TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM Số 16- 4/2016 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DỰ TRỮ SẮT Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ QUA NỒNG ĐỘ SẮT VÀ FERRITIN HUYẾT THANH Nguyễn Thị An Thủy*, Đỗ Gia Tuyển*, Đặng Thị Việt Hà* *Trường Đại học Y Hà Nội TÓM TẮT Điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn erythropoietin (EPO) kết hợp bổ sung sắt mang lại kết tối ưu Mục tiêu: Đánh giá tình trạng dự trữ sắt thông qua xét nghiệm sắt ferritin huyết bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay Đối tượng nghiên cứu: 120 bệnh nhân chẩn đoán BTMT giai đoạn V chưa điều trị thay (chưa lọc máu chu kỳ), điều trị nội trú khoa Thận – Tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang Kết kết luận: Nồng độ sắt trung bình 13,87 ± 9,01 µmol/l Tỷ lệ BN có nồng độ sắt huyết giảm 17,5% Nồng độ sắt huyết nhóm BN nghiên cứu có khác biệt nam giới nữ giới Nồng đồ ferritin trung bình 583,08 ± 375,8 ng/ ml Có 13,3% BN có dự trữ sắt thấp (nồng độ ferritin < 200 ng/ml), 33,3% BN có dự trữ sắt trung bình (nồng độ ferritin từ 200-500 ng/ml) 53,4% BN có tăng dự trữ sắt (nồng độ ferritin ≥ 500 ng/ml) Nồng độ ferritin huyết nhóm BN nghiên cứu có khác biệt nam giới nữ giới (nam lớn nữ) Nồng độ sắt ferritin huyết nhóm BN nghiên cứu có mối tương quan thuận với Không thấy mối liên quan nồng độ sắt ferritin huyết với mức độ thiếu máu Từ khóa: Suy thận mạn, sắt, ferritin huyết I ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) hậu cuối nhiều bệnh thận mạn tính làm giảm dần số lượng nephron (đơn vị thận chức năng) Khi STM bệnh nhân có tình trạng thiếu sắt nhiều nguyên nhân khác giảm hấp thu sắt đường tiêu hóa, máu (do xuất huyết, lấy máu xét nghiệm…) Điều trị thiếu máu bệnh nhân suy thận mạn 28 Tạp chí erythropoietin (EPO) kết hợp bổ sung sắt mang lại kết tối ưu điều trị thiếu máu gây tình trạng q tải sắt [8] Vì bệnh nhân cần kiểm tra theo dõi tình trạng dự trữ sắt cách chặt chẽ Đánh giá tình trạng thiếu sắt bệnh nhân suy thận mạn nhiều tranh luận hai xét nghiệm ferritin huyết độ bão hòa transferrin huyết Nội khoa Việt Nam Số 16 - tháng 4/2016 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC áp dụng phổ biến thực hành lâm sàng Hội Thận học Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng đánh giá tình trạng dự trữ sắt BN suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị EPO kết hợp bổ sung sắt [6,7] Tuy nhiên xét nghiệm độ bão hòa transferrin chưa áp dụng thường xuyên nhiều khoa xét nghiệm Trên giới Việt Nam có nhiều nghiên cứu tình trạng thiếu máu bệnh nhân STM kết hợp bổ sung sắt thông qua xét nghiệm ferritin huyết chủ yếu tập trung vào đối tượng bệnh nhân STM chạy thận nhân tạo chu kỳ Từ lý thực nghiên cứu với mục tiêu: Đánh giá tình trạng dự trữ sắt thông qua xét nghiệm sắt ferritin huyết bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Bao gồm 120 bệnh nhân chẩn đoán BTMT giai đoạn V chưa điều trị thay (chưa lọc máu chu kỳ), điều trị nội trú khoa Thận –Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2013 đến tháng 2/2014 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ khỏi nghiên cứu bệnh nhân STM điều trị EPO, chế phẩm sắt truyền máu vòng tháng trước đó, bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng ghép thận, bệnh nhân bị bệnh máu kèm theo (đa u tuỷ xương, leukemia cấp, suy tủy xương, thiếu máu tan máu), bệnh nhân bị nhiễm virus: HIV, viêm gan virus B, C, bệnh nhân có viêm nhiễm cấp tính, suy tim nặng, BN có thai, BN nghiện rượu Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang Tất bệnh nhân tiến hành nghiên cứu theo bước thống nhất: khai thác tiền sử, triệu chứng lâm sàng khảo sát xét nghiệm huyết học, sinh hóa (được thực khoa Chuyên trách - Bệnh viện Bạch Mai với thông số tham chiếu khoa công bố) Mức lọc cầu thận tính theo cơng thức MDRD (tính tốn cụ thể dựa vào phần mềm máy tính) Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý số liệu Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm bảo vệ nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, khơng mục đích khác Nghiên cứu thực với đồng ý đối tượng nghiên cứu đối tượng nghiên cứu thông báo kết nghiên cứu Các số liệu xử lý độc lập tiến hành cẩn thận để đảm bảo tính khách quan nghiên cứu hạn chế sai số nghiên cứu III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Mức độ thiếu máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Bảng 1: Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố Mức độ thiếu máu N Tỷ lệ (%) Thiếu máu nhẹ (100≤Hb 0,05) Phân loại nồng độ sắt ferritin huyết thanh: Bảng 4: Phân loại giá trị nồng độ sắt huyết Sắt (µmol/l) Nam Nữ Tổng n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Thấp 18 22,8 7,3 21 17,5 Bình thường 54 68,4 37 90,2 91 75,8 Cao 8,8 2,5 6,7 Nhận xét: BN có nồng độ sắt huyết giới hạn bình thường chiếm tỷ lệ 75,8% (ở nam giới 68,4% cịn nữ giới 90,2%) BN có nồng độ sắt thấp chiếm tỷ lệ 17,5% 6,7% BN có xét nghiệm nồng độ sắt cao Bảng 5: Phân loại giá trị nồng độ ferritin huyết 30 Nam Nữ Tổng Ferritin (ng/ml) N Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) < 200 3,8 13 31,7 16 13,3 200 - 500 26 32,9 14 34,15 40 33,3 ≥ 500 50 63,3 14 34,15 64 53,4 Tổng 79 100 41 100 120 100 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Số 16 - tháng 4/2016 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét: BN có tình trạng dự trữ sắt thấp chiếm tỷ lệ 13,3% Số BN có tình trạng dự trữ sắt bình thường 33,3% dự trữ sắt cao 53,4% Trong BN nữ giới có mức dự trữ sắt thấp 31,7% Ở BN nam giới dự trữ sắt cao chiếm tỷ lệ 63,3% Liên quan nồng độ sắt nồng độ ferritin huyết Bảng 6: Liên quan nồng độ sắt nồng độ ferritin huyết Ferritin (ng/ml) Chỉ số Sắt (µmol/l) n r p 120 0,349 < 0,001 Nhận xét: Nồng độ ferritin nồng độ sắt huyết có mối tương quan thuận mức độ vừa với r = 0,349 p < 0,001 Phương trình tuyến tính: Ferritin = 10,739 * Sắt + 434,175 Biểu đồ 1: Đồ thị tương quan sắt ferritin huyết Liên quan nồng độ sắt huyết với tình trạng thiếu máu Bảng 7: Liên quan sắt số huyết học Chỉ số Sắt (µmol/l) n r p HC (T/l) 120 - 0,087 > 0,05 Hb (g/l) 120 0,28 > 0,05 MCV (fl) 120 - 0,51 > 0,05 MCH (pg) 120 0,38 > 0,05 MCHC (g/l) 120 0,34 < 0,05 Nhận xét: Nồng độ sắt MCHC có mối tương quan thuận mức độ vừa với r = 0,34 p 0,05 Hb (g/l) 120 - 0,34 > 0,05 MCV (fl) 120 - 0,57 > 0,05 MCH (pg) 120 0,126 > 0,05 MCHC (g/l) 120 0,228 > 0,05 Nhận xét: Nồng độ ferritin huyết khơng có mối tương quan với số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, thể tích trung bình hồng cầu lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu với p > 0,05 Liên quan nồng độ sắt ferritin huyết với