biểu hiện cd56 trong nang và bướu do răng

Với sự tiến bộ của y học ngày nay, đặc biệt là sự phát triển của hoá mô miễndịch, nhiều dấu ấn sinh học được phát hiện có thể hỗ trợ cho các nhà Giải phẫu bệnhchẩn đoán phân biệt chính x

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LƯƠNG NGỌC DIỄM HẰNG

BIỂU HIỆN CD56 TRONG NANG VÀ BƯỚU DO RĂNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ RĂNG – HÀM – MẶT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NĂM 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LƯƠNG NGỌC DIỄM HẰNG

BIỂU HIỆN CD56 TRONG NANG VÀ BƯỚU DO RĂNG

Ngành: Răng – Hàm – Mặt

Mã số: 8720501

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS VÕ ĐẮC TUYẾN

TS NGUYỄN THỊ KIM CHI

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫnkhoa học của TS VÕ ĐẮC TUYẾN và TS NGUYỄN THỊ KIM CHI Các dữliệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

Lương Ngọc Diễm Hằng

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

1.3 Biểu hiện của protein CD56 ở nang và bướu do răng 11

2.3 Thu thập dữ liệu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá 19

3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh của nang và bướu do răng trong mẫu nghiên cứu 323.2 Biểu hiện hóa mô miễn dịch của protein CD56 ở nang và bướu do răng 443.3 So sánh biểu hiện HMMD của protein CD56 ở nang và bướu do răng trong

3.4 Liên quan biểu hiện CD56 ở nang và bướu do răng với đặc điểm lâm sàng và

4.3 So sánh biểu hiện CD56 trong nang do răng và bướu do răng 754.4 Liên quan biểu hiện CD56 ở nang sừng do răng và BNBM với đặc điểm lâm

Phụ lục 1: Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức

Phụ lục 2: Trang thông tin dành cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4: Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu

Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

EGFR Epidermal Growth Factor Receptor

EDTA Ethylenediaminetetraacetic Acid

HE Hematoxylin and Eosin

HPV Human papillomavirus

HRP Horseradish Peroxidase

LSAB Labeled Streptavidin Biotin

KCOT Keratocystic Odontogenic Tumor

OGEH Odontogenic gingival epithelial harmatomaNCAM Neural cell adhesion molecule

PCNA Proliferating Cell Nuclear Antigen

PBS Phosphate Buffered Saline

TBST Tris-Buffered Saline, 0,05%Tween 20

WHO World Health Organization

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

Bướu biểu mô do răng canxi hóa Calcifying epithelial odontogenic tumorBướu nguyên bào men Ameloblastoma

Bướu nguyên bào xê măng Cementoblastoma

BNBM dạng ngoại vi Peripheral/ Extraosseous ameloblastomaBNBM dạng xơ hóa Desmoplastic ameloblastoma

BNBM dạng đơn nang Unicystic ameloblastoma

BNBM dạng đám rối Plexiform ameloblastoma

BNBM dạng gai Acanthomatous ameloblastoma

BNBM dạng tế bào đáy Basal cell ameloblastoma

BNBM dạng tế bào hạt Granular cell ameloblastoma

BNBM dạng trong ống Intraluminal ameloblastoma

BNBM dạng trong vách Mural ameloblastoma

BNBM dạng túi tuyến Follicular ameloblastoma

Bướu do răng dạng tuyến Adenomatoid odontogenic tumor

Bướu sợi nguyên bào men Ameloblastic fibroma

Bướu sợi sinh xê măng - xương Cemento-ossifying fibroma

Bướu gai do răng Squamous odontogenic tumor

Bướu nhầy do răng Odontogenic myxoma tumor

Bướu do răng nguyên thủy Primordial odontogenic tumour

Carcinôm do răng xơ cứng Sclerosing odontogenic carcinomaCarcinôm nguyên bào men Ameloblastic carcinoma

Carcinôm nguyên phát trong xương Primary intraosseous carcinoma

Carcinôm tế bào sáng do răng Clear cell odontogenic carcinoma

Carcinôm tế bào ma do răng Ghost cell odontogenic carcinoma

Cắt nguyên khối En-bloc resection

Hội chứng carcinôm tế bào đáy nêvi Nevoid basal cell carcinoma syndromeLấy bướu/ lấy nang Enucleation

Nang bên răng viêm Collateral inflammatory cyst

Nang bên quanh răng Lateral periodontal cyst

Nang do răng canxi hóa Calcifying odontogenic cyst

Nang do răng dạng chùm Botryoid odontogenic cyst

Nang tuyến do răng Glandular odontogenic cyst

Nang trực sừng do răng Orthokeratinized odontogenic cystNang sừng do răng Odontogenic keratocyst

Nang quanh chóp Radicular cyst /periapical cyst

DANH MỤC BẢNG – BIỂU ĐỒ

TrangBảng 1.1 Phân loại mô bệnh học nang do răng (WHO 2017) 3Bảng 1.2 Phân loại mô bệnh học bướu do răng (WHO, 2017) 8

Bảng 1.3 Tổng hợp các nghiên cứu về biểu hiện CD56 trong BNBM và các nang

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại thể lâm sàng của BNBM 21Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân loại dạng vi thể của BNBM dạng đặc 21Bảng 2.3 Tiêu chuẩn phân loại dạng vi thể của BNBM dạng nang 24Bảng 3.1 Tỉ lệ phân bố nang do răng trong mẫu nghiên cứu 32Bảng 3.2 Tỉ lệ phân bố bướu do răng trong mẫu nghiên cứu 33Bảng 3.3 Tỉ lệ các dạng vi thể của BNBM dạng đặc 37Bảng 3.4 Tỉ lệ biểu hiện CD56 ở các loại nang do răng 46Bảng 3.5 Tỉ lệ biểu hiện CD56 ở các loại bướu do răng 48Bảng 3.6 Mức độ biểu hiện CD56 dương tính ở BNBM 49Bảng 3.7 So sánh biểu hiện của CD56 giữa nang và bướu do răng 54

Bảng 3.8 Tỉ lệ biểu hiện CD56 ở các loại nang và bướu do răng 54Bảng 3.9 So sánh mức độ biểu hiện dương tính CD56 giữa BNBM và nang sừng

Bảng 4.1 Tuổi trung bình và sự phân bố giới tính của bệnh nhân nang do răng, so

Bảng 4.2 Tuổi trung bình và sự phân bố giới tính của bệnh nhân bướu do răng, so

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ BNBM dạng đặc và dạng nang giữa các nghiên cứu 65

Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ phân bố dạng vi thể BNBM dạng đặc 66Bảng 4.5 Biểu hiện CD56 ở nang sừng do răng, so sánh với các nghiên cứu khác 71Bảng 4.6 So sánh mức độ biểu hiện CD56 ở BNBM giữa các nghiên cứu 73Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh lý nang do răng và bướu do răng 32

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.2 Vị trí gen NCAM1 trên nhiễm sắc thể 11 12

Hình 3.1 Tổn thương dạng bọc nang, có lòng nang 33

Hình 3.6 Nang sừng do răng với hình ảnh nang con 36Hình 3.7 Hình ảnh viêm mạn tính trong nang sừng do răng 36

Hình 3.20 Hình ảnh đại thể carcinôm nguyên bào men 43Hình 3.21 Hình ảnh vi thể carcinôm nguyên bào men 43

Hình 3.23 Hình ảnh vi thể carcinôm nguyên phát trong xương 45Hình 3.24 Biểu hiện CD56 dương tính ở nang sừng do răng mức độ 1(+) 46

