đặt vấn đề

Tình hình vô sinh trên th  gi i và Vi t Nam... Nguyên nhân do b nh lý tuy n giáp..[r]

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh  nh hả ưởng đ n kho ng 80 tri u c p v  ch ng trên toànế ả ệ ặ ợ   th  gi i (2006). Theo th ng kê kho ng 15% các c p v  ch ng dù ít hayế ố ả ặ ợ   nhi u đ u có liên quan đ n hi m mu n, trong đó s  đó kho ng 40%ề ề ế ế ộ ố ả   nguyên nhân do v , 40% nguyên nhân do ch ng và 20% còn l i nguyênợ   nhân do c  hai ngả ười [1, 2]

Theo Tremellen (2008), c  20 ngứ ười đàn ơng thì có m t ngộ ười có  liên quan đ n hi m mu n. Nguyên nhân hi m mu n do nam gi i có thế ế ộ ế ộ ớ ể  do tinh trùng ít, b t thấ ường hình thái tinh trùng, nhi m khu n, xu t tinhễ ẩ ấ   ngược dịng, ho c khơng có tinh trùng (azoospermia). Trong đó vơ sinh doặ   khơng có tinh trùng trong tinh d ch chi m kho ng 5% ­ 13,8% các trị ế ả ường  h p vơ sinh do nam gi i [3, 4, 5], và kho ng 2% khơng có tinh trùng trongợ ả   qu n th  nam gi i bình thầ ể ường [6]. 

Trong khi các k  thu t ch n đốn và đi u tr  vô sinh n  gi i r tỹ ậ ẩ ề ị ữ ấ   phát tri n thì các k  thu t chân đoan va điêu tri cho nam gi i cịn nhi uể ỹ ậ ̉ ́ ̀ ̀ ̣ ề   h n ch  m c dù nguyên nhân do nam gi i cũng chi m g n m t n a cácạ ế ặ ế ầ ộ   c p v  ch ng vô sinh [7].ặ ợ

Khơng có tinh trùng trong tinh d ch là trị ường h p khơng tìm th yợ ấ   tinh trùng trong m u tinh d ch đã đẫ ị ược ly tâm. Đ  k t lu n m t trể ế ậ ộ ường  h p khơng có tinh trùng c n ph i xét nghi m hai l n cách nhau 3 đ n 5ợ ầ ả ệ ầ ế   ngày, khơng sinh ho t tình d c trạ ụ ước làm xét nghi m tinh d ch đ  t  2­7ệ ị   ngày [8]. Ngun nhân c a khơng có tinh trùng có th  là t c ngh n đủ ể ắ ẽ ường  d n tinh làm cho tinh trùng không di chuy n đẫ ể ượ ừc t  tinh hồn qua mào  tinh đ n  ng d n tinh ho c do b n thân tinh hồn khơng s n sinh ra tinhế ố ẫ ặ ả ả   trùng. 

Đi u tr  cho các c p v  ch ng vơ sinh khơng có tinh trùng ch  y u làề ị ặ ợ ủ ế   b m tinh trùng vào bu ng t  cung (IUI) v i tinh trùng c a ngơ ủ ười hi nế   t ng (IAD) ho c xin con nuôi [9]. ặ ặ

Cùng s  ti n b  c a các k  thu t trong h  tr  sinh s n mà đ u tiênự ế ộ ủ ỹ ậ ỗ ợ ả ầ   là k  thu t tiêm tinh trùng vào bào tỹ ậ ương noãn (Intra Cytoplasmic Sperm 

Injection­ICSI) đã gi i quy t đả ế ượ ấc r t nhi u các trề ường h p vô sinh doợ  

nam gi i. S  hi u bi t sâu h n v  c  chê bênh sinh cua vơ sinh khơng cóớ ự ể ế ề ́ ̣ ̉   tinh trùng do t c ngh n và không do t c ngh n s  giup điêu tri thanh côngắ ẽ ắ ẽ ẽ ́ ̀ ̣ ̀   cho cac tŕ ương h p vơ sinh khơng có tinh trùng.̀ ợ

Trên th  gi i phế ương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn  b ng tinh trùng l y t  mào tinh ho c tinh hoàn đã đằ ấ ặ ược m t s  tác giộ ố ả  báo cáo v i k t qu  kh  quan. Có nhi u phớ ế ả ả ề ương pháp l y tinh trùngấ     trường   h p   khơng   có   tinh   trùng     m u   tinh   d ch     đóợ ẫ ị   phương pháp trích xu t tinh trùng b ng ch c hút t  mào tinh qua da đấ ằ ọ ược  nhi u tác gi  k t lu n an toàn và hi u qu  đ  l y tinh trùng th c hi nề ả ế ậ ệ ả ể ấ ự ệ   ICSI

T i Vi t Nam, lĩnh v c H  tr  sinh s n đang còn non tr , cácạ ệ ự ỗ ợ ả ẻ   nghiên c u v  tiêm tinh trùng vào bào tứ ề ương noãn b ng tinh trùng l y tằ ấ ừ  mào tinh cũng còn m i, k t qu  ch  là bớ ế ả ỉ ước đ u, s  li u cịn ít, đ c bi tầ ố ệ ặ ệ   ch a có m t nghiên c u ti n c u v i thi t k  ch t ch  nên ch a đánhư ộ ứ ế ứ ế ế ặ ẽ   giá được hi u qu  cũng nh  các y u t   nh hệ ả ế ố ả ưởng đ n k t qu  c aế ế ả ủ   phương pháp này

