kết quả điều trị lao phổi đa kháng thuốc bằng phác đồ iv tại bệnh viện lao và bệnh phổi bình thuận

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - LÊ HUY THUẦN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC BẰNG PHÁC ĐỒ IV TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI BÌNH THUẬN LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - LÊ HUY THUẦN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC BẰNG PHÁC ĐỒ IV TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI BÌNH THUẬN CHUYÊN NGÀNH: LAO MÃ SỐ: CKII 62 72 24 01 LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BS.CKII TRẦN MINH TRÚC HẰNG TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Ký tên Lê Huy Thuần MỤC LỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ BỆNH LAO KHÁNG THUỐC 1.2 DỊCH TỄ HỌC BỆNH LAO KHÁNG THUỐC 1.2.1 Tình hình lao kháng thuốc giới 1.2.2 Tình hình lao kháng thuốc Việt Nam 1.2.3 Tình hình bệnh lao Bình Thuận 10 1.3 CƠ CHẾ KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LAO 11 1.3.1 Một số khái niệm bệnh lao kháng thuốc 11 1.3.2 Các nguyên nhân gây kháng thuốc bệnh lao 12 1.3.3 Cơ chế kháng thuốc bệnh lao 14 1.4 CHẨN ĐOÁN LAO KHÁNG THUỐC 19 1.4.1 Lâm sàng 19 1.4.2 Cận lâm sàng 20 1.4.3 Chẩn đoán lao kháng thuốc 20 1.5 ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC 23 1.5.1 Phân loại thuốc kháng lao theo WHO (2008) 23 1.5.2 Phác đồ điều trị LKT theo WHO (2008) 24 1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC 29 1.6.1 Nghiên cứu nước điều trị bệnh lao phổi đa kháng thuốc 29 1.6.2 Nghiên cứu nước điều trị lao phổi đa kháng thuốc 30 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 32 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào 32 2.2.2 Tiêu chuẩn loại 32 2.2.3 Rút lui khỏi nghiên cứu 33 2.3 CỠ MẪU 34 2.4 CÁCH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 34 2.4.1 Tiến hành nghiên cứu 34 2.4.2 Các biến số nghiên cứu 35 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 46 2.5.1 Thống kê mô tả 46 2.5.2 Thống kê phân tích 46 2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 ĐẶC ĐIỂM XÃ HỘI HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ 48 3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC 56 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 62 3.4 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC 69 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73 4.1 ĐẶC ĐIỂM XÃ HỘI HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ 73 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC 79 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 86 4.4 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHI ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC 89 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ Phụ lục 1: PHIẾU ĐỒNG Ý TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phụ lục 3: BỆNH ÁN MINH HỌA Phụ lục 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU i ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH ADRs Phản ứng có hại thuốc Adverse Drug Reactions AFB Vi khuẩn kháng (cồn) toan Acid Fast Bacilli AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch Acquired Immunodeficiency Syndrome ALT Men gan Aspartate Aminotransferase AND Phân tử ADN Acid Deoxyribo Nucleic AST Men gan Alanine Aminotransferase ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ American Thoracic Society ARN Phân tử ARN Acid Ribo Nucleic CDC Trung tâm phòng ngừa kiểm Centre of Disease Control and soát bệnh Hoa Kỳ Prevention DOTS Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp Directly Observed