BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ PHƯƠNG Mã sinh viên: 1101404 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BÁN THUỐC TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC ĐẠT TIÊU CHUẨN GPP TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI NĂM 2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI 2016BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ PHƯƠNG Mã sinh viên: 1101404 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG BÁN THUỐC TẠI MỘT SỐ CƠ SỞ BÁN LẺ THUỐC ĐẠT TIÊU CHUẨN GPP TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI NĂM 2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Thị Phương Thúy Nơi thực hiện: Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược HÀ NỘI 2016 Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phiLỜI CẢM ƠN Từ tận đáy lòng, tôi xin gửi đến cô giáo ThS. Nguyễn Thị Phương Thúy là người trực tiếp hướng dẫn tôi lời cảm ơn chân thành, lòng kính trọng sâu sắc nhất. Cô đã ân cần chỉ bảo, quan tâm hướng dẫn, giúp đỡ, động viên, dìu dắt và truyền ngọn lửa đam mê, nhiệt huyết cho tôi trong suốt thời gian tôi thực hiện đề tài này. Với tình cảm chân thành, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS. Đỗ Xuân Thắng đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn cẩn thận, chỉ bảo ân cần, quan tâm, tư vấn, đóng góp ý kiến, tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới GS. TS. Nguyễn Thanh Bình Trưởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, cùng các thầy cô giáo trong bộ môn đã giảng dạy và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo và toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình 5 năm học tập tại trường, đã mang đến cho tôi những kiến thức bổ ích và nhiều kinh nghiệm quý báu để làm hành trang cho tôi bước vào cuộc đời Dược sỹ. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình tôi, cám ơn bố mẹ tôi là người đã sinh thành, nuôi dưỡng, tần tảo hi sinh, gắn bó với tôi, là động lực cho tôi học tập và nghiên cứu. Cám ơn bạn bè tôi đã luôn chia sẻ, đốc thúc tôi tìm hiểu, viết bài, luôn cổ vũ, động viên, là chỗ dựa tinh thần cho tôi trong suốt quá trình tôi học tập và nghiên cứu. Hà Nội, 12 tháng 5 năm 2016 Học viên Trần Thị PhươngMỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3 1.1. Giới thiệu chung về hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ...........................3 1.2. Một số quy định liên quan hoạt động bán thuốc của cơ sở bán lẻ thuốc tại Việt Nam ..6 1.2.1. Yêu cầu cơ bản ..........................................................................................6 1.2.2. Các bước cơ bản trong hoạt động bán thuốc .............................................8 1.2.3. Các quy định về tư vấn cho người mua .....................................................9 1.2.4. Quy định về ghi nhãn, đóng gói...............................................................10 1.3. Đánh giá hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán thuốc ................................................11 1.3.1. Đánh giá hoạt động hỏi, tư vấn của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ...13 1.3.2. Đánh giá hoạt động cấp phát thuốc (dispensing).....................................16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................20 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................20 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..............................................................................20 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................20 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..........................................................................................20 2.2.1. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................20 2.2.2. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu..........................................................22 2.2.3. Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu ...........................................25 2.2.4. Tiêu chí đo lường.....................................................................................25 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................27 2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu...................................................28 Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phi2.2.7. Phương pháp trình bày số liệu .................................................................28 2.3. Vấn đề đạo đức...........................................................................................................28 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................29 3.1. Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu..............................................................................29 3.1.1. Đặc điểm của các cơ sở bán lẻ đã khảo sát..............................................29 3.1.2. Đặc điểm của khách hàng mua thuốc ......................................................30 3.2. Mô tả tình huống khách hàng mua thuốc................................................................31 3.2.1. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, kể bệnhtriệu chứng.32 3.2.2. Tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn, yêu cầu thuốc cụ thể33 3.3. Hoạt động hỏi, tư vấn sử dụng và cấp phát thuốc của người bán thuốc .............34 3.3.1. Hoạt động hỏi ..........................................................................................34 3.3.2. Hoạt động khuyên và hướng dẫn sử dụng thuốc .....................................37 3.3.3. Hoạt động cấp phát thuốc của người bán thuốc.......................................39 3.3.4. Kết quả quá trình cung cấp dịch vụ của người bán thuốc .......................44 BÀN LUẬN ..............................................................................................................47 1. Tình huống khách hàng mua thuốc.............................................................................47 2. Hoạt động hỏi, tư vấn, cấp phát thuốc của người bán thuốc ...................................49 2.1. Hoạt động hỏi, tư vấn thuốc của người bán................................................49 2.2. Hoạt động cấp phát thuốc của người bán thuốc .........................................52 2.3. Kết quả quá trình cung cấp dịch vụ của người bán thuốc ..........................53 3. Hạn chế của đề tài và hướng nghiên cứu tiếp theo ...................................................54 3.1. Hạn chế của nghiên cứu..............................................................................54 3.2. Đề xuất hướng nghiên cứu tiếp theo...........................................................55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................56 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tham khảo tiếng Việt Tài liệu tham khảo tiếng nước ngoài PHỤ LỤCDANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú giải nghĩa Chữ viết tắt Chú giải nghĩa BN BYT CĐ CSBL CSKCB CSSK DSĐH DSPT HDSD KH KS NBT SD STT TB TDKMM TDP THCS THPT TT Bệnh nhân Bộ Y tế Cao đẳng Cơ sở bán lẻ Cơ sở khám chữa bệnh Chăm sóc sức khỏe Dược sĩ Đại học Dược sĩ phụ trách Hướng dẫn sử dụng Khách hàng Kháng sinh Người bán thuốc Độ lệch chuẩn Số thứ tự Trung bình Tác dụng không mong muốn Tác dụng phụ Trung học cơ sở Trung học phổ thông Thông tư FIP Liên đoàn dược phẩm quốc tế (Federation International Pharmaceutical) GPP Thực hành tốt nhà thuốc (Good Pharmacy Practice) NSAIDs Thuốc giảm đau chống viêm phi steroid (Non Steroid Anti –Inflammatory Drugs) OTC Thuốc không kê đơn (Over The Counter) SOP Quy trình thao tác chuẩn (Standard Operating Procedure) SPSS Phần mềm chương trình thống kê xã hội học (Statistical Package for the Social Sciences) WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phiDANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động hỏi, khuyên, hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán ....................................................................................15 Bảng 1.2. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động cấp phát thuốc (dispensing) theo chỉ số của WHO............................................................................17 Bảng 1.3. Tóm tắt kết quả nghiên cứu đánh giá hoạt động cấp phát thuốc tại VN ..18 Bảng 2.1. Các chỉ số nghiên cứu...............................................................................22 Bảng 3.1. Đặc điểm của các cơ sở bán lẻ đã khảo sát...............................................29 Bảng 3.2. Đặc điểm của khách hàng đã phỏng vấn ..................................................30 Bảng 3.3. Các tình huống khách hàng mua thuốc đã khảo sát..................................31 Bảng 3.4. Các bệnhtriệu chứng khách hàng kể khi mua thuốc không có đơn.........32 Bảng 3.5. Các thuốc khách hàng yêu cầu khi mua thuốc không có đơn...................33 Bảng 3.6. Nội dung hỏi của người bán thuốc............................................................36 Bảng 3.7. Nội dung khuyên và hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán thuốc ......37 Bảng 3.8. Số thuốc đã bán.........................................................................................40 Bảng 3.9. Phân loại các thuốc đã bán theo nhóm tác dụng dược lý..........................41 Bảng 3.10. Nội dung ghi nhãn ..................................................................................42 Bảng 3.11. Thời gian giao tiếp giữa người mua và người bán thuốc........................44 Bảng 3.12. Một số nội dung hiểu biết của khách hàng còn hạn chế sau khi mua.....45DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1. Quy trình “WHAT–STOP–GO” và “CARER” ................................ 