Chính vì các v n đ  trên đây, chúng tơi th c hi n đ  tài “ấ ề ự ệ ề Nghiên  c u hi u qu  phứ ệ ả ương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn băng̀   tinh trung lây t  mao tinh trong điêu tri vơ sinh̀ ́ ừ ̀ ̀ ̣ ” v i hai m c tiêu:ớ ụ

1 Mô ta đ c đi m và môt sô yêu tô liên quan đên vô sinh nam không̉ ặ ể ̣ ́ ́ ́ ́   co tinh trung đ́ ̀ ược ch c hút mào tinh t i Trung tâm H  tr  sinhọ ỗ ợ   s n.ả

2 Đanh gia hiêu qua và m t s  y u t   nh h́ ́ ̣ ̉ ộ ố ế ố ả ưởng k t qu  thu tinhế ả ̣   trong ông nghiêm băng ph́ ̣ ̀ ương pháp choc hut tinh trùng t  mao tinḥ ́ ̀   qua da/tiêm tinh trung vao bao t̀ ̀ ̀ ương noan cac tr̃ ́ ương h p vô sinh̀ ợ   không co tinh trung do t c ngh n.́ ̀ ắ ẽ

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 M t s  khái ni m v  vơ sinhộ ố ệ ề

Vơ sinh là tình tr ng m t c p v  ch ng khơng có thai sau m t nămạ ộ ặ ợ ộ   chung s ng, sinh ho t tình d c thố ụ ường xun, khơng dùng b t c  m tấ ứ ộ   bi n pháp tránh thai nào [10, 11, 12]. Trong trệ ường h p ngun nhân vơợ   sinh đã rõ ràng thì vi c tính th i gian khơng đệ ược đ t ra n a. Đ i v i cácặ ữ ố   c p v  ch ng đã l n tu i ho c có các y u t  nguy c  thì nên thăm dịặ ợ ổ ặ ế ố   s m đ  co kê hoach can thi p đi u tr , ti t ki m th i gian vì khi ngớ ể ́ ́ ̣ ệ ề ị ế ệ ười  ph  n  càng l n tu i thì kh  năng có thai càng khó khăn [13].ụ ữ ổ ả

Vơ sinh ngun phát hay cịn g i là vơ sinh I là trọ ường h p ngợ ười  ph  n  ch a có thai l n nào, cịn vơ sinh th  phát hay cịn g i là vơ sinhụ ữ ầ ứ ọ   II là trươc đo nǵ ́ ười ph  n  đã có thai ít nh t m t l n.ụ ữ ấ ộ ầ

Vơ sinh n  là vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn do ngữ ườ ợi v  cịn  vơ sinh nam là vơ sinh mà ngun nhân hồn tồn do người ch ng. Vơồ   sinh không rõ nguyên nhân là trường h p c p v  ch ng đã đợ ặ ợ ược làm t tấ   c  các xét nghi m thăm dị hiên co nh ng khơng tìm đả ệ ̣ ́ ược nguyên nhân  vô sinh

T  l  vô sinh trên th  gi i thay đ i theo t ng nỷ ệ ế ổ ước và t ng nghiênừ   c u nh ng nhìn chung đ u có xu hứ ề ướng tăng lên trong nh ng năm g nữ ầ   đây. Oakley và c ng s  nghiên c u 60.000 ph  n  t i Anh (2008) có t iộ ự ứ ụ ữ   16% ph  n  đã t ng ph i đi khám vì lý do hi m mu n trong đó có 8%ụ ữ ả ế ộ   c n ph i đi u tr  m i có kh  năng có thai [14].ầ ả ề ị ả

Nghiên c u c a Safarinnejad và c ng s  năm 2008 trên 12.285 c pứ ủ ộ ự ặ   v  ch ng t i Iran, t  l  vơ sinh là 8%, trong đó vơ sinh ngun phát làợ ỷ ệ   4,6%, và t  l  vô sinh nguyên phát tăng d n t  2,6% trong giai đo nỷ ệ ầ   1985­1989 đ n 5,5% trong giai đo n 1995­2000 [15].ế

Theo báo cáo c a Karl và c ng s  v  t  l  vô sinh c a các nủ ộ ự ề ỷ ệ ủ ước  đang phát tri n t i h i ngh  thể ộ ị ường niên H i n i ti t sinh s n ngộ ộ ế ả ười châu  Âu (2008), t  l  vô sinh dao đ ng t  5% đ n 25,7% tu  t ng nỷ ệ ộ ế ỳ ước [16]

Vahidi và c ng s  (2009) nghiên c u trên 10.783 ph  n    l a tu iộ ự ứ ụ ữ ứ ổ   19­49 tu i t i Iran cho th y t  l  vô sinh nguyên phát là 24,9% [17]. Theoổ ấ ỷ ệ   Wilkes va công s  (2009), ty lê vô sinh tai Anh la 9%, tuôi trung binh cuà ̣ ự ̉ ̣ ̣ ̀ ̉ ̀ ̉   ngươ ợi v  la 31 tuôi va th i gian vô sinh trung binh la 18 thang [18].̀ ̀ ̉ ̀ ờ ̀ ̀ ́

Theo Bovin va công s  (2007), ty lê vô sinh cua cac ǹ ̣ ự ̉ ̣ ̉ ́ ươc kem phat́ ́ ́  triên dao đông t  6,9 đên 9,3% [̉ ̣ ừ ́ 19]. Ty lê vô sinh cua cac n̉ ̣ ̉ ́ ươc châu Phí   cao h n nhiêu t  9% đên 21,2%, ca biêt   Nigeria ty lê vô sinh lên t i 20­ơ ̀ ừ ́ ́ ̣ ở ̉ ̣ ớ 30% [20]

