ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH ĐTĐ

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG THẦN KINH ĐTĐ CHỌN THUỐC  Nếu ĐTĐ týp 1A LADA:Điều trị Insuline  Nếu ĐTĐ týp 2, chọn lựa nhóm thuốc bước, theo phác đồ phù hợp với bệnh nhân THUỐC UỐNG ĐTĐ Sulphonylureas (SU) K’T’ tụy tiết Insulin Glinid (Novonorm*) Incretin mimetic Tăng nhạy cảm Insulin Biguanides Benfluorex Thiazolidinediones (TZDs) α-Glucosidase Inhibitors Giảm hấp thu glucose ADA/EASD Revised Consensus Statement (2009) Tier : Well-validated core therapies Lifestyle + Metformin + Intensive Insulin Lifestyle + Metformin + Basal Insulin At diagnosis: or Lifestyle + Metformin Lifestyle + Metformin + Sulphonlyureasa Step Step Step Tier : Less well-validated core therapies American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study Nathan(EASD) et al ofDavid Diabetes Diabetes Care 2009; 32:193-203 a Lifestyle + Metformin + Pioglitazone No hypglycemia Oedema/CHF Bone loss Lifestyle + Metformin + GLP-1 agonistb No hypglycemia Weight loss Nausea/Vomitting A Sulphonylurea other than Glibenclamide or Chlorpropamide Lifestyle + Metformin + Pioglitazone + Sulphonylureas Lifestyle + Metformin + Basal insulin b Insufficient clinical use to be confident regarding saf ĐIỀU TRỊ SINH LÝ BỆNH (tt) Điều trị chất ức chế Aldo-réductase: * Sorbinil: điều trị năm, cải thiện LS tốt, có hiệu BTK khởi phát, tổn thương lâu, nặng kết hạn chế * Torestat: cho kết tốt sau tháng điều trị, khơng có tác dụng phụ trầm trọng Điều trị Myo-inositol: - Tăng thêm dẫn truyền TK - Nhưng khơng ngăn chận ứ Sorbitol Ức chế Sorbitol-dehydrogenase: - Giảm oxyde hóa sorbitol thành Fructose - S.0773, liều 100mg/kg/ngày/3ngày ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Điều trị hạ HA tư thế:  Loại trừ yếu tố ngoại lai giảm thể tích máu: + Thực đơn khơng muối, + Lợi tiểu + Thuốc hướng tâm thần + Insulin: đơi ngun nhân gây hạ HA tư đứng  PP sinh lý cải thiện lưu hồi máu tim: + Bande ép giữ lại, + Trước đứng dậy phải ngồi giường Điều trị hạ HA tư (tt):  Thuốc điều trị hiệu là:  Khống-corticoid: Fludrocortison (9α-fludrocortison) + 100 - 300µg/ngày (thực đơn nhiều muối, 2-6 g muối/ngày) + T/d phụ dễ suy tim tăng HA  Métoclopramid (Primpéran): đối kháng dopaminergic, 10mg/viên x 3lần/ngày  Thuốc đối kháng thụ thể alpha-adrenergic tiền synap: + yohimbin: thuốc làm đáp ứng HA adrenalin noadrenalin đối kháng lại hạ HA thuốc chống trầm cảm vòng gây dãn mạch thể hang, với liều cao có hoạt động giao cảm ức chế thụ thể alpha-adrenergic sau-synap + yohimbin viên 2mg, liều 4mg x lần/ngày + Cẩn thận bệnh nhân có tiền sử TBMMN Điều trị hạ HA tư (tt):  Dihydroergotamin: thuốc co động mạch, điều trị hạ HA tư thần kinh, có tác dụng đối kháng thụ thể serotonin HT2, liều cao có tác dụng đồng vận thụ thể adrenergic tác dụng serotonic + Tamik*, viên 3mg x viên/ngày + Seglor* nang 5mg, ikaran LP* viên 5mg, liều 10mg/ngày, chia + Khơng nên phối hợp bêta-bloquant  Ức chế bêta: số bệnh nhân có tăng thụ thể bêta, propanolol định (liều thấp) Điều trị hạ HA tư (tt):  Thuốc đồng vận alpha 1: + Nếu thất bại dùng loại thuốc trên, + Midodrine (gutron) co mạch máu nhỏ, tĩnh mạch Liều 2.5-4 mg/6 + Thường phối hợp dihydroergotamin cafein  Đồng vận somatostatin có tác dụng dài: + CĐ thể hạ HA tư khó trị, xảy thời kỳ sau ăn, + Octreotid liều 0,1-0,5 µg/kg TDD vào buổi sáng tối  Thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin: + Indometacin, ibuprofen, có khả sữa đổi hạ HA tư sau ăn bệnh