Mục tiêu chính của bài viết này là đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (CLVT) trong chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật chính. Để hiểu rõ hơn, mời các bạn tham khảo chi tiết nội dung bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 NHẬN XÉT GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Đỗ Đình Công*, Nguyễn Việt Thành** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá giá trò chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (CLVT) chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật Bệnh nhân phương pháp: bệnh nhân nghi ngờ sỏi đường mật lâm sàng thực siêu âm bụng (SA) chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc với lát cắt liên tục dày 4-mm, không dùng thuốc cản quang Sự diện sỏi xác nhận việc lấy sỏi mổ qua chụp đường mật trực tiếp mổ hình chụp kerh sau mổ chụp đường mật xuyên gan qua da nội soi mật tụy ngược dòng Kết quả: từ tháng 4/2004 đến tháng 11/2004 có 41 bệnh nhân nghi ngờ sỏi đường mật thực siêu âm bụng cắt lớp vi tính xoắn ốc Độ nhạy độ đặc hiệu CLVT chẩn đoán sỏi gan 82,75% 100% Độ nhạy thấp nhiều chẩn đoán sỏi vò trí cấp độ thùy hay phân thùy gan (độ nhạy tương ứng CLVT 75% 68,08%) Đối với sỏi ống mật chủ, độ nhạy đặc hiệu CLVT 70,07% 100% Kết luận: chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy không cao chẩn đoán sỏi gan, độ nhạy thấp chẩn đoán sỏi gan vò trí phân thuỳ Tuy nhiên độ đặc hiệu CLVT cao chẩn đoán sỏi gan sỏi ống mật chủ, dường cao hẳn siêu âm việc chẩn đoán sỏi ống mật chủ cần phải nghiên cứu với cở mẫu lớn Sự kết hợp siêu âm cắt lớp vi tính làm tăng đáng kể độ nhạy chẩn đoán sỏi đường mật Do CLVT xoắn ốc dùng phương pháp chẩn đoán ban đầu bổ xung cho siêu âm chẩn đoán sỏi đường mật giá thành chấp nhận phương pháp SUMMARY VALUE OF SPIRAL COMPUTER TOMOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF BILE DUCT LITHIASIS Do Dinh Cong, Nguyen Viet Thanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 49 - 53 Purposes: To determine the value of spiral computer tomography (CT) in the diagnosis of bile duct lithiasis Materials and Methods: patients suspected of having bile duct lithiasis based on clinical symptoms were examined with ultrasound and spiral computer tomography with continued slices of 4mm thickness and non-contrast Presence or absence of biliary lithiasis were confirmed on the basis of findings at surgery and/or intraoperative, postoperative cholangiography or percutaneous cholangiography or endoscopic retrograde cholangiograpy Results: From 4/2004 to 11/2004, spiral CT were performed in 41 patients suspected of having bile duct lithiasis For intrahepatic lithiasis, the sensitivity and specificity of spiral CT are 82,75% 100% * Bộ môn Ngoại TQ Đại Học Y Dược TPHCM, Trưởng khoa Ngoại Tiêu hoá -Gan mật BV NDGĐ TPHCM ** Bộ môn Ngoại TQ Đại Học Y Dược TPHCM, BV NDGĐ TPHCM 49 This specificity are lower in diagnosis of lobar and segmentary lithiasis (the specificity are 75% and 68,08%) For choledocholithiasis, the sensitivity and specificity of spiral CT are 70,07% vaø 100% Conclusions: The sensitivity of Spiral CT is low in the diagnosis of intrahepatic lithiasis, especially for segmentary lithiasis This sensitivity depends on biliary dilatation and density of calcium in lithiasis However the specificity of spiral CT for blie duct lithiasis is very high, probably markedly higher than the specificity of ultrasound Spiral CT could be used as a complementary investigator with US because the combination of these two methods improve considerably the