Hình 3.25 Biểu hiện CD56 dương tính rải rác ở nang sừng do răng, vị trí nang con 47 Hình 3.26 Biểu hiện CD56 âm tính ở nang thân răng 47Hình 3.27 Biểu hiện CD56 âm tính ở nang quanh chóp 47Hình 3.28 Biểu hiện CD56 dương tính (1+) ở BNBM dạng đặc, túi tuyến 49Hình 3.29 Biểu hiện CD56 dương tính (2+) ở BNBM dạng đặc, đám rối 50Hình 3.30 Biểu hiện CD56 dương tính ở BNBM dạng đặc, xơ hóa 50Hình 3.31 Biểu hiện CD56 dương tính ở BNBM vùng chuyển sản tế bào đáy 50Hình 3.32 Biểu hiện CD56 âm tính ở BNBM vùng chuyển sản gai 51Hình 3.33 Biểu hiện CD56 âm tính ở BNBM vùng chuyển sản tế bào hạt 51Hình 3.34 Biểu hiện CD56 dương ở BNBM dạng nang, dạng ống 51Hình 3.35 Biểu hiện CD56 dương ở BNBM dạng nang, trong vách 52

Hình 3.37 Biểu hiện CD56 dương tính ở bướu sợi nguyên bào men 52Hình 3.38 Biểu hiện CD56 dương tính ở carcinôm nguyên bào men 53Hình 3.39 Biểu hiện CD56 dương tính ở carcinôm nguyên phát trong xương 53Hình 3.40 Biểu hiện CD56 âm tính ở carcinôm nguyên phát trong xương 53

MỞ ĐẦU

Nang và bướu do răng là những thực thể bệnh lý riêng biệt thường gặp ở xươnghàm, tuy có cùng nguồn gốc từ sự tăng sinh của các loại tế bào của mầm răng, nhưngnang và bướu do răng có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau

Nang do răng ở xương hàm chiếm tỉ lệ cao hơn, thường gặp nhất là nang quanhchóp (53,2%), kế đến là nang thân răng (16,8%), và nang sừng do răng (11,1%) [79].Nang do răng tiến triển chậm, lành tính, thường được điều trị bảo tồn như nạo, khoétnang hoặc khâu thông túi, với tỉ lệ tái phát thấp [74]

Bướu do răng ở xương hàm ít gặp, khó điều trị và tỉ lệ tái phát thường cao hơn.Bướu nguyên bào men (BNBM) là một trong những bướu do răng thường gặp nhất ởxương hàm, bướu có nguồn gốc từ biểu mô tạo răng Mặc dù được xem là tân sinhlành tính nhưng bướu có biểu hiện xâm lấn tại chỗ và tiềm năng tái phát rất cao Điềutrị cần phẫu thuật cắt rộng, đường cắt trên xương lành cách rìa bướu từ 1-1,5cm [31]

Do biểu hiện lâm sàng, hình ảnh trên phim X quang và mô bệnh học của nang

và bướu do răng có nhiều điểm tương đồng [54], [68], [77] Vì vậy, có những trườnghợp, dựa vào lâm sàng, X quang hoặc thậm chí dựa trên kết quả mô bệnh học củamẫu mô sinh thiết cũng khó có thể phân biệt được chính xác giữa nang và bướu dorăng ở xương hàm Thực tế cho thấy rằng vẫn còn những trường hợp nang và bướu

do răng chưa được chẩn đoán chính xác, chẩn đoán nhầm giữa nang thân răng, nangsừng do răng và bướu nguyên bào men dẫn đến việc điều trị không thích hợp gâynhiều tổn hại cho người bệnh [54] Vì vậy việc chẩn đoán chính xác các loại tổnthương này trước điều trị có ý nghĩa rất quan trọng giúp nâng cao được hiệu quả điềutrị và an toàn cho người bệnh

Với sự tiến bộ của y học ngày nay, đặc biệt là sự phát triển của hoá mô miễndịch, nhiều dấu ấn sinh học được phát hiện có thể hỗ trợ cho các nhà Giải phẫu bệnhchẩn đoán phân biệt chính xác hơn giữa nang và bướu do răng Một số nghiên cứugần đây cho thấy Calretinin là một dấu ấn sinh học có thể chẩn đoán phân biệt giữabướu nguyên bào men và các tổn thương dạng nang khác ở xương hàm với độ chính

có dấu ấn sinh học nào có đủ độ tin cậy và tính chuyên biệt cao cho chẩn đoán giữanang và bướu do răng.

CD56 hay phân tử bám dính tế bào thần kinh (NCAM) là một protein xuyênmàng thuộc siêu họ globulin miễn dịch và có vai trò kiểm soát trực tiếp sự bám dính

tế bào - tế bào Biểu hiện CD56 là điều cần thiết cho sự tăng trưởng và phát triển của

hệ thống thần kinh Do sự phát triển răng liên quan đến các tế bào mào thần kinh, một

số nghiên cứu trước đây đánh giá biểu hiện CD56 trong mầm răng [69], ngoài ra còn

ở các sang thương do răng trong xương hàm, với tỉ lệ biểu hiện CD56 dương tính ởBNBM từ 73,8% đến 100%, ở nang sừng do răng từ 5,2% đến 50% Một số nghiêncứu cũng ghi nhận biểu hiện CD56 âm tính ở nang thân răng, nang quanh chóp [21],[32], [48], [56], [87]

Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về biểu hiện CD56 ở các nang và bướu dorăng Nhằm xác định biểu hiện của dấu ấn sinh học CD56 có sự khác biệt giữa nang

và bướu do răng hay không, chúng tôi thực hiện đề tài “Biểu hiện CD56 trong nang

và bướu do răng” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh của nang và bướu do răng trong mẫu nghiêncứu

2 Xác định tỉ lệ và đặc điểm biểu hiện hóa mô miễn dịch của protein CD56 ởnang và bướu do răng trong mẫu nghiên cứu

3 So sánh biểu hiện hóa mô miễn dịch của protein CD56 giữa nang và bướu

do răng trong mẫu nghiên cứu

4 Phân tích liên quan giữa biểu hiện hóa mô miễn dịch của protein CD56 ởnang và bướu do răng với đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nang do răng ở xương hàm

1.1.2 Phân loại nang do răng

Có nhiều hệ thống phân loại nang vùng hàm mặt, mỗi hệ thống dựa vào những tiêuchí khác nhau Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) được coi là phân loạichuẩn và được áp dụng phổ biến trên toàn thế giới

Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học nang do răng (WHO 2017) [31]

Nang do răng nguồn gốc phát triển Nang do răng nguồn gốc viêm nhiễm

Nang bên quanh răng và nang do răng

dạng chùm

Nang nướu

Nang tuyến do răng

Nang do răng canxi hóa

1.1.3 Dịch tễ

Nang do răng thường gặp ở nhiều lứa tuổi, theo nghiên cứu của Kammer(2019), tuổi trung bình chung của bệnh là 39 ± 17,33, thường gặp ở nam giới, tỉ lệnam:nữ là 1,3:1 [50] Nghiên cứu Aquilanti (2020) [9] tuổi trung bình nang do răng

là 46,6 tuổi, tỉ lệ nam:nữ là 1,7:1 Nghiên cứu của Şahin Onur (2018) ghi nhận trong

