CẬP NHẬT KHOẢNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG TIỂU CẦU KÉP Ở BỆNH NHÂN BỆNHMẠCH VÀNH CỦA ACC/AHA

CẬP NHẬT KHOẢNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHÁNG TIỂU CẦU KÉP Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH VÀNH CỦA ACC/AHA 2016 (2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease) TS Phạm Hữu Văn Hướng dẫn đưa vào tháng năm 2016 nhân Hội nghị thường niên ACC AHA Chúng muốn chuyển tải thông tin đến quý đồng nghiệp cách nhanh chóng, kịp thời Bản cập nhật dài 58 trang, tóm tắt lại điểm Do soạn cần gấp, nên chắn không tránh khỏi sơ xuất, mong đồng nghiệp thông cảm ! Kết hợp kết nghiên cứu mới, thuốc, thiết bị cần để sửa đổi khuyến cáo thực hành hướng dẫn lâm sàng có, bổ sung khuyến cáo quan trọng để đảm bảo hướng dẫn phản ánh kiến thức hành, lựa chọn điều trị có sẵn chăm sóc y tế tối ưu Để bắt kịp với tiến hóa chứng Ban đặc nhiệm ACC/AHA Hướng dẫn thực hành lâm sàng ban hành tập trung cập nhật để sửa đổi khuyến cáo hướng dẫn hành sở dự liệu nghiên cứu xuất gần Bản cập nhật xem xét nhiều tầng phê duyết cách nghiêm ngặt, quán hướng dẫn đầy đủ Sự đổi Các trình phát triển qua theo thời gian để đáp ứng với báo cáo công bố từ Viện Y học ủy nhiệm ACC / AHA, dẫn đến việc áp dụng định dạng "kiến thức thơng tin".(knowlege byte) Q trình đòi hỏi phải phân định khuyến cáo giải câu hỏi lâm sàng cụ thể, văn ngắn gọn (lý tưởng) Câu hỏi quan trọng kết xem xét hệ thống Câu hỏi quan trọng Thời gian DAPT câu hỏi quan trọng (PICOTS định dạng) thời gian DAPT liệt kê Bảng Hầu hết nghiên cứu đại DAPT so sánh ngắn (3-6 tháng) dài (18-48 tháng) thời gian điều trị với 12 tháng DAPT, khoảng thời gian khuyến cáo tối thiểu điều trị cho hầu hết bệnh nhân ACC / AHA ESC hướng dẫn xuất từ năm 2011 năm 2014 Các khuyến cáo dựa nhận định tử xem xét câu hỏi quan trọng hệ thống tập trung cung cấp tài liệu Bảng Các câu hỏi quan trọng vể thời gian DAPT Q1: Các bệnh nhân ĐT với DES hệ (ko lần đầu) cho (1) SIHD (2) ACS, so sánh với 12 tháng DAPT, 3–6 tháng DAPT hiệu ngăn chặn huyết khối stent, ngăn chặn biến cố lớn có hại cho tim (MACE) giảm biến chứng chảy máu? Q2: Ở BN điều trị với DES hệ (ko lần đầu), so với 12 tháng DAPT, > 12 (18– 48) tháng DAPT kết khác biệt tần số tử vong, giảm MACE, giảm huyết khối stent, chảy máu tăng ? Q3: Ở BN sau MI (NSTEMI STEMI) có lâm sàng ổn định >12 tháng sau biến cố, có tiếp tục DAPT, so sánh với đơn trị liệu aspirin, kết khác biệt tần số tử vong, MI không nguy hiêm giảm, MACE giảm, chảy máu tăng ? ACS: hội chứng mạch vành cấp; DAPT: điều trị kháng tiều cầu kép; DES: stents có thuốc thải tiết; MACE: biến cố lớn có hại cho tim; MI: nhồi máu tim; NSTEMI: nhồi máu tim ST không