Theo Bhattacharya va công s  (2009) điêu tra 4.466 phu n    miêǹ ̣ ự ̀ ̣ ở̃ ̀  đông băc Scotland cho thây ty lê vô sinh la 19,3% [21]. Theo Adeniji và́ ́ ̉ ̣ ̀   Ikechebelu nghiên c u tai Nigeria (2003), ty lê vô sinh nam dao đông t  23ứ ̣ ̉ ̣ ̣ ừ   đên 46% tuy t ng vùng ti n hành nghiên c ú ̀ ̀ư ế ứ [22, 23]

vô sinh không rõ nguyên nhân là 10% [24]. Theo Nguy n Thành Nh  t iễ   b nh vi n Bình dân (2001) thì vơ sinh nam chi m 30% các trệ ệ ế ường h pợ   [25], còn theo Văn Th  Kim Hu  t i b nh vi n Ph  s n trung ị ệ ệ ệ ụ ả ương Huế  (2002) thì t  l  vô sinh nam là 30%, n  là 51,81% và do c  hai ngỷ ệ ữ ả ười là  16,36% [26]. Tuy nhiên các nghiên c u này ch  y u ti n hành t i các cứ ủ ế ế ơ  s  y t  ch  khơng ph i trên c ng đ ng nên các t  l  này ch  mang tínhở ế ả ộ ỷ ệ ỉ   ch t tấ ương đ i, không đ i di n đố ệ ược cho c  nả ước

Năm 2010, đ  tài nghiên c u c p nhà nề ứ ấ ước c a Nguy n Vi t Ti nủ ễ ế ế   và c ng s  đi u tra trên 14.396 c p v  ch ng trên c  nộ ự ề ặ ợ ả ước, trong đ  tu iộ ổ   sinh đ  cho th y t  l  vơ sinh   Vi t nam là 7,7%, trong đó 3,9% vơ sinhẻ ấ ỷ ệ ệ   nguyên phát và 3,8% vô sinh th  phát  [27]. ứ

Các nghiên c u c  trong và ngồi nứ ả ước đ u cho th y t  l  vơ sinhề ấ ỷ ệ   khá cao trong đó t  l  vơ sinh nam cũng tỷ ệ ương đương v i t  l  vơ sinhớ ỷ ệ   n  Đ  hi u  đữ ể ể ược rõ h n c  ch  b nh sinh c a vô sinh nam chúng tôiơ ế ệ ủ   trình bày m t s  n i dung v  gi i ph u và sinh lý c  quan sinh d c namộ ố ộ ề ả ẫ ụ   có liên quan đ n vơ sinh nam, đ c bi t là vơ sinh nam khơng có tinh trùng.ế ặ ệ 1.3 Gi i ph u và sinh lý c  quan sinh d c nam.ả ẫ ơ ụ

1.3.1. Đ c đi m gi i ph u c  quan sinh d c nam ặ ể ả ẫ ơ ụ

ng sinh tinh chiêm t i 99% thê tich tinh hoan, trong khi cac tê baó ́ ́ ̀ ́ ́ ̀

Ố ̉  

Leydig chiêm khoang 1% th  tích [28].́ ̉ ể

Các  ng sinh tinh s  đ  vào các  ng th ng, ti p đ n là lố ẽ ổ ố ẳ ế ế ưới tinh  hay cịn g i là lọ ưới Haller n m trong trung th t c a tinh hồn. Lằ ấ ủ ưới tinh  đ  vào kho ng 20  ng ra, các  ng ra ti n vào đo n đ u mào tinh t oổ ả ố ố ế ầ   thành các  ng mào tinh. Các  ng mào tinh h p d n v i nhau đ  t o thànhố ố ợ ầ ể   m t  ng d n tinh duy nh t n m trong th ng tinh cung v i mach mau,ộ ố ẫ ấ ằ ̀ ớ ̣ ́   thân kinh và mơ liên k t [29]. Các  ng mào tinh có chi u dài lên t i 5 đ ǹ ế ố ề ế   6 mét trong khi mao tinh ch  dai khoang 4 đên 5cm nên các  ng này ph ì ỉ ̀ ̉ ́ ố ả   b n ch t v i nhau. ệ ặ

Mào tinh gôm ba phân, đâu mao tinh co hinh tam giac, h i day năm̀ ̀ ̀ ̀ ́ ̀ ́ ̀ ̀    sat c c trên cua tinh hoan, thân mao tinh năm doc theo tinh hoan va đuôí ̀ ̀ ̀ ̀ ̀

ở ự ̉ ̣  

Hình 1.1. C u t o tinh hồn và mào tinh [32]ấ ạ

Các tuy n ph  c a đế ụ ủ ường d n tinh bao g m túi tinh, tuy n ti nẫ ế ề   li t, tuy n hành ni u đ o và các tuy n ni u đ o. Nhi m v  c a cácệ ế ệ ế ệ ệ ụ ủ   n này là bài ti t các d ch hoà l n v i tinh trùng đ  t o thành tinhế ế ị ẫ ể   d ch.ị

1.3.2. Sinh ly qua trinh sinh tinh́ ́ ̀  [33, 34]

Quá trình sinh tinh di n ra liên t c t  lúc b t đ u d y thì cho đ nễ ụ ắ ầ ậ ế   t n cu i đ iậ ố  và được chia ra b n giai đo n: tinh nguyên bào, tinh bào,ố   tinh t  và tinh trùng trử ưởng thành. 