246 trường hợp nang do răng, nang quanh chóp chiếm tỉ lệ 53,2%, nang thân răng tỉ

lệ 16,8% và nang sừng do răng chiếm 11,1% [79] Nang sừng do răng, tuy ít gặp hơn,nhưng do tỉ lệ tái phát cao sau khi phẫu thuật lấy nang nên được quan tâm nhiều trongthực hành lâm sàng Theo Kammer và c.s (2019), trong 406 ca nang do răng, có 272

ca là nang do viêm chiếm tỉ lệ 67% và 134 ca là nang do tăng trưởng, chiếm tỉ lệ 33%,trong đó nang quanh chóp chiếm tỉ lệ cao nhất 46,1%, đứng thứ hai là nang sừng dorăng 15% và nang thân răng 14% [50] Nang do răng gặp ở xương hàm trên so vớixương hàm dưới với tỉ lệ xấp xỉ bằng nhau [50], [79] Ở hàm dưới nang thường gặpnhất ở vùng góc hàm, tiếp đến là cành ngang xương hàm dưới, ở hàm trên nangthường gặp ở vùng răng trước [31], [50], [86]

1.1.4 Bệnh căn- sinh bệnh học

Các nang do răng được hình thành do tăng sinh của biểu mô trong xương hàmliên quan đến quá trình tạo răng bao gồm biểu mô sót của lá răng (biểu mô Serres),biểu mô sót Malassez, biểu mô men thoái hóa Nang thường tiến triển chậm và khilớn sẽ gây hủy xương và sưng phồng xương hàm

Nguyên nhân gây tăng sinh biểu mô chưa được biết rõ, có thể do kích thíchviêm nhiễm hoặc do tăng trưởng Có nhiều cơ chế liên quan đến sự hình thành và lớnlên của nang, trong đó có 3 yếu tố chính: đó là sự tăng sinh của các tế bào biểu mô,

áp lực thủy tĩnh của dịch nang và sự tiêu xương [31], [62], [67]

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng

Nang do răng là tổn thương lành tính của xương hàm Các triệu chứng lâmsàng có thể gặp là sưng, di lệch hay lung lay răng, và đôi khi bệnh nhân có đau donhiễm trùng thứ phát Giai đoạn tiềm ẩn, bệnh tiến triển âm thầm, phát hiện tình cờkhi chụp X quang để điều trị nha khoa hoặc khi bệnh nhân đến khám vì thiếu các răng

vĩnh viễn trên cung hàm, đặc biệt là răng 8 và răng 3 Khi nang tiến triển với kíchthước lớn biểu hiện trên lâm sàng thường gặp là sưng phồng xương gây biến dạngmặt, di lệch hoặc làm lung lay các răng kế cận Niêm mạc phủ trên chỗ phồng xươnghoàn toàn bình thường hoặc chợt, loét bề mặt do nang đẩy phồng xương và sang chấn

do cắn phải [31]

1.1.6 Đặc điểm X quang

Trên phim X quang nang thường biểu hiện thấu quang một hốc, bờ đều, mật

độ thấu quang đồng nhất và giới hạn rõ Nang thường có đường viền cản quang mảnhđều hoặc có dạng đường viền hình vỏ sò như trong nang sừng do răng Về hình dạng,

đa số nang có hình tròn hoặc bầu dục

Nhiều loại nang có liên quan đến răng ngầm như nang thân răng, nang sừng

do răng Nang lớn gây di lệch răng, đẩy lệch kênh răng dưới, tiêu ngót chân răng, cảntrở sự mọc răng Nang thân răng có khuynh hướng gây tiêu chân răng các răng kế cậncao hơn các loại nang do răng khác Theo nghiên cứu của Struthers và Shear (1976),

tỉ lệ gây tiêu chân răng của nang thân răng là 55%, trong khi tỉ lệ này ở nang chânrăng là 18% [85]

Nhiều nghiên cứu cho thấy có chẩn đoán nhầm lẫn và không phân biệt đượcchính xác giữa các loại nang với nhau và thậm chí là giữa nang với các bướu do răng

ở xương hàm nếu chỉ dựa vào các đặc điểm trên phim X quang, đặc biệt là phân biệtgiữa nang thân răng, nang sừng do răng và bướu nguyên bào men [54], [77]

1.1.7 Đặc điểm mô bệnh học

Chẩn đoán nang do răng thường dựa trên các đặc điểm về mô bệnh học củatổn thương, tuy nhiên chẩn đoán mô bệnh học nang hoặc bướu xương hàm đôi khicũng có những khó khăn nhất định, do có những đặc điểm mô bệnh học giống nhaugiữa các loại nang và thậm chí là bướu do răng, đặc biệt là trong những trường hợpnang hoặc bướu do răng bị nhiễm trùng, việc chẩn đoán mô bệnh học sẽ trở nên khókhăn hơn Nhiễm trùng kéo dài sẽ làm thay đổi bề dày và đặc điểm của bao lót biểu

mô dẫn đến việc chẩn đoán không chính xác hoặc nhầm lẫn giữa các tổn thương nang

bệnh cần kết hợp các thông tin trên lâm sàng và X quang và thậm chí nhờ hỗ trợ củahóa mô miễn dịch để có thể đưa ra được chẩn đoán chính xác nhất.

Nang quanh chóp thường lót bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa Thành môliên kết sợi có nhiều tế bào viêm Dịch chứa trong nang thay đổi từ dịch lỏng màuvàng nhạt tới loại dịch đặc quánh như bột nhão màu nâu, nếu bội nhiễm thì có mủ

Có thể có các tinh thể Cholesterol vàng lấp lánh [25], [31]

Đặc điểm giải phẫu bệnh nang thân răng thay đổi theo tình trạng nang thân

răng có đang viêm nhiễm hay không Nang thường có đường kính trung bình từ

2-4cm, bao nang mỏng, dễ bị rách khi bóc tách, trong lòng chứa dịch vàng trong, đôikhi có lẫn mủ màu vàng đặc Nang lót bởi biểu mô dày 2-5 hàng tế bào gai lát tầngkhông sừng hóa, một số trường hợp có thể thấy hình ảnh nhiều tế bào tiết nhầy ở biểu

mô Thành sợi giống như nang chân răng, có cấu trúc lỏng lẻo nhưng không có nhữngthay đổi viêm Khi nang bị bội nhiễm, lớp vỏ xơ dầy do thâm nhiễm collagen và các

tế bào viêm Lớp tế bào bề mặt có thể bị sừng hóa dễ nhầm lẫn hình ảnh vi thể nangsừng do răng [31], [61], [64]

Đối với nang sừng do răng, từ năm 1950 đến năm 2017, việc phân loại nangsừng do răng có những thay đổi đáng kể Thuật ngữ “Keratocyst” được giới thiệu lầnđầu tiên vào năm 1950 Thuật ngữ này chính thức được sử dụng trong phân loại môbệnh học của WHO từ năm 1971 đến năm 1992 Theo phân loại này, có hai thực thểbệnh của nang sừng do răng là thể cận sừng và thể trực sừng Năm 2005, hai thể bệnhnày được phân chia thành các thực thể bệnh lý riêng biệt, do sự khác nhau về tỉ lệ táiphát và tiên lượng của chúng Thể cận sừng được xếp vào nhóm bướu do răng vàđược gọi là bướu dạng nang sừng do răng Còn thể trực sừng, được xếp vào nhómnang do răng và được gọi là nang trực sừng do răng Tuy nhiên, theo phân loại mớinhất của WHO năm 2017, bướu dạng nang sừng do răng (KCOT) lại được đưa vềnhóm nang do răng và gọi tên là nang sừng do răng (OKC) Về đặc điểm mô bệnhhọc, biểu mô bao nang mỏng, đồng dạng, dày 5-8 hàng tế bào, không có nhú bì, ítbám dính vào thành mô liên kết sợi Lớp đáy gồm các tế bào hình khối hoặc hình trụ,sắp xếp dạng hàng rào Bao nang gấp nếp nhiều, thành sợi mỏng, không có hoặc có

rất ít tế bào viêm Trong mô liên kết sợi có thể có những đám biểu mô tạo răng cònsót lại hoặc các nang con [27], [31].

