Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt, là một sản phẩm thiết yếu trong cuộc sống con người, đồng thời cũng là phương tiện phòng bệnh, chữa bệnh không thể thiếu đối với công tác y tế. Sử dụng thuốc là một trong bốn nhiệm vụ quan trọng của chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện, mang tính chất quyết định đến hiệu quả điều trị bệnh. Thuốc tốt và sử dụng đúng cách sẽ giúp nhanh khỏi bệnh. Thuốc không đảm bảo chất lượng cùng với việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả, chưa hợp lý không chỉ làm giảm chất lượng điều trị, tăng nguy cơ gây ra phản ứng có hại mà còn làm tăng đáng kể chi phí điều trị cho bệnh nhân, tạo gánh nặng cho nền kinh tế xã hội. Vì vậy cần phải giám sát, quản lý chặt chẽ về chất lượng đồng thời đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả. Trong những năm qua, ngành Y tế nước ta tuy còn gặp nhiều khó khăn nhưng đã có những chuyển biến tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe người dân, đặc biệt là vấn đề sử dụng thuốc cho người bệnh. Nhà nước cũng đã có khung pháp lý về quản lý chất lượng thuốc, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả; nhiều văn bản liên quan đến quản lý chất lượng thuốc cũng được ban hành; hệ thống quản lý, kiểm tra chất lượng thuốc đã được thiết lập và đi vào hoạt động góp phần nâng cao chất lượng khám và điều trị tại các cơ sở khám – chữa bệnh. Trong số đó, đặc biệt là Thông tư 232011TTBYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Tuy nhiên, trước tác động của cơ chế thị trường, hội nhập quốc tế, việc sử dụng thuốc chưa hợp lý trong bệnh viện vẫn là vấn đề đáng lo ngại đối với chúng ta; gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự phát triển kinh tế, xã hội đất nước. Một số nguyên nhân cơ bản được biết đến là việc lạm dụng biệt dược trong điều trị, giá thuốc không kiểm soát được, việc kê đơn không phải thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao, tình trạng kháng thuốc… Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập từ năm 1967. Tính đến năm 2017, bệnh viện đã phát triển với quy mô hơn 900 giường bệnh (gồm 4 trung tâm, 37 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, 11 phòng chức năng 2. Với mục tiêu đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân ngày càng cao, cùng với sự phát triển của nền y học nước nhà, bệnh viện đã có nhiều bước tiến trong chăm sóc sức khỏe và điều trị cho bệnh nhân; song qua thực tế cho thấy ngoài một số việc đã làm được vẫn còn một số tồn tại liên quan việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Vấn đề đặt 2 ra đối với Bệnh viện E là giải quyết những tồn tại ra sao, bên cạnh các văn bản liên quan đã và đang được triển khai. Nhằm tìm ra câu trả lời và với mong muốn góp phần tăng cường việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, nâng cao chất lượng điều trị cho mỗi khoa phòng tại bệnh viện, tôi đã thực hiện đề tài: “Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 102019 đến tháng 42020” với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 102019 đến hết tháng 32020. 2. Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 102019 đến hết tháng 32020
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔ LÊ THỊ LAN HƯƠNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TẠI KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN E TỪ THÁNG 10/2019 ĐẾN THÁNG 4/2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔ LÊ THỊ LAN HƯƠNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TẠI KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN E TỪ THÁNG 10/2019 ĐẾN THÁNG 4/2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2015Y Người hướng dẫn: ThS Bùi Thị Xuân TS Bùi Thị Thu Hoài HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin chân thành cảm ơn tất Quý thầy cô Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội – người dạy dỗ, truyền đạt kiến thức tạo điều kiện cho em học tập suốt năm học vừa qua Em bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến giáo – ThS Bùi Thị Xuân TS Bùi Thị Thu Hồi tận tình bảo, hướng dẫn trực tiếp tạo điều kiện tốt giúp em hoàn thành đề tài khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô, cán Bệnh viện E cho phép giúp đỡ em tiến hành đề tài khóa luận Khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E Em xin cảm ơn tất Quý thầy cô, bạn cộng tác viên tồn thể gia đình, bạn bè tham gia hỗ trợ, động viên, quan tâm em suốt q trình thực đề tài khóa luận Mặc dù cố gắng, nỗ lực hết mình, song kiến thức kinh nghiệm hạn chế nên nội dung đề tài khơng thể tránh khỏi thiếu sót, em mong đóng góp, bảo Q thầy để khóa luận hồn thiện Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2020 Sinh viên Lê Thị Lan Hương DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CPSDT Chi phí sử dụng thuốc DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện ĐVT Đơn vị tính HĐT&ĐT Hội đồng thuốc điều trị HSBA Hồ sơ bệnh án STT Số thứ tự VNĐ Việt Nam đồng WHO Tổ chức Y tế Thế Giới Tiếng Anh World Health Organization DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số nghiên cứu ……………………………….…………….…… 18 Bảng 3.2: Đặc điểm thông tin bệnh nhân ……………………………………… … 22 Bảng 3.3: Việc thực quy định thủ tục hành chính…………………………… 23 Bảng 3.4: Các số tổng quát……………………………………………….……… 26 Bảng 3.5: Sự phân bố thuốc HSBA……………………………… ……… 26 Bảng 3.6: Cơ cấu thuốc theo đường dùng…………………………………… ……….26 Bảng 3.7: Tần suất xuất bệnh theo chẩn đốn HSBA………… 27 Bảng 3.8: Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý……………………………… 28 Bảng 3.9: Số kháng sinh sử dụng đợt điều trị HSBA………… 29 Bảng 3.10: Sự kết hợp nhóm kháng sinh………………………………………… 29 Bảng 3.11: Chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT……………… ………….30 Bảng 3.12: Chi phí sử dụng thuốc cho đợt điều trị……………………………… 32 Bảng 3.13: Chi phí sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý……………………… 33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Chu trình cung ứng thuốc bệnh viện…………………………….… …3 Hình 1.2: Quy trình quản lý sử dụng thuốc………………………………………… …7 Hình 1.3: Sơ đồ q trình chăm sóc thuốc……………………………………… Hình 3.4: Tỷ lệ chi phí theo nhóm đối tượng chi trả………………………………31 Hình 3.5: Tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý………….….….….34 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Chu trình cung ứng thuốc bệnh viện 1.1.1 Lựa chọn thuốc 1.1.2 Mua thuốc 1.1.3 Quản lý tồn trữ cấp phát thuốc 1.1.4 Sử dụng thuốc 1.1.4.1 Chẩn đoán theo dõi 1.1.4.2 Kê đơn 1.1.4.3 Cấp phát thuốc 1.1.4.4 Hướng dẫn, theo dõi sử dụng 1.2 Các số định thuốc điều trị nội trú 10 1.2.1 Thuốc định cho người bệnh cần đảm bảo yêu cầu sau 10 1.2.2 Cách ghi định thuốc 10 1.2.3 Quy định đánh số thứ tự ngày dùng thuốc số nhóm thuốc cần thận trọng sử dụng 11 1.2.4 Chỉ định thời gian dùng thuốc 11 1.2.5 Lựa chọn đường dùng cho người bệnh 11 1.2.6 Các số lựa chọn sử dụng bệnh viện 11 1.2.7 Các số khác 12 1.3 Thực trạng sử dụng thuốc 12 1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc giới 12 1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc Việt Nam 13 1.4 Vài nét bệnh viện E 15 1.4.1 Giới thiệu bệnh viện E 15 1.4.2 Chức bệnh viện E 15 1.4.3 Tổ chức nhân lực 16 1.4.3.1 Tổ chức bệnh viện E 16 1.4.3.2 Nhân 16 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 17 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 17 2.4 Biến số nghiên cứu 18 2.5 Phương pháp nghiên cứu 20 2.5.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu 20 2.5.3 Phương pháp phân tích số liệu 20 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Phân tích thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú 22 3.1.1 Phân tích số quy định thủ tục hành 22 3.1.2 Phân tích HSBA theo số tổng quát 25 3.1.3 Phân tích HSBA theo cấu thuốc định 26 3.1.3.1 Phân tích cấu theo đường dùng 26 3.1.3.2 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 27 3.1.4 Phân tích số tiêu chí sử dụng kháng sinh 29 3.1.4.1 Phân tích số lượng kháng sinh HSBA 29 3.1.4.2 Sự kết hợp kháng sinh HSBA 29 3.2 Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú 30 3.2.1 Phân tích chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT 30 3.2.2 Phân tích chi phí sử dụng thuốc cho đợt điều trị 32 3.2.3 Giá trị sử dụng thuốc người bệnh chi trả theo nhóm tác dụng dược lý (trên 400 HSBA) 33 CHƯƠNG BÀN LUẬN 35 4.1 Về thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú 35 4.1.1 Về số thủ tục hành 35 4.1.2 Về số tổng quát 36 4.1.3 Về cấu thuốc định 38 4.1.3.1 Về cấu thuốc theo đường dùng 38 4.1.3.2 Về cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 