SEMINAR điều TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH đái THÁO ĐƯỜNG (báo cáo LV CHUYÊN KHOA 1)

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH ĐTĐ CHỌN THUỐC Nếu ĐTĐ týp 1A LADA:Điều trị Insuline Nếu ĐTĐ týp 2, chọn lựa nhóm thuốc bước, theo phác đồ phù hợp với bệnh nhân THUỐC UỐNG ĐTĐ Sulphonylureas (SU) K’T’ tụy tiết Insulin Glinid (Novonorm*) Incretin mimetic Tăng nhạy cảm Insulin Biguanides Benfluorex Thiazolidinediones (TZDs) α-Glucosidase Inhibitors Giảm hấp thu glucose ADA/EASD Revised Consensus Statement (2009) Tier : Well-validated core therapies At diagnosis: Lifestyle + Metformin Step Lifestyle + Metformin + Intensive Insulin Lifestyle + Metformin + Basal Insulin or Lifestyle + Metformin + Sulphonlyureasa Step Step Tier : Less well-validated core therapies Lifestyle + Metformin + Pioglitazone No hypglycemia American Diabetes Oedema/CHF Association (ADA) and Bone loss Lifestyle + Metformin the European + Association for the Study GLP-1 agonistb Nathan et al No hypglycemia ofDavid Diabetes (EASD) Diabetes Care 2009; 32:193-203 Weight loss Nausea/Vomitting a A Sulphonylurea other than Glibenclamide or Chlorpropamide Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulphonylureas Lifestyle + Metformin + Basal insulin b Insufficient clinical use to be confident ĐIỀU TRỊ SINH LÝ BỆNH (tt) Điều trị chất ức chế Aldo-réductase: * Sorbinil: điều trị năm, cải thiện LS tốt, có hiệu BTK khởi phát, tổn thương lâu, nặng kết hạn chế * Torestat: cho kết tốt sau tháng điều trị, tác dụng phụ trầm trọng Điều trị Myo-inositol: - Tăng thêm dẫn truyền TK - Nhưng không ngăn chận ứ Sorbitol Ức chế Sorbitol-dehydrogenase: - Giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose - S.0773, liều 100mg/kg/ngày/3ngày ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Điều trị hạ HA tư thế: Loại trừ yếu tố ngoại lai giảm thể tích máu: + Thực đơn khơng muối, + Lợi tiểu + Thuốc hướng tâm thần + Insulin: nguyên nhân gây hạ HA tư đứng PP sinh lý cải thiện lưu hồi máu tim: + Bande ép giữ lại, + Trước đứng dậy phải ngồi giường Điều trị hạ HA tư (tt):  Thuốc điều trị hiệu là: Khoáng-corticoid: Fludrocortison (9α-fludrocortison) + 100 - 300µg/ngày (thực đơn nhiều muối, 2-6 g muối/ngày) + T/d phụ dễ suy tim tăng HA Métoclopramid (Primpéran): đối kháng dopaminergic, 10mg/viên x 3lần/ngày Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap: + yohimbin: thuốc làm đáp ứng HA adrenalin noadrenalin đối kháng lại hạ HA thuốc chống trầm cảm vòng gây dãn mạch thể hang, với liều cao có hoạt động giao cảm ức chế thụ thể alpha-adrenergic sausynap + yohimbin viên 2mg, liều 4mg x lần/ngày + Cẩn thận bệnh nhân có tiền sử TBMMN Điều trị hạ HA tư (tt): Dihydroergotamin: thuốc co động mạch, điều trị hạ HA tư thần kinh, có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin HT2, liều cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic tác dụng serotonic + Tamik*, viên 3mg x viên/ngày + Seglor* nang 5mg, ikaran LP* viên 5mg, liều 10mg/ngày, chia + Không nên phối hợp bêta-bloquant Ức chế bêta: số bệnh nhân có tăng thụ thể bêta, propanolol định (liều thấp) Điều trị hạ HA tư (tt):  Thuốc đồng vận alpha 1: + Nếu thất bại dùng loại thuốc trên, + Midodrine (gutron) co mạch máu nhỏ, tĩnh mạch Liều 2.5-4 mg/6 + Thường phối hợp dihydroergotamin cafein  Đồng vận somatostatin có tác dụng dài: + CĐ thể hạ HA tư khó trị, xảy thời kỳ sau ăn, + Octreotid liều 0,1-0,5 µg/kg TDD vào buổi sáng tối  Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin: + Indometacin, ibuprofen, có khả sữa đổi hạ HA tư sau ăn bệnh nhân