Therapy Short-course GLC Ủy ban ánh sáng xanh Green Light Committee HIV Virut gây suy giảm miễn dịch Human Immunodeficiency Virus người IUATLD Hiệp hội chống Lao bệnh phổi Quốc tế MDR-TB Bệnh lao đa kháng thuốc International Union Against Tuberculosis and Lung Disease Multidrug Resistance Tuberculosis MIC Nồng độ ức chế tối thiểu Minimal Inhibitory Concentration RR Nguy tương đối Relative Risk ii TSH Hormone kích thích tuyến giáp Thyroid Stimulating Hormone T3 Hormone tuyến giáp Triiodothyronine T4 Hormone tuyến giáp Tetraiodothyronin T4Free Hormone tuyến giáp Tetraiodothyronin Free UI Đơn vị quốc tế International Unit XDR-TB Bệnh lao siêu kháng thuốc Extensively Drug Resistant Tuberculosis WHO Tổ chức Y tế giới World Health Organization iii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ Am Amikacin BN Bệnh nhân BVL&BP Bệnh viện lao bệnh phổi Cfz Clofazimine Cm Capreomycin Cs Cycloserine CTCLQG Chương trình chống lao quốc gia DCS D-Cycloserine ĐTĐ Đái tháo đường ĐKT Đa kháng thuốc E Ethambutol Eto Ethionamide FQ Fluoroquinolones H Isoniazid Km Kanamycin KSĐ Kháng sinh đồ LĐ Lao động Lfx Levofloxacin LKT Lao kháng thuốc LS Lâm sàng Lzd Linezolid iv Mfx Moxifloxacin Ofx Ofloxacin PAS Para Aminosalicylic Acid PĐ Phác đồ Pto Prothionamide R Rifampicin Rfb Rifabutin S Streptomycin SKT Siêu kháng thuốc Tb1 Thioacetazone TK Thần kinh Trd Terizidone VK Vi khuẩn Z Pyrazinamide v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Ước tính tỷ lệ lao ĐKT toàn giới 2015 Bảng 1.2 Tình hình dịch tễ bệnh lao lao kháng thuốc Việt Nam 2015 Bảng 1.3 Tóm tắt đột biến gây lao đa kháng thuốc 18 Bảng 1.4 Liều lượng thuốc kháng lao 27 Bảng 1.5 Cách sử dụng thuốc kháng lao 28 Bảng 2.1 Bảng kế hoạch thực xét nghiệm theo dõi điều trị lao ĐKT 42 Bảng 3.1 Đặc điểm xã hội học bệnh nhân lao phổi ĐKT 49 Bảng 3.2 Thói quen bệnh kèm bệnh nhân lao phổi ĐKT 50 Bảng 3.3 Tiền điều trị lao bệnh nhân lao phổi ĐKT 51 Bảng 3.4 Triệu chứng lúc bắt đầu điều trị bệnh nhân 52 Bảng 3.5 Dấu hiệu khám thực thể bệnh nhân lao phổi ĐKT 53 Bảng 3.6 Tổn thương X-quang phổi bệnh nhân lao phổi ĐKT 54 Bảng 3.7 Kết điều trị bệnh nhân lao phổi ĐKT 58 Bảng 3.8 Mối liên quan yếu tố kinh tế - xã hội kết điều trị 62 Bảng 3.9 Mối liên quan thói quen bệnh đồng mắc với kết điều trị 63 Bảng 3.10 Mối liên quan đặc điểm lâm sàng kết điều trị 64 Bảng 3.11 Mối liên quan yếu tố nguy khả điều trị thành công lao phổi ĐKT 66 Bảng 3.12 Mối liên quan kháng sinh đồ thuốc kháng lao kết điều trị 66 Bảng 3.13 Mối liên quan yếu tố nguy khả âm hóa đàm qua nuôi cấy 68 Bảng 3.14 Phân bố loại tác dụng không mong muốn bệnh nhân 71 Bảng 4.1 So sánh kết điều trị lao phổi đa kháng thuốc 82 Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tác dụng không mong muốn điều trị lao đa kháng thuốc nghiên cứu 91 Kết cấy BK/MGIT đàm sau điều trị lao đa kháng thuốc: BỆNH ÁN 2: Số hồ sơ: 011112 Hành chánh: Họ tên: Lê Thị H, Giới tính: nữ, Nghề nghiệp: bn bán, Tuổi: 27 tuổi Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Phú Thủy – TP.Phan Thiết – Bình Thuận Ngày Nhập viện: 03/11/2012 Lý nhập viện: Ho khạc đàm kéo dài, sụt cân Bệnh sử: Bệnh nhân ho khạc đàm trước nhập viện khoảng tháng, có sốt nhẹ, ăn uống kém, mệt mỏi, hay mồ hôi đêm, sụt cân 2,5 kg/tháng Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại thuốc), bệnh không giảm bệnh nhân đến khám Bệnh viện Lao Bệnh phổi Bình Thuận Tiền sử: Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu, không mắc bệnh khác kèm theo Bản thân điều trị lao phổi lần: Lần 1: Năm 2001, điều trị lao phổi M(+) Tổ chống lao TP.Phan Thiết