38 4.1.4 Về số tiêu chí sử dụng kháng sinh 39 4.1.4.1 Về số lượng kháng sinh HSBA 40 4.1.4.2 Về kết hợp kháng sinh HSBA 40 4.2 Về chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú 41 4.2.1 Về chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT 41 4.2.2 Về chi phí sử dụng thuốc cho đợt điều trị 42 4.2.3 Về giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 43 4.3 Hạn chế đề tài 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 45 A Kết luận… 45 B Đề xuất… 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc loại hàng hóa đặc biệt, sản phẩm thiết yếu sống người, đồng thời phương tiện phịng bệnh, chữa bệnh khơng thể thiếu công tác y tế Sử dụng thuốc bốn nhiệm vụ quan trọng chu trình cung ứng thuốc bệnh viện, mang tính chất định đến hiệu điều trị bệnh Thuốc tốt sử dụng cách giúp nhanh khỏi bệnh Thuốc không đảm bảo chất lượng với việc sử dụng thuốc thiếu hiệu quả, chưa hợp lý không làm giảm chất lượng điều trị, tăng nguy gây phản ứng có hại mà cịn làm tăng đáng kể chi phí điều trị cho bệnh nhân, tạo gánh nặng cho kinh tế xã hội Vì cần phải giám sát, quản lý chặt chẽ chất lượng đồng thời đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu Trong năm qua, ngành Y tế nước ta cịn gặp nhiều khó khăn có chuyển biến tích cực cơng tác chăm sóc sức khỏe người dân, đặc biệt vấn đề sử dụng thuốc cho người bệnh Nhà nước có khung pháp lý quản lý chất lượng thuốc, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu quả; nhiều văn liên quan đến quản lý chất lượng thuốc ban hành; hệ thống quản lý, kiểm tra chất lượng thuốc thiết lập vào hoạt động góp phần nâng cao chất lượng khám điều trị sở khám – chữa bệnh Trong số đó, đặc biệt Thơng tư 23/2011/TT-BYT ngày 10 tháng năm 2011 Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh Tuy nhiên, trước tác động chế thị trường, hội nhập quốc tế, việc sử dụng thuốc chưa hợp lý bệnh viện vấn đề đáng lo ngại chúng ta; gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến phát triển kinh tế, xã hội đất nước Một số nguyên nhân biết đến việc lạm dụng biệt dược điều trị, giá thuốc khơng kiểm sốt được, việc kê đơn khơng phải thuốc thiết yếu mà thuốc có tính thương mại cao, tình trạng kháng thuốc… Bệnh viện E bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, thành lập từ năm 1967 Tính đến năm 2017, bệnh viện phát triển với quy mô 900 giường bệnh (gồm trung tâm, 37 khoa lâm sàng cận lâm sàng, 11 phòng chức [2] Với mục tiêu đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh người dân ngày cao, với phát triển y học nước nhà, bệnh viện có nhiều bước tiến chăm sóc sức khỏe điều trị cho bệnh nhân; song qua thực tế cho thấy số việc làm số tồn liên quan việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân Vấn đề đặt Những trường hợp nằm viện ngày thường bệnh nhân xin viện sớm có mức độ bệnh nhẹ nên theo dõi bệnh nhà Tuy nhiên để rút ngắn thời gian điều trị, tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân, giải phóng giường bệnh cho khoa khoa cần có nhiều biện pháp cải thiện chất lượng điều trị Về phân bố lượng thuốc HSBA, số HSBA kê đến 10 thuốc chiếm tỷ lệ cao (56,25%), HSBA kê từ 11 thuốc trở lên chiếm tỷ lệ thấp Điều hoàn toàn phù hợp với đặc điểm thông tin bệnh nhân nghiên cứu 4.1.3 Về cấu thuốc định 4.1.3.1 Về cấu thuốc theo đường dùng Việc lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh phải vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng thuốc để y lệnh đường dùng thuốc thích hợp Chỉ dùng đường tiêm người bệnh không uống thuốc sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng yêu cầu điều trị với thuốc dùng đường tiêm [4] Khác với đơn thuốc ngoại trú, HSBA nội trú định thuốc tiêm, tiêm truyền rộng rãi Trong nghiên cứu này, tỷ lệ HSBA định thuốc tiêm, tiêm truyền lên tới 98,75% cao nhiều so với nghiên cứu BV Quân y 105 năm 2015 (78,00%) [22] BV đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016 (81,80%) [19] Tỷ lệ dùng thuốc đường tiêm, tiêm truyền cao nguy gây tai biến y khoa; nhiên với đặc thù Khoa Bệnh Nhiệt Đới với tỷ lệ mắc sốt xuất huyết cao, tỷ lệ nằm ngưỡng cho phép 4.1.3.2 Về cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Tần suất phân bố bệnh theo chẩn đốn 400 HSBA nội trú cho thấy đa dạng mặt bệnh bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Bệnh Nhiệt Đới Trong đó, bệnh sốt xuất huyết cao với tỷ lệ 73,00%; nhóm bệnh sốt virus, sốt siêu vi trùng, sốt chưa rõ nguyên nhân,… Theo dõi bệnh nhân điều trị nội trú khoa cho thấy: Trong giai đoạn từ tháng 10 đến tháng 12 năm 2019 (giai đoạn dịch sốt xuất huyết), số lượng bệnh nhân điều trị nội trú khoa tăng cao đột biến Đa số bệnh nhân chẩn đoán sốt xuất huyết với mức độ bệnh từ nhẹ đến trung bình Trong đó, giai đoạn từ tháng 12 năm 2019 đến hết tháng năm 2020, số bệnh nhân đến khám điều trị nội trú hơn, mặt bệnh xuất đa dạng (cúm A,cúm B, viêm phổi,…), mức độ bệnh đánh giá nặng Điều lý giải 38 khoảng thời gian từ tháng đến tháng 11 mùa mưa, nhiệt độ, môi trường, độ ẩm thích hợp cho sinh sơi phát triển muỗi vằn (véc tơ truyền bệnh sốt xuất huyết); sau thời điểm này, khoảng thời gian từ tháng 12 đến tháng khoảng thời gian khí hậu lạnh khơ, kết hợp với khoảng giao mùa, người có sức đề kháng thường mắc phải bệnh cảm cúm, sởi,… Cùng với đó, khoảng thời gian từ tháng đến hết tháng năm 2020 bùng phát đại dịch Covid-19 nên số lượng bệnh nhân đến khám điều trị nội trú giảm mạnh Do vậy, giai đoạn thường trường hợp bệnh nặng, có tiền sử bệnh lý phức tạp Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý khác tùy thuộc vào bệnh viện (đa khoa hay chuyên khoa) khoa phòng bệnh viện Xét nghiên cứu này, nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân acid – base nhóm thuốc có số lượng HSBA định số lượt kê lớn (96,75% HSBA tổng số 400 HSBA 22,44% tổng số 2603 lượt kê) Đứng thứ nhóm thuốc kháng sinh chiếm 17,63% tổng số lượt kê, kê 90,00% HSBA; cao tỷ lệ đơn thuốc kê theo báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2013 49,20% [5] Theo sau nhóm thuốc giảm đau hạ sốt - NSAID, nhóm thuốc chống dị ứng, mẫn Điều hoàn toàn phù hợp với tần suất xuất mặt bệnh Khoa Bệnh Nhiệt Đới với tỷ lệ bệnh sốt xuất huyết cao hướng dẫn điều trị số bệnh truyền nhiễm Với tỷ lệ 55,25% HSBA kê thuốc tác dụng máu, chiếm 8,61% tổng số lượt kê, nhóm thuốc đánh giá có tỷ lệ kê cao Thơng qua tìm hiểu từ bác sỹ điều trị Khoa Bệnh Nhiệt Đới, biết nguyên nhân vấn đề thói quen kê đơn số bác sỹ khoa, điều chấn chỉnh để định thuốc hợp lý Các nhóm thuốc cịn lại có tỷ lệ sử dụng cho hợp lý 4.1.4 Về số tiêu chí sử dụng kháng sinh Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dễ gây tình trạng lạm dụng kháng sinh, tăng nguy kháng kháng sinh kháng khuẩn chéo bệnh viện, gánh nặng bệnh nhiễm khuẩn chi phí bắt buộc cho việc thay kháng sinh cũ kháng sinh đắt tiền Vì vậy, cần phải kiểm soát chặt chẽ, thận trọng dùng thuốc kháng sinh cho người bệnh, tiêm thuốc thật cần thiết bước dùng thuốc phải theo quy chế chuyên môn Giải pháp cần thiết test thử 39 kháng sinh trước tiêm xem bệnh nhân có bị dị ứng khơng, làm xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh thử kháng sinh đồ 4.1.4.1 Về số lượng kháng sinh HSBA Số lượng HSBA có kê kháng sinh 360, chiếm 90,00% Chỉ xét riêng số trung bình số kháng sinh HSBA 1,28 Chỉ số phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh WHO đơn kê không kháng sinh Nhìn chung, tỷ lệ HSBA kê kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 69,50%, cao nghiên cứu BV Quân y 105 năm 2015 44,30% [22] BV C Thái Nguyên 63,89% [12] Tỷ lệ HSBA kê kháng sinh chiếm 17,25%, đương đương với tỷ lệ BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015 17,25% [14] Tỷ lệ HSBA kê kháng sinh 2,25% Có trường hợp định kháng sinh HSBA, trường hợp nặng, phải thay đổi phối hợp nhiều kháng sinh 4.1.4.2 Về kết hợp kháng sinh HSBA Khảo sát nhóm kháng sinh thường phối hợp cho thấy bác sỹ thường ưu tiên phối hợp beta-lactam + quinolon, tỷ lệ cặp kháng sinh 8,75% Đây phối hợp thường khuyến cáo phác đồ điều trị Một số phác đồ kháng sinh trình điều trị thể thay đổi kháng sinh, lần thay đổi kháng sinh có nghĩa sử dụng phác đồ khác Theo kết cho thấy, tỷ lệ định phác đồ kháng sinh chiếm 87,50% (ứng với 350 HSBA), có nghĩa 87,50% bệnh nhân khơng thay đổi kháng sinh đợt điều trị Tỷ lệ cao so với nghiên cứu BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015 (71,00%) [14] BV đa khoa trung ương Quảng Nam 87,00% [11] Số HSBA thay đổi phác đồ điều trị chiếm 12,50%, điều giải thích phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp nguyên nhân