mức độ thiếu máu Bảng 9: Liên quan sắt, ferritin huyết với mức độ thiếu máu Mức độ thiếu máu Sắt (µmol/l) Thiếu máu nhẹ 10,31 ± 5,02 Thiếu máu vừa 13,39 ± 7,68 Thiếu máu nặng 15,66 ± 11,73 Tổng 13,87 ± 9,01 P Ferritin (ng/ml) p 422,72 ± 508,1 > 0,05 600,68 ± 377,36 581,58 ± 341,81 > 0,05 583,08 ± 375,8 Nhận xét: Sự khác biệt nồng độ sắt, ferritin huyết mức độ thiếu máu khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 32 Tạp chí Nội khoa Việt Nam Số 16 - tháng 4/2016 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC IV BÀN LUẬN Thiếu máu tượng giảm số lượng HC, giảm nồng độ Hb Hct đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho mô tế bào thể, giảm Hb quan trọng Kết nghiên cứu cho thấy số BN đến viện với tình trạng thiếu máu vừa nặng chiếm tỷ lệ cao (93,3%) 30% BN có thiếu máu nặng (bảng 1) * Về nồng độ sắt huyết thanh: Qua tìm hiểu nghiên cứu giới điều trị thiếu máu BN suy thận mạn, khuyến cáo Hội Thận học Hoa Kỳ chúng tơi thấy có khảo sát sắt bàn luận nồng độ sắt huyết Điều dựa sở sinh lý chuyển hóa sắt thể sắt tự tồn khoảng sau tách khỏi transferrin nên giá trị sắt khác thời điểm lấy máu khác [1] Đồng thời tình trạng thiếu sắt thiếu máu suy thận mạn thường thiếu sắt chức thiếu sắt tuyệt đối khác với tình trạng thiếu máu thiếu sắt khác Hơn sắt huyết khơng cho biết tình trạng dự trữ sắt lượng sắt vận chuyển huyết tương lượng sắt có mặt mơi trường tạo máu tủy xương Kết nghiên cứu (bảng 2) cho thấy nồng độ sắt trung bình 13,87 ± 9,01 µmol/l Kết phù hợp với kết nghiên cứu Taralov cộng (1998) 11,57 ± 1,54 µmol/l [10] Nghiên cứu Phan Thế Cường cho kết nồng độ sắt trung bình 10,82 µmol/l [2] Kết (bảng 4) cho thấy tỷ lệ BN có nồng độ sắt huyết giảm chiếm 17,5% nữ giới 7,3%, cịn nam giới 22,8% Tỷ lệ thấp kết nghiên cứu Lê Việt Thắng 43 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thiếu sắt 41,86% [3] Điều BN lọc máu chu kỳ giai đoạn nặng, bị máu thường xuyên trình lọc máu biến chứng khác suy thận nặng xuất huyết, ăn uống kém…Mặt khác có khác biệt nồng độ sắt huyết trung bình nam giới cao nữ giới, trung bình nam giới 15,23 ± 10,05 µmol/l cịn nữ giới 11,24 ± 5,81 µmol/l với p < 0,05 (bảng 2) Tuy nhiên, khơng có khác biệt nồng độ sắt huyết nhóm tuổi (p > 0,05) (bảng 3), đối tượng nghiên cứu chưa đủ lớn * Về nồng độ ferritin huyết thanh: tình trạng thiếu máu làm tăng nguy biến chứng tim mạch nguy tử vong bệnh nhân STM [9] Tuy nhiên với đời rHu- EPO cách mạng điều trị thiếu máu STM hai thập kỷ qua Cùng với chiến lược đánh giá tình trạng sắt để cung cấp bổ sung sắt điều trị Hội Thận học Hoa Kỳ đưa guideline K/DOQI năm 2006 hướng dẫn điều trị thiếu máu STM [7] bổ sung sắt BN chẩn đoán thiếu sắt thực xét nghiệm nồng độ ferritin huyết nhỏ 200 ng/ml Thiếu sắt chức ferritin huyết ≥ 200 ng/ml độ bão hòa transferrin < 20% Nguy thừa sắt ferritin huyết ≥ 500 ng/ml Kết nghiên cứu (bảng 2) cho thấy nồng độ ferritin huyết trung bình 583,08 ± 375,8 ng/ml Kết phù hợp với nghiên cứu Hoàng Trung Vinh 538,73 ± 423,07 ng/ml [5] Trong 13,3% số BN có nồng độ ferritin huyết thấp 200 ng/ml, 33,3% số BN có nồng độ ferritin huyết mức trung bình 53,4% có nồng độ ferritin cao 500 ng/ml (bảng 5) Kết có khác biệt so với nghiên cứu tác giả Hồng Trung Vinh thấy có 22,1% có giảm nồng độ ferritin huyết có kết tương tự tỷ lệ nồng độ ferritin bình thường 33,6% Có