chênh lên; PICOTS:dân số, can thiệp, so sánh, kết quả, thời gian tình (population, intervention, comparison, outcome, timing, and setting); SIHD: bệnh tim thiếu máu cục ổn định STEMI: nhồi máu tim ST chênh lên Bảng Các nguyên tắc quan trọng khuyến cáo cập cho DAPT khoảng thời gian (Overriding Concepts and Updated Recommendations for DAPT and Duration) • Tăng cường điều trị kháng tiểu cầu, với bổ sung chất ức chế P2Y12 vào đơn trị liệu thuốc aspirin, kéo dài DAPT, đòi hỏi cân giảm nguy thiếu máu cục tăng nguy chảy máu Các định điều trị thời gian DAPT yêu cầu đánh giá chu đáo tỷ lệ lợi ích / nguy cơ, tích hợp liệu nghiên cứu xem xét ưu tiên cho bệnh nhân • Nói chung, khoảng thời gian DAPT - ngắn xem xét cho bệnh nhân có nguy thiếu máu cục thấp với nguy chảy máu cao, đó, thời gian DAPT dài hợp lý cho bệnh nhân có nguy thiếu máu cao với nguy chảy máu thấp • Khuyến cáo trước thời gian DAPT cho bệnh nhân điều trị DES dựa liệu từ DES "thế hệ đầu tiên", sử dụng thực hành lâm sàng So với stent hệ đầu tiên, stent hệ có hồ sơ an tồn cải thiện giảm nguy huyết khối stent Các khuyến nghị cập nhật tập trung áp dụng stent hệ • Khuyến cáo cập nhật cho thời gian DAPT tương tự bệnh nhân NSTE-ACS STEMI, hai phần quang phổ hội chứng mạch vành cấp • Khuyến cáo class I ("cần đưa ra") hầu hết tình lâm sàng thực 6-12 tháng DAPT (tùy thuộc vào tình huống), khuyến cáo class IIb ("có thể phù hợp") làm cho kéo dài DAPT vượt thời gian khởi đầu từ đến 12 tháng • Trong nghiên cứu DAPT kéo dài sau cấy DES sau MI, thời gian điều trị giới hạn vài năm (giống nhiều liệu pháp nghiên cứu khác) Như vậy, bệnh nhân tỷ lệ lợi ích / nguy dường ủng hộ điều trị kéo dài, thời gian tối ưu thực điều trị chưa biết rõ • Khuyến cáo tài liệu áp dụng cụ thể cho thời gian điều trị thuốc ức chế P2Y12 bệnh nhân CAD điều trị DAPT Điều trị aspirin nên luôn tiếp tục vô thời hạn bệnh nhân CAD • Liều thấp aspirin, kể bệnh nhân điều trị DAPT, có liên quan với biến chứng chảy máu bảo vệ thiếu máu cục thấp so sánh với dùng aspirin liều cao Liều khuyến cáo hàng ngày aspirin bệnh nhân điều trị DAPT 81 mg (từ 75 mg đến 100 mg) CAD: bệnh động mạch vành; DAPT: điều trị khàng tiểu cầu kép; CAD SIH D ACS cấp hay (NSTI-ÁC, STEMI) s/p PCI Ko bs PCI, CABG s/p CABG BMS DES Class I: 1th (clop ydog rel Class I: 6th (clop ydog rel Lytic (STIMI) ĐT nội PCI (BMS, DES) CABG th Class III: ko có lợi th Ko co nguy chảy máu rõ có ý nghĩa DAPT 12 th ClassII b: > 1th phù hợp ClassII b: > th phù hợp Class IIa: 12th costhee r phù hợp (clopyd ogrel) Class :I It 12 th (clop ydog rel, tecag relor) Class :I It 14 ng, lý tưởn g 12 th (clop ydog rel) Class :I It 12 th (clop ydog rel, tecag relor) Class :I Tiếp tục