1.1.8 Điều trị

Điều trị tùy theo loại nang, tuy nhiên có hai phương pháp chính điều trị nang

ở xương hàm là phẫu thuật lấy trọn nang và khâu thông túi Đối với nang thân răng,điều trị là lấy nang và răng liên quan Nếu răng ở vị trí thuận lợi và đủ khoảng mọcrăng, có thể khâu thông túi nang để răng mọc, ít tái phát Tuy nhiên biểu mô lát baonang thân răng có tiềm năng tăng sinh thành bướu như bướu nguyên bào men và hiếmhơn là carcinôm tế bào gai hoặc carcinôm nhầy bì Riêng với nang sừng do răng, phẫuthuật lấy trọn nang thường khó thực hiện, do nang sừng do răng thường có bao lótbiểu mô mỏng, dễ bị rách, rất khó để bóc tách nguyên khối ra khỏi xương Tỉ lệ táiphát của nang sừng do răng là 10-30%, tỉ lệ tái phát của nang sừng trong hội chứngGorlin-Goltz cao hơn so với nang sừng riêng lẻ ở xương hàm [31], [49]

1.2 Bướu do răng ở xương hàm

1.2.1 Định nghĩa và dịch tễ

Bướu do răng là những tân sinh có nguồn gốc từ các thành phần biểu mô, ngoạitrung mô và trung mô của cơ quan tạo răng Do đó, những bướu này thường đượcthấy trong xương hàm (thể trung tâm/ thể trong xương) hoặc trong mô mềm phủ cungrăng hoặc niêm mạc phủ xương ổ răng (thể ngoại vi hay ngoài xương) Các đặc điểmlâm sàng như tuổi, giới và vị trí có giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt các loạibướu do răng ở xương hàm

Nghiên cứu của Goteti (2016) [40], bướu do răng chiếm 12,6% các ca bướu ởxương hàm, trong đó có 98,8% là bướu do răng lành tính và 1,1% là bướu do răng áctính Bướu nguyên bào men là bướu thường gặp nhất ở nhóm bướu do răng ở xươnghàm, chiếm tỉ lệ 25%, kế tiếp là u răng chiếm tỉ lệ 21% ca bướu do răng [80] Tương

tự, nghiên cứu Ahire và c.s (2018) trong số 250 ca bướu do răng, dựa theo phân loạibệnh theo phân loại WHO (2017), BNBM chiếm tỉ lệ cao nhất 49,4%, theo sau là urăng (19,2%) [6]

Bướu do răng có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiên, tuổi trung bình tươngđối trẻ 29,9 tuổi [81] Goteti và c.s (2016) thấy rằng bướu do răng thường gặp ở bệnhnhân có tuổi trung bình là 30,4 tuổi [40] Tại TP Hồ Chí Minh, theo Võ Đắc Tuyến(2017) [4] nghiên cứu 70 BN BNBM cho thấy tuổi mắc bệnh tương tự, tuổi thườnggặp nhất từ 20 - 39 tuổi, chiếm tỉ lệ 55,7%.

Theo Neville và c.s (2002) [68], Eric R Carlson (2004) [33], Goteti (2016)[40] bướu do răng thường gặp ở xương hàm dưới, chiếm tỉ lệ 85%, trong khi chỉ có15% gặp ở xương hàm trên

1.2.2 Phân loại bướu do răng

Bảng 1.2 Phân loại mô bệnh học bướu xương hàm do răng (WHO, 2017) [31]

Bướu do răng lành tính Bướu do răng ác tínhBướu biểu mô do răng Carcinôm nguyên bào men

Bướu nguyên bào men Carcinôm nguyên phát trong xươngBướu nguyên bào men đơn nang Carcinôm do răng xơ cứng

Bướu nguyên bào men ngoại vi Carcinôm tế bào sáng do răng

Bướu nguyên bào men ác Carcinôm tế bào ma do răng

Bướu biểu mô do răng canxi hóa Sarcôm do răng

Bướu gai do răng

Bướu do răng dạng tuyến

Bướu biểu mô – trung mô do răng

Bướu sợi nguyên bào men

Bướu do răng nguyên thủy

U răng

Bướu tế bào ma do răng

Bướu trung mô do răng

Bướu sợi do răng

Bướu nhầy do răng

Bướu nguyên bào xê măng

Bướu sợi sinh xê măng - xương

1.2.3 Bệnh căn- sinh bệnh học

Bướu do răng là những tân sinh của các thành phần biểu mô, trung mô hoặc

cả biểu mô và trung mô của cơ quan tạo răng Một vài giả thuyết được đưa ra vềnguồn gốc biểu mô tăng sinh trong bướu do răng, các nhà khoa học cho rằng bướuphát sinh từ biểu mô răng hoặc là có liên quan rất gần với biểu mô răng như lá răng,

cơ quan men, biểu mô sót trong xương hàm (biểu mô Serre, biểu mô Malassez, biểu

mô men thoái hóa), biểu mô lót của nang do răng nhất là nang thân răng (15-30%) và

tế bào đáy của biểu mô phủ xương hàm, biểu mô phủ niêm mạc miệng [33], [81] Một

số yếu tố nguy cơ liên quan bệnh sinh của bướu do răng có thể là virus 16,-33), rối loạn dinh dưỡng, chấn thương, viêm nhiễm kéo dài Những nghiên cứu

(HPV-6,-11,-gần đây cho thấy đột biến gen BRAF-V600E và SMO có liên quan sinh bệnh học của bướu nguyên bào men [18], [82] Ngoài ra, từ các nghiên cứu biểu hiện gen PITX2,

MSX2, DLX2, RUNX1, và ISL1 cho thấy BNBM có nguồn gốc từ biểu mô lá răng

[31], [42]

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng

Bướu do răng thường tiến triển âm thầm, không đau, không triệu chứng rõ rệt,

vì vậy đa số không được phát hiện sớm cho đến khi có biểu hiện sưng biến dạng mặt.Thỉnh thoảng bướu nhỏ được phát hiện tình cờ khi khám sức khoẻ định kỳ hay chụpphim X quang kiểm tra Bệnh nhân chậm mọc răng khôn hay các răng hàm nhỏ cũng

là một trong những dấu hiệu thường gặp trong việc phát hiện bệnh Biểu hiện thườngthấy là biến dạng mặt và phá hủy xương, ảnh hưởng lên các cấu trúc xung quanh nhưgây lung lay răng, tiêu chân răng, di lệch răng, dị cảm thần kinh răng dưới Nếukhông được phát hiện hay điều trị sớm, bướu có thể tiến triển gây hủy xương nhiều,phồng và thủng lớp vỏ xương tiến triển ra phần mềm xung quanh Thỉnh thoảng cónhững đợt bội nhiễm, sưng, đau, dò mủ [24]

1.2.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh một số bướu do răng

Theo phân loại mới nhất của Tổ chức Sức khỏe Thế giới năm 2017 [31], phânloại BNBM được đơn giản hóa và thu hẹp thành ba loại bướu nguyên bào men, bướu

nguyên bào men dạng xơ hóa đã được phân loại lại như một thể mô học của bướunguyên men và không phải là một thực thể lâm sàng riêng biệt BNBM di căn cũngđược xếp vào nhóm bướu biểu mô do răng.

Bướu nguyên bào men: Khối mô tân sinh thay thế mô xương, diện cắt trắng xám.