tỉnh Bình Thuận, kết quả: khỏi bệnh Lần 2: Năm 2011, điều trị lao phổi M(+) tái phát Tổ chống lao TP.Phan Thiết tỉnh Bình Thuận, kết quả: khỏi bệnh Gia đình khơng mắc bệnh lao Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy, biếng ăn, ho khạc đàm đục Mạch: 75 lần/ph, Huyết áp: 110/70 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/ph, Nhiệt độ: 38oC, Cân nặng: 41 kg, Chiều cao: 148 cm Da đen, kết mạc mắt nhạt, không phát hạch ngoại biên Tim: T1, T2 rõ, không ghi nhận âm thổi bệnh lý Phổi: ran nổ vùng đỉnh phổi (P) Bụng mềm, gan lách sờ không chạm Các quan khác không ghi nhận dấu hiệu bất thường Cận lâm sàng: Công thức máu: BC: 11.550/mm3( N: 78,2%, L: 19,5%, M: 2,3%) HC: 4.43M/mm3, Hb: 12,2g/dl, Hct: 36,9%, TC: 220.000/mm3 Đường huyết: 5,8mmol/L Chức gan: ALT: 46 U/L, AST: 41 U/L, Bilirubin toàn phần: 14,9µmol/L Chức thận: Ure: 2,7 mmol/L, Creatinin/máu: 85 µmol/L Acid Uric/máu: 350 µmol/L Ion đồ/máu: Na+: 135 mmol/L, K+: 4,1 mmol/L, Cl-: 104 mmol/L AFB/đàm: 03 mẫu (+), Xpert MTB/RIF MTB/RIF: có vi khuẩn kháng RIF, MGIT/đàm: (+) X - quang phổi trước điều trị phác đồ lao đa kháng thuốc: thâm nhiễm rải rác vùng đỉnh phổi (T) đáy phổi (T); hình ảnh hang lao đỉnh phổi (P) với đường kính 10 cm Chẩn đoán: Lao phổi đa kháng thuốc (tái phát phác đồ II) Phác đồ điều trị: 8(Z E Km Lfx Pto Cs) / 12(Z E Lfx Pto Cs) Diễn biến xét nghiệm đàm trình điều trị: Kết soi đàm trực tiếp hàng tháng (mỗi lần xét nghiệm 01 mẫu AFB/đàm): Tháng 10 AFB (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tháng 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 AFB (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kết cấy BK đàm/MGIT tháng lần giai đoạn công tháng lần giai đoạn trì: Tháng 12 15 18 Cấy (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) BK/đàm Bệnh nhân làm Kháng sinh đồ, kết Kháng sinh đồ: chủng phân lập M tuberculosis, kháng với thuốc: H; S; R; E, Z Các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cơng thức máu, sinh hóa máu trở bình thường ổn định suốt thời gian điều trị lao đa kháng thuốc Bệnh nhân chụp X - quang phổi kiểm tra tháng lần giai đoạn công tháng lần giai đoạn trì Kết X - quang phổi ghi nhận: tổn thương lao X - quang phổi giảm dần trình điều trị Đến tháng thứ trình điều trị ghi nhận tổn thương lao khơng cịn tiến triển, hình ảnh X – quang phổi cịn hình ảnh khuyết nhu mô đỉnh phổi (P) di chứng hang lao để lại, xơ hóa vùng hạ địn (T) ổn định suốt thời gian từ lúc kết thúc điều trị lao đa kháng thuốc đến Các triệu chứng lâm sàng cải thiện theo thời gian điều trị: bệnh nhân khơng cịn ho khạc đàm, ăn uống ngon miệng, lao động sinh hoạt bình thường, cân nặng tăng kg so với trước điều trị Bệnh nhân theo dõi liên tục vòng 12 tháng sau kết thúc điều trị lao phổi đa kháng thuốc Không ghi nhận bệnh lao phổi tái phát Hình ảnh X – quang phổi trước điều trị lao đa kháng thuốc: Hình ảnh X – quang phổi sau điều trị lao đa kháng thuốc: Kết Kháng sinh đồ sau tháng điều trị lao đa kháng thuốc, cấy BK/đàm cịn dương tính kháng với H, S, R, E, Z: Kết soi đàm trực tiếp sau điều trị lao đa kháng thuốc: Kết cấy BK/MGIT đàm sau điều trị lao đa kháng thuốc: Phụ lục 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU STT Họ tên Số hồ sơ Tuổi Nam Ngày bắt đầu điều trị Nữ 01 Lê Thị H 27 011112 03/11/2012 02 Võ Thị H 45 021112 03/11/2012 03 Nguyễn Ngọc L 51 031112 06/11/2012 04 Đỗ Minh T 22 041112 06/11/2012 05 Nguyễn T 39 051112 08/11/2012 06 Phạm Văn C 39 061112 08/11/2012 07 Châu Văn T 50 071112 15/11/2012 08 Võ Văn Ph 52 081112 15/11/2012 09 Phan Văn M 52 091112 22/11/2012 10 Phan Thế