1.3.2.1 Giai đo n tinh nguyên bào.ạ

Các t  bào m m sinh d c trong  ng sinh tinh s  bi t hoá thành cácế ầ ụ ố ẽ ệ   tinh nguyên bào, tinh nguyên bào phân chia gián phân đ  tăng nhanh v  sể ề ố  lượng. M t s  tinh nguyên bào bi t hoá thành tinh bào I. Tinh nguyên bàoộ ố ệ   được chia làm 3 lo i d a vào đ c đi m c a nhân t  bào:ạ ự ặ ể ủ ế

Lo i A s m màu: (ạ ẫ tinh nguyên bào ch ngủ ): tinh nguyên bào A là  nh ng t  bào m m n m trong  ng sinh tinh, có kh  năng gián phânữ ế ầ ằ ố ả   thường xuyên đ  t o ra hai t  bào con: m t t  bào có kh  năng gián phânể ế ộ ế ả   đ  làm ngu n d  tr  sinh tinh vơ h n, t  bào cịn l i s  bi t hoá thànhể ự ữ ế ẽ ệ   tinh nguyên bào lo i A nh t màu.ạ

Lo i A nh t màu (ạ tinh nguyên bào b iụ ): sau vài l n phân chia, tinhầ   nguyên bào b i bi t hoá thành tinh nguyên bào lo i B.ụ ệ

Lo i B (ạ tinh nguyên bào v yả ): lo i này gián phân đ  tăng s  lạ ể ố ượng  t  bào. Tinh ngun bào v y bi t hố thành tinh bào I có b  nhi m s cế ả ệ ộ ễ ắ   th  lể ưỡng b i 2n = 46.ộ

1.3.2.2 Giai đo n tinh bàoạ

 giai đo n này, tinh bào I ti n hành gi m phân l n 1 t o nên 2

Ở ế ả ầ  

nhi m s c th  gi i tính X và Y cũng phân ly cho hai tinh bào. Tinh bào IIễ ắ ể   v a đừ ược sinh ra s  ti n hành gi m phân l n 2 ngay đ  thành tinh tẽ ế ả ầ ể ử  (ti n tinh trùng). M i tinh t  mang b  nhi m s c th  đ n b i. Gi mề ỗ ộ ễ ắ ể ộ ả   phân l n 1 thầ ường di n ra trong kho ng 24 ngày, trong khi đó gi m phânễ ả ả   l n 2 ch  x y ra trong vài gi , do v y trên phi n đ  c t ngang tinh hồn ítầ ỉ ả ậ ế ắ   khi tìm th y tinh bào II.ấ

1.3.2.3 Giai đo n tinh t ạ ử

Hình 1.2. Quá trình hình thành tinh trùng [32]

T o ạ túi c c đ u:ự ầ  B  Golgi bi n đ i t o thanh túi c c đ u, các h t giàuộ ế ổ ự ầ  

glycoprotein xu t hi n trong nh ng túi c a b  Golgi. Các túi này h pấ ệ ữ ủ ộ ợ   thành m t túi duy nh t n m sát v i c c trên c a nhân. ộ ấ ằ ự ủ

T o ạ mũ c c đ uự ầ : đ c tr ng c a giai đo n này là nhân cô đ c, d t ra, túiặ ủ ặ ẹ  

c c đ u tr i r ng ôm l y n a c c trự ầ ả ộ ấ ự ướ ủc c a nhân t o ra “mũ c c đ u”.ạ ự ầ

T oạ  đo n c  và dây tr cạ ổ ụ : nh  nh ng bi n đ i c a hai ti u th  trung tâmờ ữ ế ổ ủ ể ể  

Lo i b  bào tạ ỏ ương: bào tương lan d n v  phía sau đi tinh trùng, đ  l iầ ề ể   m tộ  l p m ng xung quanh túi c c đ u, nhân và đo n c  tinh trùng. Kh iớ ỏ ự ầ ổ ố   bào tương h i phình lên, g i là “gi t bào tơ ọ ọ ương”

Tinh t  trử ưởng thành (tinh trùng ch a trư ưởng thành) khơng cịn dính  v i nhau mà tách ra và đi vào lịng  ng sinh tinh. Các thành ph n khôngớ ố ầ   c n thi t s  b  lo i b  trong q trình bi t hố và đầ ế ẽ ị ỏ ệ ược các t  bào Sertoliế   th c bào. D u hi u đ  nh n bi t tinh trùng ch a trự ấ ệ ể ậ ế ưởng thành hồn tồn  là cịn gi t bào tọ ương cịn bám quanh c  tinh trùng. ổ

Hình 1.3. Các giai đo n bi t hố t  tinh tạ ệ ừ ử thành tinh trùng [32].

1.3.2.4 Giai đo n trạ ưởng thành tinh trùng.

đó, tinh trùng l y ra t   ng sinh tinh và ph n đ u c a mào tinh khơng cóấ ố ầ ầ ủ   kh  năng di đ ng và không th  t  th  tinh đả ộ ể ự ụ ược v i noãn. ớ

Tinh trùng s  trẽ ưởng thành trong khi di chuy n   mào tinh (kho ngể ả   20 ngày). Tuy v y, s  trậ ự ưởng thành này ch  v  m t hình thái. Đ  có thỉ ề ặ ể ể  th  tinh t  nhiên v i nỗn, tinh trùng trụ ự ưởng thành cịn ph i ti p t c hồnả ế ụ   thi n v  m t ch c năng. Các bệ ề ặ ứ ước hoàn thi n bao g m s  trệ ự ưởng thành  v  sinh lý, sinh hoá cũng nh  chuy n hoá. Khi di chuy n trong đề ể ể ường  sinh d c n , ch c năng c a tinh trùng s  đụ ữ ứ ủ ẽ ược ho t hoá. Trong th  tinhạ ụ   ng nghi m, hi n t ng ho t hóa này x y ra khi tinh trùng g p mơi

ố ệ ệ ượ ả ặ  

trường nuôi c y thu n l i và đấ ậ ợ ược tách b  kh i tinh tỏ ỏ ương có ch aứ   nh ng y u t   c ch  ho t hóa tinh trùng.   ữ ế ố ứ ế

Hình 1.4. Tinh trùng trưởng thành [39]

1.3.3. Đi u hồ n i ti t nam gi i ề ộ ế ớ

Vùng dướ ồi đ i bài ti t hormon GnRH theo d ng xung có tác d ngế ụ   kích thích tuy n n t ng h p và bài ti t ra hormon FSH và LH. Cũngế ổ ợ ế   gi ng nhố ư vùng dướ ồi đ i, tuy n yên bài ti t hai hormon này dế ế ướ ại d ng  xung. T i tinh hoàn FSH g n vào các th  th  trên b  m t t  bào Sertoli,ạ ắ ụ ể ề ặ ế   kích thích s n xu t tinh trùng, ngồi ra trên t  bào Sertoli cịn có các thả ấ ế ụ  th  tiêp nhân testosteron, c  FSH và testostosteron đ u c n thi t cho quáể ́ ̣ ả ề ầ ế   trình s n sinh tinh trùng ả [40]

Các t  bào Leydig có tác d ng t ng h p và bài ti t ra hormonế ụ ổ ợ ế   testosteron.   nam gi i bình thỞ ường, m i ngày bài ti t kho ng 6mgỗ ế ả   testosterone, trong đó kho ng 98% t n t i dả ướ ại d ng g n k t v i SHBGắ ế   và albumin, ch  có mơt phân nho testosterone   d ng t  do m i có ho tỉ ̣ ̀ ̉ ở ự   tính sinh h c. Hormon LH c a vùng dọ ủ ướ ồi đ i kích thích các t  bào Leydigế   t ng h p và bài ti t testosterone.ổ ợ ế

1.4 Nguyên nhân vô sinh nam

năng sinh tinh c a tinh hoàn ho c các bi n ch ng gây viêm t c đủ ặ ế ứ ắ ường  d n tinh [41]. Theo nghiên c u c a Aribary (1995), có t i 35,2% vơ sinhẫ ứ ủ   nam do b t thấ ường tinh d ch đ  [42]. Theo Tr n Đ c Ph n (2001), cácị ầ ứ ấ   c p v  ch ng vơ sinh có 44% tinh d ch đ  b t thặ ợ ị ấ ường [43], còn theo  Ph m Nh  Th o (2003) t  l  này là 54,4% [44]. Theo Kuku va Osegbeạ ả ỷ ệ ̀   (1989), nam gi i vô sinh phân l n co tiên s  nhiêm khu n đớ ̀ ớ ́ ̀ ử ̃ ẩ ường tiêt niêú ̣   sinh duc [45]. ̣

1.4.1. Nguyên nhân trước tinh hoàn

1.4.1.1. Nguyên nhân suy vùng dướ ồi đ i tuy n yênế

Cũng tương t  nh  vô sinh do suy vùng dự ướ ồi đ i tuy n yên   nế ữ  gi i, vô sinh do suy vùng dớ ướ ồi đ i tuy n yên   nam gi i r t hi m g p,ế ấ ế ặ   nh ng có th  đi u tr  đư ể ề ị ược b ng li u pháp h  tr  hormon.ằ ệ ỗ ợ

Suy vùng dướ ẩi đ i b m sinh thường g p là h i ch ng Kallmann,ặ ộ ứ   b nh nhân khơng d y thì, tinh hồn nh  và h  th ng lơng khơng phátệ ậ ỏ ệ ố   tri n, có th  kèm theo d  t t s t mơi h  hàm  ch, teo th n, c  đ ng nhãnể ể ị ậ ứ ế ậ ộ   c u b t thầ ấ ường, sa mi m t, và đơi khi c  quan thính giác cũng có th  bắ ể ị  nh h ng, n ng đ  hormon gonadotropin và steroid sinh d c th p, kèm

ả ưở ộ ụ ấ  

theo t n thổ ương kh u giác. 30% các trứ ường h p do nguyên nhân đ t bi nợ ộ ế   gen KAL1, FGFR1, PROK2, PROKR2 và gen FGF8 [46]

1.4.1.2. Nguyên nhân do tăng prolactin máu.

Tăng prolactin máu chi m 11% các trế ường h p nam gi i vơ sinh doợ   ít tinh trùng và chi m 16% các trế ường h p có r i lo n cợ ố ương dương. Là  nguyên nhân hay g p nh t trong s  các nguyên nhân r i lo n n i ti tặ ấ ố ố ộ ế   vùng dướ ồi đ i tuy n yên [47, 48]. Khi n ng đ  prolactin máu tăng cao sế ộ ẽ  c   ch   n   yên     ti t   FSH     LH,   c   ch   tinh   hoàn     ti t