Một số tổn thương hoàn toàn mô đặc, một số thoái hóa nhiều hốc nang kích thước

từ 1 - 2cm Trong một số trường hợp, nang có kích thước lớn nên mô đặc còn lạirất ít, tổn thương có hình ảnh dạng nang nhiều hốc [57], [66], [70], [81] Về vi thể:

Tế bào bướu hình trụ cao xếp thành hàng rào, có nhân nhuộm màu đậm và phâncực ngược nằm xa màng đáy giống các nguyên bào tạo men của cơ quan men, bàotương thường có không bào, vùng trung tâm là mạng lưới tế bào hình sao Trongquá trình phát triển, các tế bào bướu có thể chuyển sản thành các loại tế bào khácnhư tế bào gai, tế bào hạt, tế bào đáy Thường có sự thoái hóa tạo những nangtrong bướu [57], [66], [70], [81]

Bướu nguyên bào men dạng nang hay đơn nang: BNBM dạng nang hay đơn nang doRobinson và Martinez mô tả đầu tiên năm 1977 Đây là một dạng của BNBM nhưnghiện diện như một nang ở xương hàm [36], [57], [83] BNBM dạng nang rất dễ nhầmvới nang do răng Bướu có thể dính với một thân răng ngầm Về vi thể: bướu có baolót biểu mô mỏng, không sừng hóa, gồm các tế bào biểu mô xốp, trong đó các tế bào

ở lớp đáy xếp thành hàng rào và nhân phân cực ngược, vỏ bao mô liên kết sợi baoquanh một hốc đầy dịch BNBM dạng nang có liên quan đến răng ngầm đôi khi giốnghình ảnh giải phẫu nang thân răng, vì vậy ở những vị trí thành nang dầy hẳn lên hoặclồi vào lòng nang thì những vị trí này khi làm tiêu bản cắt qua mới thấy hình ảnh củacác nguyên bào men (lớp tế bào đáy hình trụ nhân tăng sắc, sắp xếp dạng hàng rào,nhân phân cực ngược) Tuy nhiên thường sinh thiết ở BNBM mảnh mô nhỏ, khôngđại diện cho mô bướu nên kết quả giải phẫu bệnh có thể cho kết quả không chính xácgây nhầm lẫm [36], [57], [83]

U răng: do thành phần biểu mô và trung mô tạo răng tăng sinh, biệt hóa và sản xuất

chất men, ngà, xê măng; nhưng do rối loạn giai đoạn tổ chức nên thay vì tạo thànhchiếc răng bình thường thì lại tạo ra u răng Về sinh học, u răng được xem là sự biến

dạng phát triển của các mô răng (loạn sản phôi) không phải là bướu Đa số gặp ở trẻ

em và người trẻ, hàm trên nhiều hơn hàm dưới U răng thường có kích thước nhỏ,tiến triển chậm, không triệu chứng thường phát hiện do tình cờ khi chụp phim, đôikhi trên lâm sàng bệnh nhân còn răng sữa, thiếu một răng vĩnh viễn có thể gợi ý có urăng trong xương hàm U răng có hai thể lâm sàng: U răng kết hợp bao gồm nhiềuchiếc răng nhỏ, gặp nhiều ở vùng răng trước; U răng phức hợp chứa các mô răng cứngkhông có hình dạng chiếc răng, gặp nhiều ở vùng răng sau Trên phim X quang u răngbiểu hiện những khối cản quang không đều có viền thấu quang mảnh (u răng phứchợp) hoặc trong vùng thấu quang lổn nhổn những chiếc răng nhỏ, từ vài răng đến cảhàng chục chiếc răng (u răng kết hợp), nằm giữa các chân răng hoặc phía trên thân

răng của một răng ngầm Về mô bệnh học bao gồm các khối men, ngà, xê măng, tủy

răng xếp lộn xộn hoặc dạng những chiếc răng nhỏ trong mô liên kết sợi, bao quanh

là vỏ bao sợi [31], [82]

1.2.6 Điều trị

Điều trị tùy theo loại bướu có nhiều mức độ và phương pháp điều trị khác nhaunhư lấy bướu, cắt rộng, cắt nguyên khối bướu hoặc cắt đoạn xương hàm [31], [82]

1.3 Biểu hiện của protein CD56 ở nang và bướu do răng

1.3.1 Nguồn gốc, tên gọi và cấu trúc của protein CD56

Ở người, CD56 là một protein được mã hóa bởi gen NCAM1 nằm trên nhiễm

sắc thể 11 (11q23.2) dài hơn 314kb chứa 19 exon chính và 6 exon nhỏ Do sự ghépnối của các exon tạo nên nhiều phiên mã đồng vị khác nhau, vì vậy CD56 có ít nhất

27 đồng vị, trong đó 3 đồng vị chính: 120kDa, 140kDa, 180kDa [30] Theo y văn, các đồng vị khác nhau có các vai trò khác nhau trong sựkết dính tế bào - tế bào Đồng vị NCAM-120kDa hiện diện trong các mô bình thường

NCAM-và biệt hóa tốt, đồng vị NCAM-140kDa NCAM-và NCAM-180kDa gặp nhiều hơn trong bướu

ác tính [37], [91], [73]

Năm 1982, Hoffman lần đầu tìm thấy protein CD56, còn được gọi là phân tửkết dính tế bào thần kinh (NCAM) ở võng mạc gà CD56 có liên quan đến sự kết dính

ghi nhận CD56 hiện diện ở nhiều loại tế bào phôi khác của chuột, CD56 biểu hiệntrên bề mặt của hầu hết các tế bào thần kinh trung ương và thần kinh ngoại biên, cũngnhư biểu hiện ở tim, tuyến sinh dục và mô cơ [38].

Hình 1.1 Cấu trúc ba chiều của NCAM(Nguồn: upload.wikipedia.org) [47]

Hình 1.2 Vị trí gen NCAM1 trên nhiễm sắc thể 11

(Nguồn: upload.wikipedia.org) [46]

1.3.2 Chức năng của protein CD56

CD56 là một protein xuyên màng thuộc siêu họ globulin miễn dịch và có vaitrò kiểm soát trực tiếp sự kết dính tế bào - tế bào [58] NCAM là các phân tử kết dính

tế bào không phụ thuộc Ca2+ và được mã hóa bởi một gen duy nhất [22]

Vùng ngoại bào của NCAM bao gồm năm vùng tương tự globulin miễn dịch(Ig), tiếp theo là hai vùng fibronectin loại III (FNIII) và 6 vị trí N-glycosyl hóa tiềmnăng NCAM thúc đẩy sự phát triển thần kinh thông qua tương tác cùng loại phân tử(NCAM – NCAM), tương tác khác loại phân tử (NCAM – FGFR (thụ thể yếu tố tăngtrưởng nguyên bào sợi)) và kích hoạt một số tín hiệu nội bào Tín hiệu nội bào do

NCAM nhờ thụ thể FGFR, thụ thể TrkB, thụ thể AMPAR, thành viên của thụ thểtyrosine kinase (RTK) CD56 hoạt động dựa vào con đường tín hiệu p59Fyn Sự pháttriển tế bào thần kinh (bao gồm di cư, tăng sinh và biệt hóa tế bào) là kết quả của cảkhả năng bám dính tế bào và tín hiệu tế bào [17], [26].

