Khảo sát vi khuẩn gây viêm phổi nặng tại bệnh viện phạm ngọc thạch qua ứng dụng kỹ thuật rửa phế quản phế nang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* PHẠM LỰC KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH QUA ỨNG DỤNG KỸ THUẬT RỬA PHẾ QUẢN-PHẾ NANG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* PHẠM LỰC KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI NẶNG TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH QUA ỨNG DỤNG KỸ THUẬT RỬA PHẾ QUẢN-PHẾ NANG Chuyên ngành: Lao Mã số: 62.72.24.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS QUANG VĂN TRÍ PGS.TS NGUYỄN THỊ THU BA TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2012 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Phạm Lực ii MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Lời cam ñoan i Muïc luïc ii Danh mục từ viết tắt dịch thuật iv Danh mục baûng vii Danh mục biểu đồ ix ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương viêm phổi 1.2 Viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.3 Vieâm phổi liên quan chăm sóc y tế 17 1.4 Đại cương nội soi phế quản 27 1.5 Ứng dụng kỹ thuật rửa PQ-PN phân lập VK BN viêm phổi nặng thở máy 32 Chương ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tượng nghiên cứu 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu 40 2.3 Các định nghóa áp dụng 50 2.4 Chẩn đoán bệnh 52 2.5 Thu thập số lieäu 53 2.6 Vấn đề y đức 54 iii Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 55 3.2 Định danh VK qua soi nhuộm Gram CĐL dịch rửa PQ-PN 60 3.3 Độ nhạy cảm kháng sinh VK qua rửa PQ-PN 70 3.4 Đồng thuận phân lập VK CĐL DKQ so với CĐL dịch rửa PQ-PN 86 Chương BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 90 4.2 VK qua soi nhuộm Gram CĐL dịch rửa PQ-PN 96 4.3 Độ nhạy cảm kháng sinh VK 110 4.4 Đồng thuận phân lập VK CĐL DKQ CĐL dịch rửa PQ-PN 125 KẾT LUẬN 129 KIẾN NGHỊ 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: Phiếu nghiên cứu PHỤ LỤC 2: Danh sách bệnh nhân lô nghiên cứu PHỤ LỤC 3: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 4: Bệnh án minh họa PHỤ LỤC 5: Một số hình ảnh minh họa iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ DỊCH THUẬT Tiếng Việt Viết tắt Tiếng Việt BN Bệnh nhân BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cs Cộng DKQ Dịch khí quản CĐL Cấy định lượng HA Huyết áp HLNHK Hội lồng ngực Hoa Kỳ HLNAQ Hội lồng ngực Anh Quốc HCBNKHK/HLNHK Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ/ Hội lồng ngực Hoa Kỳ HTCĐ Huyết chẩn đoán KS Kháng sinh KSKTH Kháng sinh không thích hợp KSĐ Kháng sinh đồ KMĐM Khí máu động mạch NKQ Nội khí quản PQ-PN Phế quản-phế nang SSĐB Săn sóc đặc biệt TB Tế bào TSHH Tần số hô hấp v VK Vi khuẩn VKKĐH Vi khuẩn không điển hình VPLQCSYT Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế VPMPBV Viêm phổi mắc phải bệnh viện VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng XN Xét nghiệm (+) Dương (-) Âm vi Tiếng Anh Viết tắt ARDS BAL BUN CFU CURB -65 ESBL FiO2 GOLD IDSA/ ATS PNC PTZ PaO2 PaCO2 PSB SpO2 TMX Tiếng Anh Tiếng Việt Acute respiratory distress Hội chứng nguy ngập hô hấp syndrome cấp Bronchoalveolar Lavage Rửa phế quản-phế nang Blood urea nitrogen Nitrogen dạng