapore, 2.5 Hong Kong 0.5 Malaysia Ở số trường hợp ngoại lệ, số lượng bác sĩ tâm thần chuyên trẻ em trẻ vị thành niên không đáng kể hầu hết quốc gia Châu Phi, phía Đơng Địa Trung Hải, Đơng Nam Á, Tây Thái Bình Dương Điều xảy tương tự cán tâm lý trẻ em, chuyên viên công tác xã hội điều dưỡng đạo tạo lĩnh vực này, dịch vụ có sẵn liên quan Khoảng trống tạo hội cho hoạt động liên quan đến tôn giáo (thầy tu, thầy tế) người chữa bệnh (xem Chương J.2) Các sở điều trị nội trú cho trẻ em trẻ vị thành niên khơng có nhiều quốc gia quốc gia phát triển Các quốc gia Trung Đông Âu xứng đáng đề cập đặc biệt Nơi bao gồm 30 dân chủ với dân số khoảng 400 triệu người, cai trị chế độ cộng sản khoảng 50-70 năm chuyển sang thể chế quyền dân chủ vào cuối kỷ 20 (xem Chương J.10) Những quốc gia Trung Đông Âu phát triển hệ thống chăm sóc sức khoẻ tâm thần độc vô nhị với đạo hệ tư tưởng Xô Viết, chủ yếu xoay quanh trại cư trú, phản ánh sách nhà nước ngăn chặn tương tác xã hội nhóm người dễ bị tổn thương Giải pháp thường sử dụng cho trẻ có gia đình gặp khủng hoảng trẻ có vấn đề phát triển vào trại cư trú Việc phớt lờ yếu tố tâm lý hệ niềm tin vấn đề tâm lý xã hội giải hồn tồn hệ thống trị Xơ Viết Những tư tưởng hệ thống từ từ thay đổi (Puras, 2009) Theo Kleinman (2004), “văn hoá làm xáo trộn việc chẩn đoán quản lý trầm cảm, ảnh hưởng khơng khía cạnh trải nghiệm bệnh nhân giai đoạn trầm cảm mà cịn ảnh hưởng đến khả tìm trợ giúp từ chuyên môn, giao tiếp bệnh nhân bác sĩ lâm sàng Văn hố cịn tác động đến tương tác yếu tố nguy hỗ trợ xã hội yếu tố bảo vệ mặt tâm lý, góp phần nên trầm cảm giai đoạn Văn hố cịn tạo môi trường đặc biệt để yếu tố gene biểu xúc tác vấn đề tâm lý, hậu tạo nên trầm cảm mặt sinh học: Nghiên cứu cho thấy người từ nhiều chủng tộc khác chuyển hoá thuốc chống trầm cảm theo cách riêng biệt.” Sự hiểu biết cha mẹ, thầy cô chuyên gia sức khoẻ, cộng thêm thái độ họ trầm cảm dẫn đến trì hỗn khơng phù hợp việc tìm đến giúp đỡ cản trở việc tuân thủ khuyến nghị bác sĩ lâm sàng Thông thường, hiểu biết trầm cảm quốc gia phát triển hạn chế, vấn đề cảm xúc trẻ lại bị nhìn nhận theo hướng kỳ thị số văn hoá - dấu hiệu yếu đuối, lây nhiễm Tuy nhiên, nước phát triển thu nhập cao, kỳ thị xuất rào cản điều trị rõ rệt nhiều so với nước có thu nhập thấp Quan niệm trầm cảm thường khơng qn Ví dụ khảo sát cho thấy người Thổ Nhĩ Kỳ nhìn nhận trầm cảm bệnh, coi vấn đề xã hội, tin trầm cảm điều trị thuốc lại khơng có nhiều kiến thức loại thuốc phương pháp điều trị; nghi ngờ chấp nhận xã hội bệnh nhân trầm cảm (Inal-Emiroglu Diler, 2009) Đào tạo bác sĩ chăm sóc sức khoẻ ban đầu chẩn đốn điều trị cách tốt để cải thiện điều trị Tiếp cận với điều trị tâm lý xã hội quốc gia phát triển Trầm Cảm E.1 31 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên khó thiếu thốn nhà trị liệu đào tạo, chủ yếu bệnh nhân tìm đến phương pháp điều trị thuốc Danh sách WHO (2010) thuốc thiết yếu để điều trị trầm cảm trẻ em bao gồm fluoxetine, nhóm bệnh nhân người lớn gồm fluoxetine amitriptyline để điều trị dạng rối loạn khí sắc, lithium carbonate, carbamazepine, valproic acid đề điều trị rối loạn lưỡng cực Ít nửa quốc gia giới có số