Creative Commons Attribution 4.0 International license Người dịch: PGS.TS Lê Minh Khơi (UMP/UMC) GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM CHẨN ĐỐN SARS-CoV-2/COVID-19 Báo cáo Hội nghị Thượng đỉnh Quốc tế COVID-19 Hội Vi sinh Hoa Kỳ Patel R, Babady E, Theel ES, Storch GA, Pinsky BA, St George K, Smith TC, Bertuzzi S 2020 Report from the American Society for Microbiology COVID-19 International Summit, 23 March 2020: Value of Diagnostic Testing for SARS–CoV-2/COVID-19 mBio 11:e00722-20 https://doi.org/10.1128/mBio.00722-20 Khi bước vào tam cá nguyệt thứ hai đại dịch COVID-19, với việc xét nghiệm chẩn đoán SARS–CoV-2 ngày sẵn có (mặc dù số vùng cịn hạn chế và/hoặc chậm), lại phải đối mặt với câu hỏi thách thức nảy sinh liên quan đến chủng virus Khi xét nghiệm? Ai xét nghiệm? Xét nghiệm lần? Và có kết xét nghiệm phải làm gì? Vì SARS–CoV-2 chủng virus nên có chứng định hướng hướng dẫn cho việc sử dụng xét nghiệm cơng tác chẩn đốn (1) Có số điểm cốt lõi cần phải đề cập đến trước bắt đầu trả lời câu hỏi này, cụ thể có loại xét nghiệm hồn cảnh xét nghiệm trở nên hữu dụng? Hiểu vấn đề trung tâm giúp hướng dẫn việc sử dụng xét nghiệm tầm mức địa phương, vùng, tiểu bang quốc gia Trong viết giải thích số loại xét nghiệm sẵn có chúng có ích đối mặt với tình trạng khơng có tiền lệ thay đổi nhanh chóng Có hai loại xét nghiệm SARS–CoV-2 chính: xét nghiệm phát thân virus xét nghiệm khảo sát đáp ứng thể ký chủ xâm nhập virus Mỗi nhóm trình bày riêng phần sau Chúng ta cần phải thành thật nhìn nhận phải đối mặt với: Một loại virus Một đại dịch chưa có thời đại, Chúng ta dị dẫm bước vào lãnh thổ chưa có tên đồ Với tâm niệm đầu, bối cảnh khơng có trị liệu lẫn vaccine tỏ hiệu xét nghiệm chẩn đốn có tay lại trở thành công cụ đặc biệt quan trọng điều trị bệnh nhân giúp cứu mạng người thông qua việc hạn chế lan tràn SARS–CoV-2 Vậy xét nghiệm xét nghiệm phù hợp, cho nào? Đặt giả thiết toàn dân số giới xét nghiệm lúc với xét nghiệm có độ nhạy lẫn độ đặc hiệu đạt 100% (dĩ nhiên điều phi thực tế), phát tất cá thể bị nhiễm phân loại người thành khơng triệu chứng, có triệu chứng nhẹ trung bình có triệu chứng nặng Những bệnh nhân khơng triệu chứng, có triệu chứng nhẹ trung bình cách ly nhằm tránh phát tán virus người có triệu chứng nặng cách ly điều trị sở y tế Công tác truy vết tiền sử tiếp xúc thực để tìm kiếm cá nhân thời kỳ ủ bệnh dựa vào phơi nhiễm Hoặc theo cách khác, xét nghiệm đáp ứng ký chủ Và lần nữa, phải giả định xét nghiệm có độ nhạy lẫn độ đặc hiệu 100% Một xét nghiệm phát người phơi nhiễm với SARS–CoV-2 phân nhóm người có miễn dịch với virus (tuy nhiên khơng biết có đáp ứng miễn dịch hay không) tuyển chọn đưa vào làm việc sở có người nhiễm có nguy nhiễm cao (ví dụ bệnh nhân nặng bệnh viện) Nếu khơng có người miễn dịch cơng việc tiềm ẩn nhiều nguy Điều không may nêu tình giả định phi thực tế Tuy vậy, sử dụng tình giả định lý tưởng làm tảng định hướng, cân nhắc cách cẩn trọng xét nghiệm khơng hồn hảo mà có tay để dịch chuyển thực tế diễn theo hướng gần với tình giả định lý tưởng hơn, đặc biệt chưa có tay vaccine chiến lược điều trị hiệu Mặc dù virus cấy việc nuôi cấy virus nguy hiểm không thực thường quy phòng xét nghiệm lâm sàng Việc phát kháng nguyên virus mặc lý thuyết thực nay, tiếp cận tiếp cận hàng đầu Tuy vậy, chuyên gia tham dự hội nghị thượng đỉnh cho hướng cần đầu tư nghiên