khách quan khơng có sẵn thuốc q trình điều trị (dược hết), phối hợp kháng sinh để tăng hiệu điều trị,… Việc phối hợp kháng sinh thơng thường như: Beta-lactam với quinolon, imidazol với nhóm kháng sinh khác… nhằm mở rộng phổ tác dụng, giảm kháng thuốc Các kháng sinh phổ rộng Meropenem, Fosfomycin,… hầu hết dùng phối hợp phác đồ Tuy nhiên, thay đổi phác đồ kháng sinh không hợp lý lại làm tăng nguy kháng kháng sinh ảnh hưởng tới chi phí điều trị bệnh nhân 40 Nhóm thuốc beta-lactam nhóm kháng sinh sử dụng rộng rãi nhất, chiếm 83,50%, ứng với 334 HSBA tổng số 400 HSBA Điều lý giải đa dạng phân nhóm thuốc thuộc nhóm beta-lactam, ưu điểm phổ tác dụng, độ an tồn nhóm thuốc Bên cạnh nhóm thuốc quinolon nhóm thuốc kháng sinh sử dụng nhiều thứ nghiên cứu, chiếm 9,50% số HSBA, ứng với 38 HSBA Kết tương đồng với nghiên cứu BV Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015 [14] 4.2 Về chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú 4.2.1 Về chi phí sử dụng thuốc theo mức hưởng BHYT Việc tham gia BHYT quyền cá nhân Quỹ BHYT chi trả tồn phần chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh, tỷ lệ chi trả phụ thuộc vào đối tượng tham gia BHYT việc chữa bệnh tuyến hay trái tuyến Tỷ lệ chi trả BHYT quy định nghị định số 146/2018/NĐ-CP [10] Xét nghiên cứu này, có 299 bệnh nhân BHYT, chiếm 74,75%, 101 bệnh nhân dịch vụ (chiếm 25,25%) Với 299 bệnh nhân BHYT này, tổng CPSDT trung bình bệnh nhân 1.032.252,61 VNĐ, CPSDT trung bình mà bệnh nhân trả 358.524,84 VNĐ, nghĩa trung bình bệnh nhân BHYT chi trả tới 62,27% (673.727,77 VNĐ) tổng CPSDT Trong đó, với 101 bệnh nhân dịch vụ (không tham gia BHYT) tổng CPSDT bệnh nhân chi phí mà bệnh nhân trả 654.471,66 VNĐ Đây gánh nặng kinh tế nhiều người dân hộ gia đình Nếu xét đối tượng bệnh nhân BHYT tuyến với mức hưởng 100% (đối tượng sỹ quan, hạ sỹ quan, chiến sỹ quân đội nhân dân; chiến sỹ công an nhân dân; người sinh sống xã đảo, huyện đảo;…) trung bình HSBA BHYT chi trả tới 1.003.023,43 VNĐ Điều làm giảm gánh nặng chi phí điều trị cho bệnh nhân đồng thời gây gánh nặng lớn quỹ BHYT Việt Nam Tất nhiên, tất công dân mà số đối tượng đặc biệt BHYT chi trả 100% trường hợp thuộc nghiên cứu Trong điều kiện nguồn ngân sách cấp cho bệnh viện nhiều hạn chế bệnh viện phải tự chịu trách nhiệm nguồn tài theo nghị định 43/2006/NĐ-CP HĐT&ĐT khoa Dược cần có giải pháp để cân đối nhu cầu thuốc bệnh 41 viện, kinh phí bệnh viện khả chi trả cho người bệnh để tránh lãng phí đảm bảo kịp thời cho nhu cầu điều trị Trong đó, việc khuyên người dân tham gia BHYT cần thiết để giảm bớt chi phí khám chữa bệnh nói chung CPSDT nói riêng; đồng thời góp phần tăng nguồn lực chăm sóc sức khỏe cho tồn dân Bên cạnh đó, theo ghi nhận đề tài, CPSDT trả người bệnh tuyến trái tuyến khác nhau, chênh lệch tới 55,30% Tuy nhiên, dù không hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT tuyến nhiều bệnh nhân chấp thuận điều trị trái tuyến Điều phần cho thấy mức độ tin tưởng người bệnh bệnh viện E nói chung Khoa Bệnh Nhiệt Đới nói riêng 4.2.2 Về chi phí sử dụng thuốc cho đợt điều trị CPSDT yếu tố quan trọng định việc bệnh nhân có tiếp tục điều trị hay khơng, nhiều trường hợp lo ngại CPSDT lớn mà bệnh nhân từ chối điều trị xin viện sớm Một số biện pháp giảm bớt CPSDT đề cập hạn chế định thuốc không cần thiết, tránh lạm dụng thuốc, ưu tiên lựa chọn thuốc sản xuất nước, làm kháng sinh đồ, khuyến khích tồn dân sử dụng BHYT,… Trong nghiên cứu này, tổng CPSDT trung bình cho đợt điều trị bệnh nhân 936.862,92 VNĐ, CPSDT mà bệnh nhân trả 433.251,41 VNĐ Nghĩa nhờ sử dụng BHYT mà trung bình bệnh nhân giảm tới 53,76% CPSDT Đây tỷ lệ khơng nhỏ góp phần giảm thiểu gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân gia đình Cùng với đó, CPSDT thấp so với số nghiên cứu BV Quân y 105 năm 2015 877.200 VNĐ [22], BV A Thái Nguyên 2013 1.519.244,00 VNĐ [15] Qua đó, ta thấy số giá trị sử dụng thuốc Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E mức trung bình Đơn thuốc có chi phí cao 4.832.988,04 VNĐ bệnh nhân 36 tuổi, có mã vào viện 1834397, sử dụng BHYT với mức hưởng 38% chẩn đốn sốt chưa rõ ngun nhân, có tiền sử bại não, động kinh 20 năm nên sử dụng nhiều thuốc, theo dõi điều trị 13 ngày Những trường hợp có CPSDT 0,00 đồng hưởng BHYT 100% 42 4.2.3 Về giá trị sử