NCAM là glycoforms, có thể được sửa đổi sau chuyển dịch bằng cách bổ sungaxit polysialic vào miền Ig thứ năm, được cho là loại bỏ các đặc tính liên kết tươngđồng của nó và có thể dẫn đến giảm sự kết dính tế bào quan trọng trong quá trình dichuyển và xâm nhập tế bào Axit polysialic đã được chứng minh là rất quan trọngtrong học tập và trí nhớ Việc loại bỏ Axit polysialic khỏi NCAM bằng enzymendoneuraminidase (EndoN) đã được chứng minh là loại bỏ khả năng ức chế lâu dài(LTP) và trầm cảm lâu dài (LTD) [13]

Ở hệ thần kinh, CD56 hiện diện trên bề mặt của hầu hết các tế bào thần kinh

và đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của hệ thần kinh Trong não ngườitrưởng thành, NCAM tham gia vào sự mềm dẻo của hệ thần kinh liên quan đến việchọc tập và ghi nhớ các kí ức, thích nghi Khi các tế bào mào thần kinh ngừng tạo N-CAM và N-cadherin, bắt đầu hiện diện thụ thể integrin, các tế bào sẽ phân chia và di

cư [91]

Ở hệ miễn dịch, CD56 biểu hiện ở các tế bào diệt tự nhiên [22] Các tế bàodiệt tự nhiên CD56+ cung cấp miễn dịch tự nhiên chống lại vi sinh vật Chúng có khảnăng ly giải các tế bào bướu cũng như các tế bào bị biến đổi mà không cần có sự mẫncảm ban đầu của hệ thống miễn dịch CD56 được chia thành hai phân nhóm dựa trênbiểu thức mức bề mặt của chúng là CD56dim và CD56bright Trong khi hầu hết các

tế bào diệt tự nhiên trong máu ngoại vi là CD56dim, các tế bào diệt tự nhiênCD56bright có nhiều hơn trong các mô Ngoài ra, biểu hiện của CD56 đã được tìmthấy trong các loại tế bào khác nhau, bao gồm một số CD4 + T-lymphocyte, tế bàogamma delta (γδ), kích hoạt tế bào T CD8 và các tế bào tuyến tụy Mặc dù vẫn tồntại CD56 trong cơ thể khỏe mạnh nhưng CD56 chỉ chiếm hàm lượng rất thấp trongmáu Sự gia tăng biểu hiện CD56 được tìm thấy ở những bệnh nhân nhiễm HIV, viêm

1.3.3 Biểu hiện CD56 trong các loại bướu ác tính

CD56 biểu hiện đa dạng ở nhiều loại tế bào bướu Nhiều nghiên cứu gần đâycho thấy biểu hiện quá mức của CD56 trong các loại bệnh lý huyết học ác tính, baogồm bệnh bạch cầu cấp dòng tủy, bệnh bạch cầu tăng lymphô bào cấp tính và ung thưhạch không Hodgkin liên quan tới các tế bào lympho lớn thoái biến Alegretti và c.s.cho rằng biểu hiện CD56 trong bệnh bạch cầu cấp dòng tủy có liên quan đến tiênlượng xấu và tỉ lệ sống sót thấp hơn [7], [91]

Một vài bướu đặc như ung thư đại trực tràng di căn não, ung thư phổi tế bàonhỏ, ung thư thận di căn xa, u nguyên bào thần kinh, sarcôm cơ vân, u tế bào cận hạchthần kinh, u tủy thượng thận, u cơ trơn dạ dày ruột, ung thư thực quản tế bào nhỏ ghinhận biểu hiện CD56 (+) [91] Aloysius và c.s đã chứng minh rằng trong các mẫuung thư tuyến tụy, biểu hiện CD56 có liên quan đến sự xâm lấn thần kinh và giảmkhả năng sống sót [8] CD56 không chỉ ảnh hưởng tính chất kết dính của tế bào khối

u mà còn ảnh hưởng trực tiếp con đường dẫn truyền tín hiệu RAS, do đó liên quan dicăn của tế bào khối u [23], [37]

1.3.4 Sự biểu hiện CD56 ở cơ quan tạo răng

Nghiên cứu của Nobuko Obara (2002) sử dụng miễn dịch lai tại chỗ bằng cách

sử dụng một đầu dò nhận biết tất cả các dạng đồng vị phân tử của CD56 nhằm tìm rathời điểm và vị trí biểu hiện CD56 ở răng cối chuột Kết quả nghiên cứu cho thấyCD56 được phân bố rộng rãi trong các mô có nguồn gốc biểu mô và ngoại trung môtrong suốt quá trình hình thành răng ở răng cối của chuột Ở giai đoạn đầu tiên của sựhình thành răng, CD56 không được phát hiện trong dải biểu mô nguyên thủy và vùngngoại trung mô xung quanh chúng Ở giai đoạn nụ, lá răng, biểu mô men lớp ngoài

và lưới hình sao hầu như không biểu hiện CD56 Tuy nhiên, biểu mô men lớp trongbiểu hiện CD56 (+) và biểu hiện CD56 mạnh hơn ở phần bên ngoài (phần biệt hóahốc răng/ bao răng), nhưng rất yếu ở khu vực xung quanh đỉnh nụ biểu mô; Ở giaiđoạn chỏm, CD56 biểu hiện dương tính mạnh ở lá răng Vùng biệt hóa lưới tế bàosao, nút men và biểu mô men lớp trong cũng như lớp ngoài không biểu hiện CD56.CD56 biểu hiện dương tính ở cả nhú răng và bao quanh răng; Ở giai đoạn chuông

sớm, CD56 biểu hiện tế bào biểu mô lớp trung gian, bao răng, khối ngoại trung môđược bao bọc bởi “chuông” biểu mô Ở giai đoạn chuông muộn, CD56 tiếp tục biểuhiện ở bao răng Biểu hiện của CD56 trong các mô khác lại âm tính Sau giai đoạnchuông, khi các nguyên bào men biệt hóa hoàn toàn, biểu hiện CD56 hoàn toàn âmtính [69].

1.3.5 Biểu hiện của CD56 ở nang và bướu do răng

Nhiều nghiên cứu đánh giá biểu hiện của CD56 ở một số nang và bướu do răng

ở xương hàm đã được thực hiện Năm 2001, Er và c.s thực hiện nghiên cứu đầu tiên

về biểu hiện CD56 ở bướu do răng đã ghi nhận CD56 biểu hiện dương tính trong tất

cả mẫu mô của BNBM dạng đặc [32] Cairns và c.s (2010) nghiên cứu trên 71 canang và bướu do răng, tác giả ghi nhận có sự biểu hiện của CD56 trong các tế bàobiểu mô của BNBM Trong nghiên cứu này, 38 ca (97,4%) BNBM cho biểu hiệnCD56 dương tính ở màng bào tương tế bào biểu mô trong các đảo bướu [21] Năm

2011, Kusafuka và c.s (2011) [56] ghi nhận CD56 dương tính trong 25 ca BNBM,chiếm tỉ lệ 73,8% Tương tự nghiên cứu của Ashkavandi và c.s (2014) cũng ghi nhậnCD56 biểu hiện dương tính trong 91% BNBM cả thể đặc và nang, 40% trường hợpnang sừng do răng bắt màu thưa thớt, dưới 30% tế bào đáy và một trường hợp nangsừng do răng bắt màu nâu cả màng tế bào và bào tương [48] Sự biểu hiện CD56 ởnang sừng do răng không giống nhau giữa các nghiên cứu Cairns và c.s [21] khikhảo sát 19 ca nang sừng do răng ghi nhận chỉ có 1 ca nang sừng do răng biểu hiệnCD56 dương tính, tỉ lệ 5,2% Trong nghiên cứu của Kusafuka và c.s (2011) thì tỉ lệnày là 50% [56] Tuy nhiên có sự khác nhau về mức độ nhuộm màu của CD56,BNBM nhuộm màu đậm hơn so với bướu dạng nang sừng do răng Các nghiên cứu

so sánh sự biểu hiện CD56 ở BNBM và các nang do răng đều ghi nhận không có biểuhiện của CD56 ở nang tồn tại, nang thân răng và nang quanh chóp [11], [21]