nhân ĐTĐ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt) Điều trị nhịp nhanh thường xun:  Khơng có hiệu quả; bêta-bloquant dùng, thường khơng có hiệu Điều trị TMCT im lặng:  Bắt đầu thay đổi cách sống: + Bỏ hút thuốc + Hạn chế tối đa bia, rượu + Chế độ ăn lành mạnh  Kiểm sốt đường máu tốt  Kiểm sốt HA, lipide máu  Bắt đầu chương trình thể dục (30 phút/ngày; > ngày/tuần)  Sử dụng thuốc, TM can thiệp, ngoại khoa ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt) Điều trị chảy ĐTĐ: • Cân nước điện giải • Điều chỉnh chặt chẻ đường huyết • Cung cấp thêm dinh dưỡng thiếu • Điều trị chảy nhu động Có hai phương pháp: dùng thuốc, kỹ thuật phản hồi sinh học: Điều trị chảy ĐTĐ (tt): • Primperan, hay loperamid (imodium, 2-4mg x lần/ngày) Tác dụng loperamid làm giảm số lần cầu làm tăng áp lực vòng hậu mơn lúc nghĩ ngơi • Codein (30mg x lần/ngày), opinium • Clonidin: tăng nhu động ruột tăng tiểt ruột non, liều 0,6 mg/viên x lần/ngày, Tác dụng fụ khơ miệng, hạ HA tư đứng làm chậm vơi dày • Octreotid: 50-75 µg TDD 2-3 lần/ngày, làm giảm số lần cầu từ xuống lần Biến chứng hạ glucose máu tái diễn giảm tiết hormon chống điều hồ Hơn nữa, otreotide ức chế chức ngoại tiết tuỵ làm nặng thêm cầu phân mỡ, nên phải theo dõi chặt chẻ định hạn chế cas nặng khó chữa Điều trị chảy ĐTĐ (tt): • Diphénoxylat + atropin: lomotil 2mg-5mg, 2-4 lần/ngày, uống Chú ý diphenoxylat thuốc sử dụng sau cùng, thật cẩn thận dễ gây phình đại tràng • Kỹ thuật phản hồi sinh học mục đích giảm thấp ngưỡng cảm nhận cảm giác trực tràng (bằng kỹ thuật bơm căng phồng bong bóng đặt trực tràng với lượng khí tăng từ từ) tăng co thắt mạnh vòng ngồi hậu mơn (bằng kỹ thuật đặt điện cực EMG ghi lại lực co bóp hậu mơn Kỹ thuật thực nhà, 2-3 lần/ngày, lần 2030 phút, hiệu sau 3-6 tháng • Kháng sinh: chống nhiễm khuẩn • Bón: • Vì bón thường xen kẻ với giai đoạn chảy Điều trị prostigmin primperan có hiệu Điều trị biến chứng bàng quang: • Giảm kích thích BQ: tiểu nên ép vùng đó, (thủ thuật Crede) Nếu thất bại dùng thuốc giống phó giao cảm bethanechol HCL 10mg, lần/ngày, nhiên thuốc gây đau bụng mà khơng làm rỗng hồn tồn BQ • alpha-bloquant (xatral): giảm đề kháng đường tiểu, gây hạ HA tư rối loạn phóng tinh • Phẩu thuật cắt đoạn cổ BQ: (nếu thất bại) để làm co thắt vòng đoạn nam giới Điều trị bất lực:  Liệt dương: có nhiều cách điều trị như: + Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: yohimbin 4mg, lần/ngày, giảm 33% trường hợp, cần + Regitin papaverin: tiêm trực tiếp vào dương vật, số có kết tốt, dễ bị nhiễm trùng, cường q mức, xơ hố + Sidenafil (VIAGRA): viên 25mg 50mg, 100mg Liều 25-50mg, trước hoạt động sinh dục + Caverject: prostaglandine E1, gây dãn động mạch dương vật, dãn trơn thể hang, lọ 10-20µg, tiêm vào thể hang 520µg + Hoặc đặt prothese dương vật  Nếu có xuất tinh ngược: + Phối hợp kháng cholinergic (bropheniramin 8mg, lần/j) imipramin (25mg, lần/j), phối hợp phenylephrin (đồng vận alpha adrenergic) 60 mg, TM Điều trị triệu chứng đau bệnh TK ngoại biên: Gabapentin (Neurontin):  Nhóm chống động kinh, co giật, cấu trúc gần giống GABA/acid gamma aminobutyric chất ,  Chỉ định: giảm đau TK: TK ĐTĐ, dây TK số V, đau sau herpes; giảm RL giấc ngủ  Trình bày: - viên 100mg, 300mg 400mg, - liều 300mg x lần/ngày, 900-3600mg/ng - có hiệu sau tuần điều trị,  Tác dụng phụ hoa mắt, chóng mặt vả mồ  Khơng nên dùng: trẻ em, có thai, cho bú, suy thận, tài xế lái xe Điều trị triệu chứng đau bệnh TK ngoại biên (tt) Lyrica* (Pregabalin) (Pfizer): cải thiện t/c