sách trợ cấp thuốc men Ngay thuốc kê đơn, việc tiếp tục tái khám uống thuốc theo dõi dường khơng đầy đủ PHỊNG NGỪA Mục tiêu phòng ngừa giảm khả tiến triển triệu chứng rối loạn trầm cảm nhóm dân số (can thiệp tồn thể) Vẫn cịn lựa chọn phịng ngừa khác, có mục tiêu rõ ràng hữu ích hơn, ví dụ can thiệp sớm cá thể có triệu chứng trầm cảm nhẹ, tìm cách giảm triệu chứng ngăn phát triển đến giai đoạn trầm cảm toàn diện như: phòng ngừa chọn lọc (nếu bệnh nhân nhắm tới có yếu tố nguy rõ ràng) phịng ngừa có định (khi cá thể biểu triệu chứng trầm cảm nhẹ) Bảng E.1.3 liệt kê yếu tố nguy gợi ý để phịng ngừa Nhìn chung, kết chương trình phịng ngừa cịn lẫn lộn Chương trình mục tiêu (chọn lọc định) cho thấy tác động hiệu từ đến trung bình lại rõ rệt nhiều so với nhóm bệnh nhân chương trình can thiệp tồn thể – chương trình can thiệp tồn thể tỏ khơng hiệu Các chương trình hiệu tập trung vào đào tạo tái cấu trúc lại nhận thức giải vấn đề xã hội, kỹ giao tiếp người với người, kỹ đối phó đốn, theo hình thức can thiệp cá nhân can thiệp nhóm Các chương trình can thiệp thường thực theo nhóm trẻ em nhóm trẻ vị thành niên trường bối cảnh lâm sàng (Garber 2009; Cơ Quan Y Tế Dự Phòng Hoa Kỳ, 2009) Một cách tiếp cận mà đem lại nhiều thành cơng Khóa học Ứng Phó Với Trầm Cảm Cho Trẻ Vị Thành Niên Chương trình bao gồm buổi can thiệp nhóm, buổi 90 phút tuần, sau buổi mở rộng thêm Trong nghiên cứu, chương trình cho thấy hiệu trì rõ rệt so sánh với chăm sóc thơng thường việc ngăn ngừa khởi phát giai đoạn trầm cảm trẻ em trẻ vị thành niên có yếu tố nguy khoảng thời gian năm (Beardslee cộng sự, 2013) Các rào cản đề cập tới: • Nguồn lực: cá nhân có chun mơn, dịch vụ chăm sóc có sẵn, giá • Vấn đề văn hóa: quan điểm trầm cảm, kỳ thị • Sử dụng thuốc Dự án CATCH-IT Dự án CATCH-IT Đây biện pháp can thiệp miễn phí tảng internet phát triển Đại Học Chicago Mục tiêu để giúp dạy khả thích ứng cho trẻ vị thành niên người trưởng thành trẻ tuổi, tảng sử dụng mơ hình nhận thức hành vi để giảm nguy tiến triển thành trầm cảm Những nghiên cứu bước đầu cho thấy có hiệu Để truy cập, nhấp vào hình bên Ngun tắc hướng dẫn phịng ngừa (Garber 2009): Trầm Cảm E.1 • Duy trì đơn giản • Làm cho hoạt động hứng thú • Có liên quan 32 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên TÀI LIỆU THAM KHẢO Angold A, Costello EJ, Messer SC et al The development of a short questionnaire for use in epidemiological studies of depression in children and adolescents International Journal of Methods in Psychiatric Research 1995; 5:237–249 Angold A, Costello EJ The Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2000; 39:39–48 Australian Broadcasting Corporation The Girl Less Likely 15 September 2008 Beardslee WR, Brent DA, Weersing VR et al (2013) Prevention of depression in at-risk adolescents: Longer-term effects, JAMA Psychiatry, 70:1161-1170 Berndt ER, Koran LM, Finkelstein SN et al Lost human capital from early-onset chronic depression American Journal of Psychiatry 2000; 157: 940-947 Birleson P The validity of depressive disorder in childhood and the development of a self-rating scale: A research report Journal of Child Psychology and Psychiatry 