ĐTĐ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt) Điều trị nhịp nhanh thường xuyên:  Không có hiệu quả; bêta-bloquant dùng, thường khơng có hiệu Điều trị TMCT im lặng:  Bắt đầu thay đổi cách sống: + Bỏ hút thuốc + Hạn chế tối đa bia, rượu + Chế độ ăn lành mạnh  Kiểm soát đường máu tốt  Kiểm soát HA, lipide máu  Bắt đầu chương trình thể dục (30 phút/ngày; > ngày/tuần)  Sử dụng thuốc, TM can thiệp, ngoại khoa ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt) Điều trị chảy ĐTĐ: • Cân nước điện giải • Điều chỉnh chặt chẻ đường huyết • Cung cấp thêm dinh dưỡng thiếu • Điều trị chảy nhu động Có hai phương pháp: dùng thuốc, kỹ thuật phản hồi sinh học: Điều trị chảy ĐTĐ (tt): • Primperan, hay loperamid (imodium, 2-4mg x lần/ngày) Tác dụng loperamid làm giảm số lần cầu làm tăng áp lực vịng hậu mơn lúc nghĩ ngơi • Codein (30mg x lần/ngày), opinium • Clonidin: tăng nhu động ruột tăng tiểt ruột non, liều 0,6 mg/viên x lần/ngày, Tác dụng fụ khô miệng, hạ HA tư đứng làm chậm vơi d dy ã Octreotid: 50-75 àg TDD 2-3 ln/ngy, cú thể làm giảm số lần cầu từ xuống lần Biến chứng hạ glucose máu tái diễn giảm tiết hormon chống điều hoà Hơn nữa, otreotide ức chế chức ngoại tiết tuỵ làm nặng thêm cầu phân mỡ, nên phải theo dõi chặt chẻ định hạn chế cas nặng khó chữa Điều trị chảy ĐTĐ (tt): • Diphénoxylat + atropin: lomotil 2mg-5mg, 2-4 lần/ngày, uống Chú ý diphenoxylat thuốc sử dụng sau cùng, thật cẩn thận dễ gây phình đại tràng • Kỹ thuật phản hồi sinh học mục đích giảm thấp ngưỡng cảm nhận cảm giác trực tràng (bằng kỹ thuật bơm căng phồng bong bóng đặt trực tràng với lượng khí tăng từ từ) tăng co thắt mạnh vịng ngồi hậu môn (bằng kỹ thuật đặt điện cực EMG ghi lại lực co bóp hậu mơn Kỹ thuật thực nhà, 2-3 lần/ngày, lần 20-30 phút, hiệu sau 3-6 tháng • Kháng sinh: chống nhiễm khuẩn • Bón: • Vì bón thường xen kẻ với giai đoạn chảy Điều trị prostigmin primperan có hiệu Điều trị biến chứng bàng quang: • Giảm kích thích BQ: tiểu nên ép vùng đó, (thủ thuật Crede) Nếu thất bại dùng thuốc giống phó giao cảm bethanechol HCL 10mg, lần/ngày, nhiên thuốc gây đau bụng mà khơng làm rỗng hồn tồn BQ • alpha-bloquant (xatral): giảm đề kháng đường tiểu, gây hạ HA tư rối loạn phóng tinh • Phẩu thuật cắt đoạn cổ BQ: (nếu thất bại) để làm co thắt vòng đoạn nam giới Điều trị bất lực:  Liệt dương: có nhiều cách điều trị như: + Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: yohimbin 4mg, lần/ngày, giảm 33% trường hợp, cần + Regitin papaverin: tiêm trực tiếp vào dương vật, số có kết tốt, dễ bị nhiễm trùng, cường mức, xơ hoá + Sidenafil (VIAGRA): viên 25mg 50mg, 100mg Liều 25-50mg, trước hoạt động sinh dục + Caverject: prostaglandine E1, gây dãn động mạch dương vật, dãn trơn thể hang, lọ 10-20µg, tiêm vào thể hang 5-20µg + Hoặc đặt prothese dương vật  Nếu có xuất tinh ngược: + Phối hợp kháng cholinergic (bropheniramin 8mg, lần/j) imipramin (25mg, lần/j), phối hợp phenylephrin (đồng vận alpha adrenergic) 60 mg, TM Điều trị triệu chứng đau bệnh TK ngoại biên: Gabapentin (Neurontin): Nhóm chống động kinh, co giật, cấu trúc gần giống GABA/acid gamma aminobutyric chất , Chỉ định: giảm đau TK: TK ĐTĐ, dây TK số V, đau sau herpes; giảm RL giấc ngủ Trình bày: - viên 100mg, 300mg 400mg, - liều 300mg x lần/ngày, 900-3600mg/ng - có hiệu sau tuần điều trị, Tác dụng phụ hoa mắt, chóng mặt vả mồ Khơng nên dùng: trẻ em, có thai, cho bú, suy thận, tài xế lái xe Điều trị triệu chứng đau bệnh TK ngoại biên (tt) Lyrica* (Pregabalin) (Pfizer): cải thiện t/c đau BTKNB ĐTĐ Zoster: nóng bỏng, châm chích, đau nhói; giảm đau sau tuần điều trị  Đã FDA chấp