ứ ế ế ế ứ ế ế  

testosterone và  c ch  s n xu t tinh trùng, bi u hi n lâm sang la vô sinhứ ế ả ấ ể ệ ̀ ̀   do gi m m t đ  tinh trùng [49].ả ậ ộ

Tăng prolactin máu có th  găp trong suy gan, s  d ng m t s  thu cể ̣ ụ ộ ố ố   gây tăng ti t prolactin (ế thu c ch n beta, phenothiazine, leuroleptic, thu cố ẹ ố  

ch ng   tr m   c m   lo i   tricyclic,   verapamil,   methyl   dopa,   reserpin,ố ầ ả ạ  

metoclopramid, opiat, cocain, ch n Hẹ 2, estrogen) hoăc do kh i u tuy ṇ ố ế  

yên (microadenome ho c macroadenomeặ ) gây bài ti t prolactin. Các b nhế ệ   nhân   tăng   prolactin   thường   gi m   nhu   c u   tình   d c,   r i   lo n   ầ ụ ố ương  dương, tuy n vú to, bài ti t s a, đau đ u, nhìn m  do kh i u tuy n yênế ế ữ ầ ố ế   chèn ép [50]

1.4.1.3. Nguyên nhân do b nh lý tuy n giáp.ệ ế

Hormon tuy n giáp có liên quan ch t ch  đ n ch c năng sinh d c,ế ặ ẽ ế ứ ụ   gi m hormon tuy n giáp trong b nh lý suy giáp tr ng d n đ n suy gi mả ế ệ ẫ ế ả   ham mu n tình d c và gi m cố ụ ả ương dương. N ng đ  hormon T4 cũngồ ộ   liên quan m t thi t đ n m t đ  tinh trùng, do v y các b nh nhân b  suyậ ế ế ậ ộ ậ ệ ị   n giáp c n đi u tr  b  sung hormon tuy n giáp.ế ầ ề ị ổ ế

v  bình thề ường. Kho ng 0,5% nam gi i vơ sinh do r i lo n ch c năngả ố ứ   n giáp [51].ế

1.4.1.4. Nguyên nhân do tăng hormon tuy n thế ượng th nậ .

B nh lý tuy n thệ ế ượng th n thậ ường g p là h i ch ng Cushing,ặ ộ ứ   ngun nhân do tuy n n tăng ti t ACTH, do đó kích thích tuy n thế ế ế ượng  th n tăng bài ti t cortisol. Cushing thậ ế ường g p   n  gi i h n nam gi i,ặ ữ ớ   v i t  l  8 n /1 nam. Trên nam gi i b  m c b nh này thì n ng đớ ỷ ệ ữ ị ắ ệ ộ  hormon LH và testosterone gi m th p. Có r t ít nghiên c u v  liên quanả ấ ấ ứ ề   gi a b nh này v i suy tinh hoàn nh ng m t s  ít nam gi i bi u hi nữ ệ ộ ố ể ệ   gi m m t đ  tinh trùng khi b  Cushing. N u sinh thi t tinh hồn thì sả ậ ộ ị ế ế ẽ  th y bi u hi n gi m quá trình s n sinh tinh trùng, màng đáy c a  ng sinhấ ể ệ ả ả ủ ố   tinh dày lên và gi m s  lả ố ượng t  bào Leydig [52].ế

1.4.1.5. Nguyên nhân do đái tháo đường.

B nh đái tháo đệ ường có th  gây vơ sinh do b nh nhân b  li tể ệ ị ệ   dương. Có t i 50% b nh nhân đái tháo đớ ệ ường b  li t dị ệ ương, ngoài ra các  b nh nhân đái tháo đệ ường cũng bi u hi n r i lo n xu t tinh. Ngoài raể ệ ố ấ   ch c năng sinh tinh c a các b nh nhân đái tháo đứ ủ ệ ường cũng b   nhị ả   hưởng, tuy nhiên người ta ch a bi t chính xác c  ch  đái tháo đư ế ế ường gây  gi m sinh tinh.ả

1.4.1.6. Nguyên nhân do đ t bi n di truy n.ộ ế ề

H i ch ng Klinerfelter là m t b t thộ ứ ộ ấ ường do đ t bi n hay g p v iộ ế ặ   t  l  kho ng 1/600 trỷ ệ ả ường h p thai bình thợ ường và 1/300 trường h p s yợ ả   thai và cũng r t hay g p trên các b nh nhân vơ sinh khơng có tinh trùng.ấ ặ ệ   Kho ng 80% b nh nhân mang b  nhi m s c th  47XXY và 20% thả ệ ộ ễ ắ ể ể  kh m 47XXY/46XY.ả

1.4.2. Nguyên nhân t i tinh hoàn.ạ

Tinh hoàn l c ch  là m t b t thạ ỗ ộ ấ ường b m sinh c  quan sinh d cẩ ụ   nam chi m kho ng 2­5% tr  m i sinh, tr  non tháng g p nhi u h n trế ả ẻ ẻ ặ ề ẻ  đ  tháng.ủ

Các b t thấ ường có th  gây ra khi tinh hồn l c ch  là thối hố tể ỗ ế  bào m m, t  l  t  bào thối hố nhi u hay ít ph  thu c vào v  trí lac chơầ ỷ ệ ế ề ụ ộ ị ̣ ̃  c a tinh hoàn   trong   b ng hay trong  ng b n. N u tinh hoàn l c chủ ổ ụ ố ẹ ế ỗ  thì b t đ u t  năm th  hai sau đ  tr  đi s  lắ ầ ứ ẻ ố ượng t  bào m m trong tinhế ầ   hồn b t đ u gi m đi đáng k , chính vì v y các tác gi  khuy n cáo c nắ ầ ả ể ậ ả ế ầ   ph i đi u tr  s m cho b nh nhân trả ề ị ệ ước th i đi m này.ờ ể