1981;22:73-88 Birmaher B, Brent D and the AACAP Work Group on Quality Issues Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2007; 46:1503-1526 Birmaher B, Brent D Treatment resistant depression In Rey JM, Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009:209-219 Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE et al Childhood and adolescent depression: a review of the past 10 years Part I Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996; 35:1427-1439 Brent D, Emslie G, Clarke G et al Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistantdepression The TORDIA randomized controlled trial JAMA, 2008; 299:901-913 Bridge JA, Birmaher B, Iyengar S et al Placebo response in randomized controlled trials of antidepressants for pediatric major depressive disorder American Journal of Psychiatry, 2009;166: 42–49 Bridge JA, Iyengar S, Salary CB et al Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment A meta-analysis of randomized controlled trials JAMA, 2007; 297:16831996 Brooks SJ, Krulewicz S, Kutcher S The Kutcher Adolescent Depression Scale: Assessment of its evaluative properties over the course of an 8–week pediatric pharmacotherapy trial Journal of Child and Adolescent Trầm Cảm E.1 Psychopharmacology, 2003; 13:337–349 Buckley NA, McManus PR Fatal toxicity of serotoninergic and other antidepressant drugs: analysis of United Kingdom mortality data BMJ 2002;325:1332–1333 Carlson GA, Cantwell DP Unmasking masked depression in children and adolescents American Journal of Psychiatry 1980; 137:445-449 Caspi A, Sugden K, Moffitt TE et al Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene Science 2003; 18;301(5631):386-389 Copeland WE, Miller-Johnson S, Keeler G et al Childhood psychiatric disorders and young adult crime: A prospective, population-based study American Journal of Psychiatry, 2007; 164:1668–1675 Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A et al Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence Archives of General Psychiatry 2003; 60:837-844 Curry J, Silva S, Rohde P, Ginsburg G et al Recovery and recurrence following treatment for adolescent major depression Archives of General Psychiatry 2010 Published online November 1, 2010 doi:10.1001/ archgenpsychiatry.2010.150 Dubicka B, Elvins R, Roberts C et al Combined treatment with cognitive behavioural therapy in adolescent depression: meta-analysis The British Journal of Psychiatry, 2010; 197: 433-440 Faulstich ME, Carey MP, Ruggiero L et al Assessment of depression in childhood and adolescence: An evaluation of the Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children (CES-DC) American Journal of Psychiatry, 1986; 143(8):1024–1027 Fergusson DM, Horwood LJ, Miller AL, Kennedy MA Life stress, 5-HTTLPR and mental disorder: findings from a 30-year longitudinal study The British Journal of Psychiatry 2011;198:129-135 Frye MA Bipolar disorder A focus on depression New England Journal of Medicine, 2011;364:51-59 Garber J Prevention of depression and early intervention with sub-clinical depression In Rey JM, Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009:274294 