cứu sâu Xét nghiệm nhóm 1: PHÁT HIỆN RNA CỦA VIRUS Hầu hết xét nghiệm sử dụng để phát trực tiếp SARS–CoV-2 dựa nguyên tắc phát RNA virus thông qua việc khuếch đại nucleic acid kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) Một lưu ý quan trọng bệnh phẩm sử dụng để phát RNA virus Loại bệnh phẩm thường sử dụng để xét nghiệm phát RNA virus bệnh phẩm ngoáy dịch mũi hầu và/hoặc họng hầu Dịch mũi hầu xem có độ nhạy cao dịch họng hầu (2) Nếu lấy hai nên gộp chung hai bệnh phẩm xét nghiệm đồng thời để tiết kiệm thuốc thử Hiện việc ngoáy họng thực nhân viên y tế có chứng cho thấy bệnh nhân ba mẹ bệnh nhân (trẻ em) thực việc lấy mẫu (3,4) Sau lấy, mẫu đặt dung dịch để phóng thích virus/RNA virus từ tăm bơng ngốy vào dung dịch Sau đó, RNA virus chiết tách từ dung dịch khuếch đại, ví dụ PCR phiên mã ngược (reverse transcription-PCR) Ở bệnh nhân có viêm phổi bên cạnh dịch tiết mũi hầu hay họng hầu bệnh phẩm cịn thu thập từ dịch tiết đường hô hấp đàm dịch rửa phế quản Không nên cho loại bệnh phẩm (bệnh phẩm ngoáy dịch hầu họng, đàm, dịch rửa phế quản) có khả phát SARS–CoV-2 Tỉ lệ phát virus loại bệnh phẩm thay đổi tùy bệnh nhân thay đổi theo thời gian bệnh người Đơn cử, số bệnh nhân âm tính khảo sát dịch mũi họng hầu lại dương tính lấy mẫu từ đường hơ hấp (5) Cũng lý mà độ nhạy lâm sàng thực xét nghiệm rõ (và chắn đạt 100% tình giả định lý tưởng) Một xét nghiệm âm tính khơng thể khẳng định chắn cá thể khơng bị nhiễm SARS–CoV-2 Ngược lại, xét nghiệm dương tính khả cao việc xử lý mẫu để đưa vào xét nghiệm (ví dụ mẫu lấy nhân viên bị nhiễm có nhiễm chéo mẫu thân nhân viên phòng xét nghiệm thực xét nghiệm bị nhiễm có nguy gây dương tính giả Chúng ta nên hiểu RNA virus đồng nghĩa với virus sống việc phát RNA virus khơng thiết cho biết người xét nghiệm phát tán virus Như vậy, xét nghiệm dựa phát RNA virus xét nghiệm tốt mà có bệnh cảnh cấp tính Cũng cần có lưu ý quan trọng độ xác xét nghiệm phụ thuộc vào chất lượng mẫu bệnh phẩm việc tối cần thiết phải lấy mẫu (và an toàn) Xét nghiệm bệnh nhân SARS–CoV-2 giúp phát người bị nhiễm điều giúp cho việc xử trí bệnh nhân cụ thể việc thực chiến lược giảm thiểu lây lan sở y tế cộng đồng Hình Các xét nghiệm SARS–CoV-2/COVID-19 ứng dụng lâm sàng Có nhiều câu hỏi, thách thức, mâu thuẫn xung quanh việc xét nghiệm RNA virus chưa giải thỏa đáng RNA virus thối biến theo thời gian Có quan ngại việc lấy mẫu xét nghiệm rộng rãi làm cạn kiệt nguồn dự trữ dụng cụ phòng hộ cá nhân vốn quan trọng việc điều trị bệnh nhân nhiễm thực Cần phải cân nhắc chiến lược thay lấy mẫu bao gồm lấy mẫu nhà nhân viên y tế bệnh nhân tự thực (hoặc cha mẹ bệnh nhân nhỏ tuổi thực cho em mình); việc sử dụng bệnh phẩm từ dịch phết họng dịch mũi (nếu bệnh phẩm cho thấy có kết tương tự dịch ngốy mũi hầu) Lây nhiễm cho nhân viên y tế sở y tế, sở chăm sóc dài hạn vấn đề cần ưu tiên hàng đầu chiến lược xét nghiệm Việc ưu tiên thực xét nghiệm cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm SARS–CoV-2 điều trị sở y tế cho nhân viên y tế đóng vai trò sống phản ứng với đại dịch Các đối tượng ưu tiên bao gồm nhân viên y tế, nhân viên y tế công cộng lãnh đạo thiết yếu khác cộng đồng Về mặt lý thuyết cần cân nhắc xét nghiệm cho người có triệu chứng nghi ngờ bị COVID-19 việc xét nghiệm rộng rãi giúp phát người bị nhiễm cho phép kiểm sốt tốt lây lan Vì SARS–CoV-2 nhiễm người lây lan