4 Hình 1.2. Các nguyên tắc GPP của Việt Nam .................................................. 6 Hình 3.1. Tỷ lệ các tình huống khách hàng mua thuốc đã khảo sát ............... 31 Hình 3.2. Nội dung hỏi của người bán thuốc trong các tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn ................................................................................. 35 Hình 3.3. Nội dung khuyên và hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán thuốc trong các tình huống khách hàng mua thuốc không có đơn ........................... 38 Hình 3.4. Tỷ lệ thuốc kê đơnkhông kê đơn đã bán........................................ 40 Hình 3.5. Cơ cấu các nhóm thuốc đã bán theo tác dụng dược lý ................... 41 Hình 3.6. Tỷ lệ nhãn thuốc phù hợp và không phù hợp.................................. 43 Hình 3.7. Tỷ lệ nội dung tư vấn của người bán và hiểu biết của khách hàng. 46 Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phi1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ sở bán lẻ thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cho người dân trong cộng đồng. Đây chính là nơi thực hiện cung ứng thuốc trực tiếp cho người sử dụng các thuốc có chất lượng, hiệu quả và an toàn, phù hợp với từng đối tượng. Chính vì vậy, khi hệ thống cơ sở bán lẻ có năng lực cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt còn góp phần nâng cao sức khỏe của người dân và giảm tải cho hệ điều trị bệnh viện. Tại Việt Nam, hơn 80% số người dân sẽ trực tiếp tới các nhà thuốc khi có vấn đề sức khỏe 36. Mạng lưới cơ sở bán lẻ phát triển mạnh mẽ góp phần đáp ứng nhu cầu về thuốc cho người dân trong cộng đồng. Tuy nhiên, thực trạng cung ứng thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc ở Việt Nam vẫn còn nhiều bất cập và tồn tại. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có 70% 80% thuốc kháng sinh được mua bởi các cơ sở bán lẻ mà không cần đơn thuốc và tư vấn đưa ra rất ít 21, 25, 45. Từ năm 2007, Bộ Y tế đã ban hành nguyên tắc, tiêu chuẩn Thực hành tốt nhà thuốc GPP” để góp phần nâng cao chất lượng của hệ thống bán lẻ thuốc 9. Nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy dường như việc thực hiện GPP chỉ mang tính “hình thức”, phần lớn đã đáp ứng yêu cầu về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhưng chất lượng trong hoạt động chuyên môn và quá trình tư vấn sức khỏe cho người bệnh còn rất hạn chế 21, 25, 27, 36, 38, 47. Hà Nội là nơi tập trung số lượng lớn nhà thuốc, quầy thuốc do có nhiều khu vực đông dân cư và kinh tế phát triển. Đây là nơi đầu tiên triển khai thực hiện tiêu chuẩn GPP trong toàn quốc. Như vậy, kể từ khi nguyên tắc tiêu chuẩn GPP được triển khai tính đến nay đã gần 10 năm, câu hỏi đặt ra là trên thực tế hoạt động bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc hiện nay ra sao? Người bán thuốc thực hiện hoạt động hỏi, tư vấn và cấp phát thuốc như thế nào đối với các tình huống khách hàng đến mua thuốc? Nhằm trả lời câu hỏi trên, nghiên cứu “Khảo sát thực trạng hoạt động bán thuốc tại một số cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP trên địa bàn Hà Nội năm 2016” được thực hiện với mục tiêu như sau:2 1) Mô tả tình huống khách hàng mua thuốc tại một số cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP trên địa bàn Hà Nội năm 2016. 2) Khảo sát hoạt động hỏi, tư vấn và cấp phát thuốc của người bán thuốc tại một số cơ sở bán lẻ thuốc đạt tiêu chuẩn GPP trên địa bàn Hà Nội năm 2016. Từ đó, đề xuất những biện pháp nhằm nâng cao chất lượng thực hành dược của các cơ sở bán lẻ thuốc đạt GPP trên địa bàn Hà Nội nói riêng và trên toàn quốc nói chung. Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phi3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Giới thiệu chung về hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán lẻ thuốc Dược sĩ hoạt động tại cơ sở bán lẻ thuốc là người có chuyên môn trong lĩnh vực y tế mà người dân trong cộng đồng có thể dễ dàng tiếp cận nhất. Dược sĩ cộng đồng sẽ cấp phát các thuốc kê đơn theo đơn của bác sĩ, và có quyền chỉ định các thuốc không kê đơn theo quy định của mỗi quốc gia. Ngoài việc đảm bảo cấp phát các thuốc có chất lượng, phù hợp, hoạt động chuyên môn của họ còn là tư vấn sử dụng thuốc, thông tin thuốc cho người bệnh, đồng thời tham gia các chương trình tăng cường sức khỏe và truyền thông giúp phòng ngừa bệnh tật cho người dân trong cộng đồng 56. Như vậy, hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán lẻ bao gồm cả việc cấp phát thuốc và tư vấn sử dụng thuốc cho người bệnh. Năm 1996, tổ chức Hiệp hội dược phẩm Châu Âu (PGEU) giới thiệu quy trình bán thuốc gồm 3 bước QAT 49: Q: Question Người bán thuốc phải hỏi khách hàng A: Advices Người bán thuốc đưa ra lời khuyên cho khách hàng. T: Treatment Người bán thuốc đưa lời đề nghị, giải pháp cho khách hàng Cụ thể, khi một khách hàng bất kì đến mua thuốc tại nhà thuốc. Đầu tiên người bán thuốc cần đưa ra được những câu hỏi phù hợp; từ đó có được những thông tin cần thiết, tạo cơ sở cho việc đưa ra những lời khuyên đúng đắn, hợp lý cho khách hàng; và cuối cùng là bán cho họ một liệu pháp điều trị bằng thuốc đúng và phù hợp, đi kèm với những thông tin đầy đủ trong hướng dẫn sử dụng. Một nghiên cứu ở Ghana, quá trình bán thuốc cho khách hàng gồm 6 bước, viết tắt là GATHER: G: Greeting Đón tiếp khách hàng A: Asking Hỏi khách hàng T: Telling Trao đổi vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị H: Help Giúp đỡ khách hàng lựa chọn thuốc phù hợp E: Explaining Giải thích, hướng dẫn sử dụng thuốc R: Return Kế hoạch cho những lần gặp sau4 Quy trình 6 bước GATHER thực chất là chi tiết hơn các nội dung trong QAT. Để đảm bảo tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và hợp lý, người dược sĩ cần lấy người bệnh làm trung tâm, đối với người nghèo, không đủ khả năng chi trả, cần tư vấn lựa chọn các loại thuốc có giá cả phù hợp, đảm bảo điều trị mức tối thiểu chi phí cho họ 9. Tại Australia, vấn đề thực hành nhà thuốc được Hiệp hội Dược phẩm quốc gia Australia đưa ra thành hai quy trình “WHAT–STOP–GO” và “CARER”. Các quy trình này được áp dụng đối với thuốc kê đơn (Pharmacy medicine) và thuốc không kê đơn, chỉ dược sĩ mới được chỉ định (Pharmacy Only Medicine) 53. Hình 1.1. Quy trình “WHAT–STOP–GO” và “CARER” Làm rõ tình trạng BN: Who?: ai bị bệnh? How long?: đã bị bao lâu? Actual symptoms: triệu chứng cụ thể? Treatment: thuốc đã sử dụng, tình trạng? Dừng lại và đánh giá BN: Symptoms: triệu chứng, TDP của thuốc? Totally: chú ý với các BN đặc biệt? Overuseabuse: BN tự dùng quá liều? Pharmacist: Kiểm tra nếu BN muốn kể. Cấp phát thuốc và lời khuyên phù hợp cho BN: Hỏi bệnh nhân có còn câu hỏi nào không. Khuyên bệnh nhân khám đi bác sĩ với thuốc cần kê đơn. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho BN. WHAT STOP GO W H A T S T O P GO KIỂM TRA: Who: ai bị bệnh? What: triệu chứng? What: đã thử điều trị gì? How long: đã bị bao lâu? Medication?:thuốc dùng kèm? Condition?: bệnh mắc kèm? ĐÁNH GIÁ: Clear? chẩn đoán rõ ràng? Appropriate? liệu pháp phù hợp? Interactions? tương tác có thể? Confident? tuân thủ của BN? PHẢN HỒI: Recomend? liệu pháp thích hợp? Refer tham khảo ý kiến? Reconsider cân nhắc nếu thuốc không phù hợp. GIẢI THÍCH: Verbal hướng dẫn bằng lời. Written viết hướng dẫn. What to do biện pháp cải thiện. Reasons khuyến khích tuân thủ. GHI CHÉP LẠI: If legally nếu có quy định Ongoing lưu lại lần sau If Referred nếu cần tham khảo If MisuseAbuse nếu nghi ngờ lạm dụngthiếu tuân thủ. CHECK ASSESS RESPOND EXPLAIN RECORD Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phi5 Theo quy trình WHAT–STOP–GO, bước đầu tiên đặt ra là: WHAT: yêu cầu người dược sĩ bán thuốc làm rõ vấn đề của người bệnh là gì, các thuốc hiện đang sử dụng và tình trạng sức khỏe của họ ra sao. Bước thứ hai STOP bao gồm việc dừng lại và đánh giá tình trạng người bệnh. Cuối cùng, GO là bước cấp phát thuốc điều trị cho người bệnh và cung cấp lời khuyên cho họ về vấn đề điều trị và cách dùng thuốc. Trong khi đó, quy trình thứ hai “CARER” bao gồm 5 bước cụ thể: C (Check): kiểm tra xem xét ai là người có vấn đề sức khỏe, triệu chứng cụ thể như thế nào, đã sử dụng biện pháp nào, khoảng thời gian triệu chứng xuất hiện, bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm. A (Assess): đánh giá tình trạng bệnh nhân để đưa ra chẩn đoán xác định, liệu pháp thuốc phù hợp, cân nhắc tương tác thuốc và sự tuân thủ, tin tưởng của họ. R (Respond): phản hồi lại về cân nhắc liệu pháp thích hợp, tham khảo ý kiến, và cân nhắc nếu thuốc không phù hợp. E (Explain): giải thích các hướng dẫn bằng lời, viết chỉ dẫn, các biện pháp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe và khuyến khích bệnh nhân tuân thủ. R (Record): ghi chép lại nếu có quy định, để lưu lại dữ liệu phục vụ lần tới, tham khảo nếu cần hoặc nếu có nghi ngờ bệnh nhân lạm dụng hoặc thiếu tuân thủ. Tại Việt Nam, theo tiêu chuẩn thực hành tốt nhà thuốc do Bộ y tế ban hành, bán thuốc là hoạt động chuyên môn của nhà thuốc bao gồm việc cấp phát thuốc kèm theo việc tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn và có hiệu quả cho người sử dụng 9. Các bước cơ bản trong hoạt động bán thuốc, bao gồm 9: Người bán lẻ hỏi người mua những câu hỏi liên quan đến bệnh, đến thuốc mà người mua yêu cầu; Người bán lẻ tư vấn cho người mua về lựa chọn thuốc, cách dùng thuốc, hướng dẫn cách sử dụng thuốc bằng lời nói. Trường hợp không có đơn thuốc kèm theo, người bán lẻ phải hướng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tay hoặc đánh máy, in gắn lên đồ bao gói;6 Người bán lẻ cung cấp các thuốc phù hợp, kiểm tra, đối chiếu thuốc bán ra về nhãn thuốc, cảm quan về chất lượng, số lượng, chủng loại thuốc. Như vậy, xét một cách tổng thể, bản chất cốt lõi của tất cả các quy trình đều như nhau. Đều là sự hướng đến việc đáp ứng các yêu cầu cơ bản được đưa ra trong tiêu chuẩn của GPP. Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi xem xét hoạt động bán thuốc bao gồm việc cấp phát thuốc kèm theo tư vấn và hướng dẫn sử dụng thuốc của người bán thuốc đối với các tình huống khách hàng mua thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc. Bao gồm các bước cơ bản trong hoạt động bán thuốc theo quy định của GPP Việt Nam. 1.2. Một số quy định liên quan hoạt động bán thuốc của cơ sở bán lẻ thuốc tại Việt Nam 1.2.1. Yêu cầu cơ bản Tại Việt Nam, tháng 01 năm 2007, Bộ Y tế chính thức ban hành và áp dụng nguyên tắc, tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhà thuốc” viết tắc là GPP trên cơ sở bộ tiêu chuẩn GPP của FIPWHO. Thực hành tốt nhà thuốc (Good Pharmacy Practice, viết tắt: GPP) là văn bản đưa ra các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơ bản trong thực hành nghề nghiệp tại nhà thuốc của dược sỹ và nhân sự dược trên cơ sở tự nguyện tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức và chuyên môn ở mức cao hơn những yêu cầu pháp lý tối thiểu. Nguyên tắc: “Thực hành tốt nhà thuốc” phải đảm bảo thực hiện các nguyên tắc: Hình 1.2. Các nguyên tắc GPP của Việt Nam 9. Đặt lợi ích của người bệnh và sức khoẻ của cộng đồng lên trên hết. Tham gia vào hoạt động tự điều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tư vấn dùng thuốc, tự điều trị triệu chứng của các bệnh đơn giản. Góp phần đẩy mạnh việc kê đơn phù hợp, kinh tế và việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, có hiệu quả. Cung cấp thuốc đảm bảo chất lượng kèm theo thông tin về thuốc, tư vấn thích hợp cho người sử dụng và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ. Các nguyên tắc GPP Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phi7 Với nguyên tắc cơ bản đầu tiên và quan trọng nhất được đưa ra trong tiêu chuẩn GPP của Việt Nam hay bất cứ quốc gia nào trên thế giới luôn là “phải đặt lợi ích của người bệnh và sức khoẻ cộng đồng lên trên hết”. Chính vì vậy, các quy định trong tiêu chuẩn GPP được xây dựng đều hướng tới nguyên tắc này. Người bán lẻ thuốc tại nhà thuốc, quầy thuốc là dược sĩ đại học và những người được đào tạo, có chuyên môn về dược, khi thực hiện hoạt động bán thuốc cần tuân thủ những yêu cầu chung như sau: Yêu cầu chung 9: Có thái độ hoà nhã, lịch sự khi tiếp xúc với người mua thuốc, bệnh nhân; Hướng dẫn, giải thích, cung cấp thông tin và lời khuyên đúng đắn về cách dùng thuốc cho người mua hoặc bệnh nhân và có các tư vấn cần thiết nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả; Giữ bí mật các thông tin của người bệnh trong quá trình hành nghề như bệnh tật, các thông tin người bệnh yêu cầu; Trang phục áo blu trắng, sạch sẽ, gọn gàng, có đeo biển ghi rõ tên, chức danh; Thực hiện đúng các quy chế dược, tự nguyện tuân thủ đạo đức hành nghề dược; Tham gia các lớp đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn và pháp luật y tế; Đối với người quản lý chuyên môn hoặc chủ cơ sở bán lẻ thuốc 9: Phải thường xuyên có mặt trong thời gian hoạt động và chịu trách nhiệm trước pháp luật về mọi mặt hoạt động của cơ sở; trong trường hợp vắng mặt phải uỷ quyền cho nhân viên có trình độ chuyên môn tương đương trở lên điều hành theo quy định; Trực tiếp tham gia việc bán các thuốc phải kê đơn, tư vấn cho người mua. Liên hệ với bác sĩ kê đơn trong các trường hợp cần thiết để giải quyết các tình huống xảy ra. Kiểm soát chất lượng thuốc mua về, thuốc bảo quản tại nhà thuốc. Thường xuyên cập nhật các kiến thức chuyên môn, văn bản quy phạm pháp luật về hành nghề dược, không ngừng nâng cao chất lượng dịch vụ cung ứng thuốc. Đào tạo, hướng dẫn các nhân viên tại CSBL chuyên môn, đạo đức hành nghề.8 Cộng tác với y tế cơ sở và nhân viên y tế cơ sở trên địa bàn dân cư, phối hợp cung cấp thuốc thiết yếu, tham gia truyền thông giáo dục về thuốc cho cộng đồng và các hoạt động khác. Theo dõi và thông báo cho cơ quan y tế về các tác dụng phụ của thuốc. 