Urê huyết Colony-forming Units Đơn vị tạo khúm Confusion, Uremia, Respiratory Lú lẫn, Urê máu, Nhịp thở, rate, Blood pressure, 65 years old Huyết áp, 65 tuổi Extended spectrum beta-lactamase Beta-lactamase phổ rộng Fractional inspired oxygen Phân suất oxy khí hít vào Global initiative for chronic Khởi xướng toàn cầu bệnh obstructive lung disease phổi tắc nghẽn mạn tính Infectious Diseases Society of Hội bệnh nhiễm khuẩn Hoa America/ American Thoracic Kỳ/ Hội lồng ngực Hoa Kỳ Society Penicillin Piperacillin/Tazobactam Partial pressure of oxygen in p lực riêng phần oxy arterial blood máu động mạch Partial pressure of carbon dioxide p lực riêng phần khí CO2 in arterial blood máu động mạch Protected Specimen Brush Chải phế quản có bảo vệ Oxygen saturation measured by Độ bão hòa oxy đo qua pulse oxymetry đầu dò mạch nẩy Trimethoprim/Sulfamethoxazol vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Kết phân lập VK theo Kollef et al (2005) 20 Bảng 1.2 Kết phân lập VK theo Carratalà et al (2007) 20 Bảng 1.3 Kết phân lập VK theo Micek et al (2007) 21 Baûng 1.4 Kết phân lập VK theo Shindo et al (2009) 21 Bảng 1.5 Lựa chọn KS khởi đầu cho VPLQCSYT 27 Bảng 3.1 Phân bố giới tính 55 Bảng 3.2 Phân bố theo tuổi 56 Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi 56 Bảng 3.4 Sử dụng kháng sinh trước nhập viện 57 Bảng 3.5 Bệnh mạn tính kèm di chứng lao phổi cũ 58 Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh mạn tính kèm 59 Bảng 3.7 Huyết chẩn đoán VKKĐH lô nghiên cứu 60 Bảng 3.8 VK qua soi nhuộm Gram dịch rửa PQ-PN 61 Bảng 3.9 Kết soi nhuộm Gram CĐL VK lô nghiên cứu 62 Bảng 3.10 Kết cấy soi nhuộm Gram nhóm VPMPCĐ VPLQCSYT 63 Baûng 3.11 VK Gram (-) phát qua soi nhuộm Gram cấy 64 Bảng 3.12 Phân bố VK gây bệnh lô nghiên cứu 65 Bảng 3.13 VK gây bệnh nhóm VPMPCĐ VPLQCSYT 66 Bảng 3.14 VK gây bệnh BN có bệnh BPTNMT 67 Bảng 3.15 VK gây bệnh BN có di chứng lao phổi cũ 68 Bảng 3.16 VK tiết ESBL nhóm VPMPCĐ VPLQCSYT 69 viii Bảng 3.17 Phân bố VK thường gặp theo giai đoạn 70 Bảng 3.18 Nhạy cảm KS chung lô nghiên cứu 71 Bảng 3.19 Đề kháng KS nhóm VPMPCĐ VPLQCSYT 72 Bảng 3.20 Nhạy cảm KS Acinetobacter spp 75 Baûng 3.21 Nhạy cảm KS Klebsiella spp 76 Bảng 3.22 Nhạy cảm KS Pseudomonas spp 77 Bảng 3.23 KS không thích hợp nhóm VPMPCĐ VPLQCSYT 78 Bảng 3.24 KS không thích hợp theo VK nhóm VPMPCĐ VPLQCSYT 79 Bảng 3.25 KS không thích hợp nhóm tử vong sống 80 Bảng 3.26 KS không thích hợp theo VK nhóm tử vong sống 81 Bảng 3.27 Biến chứng chung nhóm VPMPCĐ, VPLQCSYT 81 Bảng 3.28 Biến chứng điều trị nhóm tử vong sống 82 Bảng 3.29 Tử vong nhóm VPMPCĐ VPLQCSYT 83 Bảng 3.30 Tử vong theo yếu tố bệnh 84 Bảng 3.31 VK gây bệnh nhóm tử vong sống 85 Bảng 3.32 Các yếu tố nguy tử vong 86 Bảng 3.33 VK qua CĐL DKQ CĐL dịch rửa PQ-PN 87 Bảng 3.34 Kết CĐL DKQ CĐL dịch rửa PQ-PN 87 Bảng 3.35 Độ xác CĐL DKQ so với CĐL dịch rửa PQ-PN 88 Bảng 4.1 Tuổi trung bình số nghiên cứu 92 180 Vayalamkal J V., Whittingham H., Vanderkooi O., et al (2007) “Necrotizing pneumonia and septic shock: suspecting CA – MRSA in patients presenting to Canadian emergency departments” CJEM 2007, 9, pp 300 181 Venditti M., Falcone M., Corrao S., et al (2009) “ Outcomes of patients hospitalized