Ph u thu t h  tinh hoàn trẫ ậ ước tu i d y thì s  gi m đổ ậ ẽ ả ược nguy cơ  này, tuy nhiên c n ph u thu t s m m i b o toàn đầ ẫ ậ ớ ả ược ch c năng sinhứ   tinh [53]

1.4.2.2. Suy tinh hoàn.

Suy tinh hoàn đ n thu n hi m g p, mà thơ ầ ế ặ ường g p sau đi u trặ ề ị  ung th  b ng tia x  ho c hố ch t. Có th  suy ch c năng t  bào Leydigư ằ ặ ấ ể ứ ế   mà bi u hi n tăng n ng đ  hormon LH kèm theo gi m testosterone, tuyể ệ ộ ả   nhiên do các t  bào sinh tinh d  nh y c m h n so v i t  bào Leydig nênế ễ ả ế   các b nh nhân này thệ ường b  vô sinh h n, bi u hi n b ng gi m các chị ể ệ ằ ả ỉ  s  trên xét nghi m tinh d ch đ  [54].ố ệ ị

1.4.2.3. Quai b  bi n ch ng teo tinh hoàn.ị ế ứ

Trước đây người ta phịng thi u máu tinh hồn khi b  quai b  b ngế ị ị ằ   cách r ch bao x  tinh hồn đ  gi i phóng đ  căng, tuy nhiên thi u máuạ ể ả ộ ế   đã xay ra t  tr̉ ước khi b nh nhân đ n vi n do v y dù có r ch cũng khơngệ ế ệ ậ   giúp phịng ng a đừ ược bi n ch ng này. ế ứ

1.4.2.4. Giãn tĩnh m ch th ng tinhạ ừ .

C  ch  sinh b nh c a giãn tĩnh m ch th ng tinh gây ra vô sinhơ ế ệ ủ   ch a đư ược bi t m t cách chính xác. T  l  giãn tĩnh m ch th ng tinh cũngế ộ ỷ ệ   thay đ i tu  theo nhóm tu i,   tr  2­6 tu i t  l  này là 0,79%; 7­10 tu iổ ỳ ổ ẻ ổ ỷ ệ ổ   là 0,96%; 11­14 tu i là 7,8% và 15­19 tu i là 14,1%. Ngổ ổ ười ta ước tính tỷ  l  giãn tĩnh m ch th ng tinh chi m kho ng 20% trong nhóm nam gi iệ ế ả   bình thường cịn trong nhóm vơ sinh thì t  l  này là 40% [55]. Theoỷ ệ   nghiên c u c a T  ch c Y t  Th  Gi i trên 9.034 nam gi i, có 25,6%ứ ủ ổ ứ ế ế ớ   nam gi i xét nghi m tinh d ch đ  b t thớ ệ ị ấ ường có b  giãn tĩnh m ch th ngị   tinh [56]

C u t o gi i ph u c a tĩnh m ch th ng tinh có th  là nguyên nhânấ ả ẫ ủ ể   gây ra giãn tĩnh m ch th ng tinh, s  khơng hồn ch nh c a van tĩnh m chạ ự ỉ ủ   gây ra dòng máu tĩnh m ch ph n h i l i gây ra tăng áp l c thu  tĩnh cũngạ ả ự ỷ   là nguyên nhân ch  y u gây giãn tĩnh m ch th ng tinh. Ch n đoán giãnủ ế ẩ   tĩnh m ch th ng tinh ch  y u d a vào khám lâm sàng ạ ủ ế ự

­ Giãn tĩnh m ch đ  0ạ ộ  (ti n lâm sàng) ch  có th  phát hi n b ng siêu âmề ỉ ể ệ ằ  

doppler khi thăm khám lâm sàng nghi ng  giãn tĩnh m ch th ng tinh [57].ờ   Giãn tĩnh m ch th ng tinh đ  0 không liên quan đ n vô sinh và cũngạ ộ ế   khơng có ch  đ nh đi u tr  [58].ỉ ị ề ị

­ Giãn đ  Iộ : khó quan sát nh ng có th  s  th y búi tĩnh m ch giãn khiư ể ấ  

b nh nhân làm nghi m pháp Valsalva.ệ ệ

­ Giãn đ  IIộ : có th  nhìn th y búi giãn và s  th y búi tĩnh m ch giãn màể ấ ấ  

­ Giãn đ  IIIộ : nhìn th y búi tĩnh m ch giãn m t cách d  dàng, búi tĩnhấ ộ ễ   m ch giãn to.ạ

V  m t t  bào h c thì các b nh nhân giãn tĩnh m ch th ng tinhề ặ ế ọ ệ   bi u hi n m t liên k t các t  bào trong  ng sinh tinh, tinh trùng d ng ể ệ ấ ế ế ố ở  các giai đo n phát tri n khác nhau, thành  ng sinh tinh m ng nên lòngạ ể ố ỏ   ng r ng ra [59]. Nghiên c u c a WHO cho th y   các b nh nhân giãn