1.2.2. Các bước cơ bản trong hoạt động bán thuốc Tất cả các nhà thuốc, quầy thuốc GPP đều phải xây dựng và thực hiện theo quy trình thao tác chuẩn (SOP) dưới dạng văn bản cho các hoạt động chuyên môn để mọi nhân viên áp dụng. “Quy trình bán thuốc kê đơn” và “Quy trình bán thuốc không kê đơn” là 2 trong số 7 quy trình tối thiểu các cơ sở phải xây dựng, thực hiện. Bán thuốc kê đơn 9: Phải có sự tham gia trực tiếp người bán lẻ có trình độ chuyên môn phù hợp và tuân thủ theo các quy định, quy chế hiện hành của Bộ Y tế về bán thuốc theo đơn. Người bán lẻ phải bán theo đúng đơn thuốc. Trường hợp phát hiện đơn thuốc không rõ ràng hoặc có sai phạm về pháp lý, chuyên môn hoặc ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh, người bán lẻ phải thông báo lại cho người kê đơn biết. Người bán lẻ giải thích rõ cho người mua và có quyền từ chối bán thuốc theo đơn trong các trường hợp đơn thuốc không hợp lệ, đơn thuốc có sai sót hay nghi vấn đơn thuốc kê không nhằm mục đích chữa bệnh. Người bán lẻ là dược sỹ đại học có quyền thay thế thuốc bằng thuốc khác có cùng hoạt chất, dạng bào chế, cùng liều lượng khi có sự đồng ý của người mua. Người bán lẻ hướng dẫn người mua về cách sử dụng thuốc, nhắc nhở người mua thực hiện đúng đơn thuốc. Sau khi bán thuốc gây nghiện, người bán phải vào sổ, lưu đơn thuốc bản chính. Quy trình thao tác chuẩn S.O.P “bán và tư vấn sử dụng thuốc không kê đơn” tại nhà thuốc ở Việt Nam 8 gồm các bước sau: Tiếp đón và chào hỏi khách hàng; Tìm hiểu các thông tin về việc sử dụng thuốc của khách hàng: + Trường hợp khách hàng hỏi mua một loại thuốc cụ thể, cần tìm hiểu các thông tin sau để xác định việc sử dụng thuốc của bệnh nhân là đúng: thuốc có trong danh mục thuốc phải kê đơn hay không, thuốc được mua dùng để chữa bệnhtriệu chứng Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phi9 gì? Bệnh nhân là namnữ, tuổi, tình trạng sức khỏe, có đang mắc các bệnh mạn tính nào không? Đang dùng thuốc gì? Hiệu quả? TDKMM? Đã dùng thuốc này lần nào chưa? Hiệu quả? + Trường hợp khách hàng hỏi và tư vấn điều trị một số chứngbệnh thông thường, cần tìm hiểu các thông tin sau: giới tính, tuổi, mắc chứngbệnh gì? Biểu hiện? Thời gian mắc chứngbệnh? Chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt? Bệnh nhân có đang mắc bệnh mạn tính gì? Đang dùng thuốc gì? Bệnh nhân đã dùng thuốc gì để điều trị bệnhtriệu chứng này? Dùng như thế nào? Hiệu quả? Đưa ra những lời khuyên đối với từng bệnh nhân cụ thể: + Nếu việc sử dụng thuốc của BN chưa đúng hoặc chưa phù hợp: Giải thích, tư vấn, hướng dẫn KH chuyển sang loại thuốc khác đúng và phù hợp hơn. Trong trường hợp cần thiết khuyên BN đi khám và mua theo đơn của bác sĩ. + Trao đổi đưa ra lời khuyên về chế độ sinh hoạt, dinh dưỡng phù hợp với từng đối tượng, từng chứngbệnh cụ thể. + Cung cấp các thông tin cụ thể về thuốc phù hợp với khách hàng để KH chọn. Lấy thuốc: cho vào các bao, gói, ghi rõ: tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng của từng thuốc; Hướng dẫn cách dùng: hướng dẫn, giải thích cho khách hàng về tác dụng, chỉ định, chống chỉ định, tác dụng không mong muốn, liều lượng, cách dùng thuốc; Thu tiền và giao hàng cho khách. Dù trường hợp bán thuốc kê đơn hay bán thuốc không kê đơn, khi thực hiện hoạt động này người bán cần đáp ứng tối thiểu các bước: hỏi tư vấn cấp phát thuốc phù hợp cho khách hàng 9. 