Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh rất hay gặp trong thực hành lâm sàng, điều trị tốn kém, di chứng và tử vong cao. Chấn thương sọ não do rất nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như tai nạn giao thông, tai nạn bạo lực, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Nguyên nhân đó thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như thói quen sinh hoạt, số dân, số phương tiện giao thông….Tại các nước phát triển, tai nạn giao thông là nguyên nhân của 40 50% trường hợp CTSN, trong khi tại Việt Nam, hầu hết các nghiên cứu, thống kê đều ghi nhận 75 90% CTSN là do tai nạn giao thông 4,18. Hơn 70% vụ tai nạn giao thông gây chấn thương sọ não, hơn 70% bệnh nhân tử vong sau tai nạn giao thông là do chấn thương sọ não. Khám lâm sàng luôn là đánh giá quan trọng nhất trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của chấn thương sọ não mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT. Trong chỉ định mổ cấp cứu để lấy khối máu tụ trong sọ, dâu hiệu lâm sàng là một trong hai yếu tố quyết định. Khám lâm sàng còn đánh giá được những tổn thương nặng khác như chấn thương hàm mặt, chấn thương ngực bụng, cột sống… và tình trạng chung của bệnh nhân. Những tổn thương này đòi hỏi phải xử lý cấp cứu, nếu không sẽ nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân hay làm xấu kết quả điều trị CTSN. Cùng với những nghiên cứu mới về sinh lý bệnh CTSN và tiến bộ trong công nghệ, người ta đã áp dụng nhiều phương pháp mới trong chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não và đã giảm bớt di chứng cũng như tỉ lệ tử vong sau chấn thương sọ não 3,14.Sự tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trong nhất trong việc cải thiện kết quả chấn thương sọ não hơn 3 thập kỉ qua, đặc biệt sự phá minh ra máy chụp căt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cho phép đánh giá những tổn thương trong sọ chính xác và nhanh chóng, cách tiến hành rất nhanh,chính xác, dễ chụp,ít độc hại và không có chống chỉ định là những ưu điểm nổi bật. Trong khi chụp cắt lớp vi tính dược sử dụng thăm dò trong 2 thời điểm cấp cứu thì chụp cộng hưởng từ được sử dụng muộn hơn và để đánh giá những tổn thương không chảy máu 2. Ngoài cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, chụp Xquang quy ước, siêu âm và chụp mạch máu não cũng được sử dụng trong một số trường hợp. Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam,em thực hiện đề tài: “Nhận xét tình trạng và đặc điểm cắt lớp vi tính trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông tại Bệnh viện E ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả hoàn cảnh tai nạn và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương sọ não. 2. Hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân chấn thương sọ não
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI THỊ LINH NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO DO TAI NẠN GIAO THƠNG TẠI BỆNH VIỆN E KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC BÙI THỊ LINH NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO DO TAI NẠN GIAO THƠNG TẠI BỆNH VIỆN E KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2014 Y NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS.NGUYỄN VĂN SƠN HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận này, em nhận nhiều giúp đỡ thầy cô bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, thầy cô giáo, cung cấp cho em kiến thức, kỹ suốt năm học Ban chủ nhiệm, thầy giáo Bộ mơn Chẩn Đốn Hình Ảnh, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh bệnh viện E Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Em xin tỏ lịng kính trọng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Văn Sơn, người thầy tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em suốt trình học tập nghiên cứu Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em suốt trình học tập nghiên cứu Trong suốt q trình làm khóa luận nghiên cứu Bộ môn, em cố gắng nỗ lực để hồn thành khóa luận Tuy nhiên khóa luận em khơng tránh khỏi thiếu sót nên em mong nhận góp ý thầy để khóa luận em hoàn thiện Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên Bùi Thị Linh LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan đề tài “Nhận xét tình trạng đặc điểm cắt lớp vi tính chấn thương sọ não tai nạn giao thông Bệnh Viện E” đề tài thân em thực Các số liệu đề tài hoàn toàn trung thực, chưa cơng bố nghiên cứu khác Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Sinh viên BÙI THỊ LINH MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU NÃO BỘ 1.1.1 Cấu trúc 1.1.2 Hệ thống mạch máu não 1.2 CƠ CHẾ BẾNH SINH 1.2.1 Tổn thương não nguyên phát 1.2.2 Tổn thương não thứ phát 1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.3.1 Khoảng tỉnh 1.3.2 Tri giác 1.3.3 Kích thước phản xạ đồng tử 1.3.4 Dấu hiệu liệt vận động 1.3.5 Dấu hiệu vỡ sọ 1.3.6 Dấu hiệu thần kinh thực vật 1.3.7 Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ 1.4 CẮT LỚP VI TÍNH 1.4.1 Tổng quan chụp CLVT 1.4.2 Vai trò CLVT chấn thương sọ não 10 CHƯƠNG 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 18 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 Thiết kế nghiên cứu 18 Các bước tiến hành nghiên cứu 19 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 19 2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 19 2.3.