specificity for lithiasis diagnosis MỞ ĐẦU KẾT QUẢ Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp nứơcù ta Từ lâu siêu âm phương tiện không xâm hại dùng phổ biến bước đầu chẩn đoán xác đònh sỏi đường mật bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ Tuy nhiên kết chẩn đoán siêu âm tùy thuộc nhiều vào người thực lúc độ tin cậy đủ để hướng dẫn cho việc điều trò Trong thời gian gần bệnh viện Nhân dân gia đònh, bắt đầu thực số trøng hợp chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Nên muốn tổng kết đánh giá vai trò chụp điện tóan cắt lớp chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật qua so sánh giá trò chẩn đoán hai phương pháp - 41 bệnh nhân gồm 24 nữ (58,50%), 17 nam (41,5o%) SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Trong thời gian từ tháng 04 năm 2004 đến tháng 11 năm 2004, 41bệnh nhân (bn) gồm 24 nữ 17 nam có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sỏi đường mật thực siêu âm bụng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Chẩn đoán sỏi xác nhận qua việc tìm thấy sỏi mổ phương pháp chụp đường mật trực tiếp chụp đường mật mổ, chụp đường mật sau mổ qua kerh, chụp đường mật xuyên gan qua da, nội soi mật tụy ngược dòng Siêu âm bụng bác sỉ siêu âm bệnh viện nhân dân gia đònh thực với máy Toshiba SaL 10A (đầu dò 8,5cm với tần số 2,25MHZ) Siêu âm thực với lát cắt dọc đưói sườn, mặt phẳng cắt liên sườn dùng cần thiết Chụp cắt lớp vi tính thực với lát cắt hình liên tục 4-7mm với MSCT Aquillon, thuốc cản quang không dùng đa số trường hợp 50 -Tuổi: từ 21 đến 86, tuổi trung bình 51,98 -Bệnh lý sỏi đường mật thường phức tạp: thời gian mắc bệnh lâu dài (trung bình 5, năm) Đa số bệnh nhân có tiền sử bệnh lý sỏi mật (30 bn #73,20%): 31, 70% bệnh nhân (13bn) có viêm đường mật 41,50% bệnh nhân (17bn) có mổ sỏi mật có bệnh nhân mổ nhiều đến lần -36/41bn xác nhận có sỏi (87,80%): 10 bn sỏi gan đơn (24,40%), 19 bn sỏi gan kết hợp với sỏi ống mật chủ (46,30%), bn sỏi ống mật chủ đơn (17,10%) Sỏi gan -Sỏi đường mật chẩn đoán chụp điện tóan cắt lớp với tiêu chuẩn: bóng cản quang (hình tròn, bầu dục nhiều cạnh) nằm đường mật gan dãn ống mật chủ Đối với SA sỏi chẩn đoán với tiêu chuẩn bóng phản âm dày nằm đường mật dãn, có bóng lưng không Với tiêu chuẩn chẩn đoán trên, chụp cắt lớp vi tính phát 24/29 trường hợp sỏi gan so với 25/29 trường hợp phát qua siêu âm Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm chụp cắt lớp vi tính thể sau (bảng 1) Bảng1 Giá trò chẩn đoán Độ nhạy Độ chuyên Giá trò tiên đoán dương Giá trò tiên đoán âm SA 86,20% 91,66% 96,15% 77,33% CLVT 82,75% 100% 100% 70,58% SA + CT 93,10% 83,33% 93,10% 83,33% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học - Chẩn đoán vò trí sỏi mức độ thùy gan: 41 bệnh nhân có 36 thùy gan bò sỏi (36/82 # 43,90%) CLVT phát sỏi 27 thùy (27/36# 75%) so với SA (31/36 thùy # 86,11%) Độ nhạy, độ đăc hiệu CLVT SA chẩn đoán vò trí sỏi thùy gan tóm tắt bảng Bảng Giá trò chẩn đoán Độ nhạy Độ chuyên Giá trò tiên đoán dương tính Giá trò tiên đoán âm tính SA 86,11% 86,95% 83,78% 88,88% CLVT 75% 86,95% 75% 81,63% SA + CT 89,19% 88,09% 86,48% 84,09% -Chẩn đoán vò trí sỏi phân thùy gan: 38 bệnh nhân (loại trừ bn không kiểm chứng được) có 47 thùy gan bò sỏi (47/152 # 30,92%) CLVT phát sỏi 32 thùy (32/47# 68,08%) so với 27 thùy SA (27 /47 # 57,44%) Độ nhạy đặc hiệu CLVT SA chẩn đoán sỏi vò trí phân thùy tóm tắt bảng 3: Bảng Giá trò chẩn đoán Độ nhạy Độ chuyên Giá trò tiên đoán dương tính Giá trò tiên đoán âm tính SA 57,44% 94,28% 81,81% 83,19% CLVT 68,08% 97,14% 91,42% 87,17% SA + CT 