1.2.3. Các quy định về tư vấn cho người mua Người mua thuốc cần nhận được sự tư vấn đúng đắn, đảm bảo hiệu quả điều trị và phù hợp với nhu cầu, nguyện vọng; Khi bán thuốc, người bán lẻ tư vấn và thông báo cho người mua: cách dùng thuốc, các thông tin về thuốc, tác dụng phụ, tương tác thuốc, các cảnh báo.10 Người bán lẻ phải xác định rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có chuyên môn phù hợp với loại thuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin về thuốc, giá cả và lựa chọn các thuốc không cần kê đơn; Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầy thuốc mới có thể dùng thuốc, người bán lẻ cần tư vấn để bệnh nhân tới khám thầy thuốc chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điều trị; Đối với những người mua thuốc chưa cần thiết phải dùng thuốc, nhân viên bán thuốc cần giải thích rõ cho họ hiểu và tự chăm sóc, tự theo dõi triệu chứng bệnh; Đối với bệnh nhân nghèo, không đủ khả năng chi trả thì người bán lẻ cần tư vấn lựa chọn loại thuốc có giá cả hợp lý, đảm bảo điều trị bệnh và giảm tới mức thấp nhất khả năng chi phí; Không được tiến hành các hoạt động thông tin, quảng cáo thuốc tại nơi bán thuốc trái với quy định về thông tin quảng cáo thuốc; khuyến khích người mua coi thuốc là hàng hoá thông thường và khuyến khích người mua mua thuốc nhiều hơn cần thiết 9. 1.2.4. Quy định về ghi nhãn, đóng gói Sau khi trao đổi với khách hàng và lựa chọn thuốc phù hợp với từng tình huống, người bán lẻ phải thực hiện hoạt động lấy thuốc, ghi nhãn và đóng gói. Hoạt động này được quy định như sau 9: Quy định về đóng gói: Đối với thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc, phải bố trí phòngkhu vực ra lẻ để thực hiện việc ra lẻ thuốc bán cho người bệnh. Trong danh mục kiểm tra GPP có yêu cầu đối với khu vực ra lẻ có thể xem xét chấp thuận nếu bố trí phòng riêng hoặc hộpngăn riêng ra lẻ thuốc. Đảm bảo khu vực ra lẻ cách ly với khu vực bảo quản trưng bày. Có các dụng cụ ra lẻ và bao bì ra lẻ phù hợp với điều kiện bảo quản thuốc. Trường hợp ra lẻ thuốc mà không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc phải dùng đồ bao gói kín khí, khuyến khích dùng các đồ bao gói cứng, có nút kín để trẻ nhỏ không tiếp xúc trực tiếp được với thuốc. Tốt nhất là dùng đồ bao gói Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phi11 nguyên của nhà sản xuất. Có thể sử dụng lại đồ bao gói sau khi đã được xử lý theo đúng quy trình xử lý bao bì; Không dùng các bao bì ra lẻ thuốc có chứa nội dung quảng cáo các thuốc khác để làm túi đựng thuốc; Thuốc dùng ngoàithuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần cần được đóng trong bao bì dễ phân biệt. Quy định về ghi nhãn: Đối với trường hợp thuốc bán lẻ không đựng trong bao bì ngoài của thuốc thì phải ghi rõ: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lượng thuốc; với trường hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng. Như vậy, theo quy định hiện nay nếu thuốc bán lẻ ở dạng nguyên vỉ, gói (không đựng trong bao bì ngoài), trong trường hợp không có đơn thuốc đi kèm, khi trên vỉ đã có nội dung thông tin tối thiểu bắt buộc theo quy định gồm tên thuốc, hàm lượng thì người bán thuốc chỉ cần ghi và đính kèm các thông tin: dạng bào chế, cách dùng, liều dùng, số lần dùng. Đối với thuốc không còn bao bì trực tiếp tiếp xúc với thuốc, thì phải ghi rõđính kèm: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lượng thuốc; trường hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng. Nội dung về cách dùng, liều dùng, số lần dùng theo quy định của Thông tư 042008TTBYT ban hành hướng dẫn ghi nhãn thuốc, cụ thể như sau: Liều dùng, số lần dùng, cách dùng: ghi rõ lượng thuốc cho một lần đưa vào cơ thể hay lượng thuốc dùng trong một ngày; ghi rõ liều dùng cho người lớn, người già, trẻ em (nếu có). Ghi rõ đường dùng, dùng khi nào (ví dụ: uống trước hoặc sau bữa ăn…), cách dùng thuốc để hiệu quả cao nhất (ví dụ: uống với nhiều nước) 7. 1.3. Đánh giá hoạt động bán thuốc tại cơ sở bán thuốc Hoạt động bán thuốc và tư vấn sử dụng không phù hợp cho người bệnh tại các cơ sở bán lẻ có thể dẫn đến hậu quả khác nhau như ảnh hưởng trực tiếp tới sức khỏe, sự an toàn của người bệnh, chi phí của cá nhân và của xã hội.12 Vì vậy, việc phân tích, đánh giá hoạt động bán, cấp phát thuốc (dispensing) của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ sẽ giúp nhận biết được các vấn đề còn tồn tại, từ đó xác định các vấn đề ưu tiên cần khắc phục và có biện pháp phù hợp nâng cao chất lượng trong tư vấn sử dụng thuốc và chăm sóc sức khỏe cho người dân trong cộng đồng. Phân tích các số liệu nghiên cứu, người ta thấy tình hình chung ở các nước phát triển và đang phát triển, nhân viên y tế và người bệnh sử dụng thuốc chưa được hợp lý. Các hiện tượng lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc sai chỉ định hay sai hướng dẫn ngày càng trở nên phổ biến, điều này diễn ra có sự góp phần của việc bán thuốc chưa hợp lý tại các cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng. Theo thống kê, thuốc kháng sinh được sử dụng sai và tự sử dụng ở tất cả các vùng. Tại châu Âu, một số quốc gia đang sử dụng gấp ba lần số lượng thuốc kháng sinh trên đầu người so với các nước khác với dịch tễ bệnh tương tự. Chỉ có 70% các trường hợp viêm phổi nhận