ức chế P2Y1 đến hoàn thành nam DAPT Ko co nguy chảy máu rõ có ý nghĩa DAPT ClassIIb: > 12 th phù hợp Hình1 Thuật tốn cho khoảng thời gian ĐT P2Y12 BN CAD điều trị DAPT Hình1 Thuật tốn cho khoảng thời gian ĐT P2Y12 BN CAD điều trị DAPT Bảng Các yếu tố lâm sàng thủ thuật kết hợp làm tăng nguy thiếu máu cục (huyết khối stent) tăng nguy chảy máu Nguy thiếu máu cục tăng lên / Nguy huyết khối Stent (thời gian DAPT dài hơn, có lợi) Nguy thiếu máu cục tăng lên • Tuổi tăng lên • Biểu ACS • MI trước phức tạp • CAD lan rộng • Tiểu đường (Diabetes mellitus) • Bệnh thận mạn (CKD) Nguy huyết khối stent tăng lên • Biểu ACS • Tiểu đường • Chức thất trái (LVEF) Nguy chảy máu tăng lên (thời gian DAPT ngắn hơn, có lợi) • Bệnh sử chảy máu trước • ĐT kháng đông uống • Nữ • Tuổi tăng lên • Nhẹ cân (Low body weight) • Bệnh thận mạn • Tiểu đường • Thiếu máu (Anemia) • ĐT steroid kéo dài NSAID NSAID: thuốc kháng viêm không steroide Bảng Các yếu tố sử dụng tính điểm “DAPT” Các biến số Tuổi ≥75 Tuổi 65 đến 12 tháng phù hợp C-LD Ở BN ACS ĐT DAPT sau cấy DES phát triển nguy cao chảy máu (ĐT KĐ uống), có nguy biến chứng chảy máu nặng (phẫu thuật lớn nội sọ), phát triển chảy máu rõ đáng kể, ngừng ĐT P2Y12 inhibitor sau tháng phù hợp B-R Prasugrel khơng nên sử dụng BN có tiến sử ĐQ TIA PCI SH D DES th Class IIb: ngừng sau tháng sử dụng có thẻ phù hợp th Nguy chảy máu cao chảy máu rõ ràng đáng kể AC S BMS Class I: Ít tháng Class I Ít tháng (clopydog rel) (clopydogreo ) 6th ClassI: năm (clopyd ogrel, prasugr el, tecagrel or) Nguy chảy máu cao chảy máu rõ ràng đáng kể Ko nguy chảy máu chảy rõ ràng đáng kể DAPT 1n ClassIIb:> 6th phù hợp Class IIb: ngừn g sau tháng sử dụng có thẻ phù hợp ClassII b:>1th phù hợp Ko nguy chảy máu chảy rõ ràng đáng kể DAPT ClassIIb:>1 năm phù hợp Hình 2: Thuật tốn thời gian ĐT P2Y12 BN ĐT PCI DES: stent thải tiết thuốc BMS : stent kim loại trần Th : tháng, n : năm Các khuyến cáo cho CABG COR I I I IIb LOE Recommendations CỞ BN ĐT DAPT sau cấy stent mạch vành EO CABG tiếp theo, ĐT P2Y12 inhibitor nên cho tiếp sau PT, DAPT tiệp tục để hoàn thành thời gian ĐT khuyến cao CỞ BN ACS (NSTE-ACS STEMI) ĐT LD DAPT trải qua CABG, ĐT P2Y12 inhibitor nên cho lại sau CABG để hoàn thành 12 tháng ĐT DAPT sau ACS BỞ BN ĐT DAPT, liều aspirin hàng ngày 81 mg (từ NR 75 mg đến 100 mg) đươc khuyế cáo BỞ BN SIHD, DAPT (clopidogrel khởi đầu NR sớm sau PT) cho 12 tháng sau CABG phù hợp để cải thiện tình trạng tĩnh mạch ghép tự thân CAB G SIHD S/P recent ACS S/P recent PCI th 6th Class IIb: 12 tháng phù hợp Class I: tiếp tục ức chế P2Y12 sau phẫu thuật để hoàn thành 12th DAPT Class I: tiếp tục ức chế P2Y12 sau phẫu thuật tiếp tục cho khoảng thời gian