with community-acquired, healthcare- associated, and hospital-acquired pneumonia” Ann Intern Med 2009, 150, pp 19-26 182 Waterer G W., Wunderink R G (2001) “The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefullness of blood cultures” Respir Med 2001, 95, pp 78 183 Wattanathum A., Chaoprasong C., Nunthapisud P., et al (2003) “Community-acquired pneumonia in Southest Asia: the microbial differences betwwen ambulatory and hospitalized patients” Chest 2003, 123, pp 1512-1519 184 Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Huchon G., Leven M., Ortqvist A., Schaberg T., Torres A., Van der Heijden G., Verheij T J M (2005) “Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections” Eur Respir J 2005, 26, pp 1138-1180 185 Woodhead M (2005) “Community-acquired pneumonia: Defining the patient at risk of severe illness and the role of motality prediction models in patient management” Severe pneumonia, Taylor & Francis, 206 (4), pp 59-79 186 Wood J C., Hanes S D., et al (2002) « Comparison of ampicillinsulbactam and imipenem-cilastatin for the treatment of Acinetobacter ventilator-associated pneumonia” Clin Infect Dis 2002, 34, 1425-1430 187 Wood J M (2007) “ Understanding and Computing Cohen’s Kappa: A Turtorial” WebPsychEmpiricist, http://wpe.info/paper table.html 188 World Health Organization (2006) “Death and DALY estimates by cause, 2002” http://www.who.int/entity/healthinfo/staticstics/bodgbddeathdalyestimates.xls 189 World Health Organization (2008) “ The global burden of disease: 2004 update” (Accessed November 12, 2008, at http://www.who.int /healthinfo/global burden disease/2004 report update/en/index.html 190 Wunderink R G., Waterer G W (2004) “Community-acquired pneumonia: pathophysiology and host factors on possible new approaches to management of lower respiratory tract infections” Infect Dis Clin North Am 2004, 18, p 743 191 Yende S., Tuomanen E I., Wunderink R., Kanaya A., Newman A B., Harris T., Nathalie de Rekeneire, Kritchevsky S B (2005) “Preinfection systemic inflammation Markers and risk of hospitalization due to pneumonia” Am J Respir Crit Care Med., 172, pp 1440-1446 192 Yuichiro S., Shinji S., et al (2009) “Healthcare-Associated Pneumonia Among Hospitalized Patients in Japanese Community Hospital” Chest March 2009, 135 (30), pp 633-640 III Tiếng Pháp 193 Fouret C R (1997) « Endoscopies de l’appareil respiratoire » Traiteù de Meùdecine, 2ø Edition, 1, pp 1148-1151 194 Wallaert B., et al (1992) “Le lavage broncho-alveùolaire-Des aspects techniques aux règles d’interprétation” Rev Mal Resp 1992, 5, pp 39-56 PHỤ LỤC PHIẾU NGHIÊN CỨU Ngày thu dung:………/…… /200 ID: Số lưu trữ Số BA: I HÀNH CHÍNH: Họ tên BN……………………………….…Tuổi: Nam/Nữ Địa chỉ:…………………………………… Nghề nghiệp: Chẩn đoán: Có yếu tố nguy viêm phổi liên quan chăm sóc y tế : - Có nhập viện ngày vòng 90 ngày trước º - Thường trú nhà điều dưỡng nơi chăm sóc mở rộng º - Điều trị tiêm truyền tónh mạch nhà (bao gồm loại KS) º - Thẩm phân máu mạn tính vòng 30 ngày º - Chăm sóc vết thương nhà º - Trong gia đình có người mắc bệnh tác nhân đa kháng thuốc º Tóm tắt tiền sử-Bệnh sử: Bệnh kèm theo trình điều trị: Thói quen: Nghiện rượu º Thuốc º Khác: Kháng sinh trước nhập viện: Ngày nhập viện/Kháng sinh sử dụng: Ngày nhập HSCC/Kháng sinh sử dụng: Ngày đặt nội khí quản: Ngày soi phế quản: Ngày rút nội khí quản: Ngày nhận kết vi sinh kháng sinh đồ: Đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ: II LÂM SÀNG LÚC NHẬP HSCC: Tri giác:………………SpO2: Mạch:…………HA:………………HH:……………Thân nhiệt:…………… III CẬN LÂM SÀNG LÚC NHẬP HSCC: X-quang phổi: Thâm nhiễm phế nang º Mô kẽ º Hỗn hợp º Số thùy phổi tổn thương:……………TDMP: CTM: HC:…………….…BC:…………………………TC Đường/máu:…………….Urê/máu:…………….Creatinin/máu: SGOT/maùu…… SGPT/maùu…….Protid maùu………….Albumin/maùu Ionđồ/máu: Na+……………….K+…………… Ca2+………….…Cl- KMĐM: pH…………PaCO2………… PaO2…………HCO3 -………P/F……… Cấy máu: ECG: Khaùc: IV KẾT QUẢ RỬA PHẾ QUẢN-PHẾ NANG: Kết tế bào học: Kết soi VK qua nhuộm Gram: Kết soi qua nhuoäm Giemsa, Ziehl-Neilson: Kết CĐL VK dịch rửa PQ-PN (≥ 104 CFU/mL):…… …ESBL: Kết khác: Kháng sinh đồ: Penicillin Oxacillin Clindamycin Vancomycin Negram Norfloxacin Nitrofurantoin Tazocin Sulperazone …………………… S º º º º º º º º º º I º º º º º º º º º º R º º º º º º º º º º Cefaclor Cephalexin Cefotaxime Ceftriaxone Cefuroxime Ceftazidime Cefoperazone Augmetine Levofloxacin ……………………… S º º º º º º º º º º I º º º º º º º º º º R º º º º º º º º º º S I Ciprofloxacin º º Ofloxacin º º Gatifloxacin º º Bactrim º º Ampicillin º º Gentamycin º º Amikacin º º Imipenem º º Ertapenem º º …………………… º º R º º º º º º º º º º Biến chứng rửa phế quản-phế nang: V KẾT QUẢ CẤY ĐỊNH LƯNG DKQ (≥ 105 CFU/mL): Kết soi VK qua nhuộm Gram: Keát soi qua nhuộm Giemsa, Ziehl-Neilson: Kết CĐL VK: ……………………………………ESBL: Kết khác: Khaùng sinh đồ: Penicillin Oxacillin Clindamycin Vancomycin Negram Norfloxacin Nitrofurantoin TaZocin Sulperazone S º º º º º º º º º I º º º º º º º º º R º º º º º º º º º S Cefaclor º Cephalexin º Cefotaxime º Ceftriaxone º Cefuroxime º Ceftazidime º Cefoperazone º Augmetine º Levofloxacin º I º º º º º º º º º R º º º º º º º º º Ciprofloxacin Ofloxacin Gatifloxacin Bactrim Ampicillin Gentamycin Amikacin Imipenem Ertapenem S º º º º º º º º º I º º º º º º º º º R º º º º º º º º º Bieán chứng trình điều trị: Sốc º Viêm gan º Suy thận º Biến chứng khác: Thời gian nằm HSCC: Kết điều trị sau cùng: Đo phế dung ký(nếu được): Ngày xuất viện: GHI CHUÙ: PHỤ LỤC GIẤY ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi tên : Tuoåi : Địa : Là thân nhân bệnh nhân : Hieän điều trị Khoa hồi sức-cấp cứu BV Phạm Ngọc Thạch Sau trao đổi, nghe BS giải thích lợi ích tai biến có thủ thuật, đồng ý cho thân nhân tham gia vào nghiên cứu Tôi xin chịu trách nhiệm, hoàn toàn không khiếu nại sau BV Phạm Ngọc Thạch, ngày tháng năm Ký tên PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA Số lưu trữ : 08/3808 Số BA : PT/08/04/1529 I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: Trần Văn B Tuổi: 67 Giới tính: Nam Địa chỉ: Hoà An- Cẩm Lệ-Đà Nẵng Nghề nghiệp: Mất sức Ngày nhập viện: 06/04/2008 Lý nhập viện: khó thở II PHẦN KHÁM BỆNH: Bệnh sử: Ho khạc đợt khoảng năm, kèm theo khó thở tăng dần gắng sức, điều trị y tế địa phương bệnh có giảm Một tuần nay: ho khạc đàm vàng, khám bệnh viện đa khoa địa phương; điều trị: Ciprofloxacin 0,5g 1v x (uống), Mucomyst 