dụng thuốc theo nhóm tác dụng dược lý Với mơ hình khoa thuộc bệnh viện đa khoa trung ương hạng I, thuốc sử dụng Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E với 80 khoản mục thuốc Tuy nhiên kinh phí sử dụng thuốc lại tập chung chủ yếu vào số nhóm tác dụng dược lý Trong nhóm thuốc kháng sinh có giá trị sử dụng cao (75,58%), đồng thời nhóm có số khoản mục nhiều (23 khoản mục, chiếm 28,75%) Tuy nhiên, xét cấu sử dụng nhóm kháng sinh đứng thứ (sau nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân acid – base) với tỷ lệ 90,00% số HSBA kê 17,63% lượt kê Tỷ lệ chi phí sử dụng kháng sinh cao nhiều so với số nghiên cứu khác BV Quân y 105 năm 2015 30,90% [22] BV đa khoa trung ương Quảng Nam 24,03% [11], BV A Thái Nguyên 2013 39,5% [15] Sử dụng kháng sinh vấn đề quan tâm đặc biệt bệnh viện Việc tập trung tỷ lệ lớn số thuốc kinh phí sử dụng thuốc cho nhóm điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn nhu cầu điều trị tỷ lệ lớn bệnh nhiễm trùng mơ hình bệnh tật Việt Nam nói chung bệnh viện nói riêng đặc biệt với đặc thù Khoa Bệnh Nhiệt Đới thường xuyên phải sử dụng kháng sinh để điều trị bệnh viêm nhiễm Do phần giải thích nhu cầu sử dụng nhiều thuốc kháng sinh Khoa Bệnh Nhiệt Đới Tuy nhiên bên cạnh lý trên, khoa cần phải rà soát lại xem nhóm thuốc có bị lạm dụng hay khơng Hơn nữa, việc sử dụng kháng sinh chủ yếu dựa kinh nghiệm, nhu cầu điều trị chủ quan bác sỹ, điều dễ dẫn đến tình trạng lạm dụng kháng sinh điều trị, làm gia tăng tình trạng kháng kháng sinh Thực tế cho thấy, bệnh viện phải đối mặt với lan rộng chủng vi khuẩn đề kháng với thuốc kháng sinh Nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân acid – base nhóm có tỷ lệ chi phí sử dụng đứng thứ (11,32%) ba nhóm chiếm nhiều khoản mục thuốc (8 khoản mục ứng với 10,00%) Về cấu sử dụng, nhóm thuốc sử dụng nhiều Khoa Bệnh Nhiệt Đới (do tần suất xuất bệnh sốt xuất huyết chiếm đa phần), đơn giá thuốc thuộc nhóm thấp nhiều so với nhóm thuốc kháng sinh phí sử dụng giảm đáng kể chiếm tỷ lệ thấp 43 Đứng thứ CPSDT nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, NSAID với tỷ lệ giá trị sử dụng 4,48% khoản mục thuốc Tỷ lệ chi phí phù hợp với cấu sử dụng nhóm thuốc Ngồi nhóm thuốc trên, nhóm thuốc tác dụng với máu, thuốc chống dị ứng mẫn, thuốc đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao giá trị sử dụng Kết tương đồng với số nghiên cứu số bệnh viện tuyến trung ương khác 4.3 Hạn chế đề tài Đề tài tiến hành phân tích thực trạng sử dụng thuốc Khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E, sở số WHO khuyến cáo, hướng dẫn Bộ Y Tế Tuy nhiên q trình thực đề tài cịn nhiều hạn chế như: Phương pháp thu thập, xử lý số liệu cịn thủ cơng, chưa áp dụng phần mềm đại, thủ thuật thống kê Chưa đánh giá đầy đủ số WHO hướng dẫn Bộ Y Tế tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị, nguyên nhân khoa chưa có phác đồ điều trị chuẩn để đánh giá tỷ lệ phần trăm kê đơn thuốc phù hợp 44 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT A Kết luận Về thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú Các thủ tục hành Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E thực tương đối tốt Hầu hết HSBA ghi đầy đủ tên, tuổi, giới tính, địa bệnh nhân, số quy định định thuốc thực nghiêm túc Tuy nhiên, tồn số thiếu sót cần khắc phục tỷ lệ viết tắt chẩn đốn 7,75%; tỷ lệ khai thác tiền sử dùng thuốc 0,75%; số HSBA ghi định thuốc theo trình tự đường dùng chiếm tỷ lệ 5,25%; tỷ lệ HSBA ghi rõ liều dùng lần liều dùng 24 82,75% Sự chênh lệch tỷ lệ thông tin bệnh nhân giới tính, tuổi, địa dư,… ảnh hưởng đến q trình khám – chữa bệnh cho người bệnh số nguyên nhân làm tăng số ngày điều trị, số thuốc sử dụng chi phí điều trị Số thuốc trung bình người bệnh ngày điều trị nội trú 5,04, thời gian điều trị nội trú trung bình khoa 5,85 ngày, số đánh giá tương đối hợp lý Số thuốc sử dụng ngày lớn gây tương tác thuốc bất lợi, tăng độc tính thuốc, tăng CPSDT cho bệnh nhân Tỷ lệ HSBA sử dụng thuốc đường tiêm, tiêm truyền mức cao 98,75%, gây tình trạng lạm dụng thuốc đường dùng tiêm Về cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý, Nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân acid – base sử dụng nhiều nhất, chiếm 22,44% lượt kê 96,75% số HSBA kê Tỷ lệ phù hợp với tần suất xuất