khuyến cáo điều trị DAPT sau PCI* 1n Hình Thuật toán điều chỉnh khoảng thời gian điều trị ức chế P2Y12 bệnh nhân trải qua CABG COR I LOE Recommendations A Ở BN SIHD ĐT DAPT sau cấy BMS, ĐT P2Y12 inhibitor (clopidogrel) cần cho tháng I BỞ BN SIHD ĐT DAPT sau cấy DES, ĐT P2Y12 NR inhibitor (clopidogrel) cần cho tháng SR I BỞ BN ĐT DAPT, liều aspirin hàng ngày 81 mg (từ NR 75 mg đến 100 mg) khuyến cáo IIb A Ở BN SIHD ĐT DAPT cho MI nhận thấy SR đến năm trước dung nạp DAPT khơng có biến chứng chảy máu khơng có nguy cao cho chảy máu (chảy máu trước DAPT, bệnh đông máu, KĐ uống), sử dụng DAPT phù hợp IIb A Ở BN SIHD ĐT cấy BMS DES dung nạp SR DAPT khơng có biến chứng chẩy máu khơng có nguy chảy máu cao (chảy máu trước DAPT, bệnh đông máu, sử dụng KĐ uống), tiếp tục DAPT clopidogrel >1 tháng BN BMS > tháng BN ĐT DES phù hợp IIb CỞ BN SIHD ĐT DAPT sau cấy DES phát triển LD nguy cao chảy máu (như ĐT KĐ uống), nguy cơ., cao biến chứng chảy máu nặng (PT nội sọ lớn), phát triển chảy máu rõ đáng kể, ngừng ĐT P2Y12 inhibitor sau tháng phù hợp IIb BỞ BN SIHD, điều trị DAPT (bằng clopidogrel NR khởi đầu sớm sau mổ) 12 tháng sau CABG phù hợp để cải thiện trạng thái tĩnh mạch tự thân III: No B-R Ở BN SIHD KHƠNG có bệnh sử ACS, cấy stent Benefi mạch vành, gần (phạm vi 12 tháng) t CABG, ĐT DAPT lợi SIH D Ko bs MI,PCI, CABG MI trước, DAPT S/P CABG BMS DES th Class III: ko có lợi Class I: 1th th ClassII b: 12th phù hợp (clopyd ogrel) th th 1n Class IIb: tiếp tục cho phù hợp Ko có nguy cao chảy máu chảy máu rõ ràng kể DAPT Class IIb: > 1th Clas s I: th (clop ydog rel) Nguy cao chảy máu chảy máu rõ ràng kể DAPT Ko có nguy cao chảy máu chảy máu rõ ràng kể DAPT Class IIb: > 6th Hình Thuật toán cho khoảng thời gian điều trị P2Y12 bệnh nhân SIHD (không ACS phạm vi vài năm qua) (P2Y12: thuốc chống tiêu cầu, SIHD: bệnh tim thiếu máu cục ổn định Th: tháng N: năm MI: nhồi máu tim s/p: trạng thái sau Class IIb: ngừng th phù hợp Các khuyến cáo khoảng thời gian điều trị DAPT bệnh nhân ACS điều trị nội khoa đơn COR LOE Recommendations I B-R Ở bệnh nhân ACS điều chỉnh nội khoa đơn (không tái tuần hoàn tiêu sợi huyết) ĐT DAPT, ĐT P2Y12 inhibitor (hoặc clopidogrel ticagrelor) cần tiếp tục cho 12 tháng I BỞ BN ĐT DAPT, liều aspirin hàng ngày 81 mg (từ 75 NR mg đến 100 mg) khuyến cáo IIa B-R Ở BN NSTE–ACS điều chỉnh nội khoa đơn (không tái tuần hoàn tiêu sợi huyết) ĐT DAPT, phù hợp để sử dụng ticagrelor HƠN clopidogrel để trì ĐT P2Y12 inhibitor SR IIb A Ở BN ACS ĐT nội đơn (không tái thông mạch vành tiêu sợi huyết) dung nạp DAPT không biến chứng chảy máu khơng có nguy chảy máu cao (chảy máu trước DAPT, bệnh đơng máu, sử dụng KĐ uống), tiếp tục DAPT > 12 tháng phù