nhận cho phép sử dụng, tuổi>18 người già  Cơ chế: giảm nút phóng điện ngoại biên tổn thương TK ĐTĐ, nên xóa đau  Td phụ: khơ mơi , hoa mắt, nhìn mờ, buồn ngủ, tăng cân, phù  Cẩn thận dùng chung với IEC làm tăng phù phát ban Không ngưng thuốc đột ngột, gây nhức đầu, buồn nôn, nôn, chảy, RL giấc ngủ  Liều: viên 150mg/ngày, thời gian ngày, tăng liều uống lần ngày, tùy định BS Tổn thương TK não làm tăng phóng điện gây đau LYRICA làm giảm số lượng điểm phóng điện DTK nên giảm đau Điều trị triệu chứng đau bệnh TK ngoại biên (tt) Cymbalta: thuốc chống trầm cảm  ức chế chọn lọc bắt giữ lại serotonin noepinephrine  Phục hồi lại cân số chất não (serotonin, norepinephrine)  Chỉ định đt rối loạn trầm cảm, lo lắng, đau BTK ĐTĐ, u xơ TK  CCĐ: bệnh gan-thận, động kinh, rối lọan đông máu chảy máu, glaucom, có ts nghiện hay có ý định tự tử; có thai, cho bú  Liều: 30-60mg/ngày đau TK; 20mg/ngày tong trầm cảm Điều trị triệu chứng đau bệnh TK ngoại biên (tt) Kháng trầm cảm vòng (amitriptylin, nortriptylin, desipramin): chống đau chế: Thứ 1: ức chế tái bắt giữ serotonin, norepinephrin, làm tăng khả chuyển vận thần kinh Thứ 2: amitriptylin (elavil, laroxyl*) tác động chất ức chế kênh sodium, có tác động chất gây tê chổ nên làm giảm đau Thứ 3: ức chế hoạt động thụ thể NMDA (N-methyl Daspartat) Kháng trầm cảm vòng (tt)  Liều lượng: Chia liều nhỏ để giảm tác dụng phụ Đánh giá tim mạch trước định Liều 10-25mg lúc ngủ tăng liều tuần, liều đạt đến từ 25-150mg Tác dụng phụ thuốc: mờ mắt, thay đổi thái đô nhận thức, uể oải, khô mơi, bón, hạ HA tư thế, tiết mồ hơi, rối loạn sinh dục, mạch nhanh, bí tiểu, rụng tóc Thuốc ức chế tái bắt giữ serotonin norepinephrin chọn lọc: Venlafaxine (effexor*), viên 25mg, 50mg; 2-3 viên/ngày lúc ăn, (nhóm kháng trầm cảm nhóm VI) Tác dụng phụ: buồn ngủ, buồn nơn, nơn, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, bất lực (hiếm) mạch nhanh, co giật Opioid/morphin (morphin majeur) Tramadol (topalgic*), thuốc có td TW giống opioid sử dụng đt giảm đau TK  viên 50mg, liều 50-100mg/6 giờ; loại tiêm 100mg/ống, liều 50-100mg/6 giờ, TM châm 2-3 phút (Thuộc nhóm morphin mineur)  Nitrate: xịt isosorbide dinitrate giảm đau tc nóng rát khó chịu BTK , gần dùng nitrate dán Lidocain: dán 5%: giảm đau suốt tuần đtrị Châm cứu: 10 tuần châm cứu thấy giảm 77%, sau năm đtrị đa phần bn giảm đau Điều trị triệu chứng đổ mồ hôi nhiều: Propanthelin hydrobromid; Liều: 15mg, lần/ngày Scopolamin dán Điều trị Hạ glucose máu khơng có dấu chứng:  Tránh hạ glucose máu, cho insulin liều nhỏ KÃÚT LUÁÛN  Bãûnh tháön kinh ÂTÂ l mäüt biãún chỉïng thỉåìng gàûp  B/ chỉïng TK biãn âau, dë cm gáy máút ng, nh hỉåíng âãún cháút lỉåüng säúng  Cạc biãún chỉïng tỉû âäüng tim mảch mảch vnh, räúi loản nhëp gáy âäüt tỉí  Hả HA tỉ thãú dãù gáy TBMMN  Biãún chỉïng loẹt äø g, gáy viãm xỉång, càõt củt chi  Âãø trạnh hồûc gim båït nguy cå trãn cáưn cán bàịng G mạu täúi ỉu  Khi sỉí dủng thúc cáưn tháûn trng tạc ... jujenum - nuôi ăn qua đường ruột ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt) Điều trị chảy ĐTĐ: • Cân nước điện giải • Điều chỉnh chặt chẻ đường huyết • Cung cấp thêm dinh dưỡng thiếu • Điều trị chảy nhu động Có... Kiểm soát đường máu tốt  Kiểm soát HA, lipide máu  Bắt đầu chương trình thể dục (30 phút/ngày; > ngày/tuần)  Sử dụng thuốc, TM can thiệp, ngoại khoa ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt) Điều trị liệt... ? ?trị Châm cứu: 10 tuần châm cứu thấy giảm 77%, sau năm ? ?trị đa phần bn giảm đau Điều trị triệu chứng đổ mồ hôi nhiều: Propanthelin hydrobromid; Liều: 15mg, lần/ngày Scopolamin dán Điều trị