1gói x (uống), Salbutamol 2mg 2v x (uống) Bệnh không giảm, khó thở tăng nhiều, thân nhân xin nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (có thường trú TP Hồ Chí Minh) Tiền căn: - Đái tháo đường type 2, điều trị Diamicron 80 mg 1v x (uống) ngày, theo dõi bệnh viện đa khoa địa phương khoảng năm - Đã BV đa khoa địa phương chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, với kết phế dung ký: Hội chứng tắc nghẽn mức độ nặng Thói quen: Hút thuốc 40 PA III KHÁM LÂM SÀNG: Ngày nhập Khoa HSCC: 06/04/2008 Khám lúc nhập HSCC: Dấu hiệu toàn thân: - Lơ mơ, tiếp xúc chậm; - Thở nhanh: 30 lần/phút, co kéo hô hấp phụ;ï - Mạch: 120 l/p, Huyết áp: 130/ 85 mmHg, SpO2: 85% (khí trời) Phổi: Ran rít thở khắp phế trường Tim mạch: T1T2 rõ Tiêu hoá: Bụng mềm, gan lách không sờ chạm Thần kinh: Dấu màng não (-), không dấu thần kinh định vị Cơ xương khớp: chưa phát bất thường Tiết niệu-Sinh dục: chưa phát bất thường Khác: không ghi nhận dấu chứng bất thường IV KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: - Công thức máu: + Hồng cầu: 3,02 K/µ L; + Bạch cầu: 19,1 K/ml; + Tiểu cầu: 200 K/ml - Khí máu động mạch: ( 0xy: 2lít/phút) + pH: 7,19; + PaCO2 : 94 mmHg; + PaO2 : 59 mmHg; + HCO3- : 36,2 mmol/L - Đường/ máu: 13,2 mmol/L - Urê/ máu: 7,5 mmol/L Creatinin/máu: 99 µmol/L - SGOT: 21 U/L SGPT: 27 U/L + - Ionđồ/máu: Na : 139 mmol/L, K+: 4,8 mmol/L, Ca2+: 2,4 mmol/L, Cl-:100 mmol/L - X-quang phổi: khí phế thũng phế trường, thâm nhiễm không đồng phế trường bên phải - ECG: Nhịp nhanh xoang 120 l/p, p phế V CHẨN ĐOÁN: Viêm phổi- Suy hô hấp/ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính-Đái tháo đường type VI XỬ TRÍ-DIỄN TIẾN: Xử trí ban đầu : - Dịch truyền; - Đặt nội khí quản, thở máy với phương thức thở: kiểm sóat thể tích; - Kháng sinh: Piperacillin/Tazobactam 0,5g x3 (truyền TM); Amikacin 0,5g x2 (TB) - Solumedrol 40mg x (TM) - Berodual 2ml x (khí dung) - Insuline Mixtard (tiêm da) Rửa phế quản-phế nang qua nội soi phế quản ngày: 7/4/2008 - Quan sát đại thể: phế quản thùy nung mủ vàng; - Kết tế bào học: dịch viêm mức độ cao, toàn Lymphocyte, Neutrophil, thực bào, tế bào phế quản; - Kết vi khuẩn: + Soi: trực khuẩn Gram (-); + Cấy định lượng: Klebsiella pneumoniae (≥104 CFU/ml) ESBL: (+) + Kháng sinh đồ: * Nhaïy: Tazocin, Sulperazone, Cecepim, Augmentin, Amikacin, Imipenem, Timentine; * Trung gian: Ceftazidime, Bactrim; * Kháng: kháng sinh lại Xử trí diễn tiến tiếp theo: tiếp tục điều trị cũ, lâm sàng cải thiện, cai máy, rút nội khí quản ngày 14/4/ 2008 Kết sau cùng: ổn định, xuất viện 20/4/2008 ... Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* PHẠM LỰC KHẢO SÁT VI KHUẨN GÂY VI? ?M PHỔI NẶNG TẠI BỆNH VI? ??N PHẠM NGỌC THẠCH QUA ỨNG DỤNG KỸ THUẬT RỬA PHẾ QUẢN-PHẾ NANG Chuyên ngành: Lao Mã số: 62.72.24.01... thực Vi? ??c xác định hiệu chẩn đoán kỹ thuật đến chưa nghiên cứu, điều kiện thực tế nước ta Do đó, thực đề tài ? ?Khảo sát vi khuẩn gây vi? ?m phổi nặng qua ứng dụng kỹ thuật rửa phế quản -phế nang? ??... điều trị bệnh lý phổi người lớn lẫn trẻ em 1.4.2 Kỹ thuật rửa phế quản -phế nang (PQ-PN): 1.4.2.1 Khái niệm: Rửa phế quản -phế nang kỹ thuật chẩn đoán dễ chấp nhận người bệnh, giúp thu thập bệnh phẩm