hợp Các khuyến cáo vể khoảng thời gian điều trị DAPT bệnh nhân STEMI điều trị tiêu sợi huyết COR LOE A I Recommendations Ở BN STEMI ĐT DAPT kết hợp với ĐT tiêu sợi huyết, ĐT P2Y12 inhibitor (clopidogrel) nên tiếp tục cho tối thiểu 14 ngày (Level of Evidence: A) lý tưởng 12 tháng (Level of Evidence: C-EO) C-EO Ở BN ĐT DAPT, liều hàng ngày aspirin 81 mg (từ 75 mg đến 100 mg) khuyến cáo B-NR Ở BN STEMI ĐT tiêu sợi huyết dung nạp DAPT khơng biến chứng chảy máu khơng có nguy cao cho chảy máu (chảy máu trước đo DAPT, bệnh đông máu, sử dụng IIb A SR KĐ uống), tiếp tục DAPT > 12 tháng phù hợp Các khuyến cáo khoảng thời gian DAPT bệnh nhân ACS điều tị PCI COR LOE Recommendations I B-R Ở BN ACS ĐT DAPT sau cấy BMS DES, ĐT P2Y12 inhibitor (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) nên cho 12 tháng (16,50-55,72,96-98) I B-NR Ở BN điều trị DAPT, liều hàng ngày aspirin 81 mg (từ 75 mg đến100 mg) khuyến cáo IIa B-R Ở BN ACS ĐT DAPT sau cấy stent mạch vành, điều phù hợp để sử dụng ticagrelor HƠN clopidogrel để trì ĐT P2Y12 inhibitor IIa B-R Ở BN ACS điều trị DAPT sau cấy stent mạch vành, người khơng có nguy cao cho biến chứng chảy máu khơng có tiến sử ĐQ TIA, điều phù hợp để lựa chọn prasugrel clopidogrel đẻ điều trị trì ĐT P2Y12 inhibitor IIb A SR IIb C-LD III: Harm B-R Ở BN ACS ĐT cấy stent mạch vành dã dung náp DAPT khơng có biến chứng chảy máu khơng có nguy chảy máu cao (chảy máu trước DAPT, bệnh đơng máu, sử dụng KĐ uống) tiếp tục DAPT > 12 tháng phù hợp Ở BN ACS điều trị DAPT sau cấy DES phát triển nguy cáo chảy máu (ĐT KĐ uống), nguy cao cho biến chứng chảy máu nặng (PT nội sọ lớn), phát triển chảy máu rõ đáng kể, ngứng ĐT P2Y12 sau tháng có thẻ phù hợp Prasugrel khơng nên cho bệnh nhân có tiền sử ĐQ TIA trước Các khuyến cáo cho khoảng thời gian DAPT bệnh nhân ACS điều trị CABG COR I LOE C-LD Recommendations Ở BN ACS ĐT DAPT trải qua CABG, ĐT P2Y12 inhibitor nên cho lại sau CABG để hoàn thành 12 tháng cho ĐT DAPT sau ACS Tóm tắc khuyến cáo cho DAPT bệnh nhân ACS điều trị nội đơn thuần, tiêu sợi huyết, PCI CABG hình ACS vừa (NSTEÁCS STEMI) CABG th th 12 th ClassI: sau CABG tiếp tục ức chế P2Y12 để hoàn thánh năm DAPT (clopydog rel, prsugrel, ticagrelor) ĐT nội ClassI: Ít 12 tháng (clopydog rel, ticagrelor ) Lytic (STEMI) ClassI: Ít 14 ngày đến 12 tháng (clopydog rel) PCI (BMS, DES) ClassI: Ít 12 tháng (clopydog rel, prsugrel, ticagrelor ) Nguy chảy máu cao chảy rõ đáng kể DAPT Class IIb: Ngừng sau tháng phù hợp Ko có nguy chảy máu cao chảy rõ đáng kể DAPT Class IIb: > 12 tháng phù hợp Hình Thuật tốn cho khoảng thời gian điều trị P2Y12 bệnh nhân vừa bị ACS (NSTE-ACS STEMI) CABG: mổ bác cầu mạch vành tự thân ACS: hội