ố ộ ứ ủ ấ ệ  

tĩnh m ch th ng tinh có n ng đ  testosterone th p h n so v i ngạ ộ ấ ớ ười bình  thường, do v y s   nh hậ ẽ ả ưởng đ n quá trình sinh tinh mà bi u hi n trênế ể ệ   tinh d ch đ  là gi m m t đ  tinh trùng, gi m t  l  tinh trùng di đ ngị ả ậ ộ ả ỷ ệ ộ   cũng nh  t  l  tinh trùng bình thư ỷ ệ ường [56]. Ngồi ra người ta cũng th yấ    các b nh nhân b  giãn tĩnh m ch th ng tinh thì kh  năng bám c a tinh

ở ệ ị ả ủ  

trùng vào màng zona c a nỗn cũng kém h n so v i các tinh trùng bìnhủ   thường [60]

C  ch  b nh sinh c a giãn tĩnh m ch th ng tinh gây ra b t thơ ế ệ ủ ấ ường  tinh d ch đ  đị ược cho r ng tăng nhi t đ  tai biu là y u t  chinh gây ra. ằ ệ ộ ̣ ̀ ế ố ́

1.4.2.5. Xo n tinh hoànắ .

Ch n thấ ương tinh hồn thường g p   tr  nh , tuy nhiên y văn cóặ ẻ ỏ   ghi nh n m t s  nguyên nhân nh  đ  đ  ngôi mông   tr  trai, ch nậ ộ ố ỡ ẻ ẻ ấ   thương c a các v n đ ng viên. Sang ch n có th  b  phù n  ho c b  tủ ậ ộ ấ ể ị ề ặ ị ụ  máu, vì v  bao tinh hồn ch c và khơng có tinh ch t đàn h i nên trong cỏ ắ ấ ả  hai trường h p phù n  hay t  máu đ u làm tăng áp l c trong tinh hoàn,ợ ề ụ ề ự   d n đ n làm gi m dịng máu đ n ni dẫ ế ả ế ưỡng tinh hồn, thi u máu d nế ẫ   đ n làm t n thế ổ ương bi u mô sinh tinh. Ch n thể ấ ương tinh hồn đơi khi  cũng làm ch n thấ ương mào tinh gây đ t  ng d n tinh, làm khơng có tinhứ ố ẫ   trùng

Sang ch n tinh hoàn làm cho tinh trùng ti p xúc v i h  th ng mi nấ ế ệ ố ễ   d ch c a c  th , gây ra kháng th  kháng tinh trùng.ị ủ ể ể

1.4.2.7. Kh i u t  bào Leydig.ố ế

Kh i u t  bào Leydig r t hi m g p nh ng cũng đố ế ấ ế ặ ược mô t  chiả   ti t v  ngun nhân c a suy tuy n n có n ng đ  androgen bình thế ề ủ ế ộ ường  và tăng n ng đ  estrogen. B nh nhân bi u hi n gi m sinh tinh trùng,ồ ộ ệ ể ệ ả   cương đau vú do tăng chuy n hố testosterone thành estradiol. Đi u tr  cóể ề ị   th  b ng cách c t b  tinh hồn ho c n u là kh i u lành tính thì ch  c nể ằ ắ ỏ ặ ế ố ỉ ầ   c t b  kh i u thì cũng có th  h i ph c đắ ỏ ố ể ụ ược ch c năng s n sinh tinhứ ả   trùng

1.4.3. Nguyên nhân sau tinh hoàn. 1.4.3.1. Teo  ng d n tinh b m sinh.ố ẫ ẩ

ng d n tinh có đ ng kính kho ng 3mm, n m trong th ng tinh

Ố ẫ ườ ả ằ  

thường bi u hi n gi m th  tích tinh d ch, gi m lể ệ ả ể ị ả ượng fructose cũng như  đ  pH trong tinh d ch.ộ ị

1.4.3.2. Th t  ng d n tinhắ ố ẫ .

Th t  ng d n tinh là phắ ố ẫ ương pháp tri t s n vĩnh vi n, kho ng 2­ệ ả ễ ả 6% nam gi i th t  ng d n tinh có nguy n v ng n i l i  ng d n tinh [62].ớ ắ ố ẫ ệ ọ ố ố ẫ   Đi u tr  có th  b ng cách n i l i  ng d n tinh ho c cũng có th  áp d ngề ị ể ằ ố ố ẫ ặ ể ụ   phương pháp h  tr  sinh s n tu  thu c vào b nh c nh c a t ng c p vỗ ợ ả ỳ ộ ệ ả ủ ặ ợ  ch ng.ồ

1.4.3.3. T c  ng phóng tinhắ ố .

T c  ng phóng tinh chi m kho ng 1­5% các trắ ố ế ả ường h p vơ sinhợ   khơng có tinh trùng [63], cịn theo Jequier thì t  l  này ch  là 2% các b nhỷ ệ ỉ ệ   nhân t c ngh n đắ ẽ ường d n tinh [64]. T c  ng phóng tinh có th  t c ẫ ắ ố ể ắ ở  đo n xa ho c t c tồn b   ng phóng tinh. Đ c đi m các b nh nhânạ ặ ắ ộ ố ặ ể ệ   khơng có tinh trùng do t c  ng phóng tinh là th  tích tinh d ch ít, xétắ ố ể ị   nghi m tinh d ch đ  có th  là khơng có tinh trùng ho c tinh trùng ít, n ngệ ị ể ặ   đ  fructose trong tinh d ch th p, n ng đ  FSH huy t thanh bình thộ ị ấ ộ ế ường. 

1.4.3.4. Xu t tinh ngấ ược dòng.