Goodman R, Ford T, Simmons H et al Using the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) to screen for child psychiatric disorders in a community sample The British Journal of Psychiatry, 2000; 177: 534-539 Inal-Emiroglu FN, Diler RS International views and treatment practices In Rey JM, Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009:332-340 33 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Johnson JG, Harris ES, Spitzer RL et al The Patient Health Questionnaire for Adolescents: Validation of an instrument for the assessment of mental disorders among adolescent primary care patients Journal of Adolescent Health 2002;30:196-204 Kleinman A Culture and depression New England Journal of Medicine, 2004; 351:951-953 Karg K, Burmeister M, Shedden K, Sen S The serotonin transporter promoter variant (5-HTTLPR), stress, and depression meta-analysis revisited: Evidence of genetic moderation Archives of General Psychiatry Published online January 3, 2011 doi:10.1001/ archgenpsychiatry.2010.189 Krishnan V, Nestler EJ Linking molecules to mood: new insight into the biology of depression American Journal of Psychiatry 2010; 167:1305–1320 Langer DA, Chiu A, Asarnow JR How to use CBT for youth depression: A guide to implementation In Rey JM, Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009:100-113 Mufson L, Verdeli H, Clougherty KF et al How to use interpersonal psychotherapy for depressed adolescents (IPT-A) In Rey JM, Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009:114-127 Nathan B “And Then My Tears Subsided ” National Institute for Health and Clinical Excellence Depression in Children and Young People: Identification and Management in Primary, Community and Secondary Care National Clinical Practice Guideline Number 28 Leicester, UK: The British Psychological Society 2005 Ortiz-Aguayo R, Campo JV Treating depression in children and adolescents with chronic physical illness In Rey JM, Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia: Lippincott Williams & Trầm Cảm E.1 Wilkins 2009:295-309 Puras D Development of child mental health services in Central and Eastern Europe IACAPAP Bulletin, 2009; 24:9-10 Poznanski E, Mokros H Children’s Depression Rating Scale–Revised Manual Los Angeles, CA: Western Psychological Services; 1996 Rey JM How to use complementary and alternative medicine treatments In Rey JM, Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009:151-161 Risch N, Herrell R Lehner T at al Interaction between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR), stressful life events, and risk of depression A meta-analysis JAMA, 2009; 301:2462-2471 Stevens J, Kelleher KJ, Gardner W et al Trial of computerized screening for adolescent behavioral concerns Pediatrics 2008; 121: 1099-1105 US Preventive Services Task Force Screening and treatment for major depressive disorder in children and adolescents: US Preventive Services Task Force recommendation statement Pediatrics, 2009; 123:12231228 TADS Team The treatment for adolescents with depression study (TADS) Long-term effectiveness and safety outcomes Archives of General Psychiatry 