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng CD56 biểu hiện trong các cabướu nguyên bào men và biểu hiện của dấu ấn sinh học CD56 trong một tổn thương

do răng ở xương hàm là một chỉ báo gợi ý cao là bướu do răng

Shigeo Kawai (2009) nghiên cứu biểu hiện CD56 ở các bướu do răng ác tínhbao gồm 3 ca carcinôm nguyên bào men, 9 ca carcinôm nguyên phát trong xương, 1

ca carcinôm tế bào ma do răng Kết quả cho thấy có 2 ca carcinôm nguyên bào menbiểu hiện dương tính CD56 chiếm tỉ lệ 66,7%, 1 ca carcinôm nguyên phát trong xươngbiểu hiện dương tính CD56 chiếm tỉ lệ 11,1% và 1 ca carcinôm tế bào ma do răngbiểu hiện CD56 âm tính [51] Những phát hiện này cho thấy rằng dấu ấn miễn dịchCD56 không chỉ liên quan đến bướu lành tính mà còn biểu hiện trong bướu do răng

ác tính

Bảng 1.3 Tổng hợp các nghiên cứu về biểu hiện CD56trong BNBM và các nang hoặc bướu do răng khác

Tác giả

(năm) Mẫu nghiên cứu

Biểu hiện CD56 dương tính

1 carcinôm tế bào ma dorăng

1 (11,1) carcinôm nguyênphát trong xương

Cairns và

c.s (2010)

[21]

39 BNBM

1 carcinôm nguyên bào men

1 bướu sợi nguyên bào men

2 bướu dạng tuyến do răng

1 carcinôm nguyên bào men

1 bướu sợi nguyên bào men

13 nang thân răng

4 bướu dạng tuyến do răng

3 nang trực sừng do răng

3 nang do răng canxi hóa

1 nang dạng tuyến do răng

20 (91) 4 (40) nang sừng do răng

3(75) bướu dạng tuyến dorăng

1(100) nang dạng tuyến dorăng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP HồChí Minh và Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TP Hồ Chí Minh đáp ứng tiêuchuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu từ 5/2019 đến tháng 03/2020

Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân thu được đạt tiêu chuẩn làm giải phẫu bệnh vànhuộm hóa mô miễn dịch

- Có kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là nang hoặc bướu do răng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả, phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu

Mục tiêu chính nghiên cứu là xác định tỉ lệ biểu hiện của protein CD56 ở nang

và bướu do răng

Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức ước lượng tỉ lệ:

- Chọn α = 0,05, độ tin cậy 95%, với Z1-α/2 = 1,96

- p = tỉ lệ % biểu hiện của CD56 (xác định trị số p qua hồi cứu y văn)

- d = độ chính xác mong muốn = 0,1

Dựa theo nghiên cứu của Cairns (2010) [21] cho thấy tỉ lệ biểu hiện CD56 ởbướu do răng là 91,1% và nghiên cứu của Ashkavandi (2014) ở nang do răng là

16,6% [48] Do đó, cỡ mẫu tối thiểu cho bướu do răng là 31 ca và cho nang do răng

51 ca

Trên thực tế, trong khoảng thời gian nghiên cứu 5/2019 - 3/2020, sau khi loạimẫu không đạt tiêu chuẩn, chúng tôi thu thập được 88 trường hợp nang và bướu dorăng

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Quy trình nghiên cứu

- Giải thích quy trình và mục đích nghiên cứu Bệnh nhân hoặc thân nhân củangười bệnh điền vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu (phụ lục 2, 3)

- Tiến hành thu thập các dữ liệu lâm sàng, ghi nhận đầy đủ thông tin trên phiếu

“Thu thập dữ liệu” (phụ lục 4)

- Quan sát quá trình phẫu thuật, ghi nhận mẫu bệnh phẩm đại thể

- Lấy mẫu mô bệnh phẩm (mẫu mô có kích thước trên 1,5cm) và ngâm trongdung dịch cố định formalin đệm pH trung tính 10%

- Nhuộm Hematoxylin & Eosin (HE) xác định chẩn đoán và phân loại mô bệnhhọc

- Nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD) protein CD56 và đọc kết quả biểu hiệnCD56 trong nang và bướu do răng

- Nhập dữ liệu trên phần mềm Excel 2016 và xử lí thống kê bằng phần mềmSPSS 22.0

2.3 Thu thập dữ liệu nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá

2.3.1 Thu thập các dữ liệu về lâm sàng

- Tuổi (tuổi mắc bệnh được xác định ở thời điểm chẩn đoán bệnh lần đầu)

- Giới tính

- Tổn thương nguyên phát hay tái phát: tổn thương được xem là nguyên phát khimắc bệnh lần đầu, chưa điều trị gì; tổn thương tái phát là khi bệnh nhân đã đượcđiều trị phẫu thuật ít nhất 1 lần và tái phát

2.3.2 Thu thập các dữ liệu về giải phẫu bệnh

- Xử lý mô và đúc khối sáp được thực hiện tại Labo Giải Phẫu Bệnh, Bộ mônGiải Phẫu Bệnh, Đại Học Y Dược TP.HCM

- Nhuộm HE tại Labo Giải Phẫu Bệnh Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y DượcTP.HCM

2.3.2.1 Kỹ thuật thực hiện

Xử lý cố định mô bệnh phẩm, nhuộm HE theo quy trình chuẩn

- Xử lý mô và đúc khối paraffin

- Cắt lát mỏng mô: Sau khi khối sáp đông cứng, mô sẽ được cắt lát mỏng 4 µmbằng máy vi phẫu, lát cắt được tải sang bể nước ấm 370C để mô không bị gấpnếp sau đó được vớt bằng phiến kính và đặt lên bàn sấy khô ở 400C trong 5phút Phơi tiêu bản với lát cắt mô ở tủ ấm 370C từ 8-16 tiếng sau đó lưu trữ ở

40C

- Nhuộm HE: Lát mô sau khi cắt được nhuộm HE theo quy trình thường quy tạiLab Giải Phẫu Bệnh, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược TP.HCM

2.3.2.2 Dữ liệu liên quan giải phẫu bệnh

Đọc kết quả nhuộm HE dưới KHV quang học tại Labo Giải phẫu bệnh KhoaRăng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược TP.HCM

Các dữ liệu thu thập bao gồm: Ghi nhận đặc điểm đại thể và vi thể, chẩn đoán

mô bệnh học các tổn thương nang và bướu do răng thu thập trong mẫu nghiên cứu

2.3.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học

Tiêu chuẩn chẩn đoán mô học BNBM, nang thân răng, nang sừng do răng, nangquanh chóp

❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán mô học bướu nguyên bào men:

- Chẩn đoán xác định BNBM: dựa theo các tiêu chuẩn tế bào học chẩn đoánBNBM của Vickers và Gorlin (1970) [88] bao gồm những đặc trưng nhưsau:

(1) Các tế bào ngoại vi ở lớp đáy hình trụ sắp xếp thành hàng rào.(2) Tế bào có nhân tăng sắc

(3) Nhân nằm xa màng đáy (phân cực ngược).