H 23 101212 28/12/2012 11 Nguyễn Ngọc T 45 110113 09/01/2013 12 Nguyễn Tấn C 28 120113 09/01/2013 13 Nguyễn Văn C 37 130113 11/01/2013 14 Thân Trọng D 53 140113 16/01/2013 15 Thái Đức Hoàng T 46 150113 23/01/2013 16 Lê Ngọc N 46 160213 19/02/2013 17 Trần Thị Đ 31 170213 25/02/2013 18 Vũ Thị N 52 180213 27/02/2013 19 Phạm Văn T 51 190313 20 Hà Minh K 67 200313 21 Hồ Thị H 22 Nguyễn Văn T 23 45 11/03/2013 22/03/2013 210313 26/03/2013 39 220413 04/04/2013 Lê Hùng S 38 230413 26/04/2013 24 Nguyễn Đức D 42 240413 26/04/2013 25 Nguyễn Thị Ngọc M 250513 17/05/2013 26 Lê Đ 48 260513 20/05/2013 27 Nguyễn Huỳnh N 43 270513 30/05/2013 28 Vũ Thái D 54 280613 07/06/2013 29 Phạm Ngọc T 42 290613 19/06/2013 30 Nguyễn Văn M 38 300613 21/06/2013 31 Trần Văn H 19 310713 25/06/2013 32 Nguyễn Thanh V 37 320813 08/07/2013 33 Phùng Vòng S 52 330813 21/08/2013 34 Lê Thanh V 32 340913 18/09/2013 35 Nguyễn Huỳnh N 17 350913 23/09/2013 36 Phạm Văn D 44 360913 24/09/2013 37 Tìn Thủ P 63 371013 18/10/2013 38 Trần Phước H 48 381113 11/11/2013 39 Hồ Như T 28 391113 13/11/2013 40 Nguyễn Minh H 39 401113 19/11/2013 59 41 Đỗ T 63 411113 28/11/2013 42 Võ Văn B 72 421113 29/11/2013 43 Huỳnh N 48 431213 11/12/2013 44 Nguyễn Khánh H 43 010114 21/01/2014 45 Nguyễn Thị Cẩm V 020214 11/02/2014 46 Võ L 51 030314 06/03/2014 47 Nguyễn Đức H 49 040414 03/04/2014 48 Trần Mỹ T 46 050414 04/04/2014 49 Phạm Văn C 29 060414 08/04/2014 50 Nguyễn Hữu Minh T 41 070414 15/04/2014 51 Nguyễn Văn T 19 080414 29/04/2014 52 Nguyễn Văn H 52 090414 13/05/2014 53 Hoàng A T 46 100414 13/05/2014 54 Trần Đình T 51 110414 19/05/2014 55 Lê Thị T 120514 30/05/2014 56 Huỳnh N 49 130614 19/06/2014 57 Nguyễn Hữu T 48 140714 01/07/2014 58 Đặng Văn H 39 150714 02/07/2014 59 Trần Minh L 52 160814 01/08/2014 60 Hoàng Quốc T 33 170814 14/08/2014 61 Trần T 49 180814 19/08/2014 62 Nguyễn N 67 190814 28/08/2014 63 32 63 Lê Văn H 49 200914 05/09/2014 64 Đoàn Quốc T 36 211014 01/10/2014 65 Nguyễn Văn K 57 221014 02/10/2014 66 Trương Văn Q 31 231014 07/10/2014 67 Nguyễn Ngọc H 31 241014 13/10/2014 68 Lê Thị N 251014 14/10/2014 69 Đặng Văn O 45 261014 28/10/2014 70 Ngô Đức N 47 271114 04/11/2014 71 Bùi Đức V 37 281114 13/11/2014 72 Trương Quốc B 33 291214 18/12/2014 73 Dương Văn P 50 010115 30/01/2015 74 Nguyễn Phi C 22 020215 05/02/2014 75 Đỗ Minh C 45 030215 05/02/2015 76 Nguyễn S 19 040315 03/03/2015 77 Nguyễn Thị Hồng D 26 050415 10/04/2015 78 Trần Thị Kim K 53 060415 14/04/2015 79 Trần Văn T 20 070415 16/04/2015 80 Nguyễn Văn M 48 080415 16/04/2015 81 Huỳnh Ngọc S 32 090415 17/04/2015 82 Phạm Hoan H 75 100515 28/05/2015 83 Ngô Văn T 42 110615 02/06/2015 84 Đặng N 53 120615 18/06/2015 22 85 Trần Anh T 86 Phạm Thị H 87 Cao Đức T 88 Trần Thị T 89 Nguyễn Văn D 90 Đặng Minh P 30 130815 24/08/2015 140815 26/08/2015 150815 26/08/2015 160815 26/08/2015 52 170815 26/08/2015 48 180915 15/09/2015 21 49 41 Ban Giám đốc GIÁM ĐỐC Nguyễn Trường Sinh ... Bệnh viện Lao Bệnh phổi Bình Thuận 2) Khảo sát yếu tố liên quan đến kết điều trị lao phổi đa kháng thuốc 3) Mô tả tác dụng không mong muốn thuốc kháng lao phác đồ điều trị lao phổi đa kháng thuốc. .. coi đa kháng thuốc thu nhận điều trị phác đồ IV 22 Người nghi lao có tiếp xúc Bệnh nhân lao phổi BN lao đa kháng thuốc nghi lao đa kháng thuốc XQ Phổi Xpert XQ Phổi nghi Lao MMMTB/R XQ Phổi Bình. .. VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -oOo - LÊ HUY THUẦN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI ĐA KHÁNG THUỐC BẰNG PHÁC ĐỒ IV TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI BÌNH THUẬN CHUYÊN NGÀNH: LAO