2007;64:1132-1144 Walter G, Ghaziuddin N Using other biological treatments: Electroconvulsive therapy (ECT), transcranial magnetic stimulation, vagus nerve stimulation, and light therapy In Rey JM, Birmaher B (eds) Treating Child and Adolescent Depression Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009:87-99 WHO Model List of Essential Medicines 16th list (updated) March 2010 34 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên Phụ lục E.1.1 BÀI TẬP TỰ HỌC TRỰC TIẾP VÀ TỰ ĐÁNH GIÁ • Phỏng vấn trẻ em thiếu niên có than phiền triệu chứng trầm cảm • Viết thư cho bác sĩ gia đình nơi giới thiệu tóm tắt trường hợp (theo mẫu), gồm chẩn đốn sơ kế hoạch quản lý (theo Chương A.10) • Xem phim tài liệu Cơ gái có khả (30 phút) http://www.abc.net.au/austory/ specials/leastlikely/default.htm viết tóm lược (dài trang) nêu bật vấn đề • Ngun nhân y khoa quan trọng trầm cảm nên cân nhắc trước đưa chẩn đốn rối loạn trầm cảm điển hình gì? (xem trang 12) • Viết tóm tắt ngắn mơ tả yếu tố nguy trầm cảm (xem Bảng E.1.3 trang 7) • Mơ tả so sánh cách xử lý thích hợp trầm cảm đơn cực nhẹ, trung bình nặng (xem trang 23) • Mơ tả khác biệt điều trị trầm cảm đơn cực trầm cảm lưỡng cực lý cho khác biệt (xem trang 23 24) MCQ E.1.1 Loại thuốc lựa chọn trầm cảm nặng trầm cảm mức độ trung bình không đáp ứng với trị liệu tâm lý trẻ em thiếu niên? MCQ E.1.3 Paroxetine điều trị trầm cảm người trẻ: A Ức chế monoamine oxidase A Có thời gian bán hủy dài thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin khác B Ức chế tái hấp thu có chọn lọc Serotonin B Đã chứng minh có hiệu thuốc chống trầm cảm khác C Ức chế tái hấp thu serotonin norepinephrine C Có nhiều tác dụng phụ thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin khác D Thuốc chống trầm cảm Tetracyclic E Thuốc chống trầm cảm ba vòng MCQ E.1.2 Fluoxetine điều trị trầm cảm trẻ em thiếu niên: A Được nghiên cứu tốt có chứng hiệu tốt B Là chất ức chế tái hấp thu chọn lọc Norepinephriner C Có nhiều tác dụng phụ SSRI khác D Là chất ức chế Monoamin Oxidase D Khơng có triệu chứng cai E Ít có khả gây hội chứng serotonergic MCQ E.1.4 Tất chất sau biết gây tình trạng giống với trầm cảm trẻ em thiếu niên ngoại trừ: A Corticosteroids B Isotretinoin C Marijuana D Solvents E Tetracyclines E Là thuốc chống trầm cảm ba vòng Trầm Cảm E.1 35 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên MCQ E.1.5 Tỷ lệ trầm cảm trẻ em thiếu niên: A Ở trẻ thiếu niên nữ thấp nam MCQ E.1.9 Tất điều sau làm tăng khả giai đoạn trầm cảm phần rối loạn cảm xúc lưỡng cực ngoại trừ: B Cao bệnh nhân mắc bệnh mãn tính A Triệu chứng căng trương lực C Tỷ lệ thấp trẻ em dân tộc thiểu số địa C Tiền sử gia đình bị rối loạn cảm xúc lưỡng cực D Tỷ lệ độ tuổi thiếu niên thấp thời thơ ấu D Chuyển pha hưng cảm sau điều trị thuốc chống trầm cảm E Giống quốc gia E Triệu chứng loạn thần MCQ E.1.6 Quá trình trầm cảm trẻ em thiếu niên: A Nói chung khơng có đợt tái phát B Có khả tốt khởi phát sớm C Có khả tiếp tục tuổi trưởng thành D Không giống với người lớn E Trung bình, giai đoạn khơng thể tự khỏi MCQ E.1.7 Yếu tố dự báo tái phát trầm cảm trẻ em thiếu niên không bao gồm điều sau đây? A