chứng mạch vành cấp NSTE: ST không chênh lên STEMI: nhồi máu ST chênh lên COR I Các khuyến cáo Phẫu thuật bệnh nhân điều trị với PCI DAPT LOE Recommendations B-NR Phẫu thuật lựa chọn tim cần trễ 30 ngày sau cấy BMS tối ưu I C-EO IIa C-EO IIb C-EO III: Harm B-NR tháng sau cấy DES Ở BN ĐT DAPT sau cấy stent cần trải qua thủ thuật ngoại khoa yêu cầu ngừng ĐT P2Y12 inhibitor, người ta khuyến cáo aspirin tiếp tục ức chế thụ cảm thể P2Y12 tiểu cầu bắt đầu trở lại sau PT Khi PT ngồi tim đòi hỏi BN dùng P2Y12 inhibitor, định đồng thuận số thày thuốc ĐT nguy tương đối PT ngừng tiếp tục DDT kháng tiểu cầu hữu ích PT tim lựa chọn sau cấy DES BN ĐT P2Y12 inhibitor cần ngừng xem xét sau tháng nguy trễ PT lớn nguy dự kiến huyết khối stent PT ngồi tim lựa chọn khơng nên thực tỏng phạm vi 30 ngày sau cấy BMS tháng sau cấy DES BN ĐT DAPT cần phải ngừng quanh phẫu thuật BN ĐT PCI trải qua PT lựa chon tim BMS ĐT DAPT DES ĐT DAPT Ng 30 Ng Th < 30 ng tư BMS Class III: PT trễ ≥ 30 ng tư BMS < th từ cấy DES Class I Trước ngoại Class III PT trễ Th 3-6 th từ cấy DES Ngừng DAPT Nguy PT trễ nguy tắc stent ClassIIb: Đi trước PT xem xét Hình Thuật tốn thời hạn phẫu thuật lựa chọn ngồi tim bệnh nhân có stent mạch vành Ng: ngày Th: tháng PT: phẫu thuật BMS: stent kim loại trần > th từ DES, ngừng DAPT ClassI Triển khai PT DES: stent có thuốc thải tiết Kết luận: Phạm vi cập nhật tập trung giới hạn để giải khuyến cáo thời gian DAPT (aspirin cộng với chất ức chế P2Y12) bệnh nhân bệnh động mạch vành (CAD) 2 Tăng cường điều trị kháng tiểu cầu, với việc bổ sung chất ức chế P2Y12 vào đơn trị liệu aspirin kéo dài DAPT, đòi hỏi cân giảm nguy thiếu máu cục tăng nguy chảy máu Các định liên quan đến việc điều trị thời gian DAPT yêu cầu đánh giá chu đáo tỷ lệ lợi ích / nguy cơ, tích hợp liệu nghiên cứu sở thích bệnh nhân Khuyến nghị tài liệu áp dụng cụ thể cho thời gian điều trị thuốc ức chế P2Y12 bệnh nhân điều trị với CAD DAPT điều trị aspirin nên luôn tiếp tục vô thời hạn bệnh nhân với CAD Liều thấp aspirin, kể bệnh nhân điều trị DAPT, có liên quan với biến chứng chảy máu thấp bảo vệ thiếu máu cục so sánh so với liều cao aspirin Liều khuyến cáo hàng ngày aspirin bệnh nhân điều trị DAPT 81 mg (khoảng 75100 mg) Ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục ổn định (SIHD) điều trị DAPT sau đặt DES, P2Y12 liệu pháp ức chế với clopidogrel nên sử dụng tháng (class I) Ở bệnh nhân SIHD điều tri DAPT sau cấy BMS, điều trị thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel) nên cho tối thiểu tháng (class I) Ở bệnh nhân SIHD điều trị DAPT sau BMS DES dung nạp DAPT, khơng có biến chứng chảy máu người khơng có nguy cao chảy máu (ví dụ, xuất huyết trước DAPT, rối