(4) Bào tương có không bào

- Phân loại thể lâm sàng của BNBM

Cần kết hợp xem xét hai yếu tố về đại thể và vi thể của bướu

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại thể lâm sàng của BNBMBNBM dạng đặc

- Đại thể: mô đặc (có thể có những vùng thoái hoá nang)

- Vi thể: các nguyên bào men sắp xếp thành đám hoặc dải

tế bào trong mô đệm sợi

BNBM dạng nang

- Đại thể: một túi nang duy nhất, bên trong chứa dịch

- Vi thể: bao nang được lót bởi lớp biểu mô nguyên bàomen và thành mô liên kết Trong lớp biểu mô có hiện diệnnhững nguyên bào men

- Phân loại hình thái mô bệnh học

Đối với BNBM dạng đặc: Phân loại hình thái mô bệnh học của BNBM dạngđặc dựa theo các đặc điểm vi thể mô tả ở bảng 2.2

Đối với BNBM dạng nang: Phân loại hình thái mô bệnh học của BNBMdạng nang dựa theo phân loại của Ackermann và c.s [5] (bảng 2.3)

Bảng 2.2 Tiêu chuẩn phân loại dạng vi thể của BNBM dạng đặc

Dạng túi tuyến: gồm các đảo bướu trong mô

đệm sợi, lớp tế bào hình trụ ngoại vi sắp xếp

dạng hàng rào, nhân nhuộm màu đậm, xa

màng đáy, các tế bào trung tâm sắp xếp lỏng

lẻo, giống lưới tế bào hình sao của cơ quan

men Có thể thấy sự thoái hóa tạo những

nang nhỏ Hình 2.1 Dạng túi tuyến (HE, x 200)

“Nguồn: Hertog, 2012”[43]

Dạng đám rối: các dải biểu mô được viền

bởi một lớp tế bào hình khối hoặc hình trụ

đan xen tạo mạng lưới trong mô đệm xếp

lỏng lẻo và có thể thoái hóa nang

Hình 2.2 Dạng đám rối (HE, x 200)

“Nguồn: Hertog, 2012”[43]

Dạng gai: vùng biến đổi gai tạo cầu nối liên

bào Khi sự chuyển sản ở các tế bào trung

tâm diễn ra ở nhiều đảo bướu gọi là BNBM

“Nguồn: Kessler, 2004” [52]

Dạng tế bào hạt: chuyển sản các tế bào

trung tâm thành tế bào hạt trên diện rộng (tế

bào có kích thước lớn, bào tương nhiều, ái

toan, có rất nhiều hạt, nhân nhỏ đậm màu)

Hình 2.4 Dạng tế bào hạt (HE, x 200)

“Nguồn: Kessler, 2004” [52]

Dạng tế bào đáy: tế bào nhỏ nhuộm đậm

màu thường xếp thành bè, ít thấy xếp hàng

rào ở ngoại vi

Hình 2.5 Dạng tế bào đáy (HE, x100)

“Nguồn: Kessler, 2004” [52]

Dạng xơ hóa: Bướu chủ yếu các sợi

collagen đặc nhưng cũng có những dải

nguyên bào men

Hình 2.6 Dạng xơ hóa (HE, x 100)

“Nguồn: Hertog, 2012”[43]Trong trường hợp những tổn thương BNBM có sự kết hợp của hai hoặcnhiều kiểu hình thái vi thể với nhau, sẽ chọn kiểu hình thái mô học chiếm ưu thếnhất [20]

Hình 2.7 Dạng túi tuyến kết hợp dạng đám rối, dạng chuyển sản gai

“Nguồn: Cadavid, 2019” [20]

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn phân loại dạng vi thể của BNBM dạng nang

Dạng ống:

Biểu mô nguyên bào men khu trú trong

biểu mô lót của nang

Hình 2.8 Dạng ống (HE, x 200)

“Nguồn: Hertog, 2012”[43]

Dạng trong ống:

Biểu mô nguyên bào men tăng sinh

nhô vào trong lòng nang

❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán mô học nang thân răng:

Nang lót bởi biểu mô dày 2-5 lớp tế bào gai lát tầng không sừng hóa, trong một sốtrường hợp có thể thấy hình ảnh nhiều tế bào tiết nhầy ở biểu mô Thành sợi giốngnhư nang chân răng, có cấu trúc lỏng lẻo [31]

Hình 2.11 Hình ảnh vi thể nang thân răng (HE)

“Nguồn: Robinson R.A., 2017” [77]

❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán mô học nang sừng do răng:

Lớp biểu mô mỏng từ 5-8 lớp tế bào gai lát tầng sừng hóa, với lớp sừng hóa dày, không

có nhú bì, ít bám dính vào thành mô liên kết sợi Lòng nang chứa nhiều tổ chức bã đậu[31]

Hình 2.12 Hình ảnh vi thể nang sừng do răng (HE)

“Nguồn: Robinson R.A., 2017” [77]

❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán mô học nang quanh chóp:

Tổn thương viêm quanh chóp với một khoang bệnh lý riêng biệt hoàn toàn được lóttrong một lớp biểu mô

Hình 2.13 Hình ảnh vi thể nang quanh chóp (HE)

“Nguồn: Robinson R.A., 2017” [77]

2.3.4 Thu thập các dữ liệu về hóa mô miễn dịch

Tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch (HMMD) protein CD56 tất cả 88 ca nang

và bướu do răng trong mẫu nghiên cứu theo quy trình chuẩn

Qui trình nhuộm và đọc kết quả được thực hiện tại Labo Giải phẫu bệnh RăngHàm Mặt tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM

2.3.4.1 Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch

- Mẫu mô vùi nến được cắt thành những lát mỏng 4 µm, trải trên phiến kính cótráng silane và sấy khô ở 370C trên 12 giờ

- Sử dụng kháng thể thứ nhất là kháng thể đơn dòng CD56 (Clone 564, Novocastra,Newcastle, UK)

- Qui trình nhuộm hóa mô miễn dịch sử dụng kit Envision+ Dual link system-HRP,theo phương pháp cầu nối biotin-streptavidin (LSAB), trong đó các kháng thể thứhai là kháng thể nối có gắn biotin liên kết với streptavidin có gắn peroxidase trênchuỗi polymer Hệ thống liên kết kép Envision có cả hai loại kháng thể thứ hai

kháng chuột và kháng thỏ nên tiện dùng khi kháng thể thứ nhất từ chuột hoặc từthỏ, và có độ nhạy cao.

2.3.4.2 Qui trình nhuộm hóa mô miễn dịch

- Khử nến trong xylen I: 20 phút, xylen II, III: mỗi 5 phút

- Khử xylene trong cồn 100% (I, II), cồn 70% (I, II): mỗi 3 phút

- Rửa nước 5 phút và nhúng vào nước cất

- Bộc lộ kháng nguyên bằng cách đun nóng trong dung dịch 180 ml nước cất và 20

ml Tris-EDTA 10 mM (pH = 9) ở lò hấp 1200C trong 20 phút

- Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBST: 2 lần

- Ủ trong dung dịch hydrogen peroxide 0,3%: 10 phút

- Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBST: 2 lần

- Ủ lát cắt mô với 100 µl kháng thể CD56 (Ready to use, Clone 564, Novocastra,Newcastle, UK) để qua đêm trong tủ lạnh ở 40C

- Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBST 2 lần

- Ủ lát cắt mô với Envision: 60 phút

- Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBST 2 lần

- Pha loãng DAB: 1 giọt chromogen trong 1000l dung dịch substrate

- Nhỏ dung dịch DAB lên lát cắt mô, quan sát dưới kính hiển vi về sự nhuộm màunâu trong 2-3 phút

- Rửa nước cất

- Nhuộm nhân với Hematoxylin (Mayor’s): 10 giây

- Khử nước bằng cồn 70% (nhúng), cồn 100% (I, II: mỗi 2 phút, III, IV: mỗi 3phút), cồn-xylen (3 phút)

- Làm sáng mô bằng xylen I, II, III, IV: mỗi 2 phút

- Dán kính mỏng (lamelle) lên phiến kính bằng resin

Dung dịch TBST gồm 10 mM Tris (pH=7,4)/ 150 mM NaCl / 0,1% Tween 20