70,73% 93,69% 80,55% 89,65% Sỏi ống mật chủ -26/41 bệnh nhân có sỏi ống mật chủ (63,41%), CLVT phát 19 trøng hợp sỏi ống mật chủ (19/26# 70,07%) so với 20 trường hợp siêu âm (20/ 26 #76,92 %) Độ nhạy, độ đặc hiệu SA CLVT chẩn đoán sỏi ống mật chủ tóm tắt bảng 4: Bảng 4: Giá trò chẩn đoán Độ nhạy Độ chuyên Giá trò tiên đoán dương Giá trò tiên đoán âm SA 76,92% 80% 86,95% 75% CLVT SA + CT 70,07% 93,33% 100% 80% 100% 93,33% 68,18% 80% Những yếu tố ảnh hưởng đến việc phát sỏi Mổ cũ đường mật Dùng phép kiểm X2 ta thấy liên quan tiền sữ mổ sỏi mật với việc không phát sỏi gan phải siêu âm, sỏi gan phải trái CLVT, phát sỏi ống mật chủ siêu âm CLVT tiền sử mổ không phát sỏi gan trái siêu âm lại có liên quan (P1 Dãn đường mật + Dùng phép kiểm X2 ta thấy việc không phát sỏi gan, sỏi ống mật chủ siêu âm, CLVT có liên quan chặt với tình trạng dãn ống mật chủ (kích thước ống mật chủ) (P1 (8,835-20,663) Hơi đường tiêu hóa phát sỏi ống mật chủ Dùng phép kiểm X2 ta thấy có liên quan đường tiêu hóa với việc không phát sỏi gan trái, sỏi ống mật chủ siêu âm (P1 đường tiêu hoá không cản trỡ chẩn đoán sỏi gan phải siêu âm, sỏi gan sỏi ống mật chủ CLVT Cản quang viên sỏi Việc phát sỏi CLVT phụ thuộc vào thành phần canxi viên sỏi Chỉ có 70,03%(19/26) sỏi ống mật chủ 68,08% (32/47) sỏi phân thuỳ gan thấy CLVT So sánh CLVT SA việc phát sỏi Bảng 5: Gan có sỏi Thùy gan có sỏi Phân thùy gan có sỏi Sỏi ống mật chủ CLVT Nhiều Nhiều Nhiều Nhiều 2bn 4bn 5bn 2bn Nhiều Nhiều Nhiều Nhiều SA hơn hơn 3bn 3bn 4bn 5bn BÀN LUẬN -Bệnh lý sỏi đường mật thường phức tạp: thời gian mắc bệnh lâu dài (trung bình 5,4 năm), bệnh thường tái phát nhiều lần (73,20%) gần phân (41,50%) số bệnh nhân có tiền sữ phẫu thuật sỏi đường mật Do vấn đề chẩn đoán sỏi thường gặp nhiều khó khăn Hơn đa số trường hợp sỏi gan (80,55%, 52,77% sỏi lẫn ngòai gan) vấn đề chẩn đoán hình ảnh xác phải đặt 51 Sỏi gan Với tiêu chuẩn chẩn đoán CLVT SA bóng cản quang CLVT bóng phản âm dầy nằm đường mật ngòai gan dãn SA CLVT có độ đặc hiệu cao (91,66% SA 100% CLVT) Tuy nhiên độ nhạy siêu âm cắt lớp vi tính không cao phát sỏi gan (86,20% 82,75%)(độ nhạy SA 68% theo Amouyal 94, Kaokpessi 2001, độ nhạy CLVT 63-81% theo Lim 91) nên dễ bỏ sót sỏi gan (10/36 thuỳ gan # 27,80% siêu âm 9/36 thuỳ gan 25% cắt lớp vi tính) Độ nhạy thấp nhiều chẩn đoán sỏi vò trí chi tiết cấp độ thùy hay phân thùy gan (độ nhạy tương ứng SA CLVT chẩn đoán sỏi phân thùy gan 54,77% 68,08%) Do dựa CLVT SA để làm hướng dẫn phẫu thuật chắn ảnh hưởng đến tỷ lệ làm sỏi gan vỉ CLVT SA bỏ sót nhiều (20/47 sỏi phân thuỳ gan không phát siêu âm # 42,55% 15/47 sỏi phân thuỳ gan không phát sỏi CLVT# 31,90%) Vì CLVT SA nên dùng phương pháp bổ xunh cho nhan chẩn đoán bước đầu bổ xung cho sỏi đường mật Sỏi ống mật chủ CLVT SA có độ nhạy không cao phát sỏi ống mật chủ (độ nhạy tương ứng CLVT SA 70,07% 76,92%) (CLVT có độ nhạy 75% theo Pavone, độ nhạy SA 55% theo Barone) (2,1) nên chắn bỏ sót nhiều trường hợp sỏi ống mật chủ (6/26 sỏi ống mật chủ # 23,07% không phát siêu âm 7/26 sỏi ống mật chủ bỏ sót CLVT # 26,92%) Tuy nhiên độ đặc hiệu CLVT cao 100% so với SA có 80% Vì bn có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sỏi đường mật mà CLVT có bóng cản quang nằm ống mật chủ chẩn đoán sỏi gần chắn hình ảnh phản âm dầy ống mật chủ lầm với nguyên nhân khác (độ đặc hiệu SA CLVT không khác có ý nghóa thống kê) 52 Các yếu tố ảnh hưởng đến viêc chẩn đoán sỏi mật CLVT SA Dãn đường mật ngòai gan Sỏi sắc tố cản quang nằm ống mật gan dãn hay ống mật chủ dãn lý tưởng để khảo sát CLVT siêu âm (phép kiểm X2, P