trước xuất triệu chứng người nhiễm không xuất triệu chứng nên việc xét nghiệm người khơng triệu chúng đặt Tuy nhiên có điều khơng may thời điểm nhiều việc phát RNA virus người không triệu chứng chiến lược xét nghiệm rộng rãi làm tăng gánh nặng làm cạn kiệt nguồn tài nguyên có Một số liệu pháp điều trị tương lai có hiệu thực sớm điều đòi hỏi xét nghiệm SARS–CoV-2 sớm tốt để tối ưu hóa hiệu lực điều trị Với bệnh nhân cần thực xét nghiệm loại xét nghiệm phù hợp (để chẩn đoán xác định xét nghiệm âm tính sau xác định bệnh nhân hết virus nhằm chấm dứt cách ly) câu hỏi mở Khi có nhiều xét nghiệm SARS–CoV-2 xuất thách thức xuất bao gồm: Nhu cầu nắm vững đặc tính lực chẩn đốn loại xét nghiệm khác (ví dụ độ nhạy độ đặc hiệu) lực loại xét nghiệm loại bệnh phẩm khác Tối ưu hóa xét nghiệm so với thiết kế ban đầu (nhiều đích thay đích) nhằm tiết kiệm sử dụng thuốc thử đạt đặc tính lực chẩn đoán xét nghiệm Theo dõi lực xét nghiệm theo thời gian biết virus có khả đột biến Thách thức thứ ba giải thơng qua việc giải trình tự lập lại sau thời gian định để phát thay đổi vùng gắn mồi thay đổi làm thay đổi lực chẩn đoán xét nghiệm phát RNA virus Giải trình tự định kỳ giúp phát tiến hóa virus Mặt khác, có nhiều loại xét nghiệm xuất trường việc rút ngắn thời gian trả kết ln đóng vai trị cốt lõi xử trí bệnh nhân lẫn nhân viên y tế Phát triển xét nghiệm chẩn đoán nhanh giường bệnh khiếm khuyết cần phải xem ưu tiên Xét nghiệm tải lượng virus có ích theo dõi hồi phục, đáp ứng với điều trị và/hoặc mức độ lây nhiễm Các xét nghiệm chẩn đoán dựa RNA chủ yếu định tính cho dù chúng hiệu chỉnh để cung cấp thơng tin tải lượng virus chưa có quy trình chuẩn việc Đáng lưu ý chưa có ngưỡng diễn dịch tải lượng virus thiết lập Mặc dù có nhiều xét nghiệm tung nhu cầu cực lớn gây nên thách thức cho chuỗi cung cấp từ làm cho phương tiện xét nghiệm trở nên khan Những phương tiện bao gồm tăm bơng ngốy mũi hầu, thuốc thử công cụ chiết tách RNA, thuốc thử dụng cụ thực PCR Ngay với xét nghiệm FDA chuẩn thuận có chậm trễ việc thiết lập phịng xét nghiệm, cơng cụ xét nghiệm, chậm trễ cung cấp thuốc thử/kit so với nhu cầu nhiều địa điểm khác Hiện nay, bên tham gia có nỗ lực lớn nhiều phương diện nhằm đáp ứng thách thức cung cấp vấn đề liên quan đến xét nghiệm đảm bảo dịch vụ xét nghiệm thơng suốt Xét nghiệm nhóm 2: HUYẾT THANH HỌC Nhóm xét nghiệm thứ hai xét nghiệm phát kháng thể IgM, IgA, IgG tổng kháng thể (chủ yếu máu) Sự xuất đáp ứng kháng thể nhiễm trùng phụ thuộc vào ký chủ phải thời gian Đối với SARS– CoV-2 nghiên cứu ban đầu gợi ý phần lớn bệnh nhân có chuyển đổi huyết vào khoảng từ đến 11 ngày sau phơi nhiễm virus số bệnh nhân xuất kháng thể sớm Chính cửa sổ tự nhiên mà việc xét nghiệm phát kháng thể khơng có ích bệnh cảnh cấp tính Chúng ta chắn chắn liệu cá thể nhiễm SARS–CoV-2 sau hồi phục có bảo vệ tồn phần phần chống lại tái nhiễm không Chúng ta chưa biết miễn dịch thực có tồn thời gian Bằng chứng nghiên cứu gần khỉ rhesus macaque thực có gợi ý sau hồi phục khỏi nhiễm trùng tiên phát khỉ có miễn dịch bảo vệ Tuy nhiên cần có thêm nghiên cứu để củng cố chứng ban đầu Xét nghiệm phát kháng thể SARS–CoV-2 giúp: Truy vết trình nhiễm trùng (xét nghiệm dựa RNA có tác dụng này) Theo dõi huyết tầm mức địa phương, vùng, tiểu ban quốc gia Xác định cá thể mắc virus khơng tái mắc bệnh (nếu thực miễn dịch có tác dụng bảo vệ) Giả sử