bệnh sốt xuất huyết khoa Theo sau nhóm thuốc kháng sinh với tỷ lệ 90,00% HSBA kê 17,63% lượt kê Nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhóm betalactam, kết hợp kháng sinh thường gặp betalactam + quinolon, chiếm tỷ lệ 8,75% Về chi phí sử dụng thuốc điều trị cho bệnh nhân nội trú Tỷ lệ bệnh nhân tham gia BHYT 74,75% Trong tỷ lệ bệnh nhân BHYT tuyến với mức hưởng 80% bệnh nhân BHYT trái tuyến với mức hưởng 32% cao nhất, tỷ lệ 36,50% và 27,50% Chi phí sử dụng thuốc BHYT chi trả cho nhóm đối tượng bệnh nhân tham gia BHYT lớn, đặc biệt nhóm bệnh nhân BHYT tuyến với mức hưởng 100% trung bình 1.003.023,43 VNĐ Nhóm bệnh nhân khơng tham gia BHYT người trung bình trả CPSDT 654.471,66 VNĐ 45 CPSDT trung bình mà bệnh nhân trả 433.251,41 VNĐ, CPSDT thuốc lớn mà bệnh nhân trả 4.832.988,04 VNĐ, tỷ lệ trung bình mà BHYT chi trả cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu 53,76% Nhóm thuốc kháng sinh sử dụng nhóm dung dịch điều chỉnh nước – điện giải, cân acid – base giá trị sử dụng lại chiếm tỷ lệ cao nhiều (75,58% 11,32%) Tiếp sau nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, NSAID chiếm tỷ lệ 4,48% Các nhóm thuốc lại tỷ lệ giá trị sử dụng tương đương với cấu sử dụng B Đề xuất Với Khoa Bệnh Nhiệt Đới – Bệnh viện E: Cập nhật quy chế kê đơn, định thuốc văn khuyến cáo có liên quan tới bác sỹ nhằm định thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, giảm CPSDT thuốc cho bệnh nhân Thường xun rà sốt DMTBV, phân tích tình hình sử dụng thuốc để kịp thời phát vấn đề sử dụng thuốc, từ đưa biện pháp can thiệp phù hợp, tránh tình trạng lạm dụng kháng sinh lạm dụng thuốc đường tiêm trường hợp bệnh nhân uống có thuốc đường uống có sinh khả dụng cao, ổn định Tăng cường nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị; nghiêm túc thực quy định hành kê đơn thuốc điều trị nội trú Với bệnh nhân: Bệnh nhân nên tham gia BHYT khám chữa bệnh tuyến để giảm chi phí điều trị tăng nguồn lực quỹ BHYT Thường xuyên kiểm tra, theo dõi sức khỏe, phát bệnh giai đoạn sớm, dễ dàng điều trị, giảm gánh nặng chi phí 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2018), Quyết định 772/QĐ-BHXH việc công bố thủ tục hành thay lĩnh vực thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế thuộc thẩm quyền giải bảo hiểm xã hội Việt Nam, Hà Nội Bệnh viện E (2017), Giới thiệu Bệnh viện E, Hà Nội Bệnh viện E (2017), Giới thiệu: Cơ cấu tổ chức Bệnh viện E, Hà Nội Bộ Y tế (2011), Thông tư số 23/2011/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh, Hà Nội Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế (2013), Báo cáo tổng quan ngành Y tế năm 2013 hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe tồn dân, Hà Nội Bộ Y tế (2013), Thông tư số 21/2013/TT-BYT Quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc điều trị bệnh viện, Hà Nội Bộ Y tế (2015), Quyết định số 708/QĐ-BYT việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Hà Nội Bộ Y tế (2018), Thông tư số 36/2018/TT-BYT Qui định thực hành tốt bảo quản thuốc, nguyên liệu làm thuốc, Hà Nội Bộ Y tế (2019), Thông tư số 15/2019/TT-BYT Quy định việc đấu thầu thuốc sở y tế cơng lập, Hà Nội 10 Chính phủ (2018), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều luật bảo hiểm y tế, Hà Nội 11 Lương Tấn Đức (2015), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam năm 2013, Luận án chuyên khoa II, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 12 Hồng Thị Kim Dung (2015), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014, Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 13 Nhóm nghiên cứu Quốc gia GARP - Việt Nam (2010), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh Việt Nam, Việt Nam 14 Lê Thị Mỹ Hạnh (2016), Phân tích hoạt động định thuốc điều trị nội trú bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015, Luận văn dược sỹ chuyên khoa I, Trường Đại Học Dược Hà Nội, Hà Nội 15 Trần Thị Bích Hợp (2014), Phân tích hoạt động sử dụng thuốc bệnh viện A Thái Nguyên năm 2013, Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 16 Hoàng Thị Kim Huyền (2012), Chăm sóc dược, Nhà xuất Y học, Hà Nội 17 Quốc hội (2009), Luật số 40/2009/QH12 Luật khám bệnh, chữa bệnh, Hà Nội 18 Phạm Lương Sơn (2012), "Phân tích thực trạng tốn thuốc bảo hiểm y tế", Tạp chí Dược học số 428, 