loạn đông máu, sử dụng uống thuốc chống đông), tiếp tục DAPT với clopidogrel kéo dài tháng bệnh nhân điều trị với BMS dài tháng bệnh nhân điều trị DES hợp lý (class IIb) Ở bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp (ACS) (NSTE -ACS STEMI] điều trị DAPT sau cấy BMS DES, điều trị thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, Prasugrel, ticagrelor) nên đưa 12 tháng (class I) Ở bệnh nhân ACS (NSTE-ACS STEMI) điều trị cấy stent mạch vành dung nạp DAPT, khơng có biến chứng chảy máu người khơng nguy chảy máu cao (ví dụ, xuất huyết trước DAPT, rối loạn đông máu, dụng thuốc chống đông), tiếp tục DAPT (clopidogrel, Prasugrel, ticagrelor) kéo dài > 12 tháng hợp lý (class IIb) Một số điểm có nguy (các điểm "DAPT"), xuất phát từ việc nghiên cứu điều trị kháng tiểu cầu kép, hữu ích cho định việc có nên tiếp tục (kéo dài mở rộng) DAPT bệnh nhân điều trị cấy stent mạch vành Ở bệnh nhân ACS (NSTE-ACS STEMI) điều trị DAPT sau cấy stent động mạch vành bệnh nhân bị NSTE-ACS điều trị liệu pháp thuốc đơn (không tái thông mạch máu), điều hợp lý để sử dụng ticagrelor ưu tiên so với clopidogrel cho trì điều trị ức chế P2Y12 (class IIa) Trong số người khơng có nguy cao biến chứng xuất huyết người khơng có tiền sử đột quỵ thiếu máu thoáng qua, điều hợp lý để lựa chọn Prasugrel clopidogrel cho liệu pháp ức chế trì P2Y12 (Class IIa) 10 Ở bệnh nhân với ACS (NSTE-ACS STEMI) điều trị DAPT người trải qua CABG, liệu pháp ức chế P2Y12 nên nối lại sau CABG để hoàn thành 12 tháng điều trị DAPT sau ACS (class I) 11 Ở bệnh nhân STEMI điều trị DAPT kết hợp với điều trị tiêu sợi huyết, điều trị thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel) nên tiếp tục cho tối thiểu 14 ngày lý tưởng 12 tháng (loại I) 12 phẫu thuật tim chủ động nên trì hỗn 30 ngày sau cấy BMS tối ưu tháng sau cấy DES Ở bệnh nhân điều trị DAPT sau cấy stent mạch vành người phải trải qua thủ tục phẫu thuật mà uỷ quyền cho ngưng điều trị thuốc ức chế P2Y12, người ta khuyến cáo aspirin tiếp tục có thể, ức chế thụ cảm thể tiểu cầu P2Y12 khởi động lại sớm tốt sau phẫu thuật (Class I) ... với nguy chảy máu cao, đó, thời gian DAPT dài hợp lý cho bệnh nhân có nguy thiếu máu cao với nguy chảy máu thấp • Khuyến cáo trước thời gian DAPT cho bệnh nhân điều trị DES dựa liệu từ DES "thế... nam DAPT Ko co nguy chảy máu rõ có ý nghĩa DAPT ClassIIb: > 12 th phù hợp Hình1 Thuật tốn cho khoảng thời gian ĐT P2Y12 BN CAD điều trị DAPT Hình1 Thuật tốn cho khoảng thời gian ĐT P2Y12 BN CAD... cáo thời gian DAPT BN SIHD điều trị PCI COR I I I IIb IIb LOE A Các khuyến cáo Ở BN SIHD ĐT DAPT sau cấy BMS, ĐT P2Y12 inhibitor clopidogrel nên cho tối thiểu tháng B-R Ở BN SIHD ĐT DAPT sau