miễn dịch có tác dụng bảo vệ thơng tin huyết học sử dụng vào việc chọn lọc người quay trở lại làm việc đặc biệt chọn người trở lại làm việc môi trường có nguy tái tiếp xúc với SARS– CoV-2 (ví dụ nhân viên y tế) Xét nghiệm huyết học có ích việc xác định cá thể tạo nguồn kháng thể trung hòa sử dụng cho mục đích điều trị (đang nghiên cứu thực nghiệm) dự phịng Hơn nữa, xét nghiệm kháng thể sử dụng nghiên cứu khoa học nhằm xác định độ nhạy xét nghiệm PCR phát nhiễm trùng dùng hồi cứu nhằm khẳng định mức độ ảnh hưởng thực đại dịch COVID-19 giúp tính tốn thống kê bao gồm xác định tỉ lệ tử vong Cuối cùng, xét nghiệm huyết sử dụng chẩn đoán cá nhân thực nhiễm bệnh lại âm tính xét nghiệm RNA lý biểu triệu chứng muộn Các chuyên gia tham dự hội nghị thượng đỉnh lưu ý xét nghiệm dấu ký chủ quan trọng nhằm xác định bệnh nhân có nguy cao xuất bệnh nặng Tóm lại, hai nhóm xét nghiệm chẩn đốn SARS–CoV-2 có ích vụ dịch Chúng ta may mắn có tay cơng nghệ cho phép nhanh chóng phát triển xét nghiệm phục vụ chẩn đốn Có lẽ có mối liên kết trực tiếp việc hiểu biết mức độ ảnh hưởng virus/bệnh cộng đồng việc chấp nhận biện pháp kiểm soát đưa đến biện pháp mang tính cá nhân giãn cách xã hội Hiện nay, cần đảm bảo nỗ lực có hệ thống điều phối nhịp nhàng khu vực công cộng, lâm sàng, thương mại công nghiệp để đảm bảo hệ thống cung cấp hiệu cao điểm dịch nhằm nâng cao lực xét nghiệm, giải thách thức mà đại dịch đã, đặt cho Tài liệu tham khảo Patel R, Fang FC 2018 Diagnostic stewardship: opportunity for a laboratory-infectious diseases partnership Clin Infect Dis 67:799 – 801 https://doi.org/10.1093/cid/ciy077 Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, Yu J, Kang M, Song Y, Xia J, Guo Q, Song T, He J, Yen H-L, Peiris M, Wu J 2020 SARS-CoV-2 viral load in upper respiratory specimens of infected patients N Engl J Med 382:1177–1179 https://doi.org/10.1056/NEJMc2001737 Dhiman N, Miller RM, Finley JL, Sztajnkrycer MD, Nestler DM, Boggust AJ, Jenkins SM, Smith TF, Wilson JW, Cockerill FR, Pritt BS 2012 Effectiveness of patientcollected swabs for influenza testing Mayo Clin Proc 87: 548 –554 https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2012.02.011 Murray MA, Schulz LA, Furst JW, Homme JH, Jenkins SM, Uhl JR, Patel R, Cockerill FC, Myers JF, Pritt BS 2015 Equal performance of self-collected and health care workercollected pharyngeal swabs for group a strepto coccus testing by PCR J Clin Microbiol 53:573–578 https://doi.org/10 1128/JCM.02500-14 Winichakoon P, Chaiwarith R, Liwsrisakun C, Salee P, Goonna A, Limsukon A, Kaewpoowat Q 26 February 2020 Negative nasopharyngeal and oropharyngeal swab does not rule out COVID-19 J Clin Microbiol https://doi.org/10.1128/JCM.00297-20 ... thành khơng tri? ??u chứng, có tri? ??u chứng nhẹ trung bình có tri? ??u chứng nặng Những bệnh nhân khơng tri? ??u chứng, có tri? ??u chứng nhẹ trung bình cách ly nhằm tránh phát tán virus người có tri? ??u chứng... nghiệm cho người có tri? ??u chứng nghi ngờ bị COVID-19 việc xét nghiệm rộng rãi giúp phát người bị nhiễm cho phép kiểm soát tốt lây lan Vì SARS? ??CoV-2 nhiễm người lây lan trước xuất tri? ??u chứng người... chứng người nhiễm không xuất tri? ??u chứng nên việc xét nghiệm người khơng tri? ??u chúng đặt Tuy nhiên có điều khơng may thời điểm nhiều việc phát RNA virus người không tri? ??u chứng chiến lược xét nghiệm