Bệnh đồng diễn B Tuyệt vọng lớn C Tình trạng kinh tế xã hội mức cao B Bệnh tuyến giáp Q E.1.10 Trầm cảm cha mẹ yếu tố nguy lớn liên quan tới trầm cảm Đúng hay sai? Q E.1.11 Chẩn đoán rối loạn nhân cách nên để tạm thời thiếu niên bị trầm cảm thực sở triệu chứng hoạt động giai đoạn trầm cảm Đúng hay sai? MCQ E.1.12 Liệu pháp tâm lý xã hội sau có chứng cho thấy hiệu điều trị trầm cảm mức độ nhẹ tới trung bình vịng từ tới 16 buổi trị liệu? D Kiểu nhận thức tiêu cực A Trị liệu nhận thức hành vi E Các giai đoạn trước B Trị liệu gia đình MCQ E.1.8 Tất tình trạng bệnh lý sau có triệu chứng tương tự trầm cảm trẻ em thiếu niên ngoại trừ: A Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) B Hẹp môn vị C Liệu pháp nhóm D Trị liệu phân tâm (phân tâm học) E Tự lực MCQ E.1.13 Trong thuốc chống trầm cảm có xu hướng đạt kết tốt thời gian ngắn, khơng cịn khác biệt thuốc trị liệu có xu hướng sau: C Bạch cầu đơn nhân A 2-5 tuần D Bệnh tuyến giáp B 6-10 tuần E Đau nửa đầu C 11-18 tuần D 19-23 tuần E 24-36 tuần Trầm Cảm E.1 36 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên MCQ E.1.14 Đặc điểm phân biệt quan trọng chẩn đoán hội chứng serotonin là: MCQ E.1.16 Trị liệu với giai đoạn trầm cảm lưỡng cực thiếu niên trẻ thường là: A Mất điều hòa A Thuốc chống trầm cảm B Rối loạn nhịp tim B Lamotrigine C Giật rung C Lithium carbonate quetiapine D Nhầm lẫn D Olanzapine thuốc chống trầm cảm E Tiêu chảy E Valproate thuốc chống trầm cảm MCQ E.1.15 Với giai đoạn trầm cảm đơn cực mức độ nhẹ trẻ 10 tuổi, can thiệp phù hợp là: A Thuốc chống trầm cảm B Liệu pháp sốc điện C S-adenosyl methionine D Thuốc chống loạn thần hệ thứ hai E Quản lý hỗ trợ điều trị tâm lý xã hội Trầm Cảm E.1 Q E.1.17 Điều trị chống trầm cảm thiếu niên giai đoạn đầu trầm cảm đơn cực nên là: A Tiếp tục tháng sau hồi phục B Tiếp tục vô thời hạn C Tiếp tục phục hồi D Ngừng thuốc sau tháng E Ngừng thuốc sau tuần 37 IACAPAP Sách giáo khoa Sức khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên CÂU TRẢ LỜI • MCQ E.1.1: B; xem trang 18,19 & 21 • MCQ E.1.2: A; xem trang 21 • MCQ E.1.3: C; xem Bảng E.1.8 trang 21 • MCQ E.1.4: E; xem trang 12 • MCQ E.1.5: B; xem trang 2-3 • MCQ E.1.6: C; xem trang 3-4 • MCQ E.1.7: C; xem trang • MCQ E.1.8: B; xem trang 12 • MCQ E.1.9: B; xem trang 12 • Q E.1.10: Đúng; xem trang • Q E.1.11: Đúng; xem trang • MCQ E.1.12: A; xem trang 16 • MCQ E.1.13; E; xem trang 17 • MCQ E.1.14: C; xem trang 23 • MCQ E.1.15: E; xem trang 16 • MCQ E.1.16: C; xem trang 23 • Q E.1.17: A; xem trang 24-25 Trầm Cảm E.1 38 ... khỏe tâm thần trẻ em thiếu niên MCQ E.1.5 Tỷ lệ trầm cảm trẻ em thiếu niên: A Ở trẻ thiếu niên nữ thấp nam MCQ E.1.9 Tất điều sau làm tăng khả giai đoạn trầm cảm phần rối loạn cảm xúc lưỡng cực... thuật ngữ ? ?trầm cảm, ” “giai đoạn trầm cảm, ” ? ?rối loạn trầm cảm? ?? ? ?trầm cảm lâm sàng” sử dụng xuyên suốt chương sách định nghĩa DSM-5 “giai đoạn trầm cảm điển hình” hay ? ?rối loạn trầm cảm điển hình,”... trầm cảm Trầm cảm hành vi bình thường thiếu niên Một mối quan tâm phổ biến bác sĩ lâm sàng chẩn đoán trầm cảm là: Làm phân biệt hành vi bình thường thiếu niên với hành vi niên bị trầm cảm? Bởi thiếu