được một loại kháng sinh thích hợp, khoảng một nửa trong số các nhiễm trùng cấp tính đường hô hấp trên do virus và các trường hợp tiêu chảy do virus nhận được kháng sinh không thích hợp 57. Ở Bangladesh, 57% bệnh nhân sử dụng kháng sinh là không hợp lý. Kháng sinh cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể trong chi phí về thuốc của nhiều nước và là nhóm sản phẩm lớn nhất trong chi dùng thuốc ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, thuốc kháng sinh chiếm khoảng 30 40% số tiền nhập thuốc hàng năm. Nhật là trường hợp ngoại lệ của một nước phát triển đang sử dụng kháng sinh với tỷ lệ lớn 23,8% do sử dụng nhóm kháng sinh đắt tiền (nhóm Cephalosporin). Ở Mỹ và châu Âu, thuốc tim mạch đang chiếm khoảng 20 24% thị trường thuốc. Ở Brazil, năm 1986 đã sử dụng hơn 500 triệu viên thuốc an thần, vượt quá nhu cầu thực tế 3. Bên cạnh đó, thuốc điều trị bệnh mạn tính cũng đang được dùng với một tỷ lệ cao hơn ở ngoài bệnh viện và dự tính sẽ còn tăng đáng kể nếu sẵn có thuốc để cung cấp cho người mua 57. Ngoài ra, cũng có sự gia tăng trên toàn Thế giới về số lượng các loại thuốc sẵn có và bán ở các cơ sở bán lẻ thuốc mà không cần đơn thuốc không kê đơn Ketnoi.com kho tai lieu mien phi Ketnoi.com kho tai lieu mien phi13 (OTC). Paracetamol là một ví dụ điển hình. Tại Anh, Hoa Kỳ và Ireland, sẵn có nhiều paracetamol hơn trong các cơ sở bán lẻ làm gia tăng tiêu thụ, do đó làm tăng số lượng các trường hợp quá liều với paracetamol. Một nghiên cứu ở Ireland xác định rằng 23 trong số những người tham gia nghiên cứu đã phải nhập viện do quá liều paracetamol mua được tại các cơ sở bán lẻ thuốc 42. Đánh giá thực tế hoạt động bán, tư vấn sử dụng thuốc của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ là rất cần thiết. Có rất nhiều phương pháp đã được sử dụng để đánh giá, ví dụ như phương pháp trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua các hình thức quan sát, phỏng vấn, đóng vai khách hàng,… Mỗi phương pháp đều có ưu điểm và nhược điểm riêng. Tuy nhiên, phương pháp đóng vai khách hàng được xem như là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá hoạt động thực hành của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ thuốc. 1.3.1. Đánh giá hoạt động hỏi, tư vấn của người bán thuốc tại các cơ sở bán lẻ Ngày nay, do khả năng tiếp cận dễ dàng, người dân có xu hướng trực tiếp đến các nhà thuốc, quầy thuốc để mua thuốc hoặc hỏi bệnh khi có vấn đề sức khỏe mà không qua bác sĩ. Trong năm 2009, Trung Quốc đã triển khai một hệ thống y tế mới, với trọng tâm là cải cách hệ thống CSSK ban đầu. Nhiều nhà thuốc là nơi mà các cá nhân có thể được tư vấn sức khỏe và hỗ trợ cho việc quản lý tình trạng bệnh của họ với việc sử dụng thuốc. Dược sĩ phục vụ như là chuyên gia về thuốc, cung cấp lời khuyên và chăm sóc bệnh nhân cho những bệnh lý nhẹ tại nhà thuốc 59. Có nhiều nghiên cứu trên Thế giới với những kịch bản đóng vai khách hàng đa dạng các tình huống (mua thuốc cụ thể, mô tả triệu chứng, mua thuốc không kê đơnkê đơn như: thuốc đau đầu, antacid,…) cho kết quả nội dung và hình thức tư vấn của người bán thuốc khi khách hàng mô tả triệu chứng cao hơn rõ ràng so với tình huống KH yêu cầu thuốc cụ thể 35, 42, 52. Thực tế tại Việt Nam, vì yếu tố tiện lợi, giá cả, thói quen, người dân trực tiếp đến các nhà thuốc mua thuốc tự điều trị ngày càng gia tăng. Do vậy, nhà thuốc trở thành cơ sở y tế dễ dàng tiếp cận đầu tiên. Chính vì thế vai trò của nhân viên nhà thuốc trong việc tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc cần được coi trọng và trách nhiệm của họ14 với khách hàng ngày càng gia tăng trong việc góp phần chăm sóc sức khỏe cho người dân trong cộng đồng. Nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hoạt động hỏi, khuyên và hướng dẫn sử dụng thuốc của nhân viên bán thuốc với các phương pháp khác nhau được tóm tắt trong bảng 1.3. Những nghiên cứu này được thực hiện ở nhiều địa phương trong cả nước (Thái Bình, Ninh Bình, Thái Nguyên, Hà Nội, Đà Nẵng, Quảng Ninh, Cà Mau, Bình Dương) với các phương pháp nghiên cứu đa dạng: phỏng vấn KH sau khi mua thuốc, phỏng vấn nhân viên bán thuốc hay đóng vai KH 14, 16, 17, 18, 20, 21, 23, 29, 31. Kết quả cho thấy rằng, vẫn còn khoảng một lượng đáng kể KH (20 40%) không nhận được bất cứ câu hỏi hay lời khuyên nào từ NBT; 4070% người mua được khai thác thông tin về đối tượng dùng và triệu chứng; các nội dung KH được tư vấn chủ yếu về HDSD: liều dùng, số lần dùng (>60%); tuy nhiên, thông tin về thời điểm dùng, tổng thời gian điều trị còn chưa cao; rất ít cơ sở hướng dẫn về TDKMM (2 16%), tương tác thuốc (