12-16 19 Võ Tá Sỹ (2018), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp II, Trường đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 20 Phạm Thị Thu (2016), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện đa khoa Thanh Hóa năm 2016, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 21 Ngô Thị Phương Thúy (2015), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2014, Luận văn thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 22 Nguyễn Thị Thanh Thủy (2015), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú bệnh viện Quân Y 105 – Tổng cục hậu cần năm 2015, Luận văn thạc sỹ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 23 Nguyễn Xuân Trung (2011), Khảo sát tình hình quản lý sử dụng thuốc bệnh viện 354 giai đoạn 2008-2010, Luận văn chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội 24 WHO (2011), Báo cáo năm 2011 tình hình chi tiêu cho thuốc tồn giới, Viện chiến lược sách y tế TIẾNG ANH 25 E Hemminki (1975), "Review of literature on the factors affecting drug prescribing", Soc Sci Med, 9(2), 111-6 26 Wilbert B.J (2004), "Do other countries hold the cure to rising prescription drug costs", The pharmaceutical journal, 272(75-78 27 V Patel, R Vaidya, D Naik & P Borker (2005), "Irrational drug use in India: a prescription survey from Goa", J Postgrad Med, 51(1), 9-12 28 M A Ghaleb, N Barber, B Dean Franklin & I C Wong (2005), "What constitutes a prescribing error in paediatrics?", Qual Saf Health Care, 14(5), 352-7 29 MDS-3 (2011), Managing Access to Medicines and other Health Technologies, MSH 30 WHO (2011), The world medicines situation 2011, Geneva 31 A A Desalegn (2013), "Assessment of drug use pattern using WHO prescribing indicators at Hawassa University Teaching and Referral Hospital, south Ethiopia: a cross-sectional study", BMC Health Serv Res, 13(170 32 U A Raza, T Khursheed, M Irfan, M Abbas & U M Irfan (2014), "Prescription patterns of general practitioners in peshawar, pakistan", Pak J Med Sci, 30(3), 462-5 PHỤ LỤC I PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU HSBA Thông tin chung: - Họ tên: - Tuổi: - Mã bệnh án: - Giới tính: - Chế độ BHYT: - Địa chỉ: - Mức hưởng: STT Thủ tục hành chính: Nội dung Nội dung chi tiết A Sốt xuất huyết B Sốt virus C Nhiễm độc thức ăn D Bệnh nhiễm khuẩn E Viêm phế quản phổi F Khác: ………………… Bệnh mắc kèm A Có…………………… (tiền sử bệnh) B Khơng A Có: …………………… B Khơng A Có B Khơng C Khơng ghi tiền sử dị ứng A Có B Khơng Chẩn đốn Tiền sử bệnh, tiền sử dùng Tiền sử dụng thuốc thuốc, tiền sử dị ứng Tiền sử dị ứng Câu trả lời Ghi xác tên thuốc, nồng độ/hàm lượng Ghi đầy đủ liều dùng, thời điểm dùng, đường dùng Ghi định thuốc theo trình tự (thuốc tiêm, uống, đặt, dùng khác) A lần B 24h Thời điểm dùng A Có B Khơng Đường dùng A Có B Khơng A Có B Khơng C BN truyền uống Đánh STT ngày dùng nhóm A thuốc cần thận trọng sử dụng (thuốc B phóng xạ, gây nghiện, hướng tâm thần, C kháng sinh, thuốc điều trị lao, corticoid) Chỉ định thời gian dùng thuốc: thời gian định thuốc tối đa không ngày (đối với A ngày làm việc) không ngày (đối B với ngày nghỉ) Ký tên, ghi rõ họ tên người kê đơn Liều dùng Có Khơng…………………… Khơng dùng thuốc đặc biệt Có Khơng A Có B Khơng STT Bảng theo dõi số lượng thuốc sử dụng ngày phân theo nhóm tác dụng dược lý Phân nhóm/ nhóm Tên thuốc ĐVT Số lượng Đường dùng N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 … Tổng PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP CÁC KHOẢN MỤC THUỐC Bảng thu thập khoản mục thuốc sử dụng STT Tên biệt dược ĐVT Hoạt chất Nồng độ/ Hàm lượng Đơn giá (VNĐ) Đường dùng ... cường việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, nâng cao chất lượng điều trị cho khoa phòng bệnh viện, thực đề tài: ? ?Khảo sát thực trạng việc sử dụng thuốc Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ. .. HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔۔ LÊ THỊ LAN HƯƠNG KHẢO SÁT THỰC TRẠNG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC TẠI KHOA BỆNH NHIỆT ĐỚI BỆNH VIỆN E TỪ THÁNG 10/2019 ĐẾN THÁNG 4/2020 KHÓA LUẬN... chi phí sử dụng thuốc cho bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Bệnh Nhiệt Đới – bệnh viện E từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Chu trình cung ứng thuốc bệnh viện Sử dụng thuốc