thể giải thích tác giả nghiên cứu Tạp chí Số 16 - tháng 4/2016 Nội khoa Việt Nam 33 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC bệnh nhân suy thận mạn chuyển từ điều trị bảo tồn sang điều trị lọc máu chu kỳ dẫn đến tình trạng thiếu sắt nhiều máu sau lần lọc máu, lấy máu xét nghiệm, xuất huyết tiêu hóa vị trí khác dùng thuốc chống đơng Trong đối tượng nghiên cứu bệnh nhân phát lần đầu chưa điều trị thay Có khác biệt nồng độ ferritin huyết trung bình hai giới: nam giới cao nữ giới, giá trị trung bình nam giới 666,6 ± 378,55 ng/ml nữ giới 422,18 ± 316,84 ng/ml với p < 0,05 (bảng 2) Tuy nhiên khơng có khác biệt nồng độ ferritin huyết trung bình nhóm tuổi (bảng 3) * Về mối liên quan sắt ferritin huyết thanh: kết từ bảng cho thấy có mối liên quan nồng độ ferritin sắt huyết mối tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,349, p < 0,001) Có nghĩa ferritin tăng sắt huyết tăng Trong trường hợp tải sắt, lượng sắt huyết tương tăng lên transferrin bị bão hồ hết Khi sắt chuyển đến tế bào nhu mô quan khác gan, tim, tuyến nội tiết gây biểu bệnh lý ứ đọng sắt Mặt khác lượng sắt dự trữ cạn mà tiếp tục thiếu sắt tỷ lệ transferin bão hịa với sắt giảm xuống lúc sắt tự máu giảm * Về mối liên quan sắt, ferritin huyết với tình trạng thiếu máu: sắt thành phần quan trọng Hemoglobin Myoglobin Ferritin huyết xét nghiệm đánh giá gián tiếp lượng sắt dự trữ chiếm khoảng 1/8 lượng sắt dự trữ hệ liên võng nội mô Do vậy, việc định lượng nồng độ ferritin huyết bệnh nhân STM cần thiết để có chế độ điều trị phù hợp Theo kết nghiên cứu (bảng 9) nhận thấy nồng độ sắt ferritin huyết không 34 Tạp chí có mối tương quan với mức độ thiếu máu bệnh nhân STM chưa điều trị thay Nghiên cứu tương tự nghiên cứu Nguyễn Văn Thanh cho thấy nồng độ sắt ferritin huyết khơng có mối liên quan với mức độ thiếu máu bệnh nhân bị STM chưa điều trị thay [4] Điều khẳng định chế bệnh sinh gây thiếu máu suy thận mạn liên quan đến giảm nồng độ EPO nội sinh số yếu tố khác giảm đời sống HC môi trường ure huyết cao…Tuy nhiên, qua kết (bảng 7) cho thấy nồng độ sắt huyết có mối tương quan thuận mức độ vừa với MCHC với r = 0,34, p < 0,05 Có nghĩa sắt máu tăng nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu tăng Chứng tỏ sắt có vai trị quan trọng q trình tạo hồng cầu Khi sắt máu đủ đáp ứng cho trình nồng độ huyết sắc tố giới hạn bình thường V KẾT LUẬN - Nồng độ sắt trung bình 13,87 ± 9,01 µmol/l Tỷ lệ BN có nồng độ sắt huyết giảm 17,5% Nồng độ sắt huyết có khác biệt nam giới nữ giới - Nồng đồ ferritin trung bình 583,08 ± 375,8 ng/ml Có 13,3% BN có dự trữ sắt thấp (nồng độ ferritin < 200 ng/ml), 33,3% BN có dự trữ sắt trung bình (nồng độ ferritin từ 200500 ng/ml) 53,4% BN có tăng dự trữ sắt (nồng độ ferritin ≥ 500 ng/ml) Nồng độ ferritin huyết có khác biệt nam giới nữ giới (nam lớn nữ) - Nồng độ sắt ferritin huyết có mối tương quan thuận mức độ vừa theo phương trình tuyến tính: Ferritin = 10,739 * sắt + 434,175 với r = 0,349 p< 0, 001 - Không thấy mối liên quan nồng độ sắt ferritin huyết với mức độ thiếu máu Nội khoa Việt Nam Số 16 - tháng 4/2016 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÀI LIỆU THAM KHẢO Phùng Xn Bình (1998), Chuyển hóa sắt, Sinh lý học tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội Phan Thế Cường, Hoàng Trung Vinh, Nguyễn Anh Trí (2012) Khảo sát tình trạng sắt bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trước điều trị lọc máu chu kỳ Tạp chí y – dược học quân sự, 8, 61-68 Lê Việt Thắng (2011), Nghiên cứu thay đổi nồng độ sắt, ferritin huyết bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ.Tạp chí y học thực hành, 5, 160-162 học thực hành, 9, 24-29 Allen Nissenson(1999) Iron deficiency in patients with renal failure Kidney International, 5, Suppl 69, 18 -21 KDOQI(2006).Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults Am J Kidney Dis, 47, 11-145 Lawrence T Goodnough(2000) Erythropoietin, Iron, and Erythropoiesis The American Society of Hematology, 96 (3), 823-833 Nguyễn Văn Thanh (2009), Nghiên cứu mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế, Luận văn Thạc sỹ Y hoc, Trường Đại học Y Hà Nội Shaheen F.A., Souqiyyeh M.Z., AlAttar B.A., et al (2011) Prevalence of anemia in predialysis chronic kidney disease patients Saudi J Kidney Dis Transpl, 22(3), 456-463 Hoàng Trung Vinh, Phan Thế Cường, Nguyễn Anh Trí (2012) Nghiên cứu biến đổi tình trạng sắt bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị erythropoietin Tạp chí y 10 Taralov Z., Koumtchev E., Lyutakova Z (1998) Erythrocyte ferritin levels in chronic renal failure patients Folia Med (Plovdiv), 40(4), 65-70 ABSTRACT EVALUATION OF IRON STORAGE STATUS IN PREDIALYSIS PATIENTS BY SERUM IRON AND FERRITIN LEVELS Background: Iron deficiency occurs in the vast majority of patients with chronic renal failure.The causes of iron deficiency in these patients are multifactional.Objectives: The target of research was assessment of iron storage status by serum iron and ferritin levelsin predialysis patients Subjects: In this study, we investigated the levels ofserum iron and ferritin in 120 chronic renal failure patientshospitalized in Nephrology- Urology Deparment, Bach Mai hospital Method: prospective cross- section study Results: Our results showed that the level of serum iron was 13,87 ± 9,01 µmol/l, different between male and female The concentration of serum ferritin was 583,08 ± 375,8 ng/ml, there were adifference between male and female 13,3% of predialysis patients had low iron storage (serum ferritin < 200ng/ml), 33.3% of patients had moderate iron storage (serum ferritin from 200-500ng/ml) and 53.4% patients who have had high iron storage (serum ferritin ≥ 500ng/ml) The levels of serum iron and ferritin have had positive correlation Thewas no correlation between serum iron and ferritin with anemia Conclusions :The iron store in predialysis patients needs to be evaluated in management of anemia Key words: Chronic renal failure, iron serum, ferritin serum Tạp chí Số 16 - tháng 4/2016 Nội khoa Việt Nam 35 ... tương quan với số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, thể tích trung bình hồng cầu lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu với p > 0,05 Liên quan nồng độ sắt ferritin... chu kỳ giai đoạn nặng, bị máu thường xuyên trình lọc máu biến chứng khác suy thận nặng xuất huyết, ăn uống kém…Mặt khác có khác biệt nồng độ sắt huyết trung bình nam giới cao nữ giới, trung bình... 316,84 583,08 ± 375,8 < 0,05 Xét nghiệm Nhận xét: Nồng độ sắt trung bình nhóm BN nghiên cứu 13,87 ± 9,01 (µmol/l) nồng độ ferritin trung bình 583,08 ± 375,8 (ng/ml) Sự khác biệt nồng độ sắt ferritin