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não lúc vào viện 20 2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 21 2.5 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 21 2.6 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 21 CHƯƠNG 22 KẾT QUẢ 22 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NGHIÊN CỨU 22 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 24 3.3 TỔN THƯƠNG SỌ NÃO TRÊN PHIM CLVT 26 3.4 MỘT SỐ HÌNH ẢNH CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 31 CHƯƠNG 33 BÀN LUẬN 33 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 33 4.1.1 Đặc điểm tuổi 33 4.1.2 Đặc điểm giới tính 33 4.1.3 Đặc điểm hoàn cảnh xảy tai nạn 34 4.1.4 Đặc điểm tình trạng cấp cứu trước vào viện 35 4.1.5 Tình trạng uống rượu tai nạn 36 4.1.6 Phẫu thuật 36 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 37 4.2.1 Điểm glasgow nhập viện 37 4.2.2 Dấu hiệu PXAS đồng tử 38 4.2.3 Dấu hiệu vỡ sọ 38 4.3 ĐẶC ĐIỂM CLVT CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 38 4.3.1 Hình ảnh vỡ xương 39 4.3.2 Vị trí hình, hình thái tổn thương sọ 40 4.3.3 Mức độ đè đẩy đường 40 4.3.4 Mức độ chèn ép bể đáy 41 CHƯƠNG 42 KẾT LUẬN 42 5.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 42 5.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC TỪ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ALNS Áp lực nội sọ CLVT CS CTSN DMC DNT HAĐMTB Cắt lớp vi tính Cộng Chấn thương sọ não Dưới màng cứng Dịch não tủy Huyết áp động mạch trung bình NMC PXAS Ngoài màng cứng Phản xạ ánh sáng DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Nguyên nhân TNGT 23 Bảng 2: Phương tiện vận chuyển cấp cứu 23 Bảng 3: Cơ sở cấp cứu ban đầu 23 Bảng 4: Sử dụng rượu bia trước tai nạn 24 Bảng 5: Mối quan hệ thăng điểm glasgow-độ tuổi bệnh nhân 24 Bảng 6: Dấu hiệu giãn đồng tử phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước mổ(N = 78) 25 Bảng 7: Mối liên quan kích thước phản xạ ánh sáng đồng tử với thang điểm glasgow 25 Bảng 8: Chẩn đoán vỡ sọ (N = 78) 26 Bảng 9: Vỡ sọ mức độ nặng theo thang điểm glasgow 26 Bảng 10: Vị trí tổn thương xương phim chụp CLVT 27 Bảng 11: Vị trí tổn thương nhu mơ não 27 Bảng 12: Hình thái tổn thương sọ não CLVT 28 Bảng 13: Chảy máu màng nhện 28 Bảng 14: Mức độ di lệch đường 28 Bảng 15: Thời điểm phẫu thuật từ chấn thương 29 Bảng 16: Thời điểm phẫu thuật từ nhập viện 29 Bảng 17: Bảng định phẫu thuật 29 Bảng 18: Glasgow thời gian nằm viện 30 Bảng 19: Glasgow tình trạng bệnh nhân viện 30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Sơ đồ 1: Sơ đồ bước tiến hành nghiên cứu 21 Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi mẫu nghiên cứu (N = 78) 22 Biểu đồ 2: Phân bố theo giới mẫu nghiên cứu (N = 78) 22 Biểu đồ 3: Tình trạng tri giác bệnh nhân nhập viện (n=78) 24 mức độ di lệch đường trung bình 9.8 ± 6.7 mm, nhóm bệnh nhân có kết tốt mức độ di lệch đường trung bình 6.7 ± 5.0mm [23] Tác giả Kim J Gean A nhận định di lệch đường yếu tố điểm tăng ALNS tiên lượng xấu, nhiên tượng xuất đơn độc khối máu tụ đè đẩy nên thực tế để xác định mối liên quan yếu tố mức độ di lệch đường tăng ALNS phức tạp, điều chắn di lệch qua đường yếu tố tiên lượng xấu bệnh nhân CTSN [25] 4.3.4 Mức độ chèn ép bể đáy Mức độ chèn ép bể đáy thể mức độ phù não Bể đáy bị chèn hay xóa hồn tồn thường gặp trường hợp có tăng ALNS.Là yếu tố tiên lượng nặng Trong 78 bệnh nhân phim chụp không ghi nhân trường hợp bất thường Tuy nhiên nhóm nghiên cứu có có 22 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, bệnh nhân chấn thương sọ não vừa nguy thấp chiếm đa số Trong nghiên cứu GPCEN tỉ lệ chèn ép bể đáy Bùi Ngọc Tiến (2012) phẫu thuật GPCEN cho 35 trường hợp CTSN nặng 65.7% bể đáy không bị xóa, 31.3% bể đáy bị xóa [8] Huang Y cs (2013) nghiên cứu 201 trường hợp CTSN có phẫu thuật GPCEN thấy có 11.4% có bể đáy bình thường, 52.7% bể đáy có dấu hiệu chèn ép 35,8% trường hợp có xóa bể đáy Mức độ chèn ép bể đáy yếu tố tiên lượng CTSN nặng Xóa bể đáy yếu tố tiên lượng tử vong với OR = 1,138, p0.05 42 5.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH Có 46 bệnh nhân thấy đường vỡ xương CLVT sọ não, vỡ xương vòm sọ hay gặp vỡ xương sọ Trong đó: xương trán 17.4%, xương thái dương 23%, xương đỉnh 9%, xương chẩm 6.4%, xương bướm 2.6% Đụng dập,tụ máu nhu mô não hình thái tổn thương hay gặp chiếm 74,4%,1 hay nhiều vị trí, đơn độc hay kèm theo dạng tổn thương khác Trong chảy máu nhện chiếm 35.9% Có 51.3% bệnh nhân có nhiều hình thái tổn thương sọ não phối hợp chảy máu, tụ máu nhu mô não, xuất huyết màng não, tụ máu NMC, DMC…tổn thương riêng lẻ có 38 bệnh nhân chiếm 48.7%, đụng dập, tụ máu nhu mơ não 15 bệnh nhân chiếm 19, 2% Có 23 trường hợp đè có đẩy đường Trong ≤ mm chiếm 10.3% Đa số có di lệch qua đường 5