[r]
(1)M u s 01. Đ n xin giao đât/cho thuê đât/cho phep chuyên muc đichẫ ố ơ ́ ́ ́ ̉ ̣ ́ s dung đâtử ̣ ́
(Ban hành kèm theo Thông t s 30/2014/TTBTNMT ngày 02 tháng 6 năm 2014 c aư ố ủ B trộ ưởng B Tài ngun và Mơi trộ ường)
C NG HỊA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
, ngày tháng năm
Đ N Ơ 1….
Kính gửi: Ủy ban nhân dân 2
1. Người xin giao đât/cho thuê đât/cho phep chuyên muc đich s dung đât ́ ́ ́ ̉ ̣ ́ ử ̣ ́3 …………
2. Đ a ch /tru s chinh: ị ỉ ̣ ́
3. Đ a ch liên h : … ị ỉ ệ
……… 4. Đ a điêm khu đât: ị ̉ ́
5. Di n tich (m2): ệ ́
6. Đê s dung vào muc đich: ̉ ử ̣ ̣ ́ 4
7. Thời hạn sử duṇ g:……… …………
8. Cam k tế sử dụng đât́ đúng mục đích, châṕ hành đúng các quy định của pháp lu t ậ đât́
đai, nộp ti nề sử dụng đất/tiền thuê đât (́ nếu có) đ yầ đủ, đúng h n;ạ
Các cam k tế khác (nếu có)
Người làm đ nơ
(ký và ghi rõ họ tên)
1 Ghi rõ đ n xin giao đât ho c xin thuê đât ho c xin chuyên muc đich s dung đâtơ ́ ặ ́ ặ ̉ ̣ ́ ử ̣ ́
2 Ghi rõ tên UBND câp có th m quy n giao đât, cho thuê đât, cho phep chuyên muc đich́ ẩ ề ́ ́ ́ ̉ ̣ ́ s dung đâtử ̣ ́
(2)quan, t ch c s nghi p/văn b n công nh n t ch c tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giâyổ ứ ự ệ ả ậ ổ ứ ́ ch ng nh n đ u t đ i v i doanh nghi p/t ch c kinh t …)ứ ậ ầ ố ệ ổ ứ ế
4 Trường h p đã đợ ược câp giây ch ng nh n đ u t ho c văn b n châp thu n đ u t́ ́ ứ ậ ầ ư ặ ả ́ ậ ầ ư thì ghi rõ muc đich s dung đât đê th c hi n d án đ u t theo giây ch ng nh n đ u ṭ ́ ử ̣ ́ ̉ ự ệ ự ầ ́ ứ ậ ầ ư ho c câp văn b n châp thu n đ u tặ ́ ả ́ ậ ầ