đau BTKNB ĐTĐ Zoster: nóng bỏng, châm chích, đau nhói; giảm đau sau tuần điều trị  Đã FDA chấp nhận cho phép sử dụng, tuổi>18 người già  Cơ chế: giảm nút phóng điện ngoại biên tổn thương TK ĐTĐ, nên xóa đau  Td phụ: khơ mơi , hoa mắt, nhìn mờ, buồn ngủ, tăng cân, phù  Cẩn thận dùng chung với IEC làm tăng phù phát ban Khơng ngưng thuốc đột ngột, gây nhức đầu, buồn nơn, nơn, chảy, RL giấc ngủ  Liều: viên 150mg/ngày, thời gian ngày, tăng liều uống lần ngày, tùy định BS Tổn thương TK não làm tăng phóng điện gây đau LYRICA làm giảm số lượng điểm phóng điện DTK nên giảm đau Điều trị triệu chứng đau bệnh TK ngoại biên (tt) Cymbalta: thuốc chống trầm cảm  ức chế chọn lọc bắt giữ lại serotonin noepinephrine  Phục hồi lại cân số chất não (serotonin, norepinephrine)  Chỉ định đt rối loạn trầm cảm, lo lắng, đau BTK ĐTĐ, u xơ TK  CCĐ: bệnh gan-thận, động kinh, rối lọan đơng máu chảy máu, glaucom, có ts nghiện hay có ý định tự tử; có thai, cho bú  Liều: 30-60mg/ngày đau TK; 20mg/ngày tong trầm cảm Điều trị triệu chứng đau bệnh TK ngoại biên (tt) Kháng trầm cảm vòng (amitriptylin, nortriptylin, desipramin): chống đau chế:  Thứ 1: ức chế tái bắt giữ serotonin, norepinephrin, làm tăng khả chuyển vận thần kinh  Thứ 2: amitriptylin (elavil, laroxyl*) tác động chất ức chế kênh sodium, có tác động chất gây tê chổ nên làm giảm đau  Thứ 3: ức chế hoạt động thụ thể NMDA (N-methyl Daspartat) Kháng trầm cảm vòng (tt)  Liều lượng: Chia liều nhỏ để giảm tác dụng phụ Đánh giá tim mạch trước định Liều 10-25mg lúc ngủ tăng liều tuần, liều đạt đến từ 25-150mg Tác dụng phụ thuốc: mờ mắt, thay đổi thái nhận thức, uể oải, khơ mơi, bón, hạ HA tư thế, tiết mồ hơi, rối loạn sinh dục, mạch nhanh, bí tiểu, rụng tóc Thuốc ức chế tái bắt giữ serotonin norepinephrin chọn lọc:  Venlafaxine (effexor*), viên 25mg, 50mg; 2-3 viên/ngày lúc ăn, (nhóm kháng trầm cảm nhóm VI) Tác dụng phụ: buồn ngủ, buồn nơn, nơn, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, bất lực (hiếm) mạch nhanh, co giật  Opioid/morphin (morphin majeur)  Tramadol (topalgic*), thuốc có td TW giống opioid sử dụng đt giảm đau TK  viên 50mg, liều 50-100mg/6 giờ; loại tiêm 100mg/ống, liều 50-100mg/6 giờ, TM châm 2-3 phút (Thuộc nhóm morphin mineur)  Nitrate: xịt isosorbide dinitrate giảm đau tc nóng rát khó chịu BTK , gần dùng nitrate dán  Lidocain: dán 5%: giảm đau suốt tuần đtrị  Châm cứu: 10 tuần châm cứu thấy giảm 77%, sau năm đtrị đa phần bn giảm đau Điều trị triệu chứng đổ mồ nhiều:  Propanthelin hydrobromid; Liều: 15mg, lần/ngày  Scopolamin dán Điều trị Hạ glucose máu khơng có dấu chứng:  Tránh hạ glucose máu, cho insulin liều nhỏ KÃÚT LÛN  Bãûnh tháưn kinh ÂTÂ l mäüt biãún chỉïng thỉåìng gàûp  B/ chỉïng TK biãn âau, dë cm gáy máút ng, nh hỉåíng âãún cháút lỉåüng säúng  Cạc biãún chỉïng tỉû âäüng tim mảch mảch vnh, räúi loản nhëp gáy âäüt tỉí  Hả HA tỉ thãú dãù gáy TBMMN  Biãún chỉïng loẹt äø g, gáy viãm xỉång, càõt củt chi  Âãø trạnh hồûc gim båït nguy cå trãn cáưn cán bàòng G mạu täúi ỉu  Khi sỉí dủng thúc cáưn tháûn trng tạc dủng hai màût ca thúc nháút l vãư tim mảch [...]... cả đều thất bại: - có thể phẩu thuật cắt jujenum - ni ăn qua đường ruột ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt) 5 Điều trị đi chảy ĐTĐ: • Cân bằng nước điện giải • Điều chỉnh chặt chẻ đường huyết • Cung cấp thêm dinh dưỡng thiếu • Điều trị đi chảy do nhu động Có hai phương pháp: dùng thuốc, và kỹ thuật phản hồi sinh học: 5 Điều trị đi chảy ĐTĐ (tt): • Primperan, hay loperamid (imodium, 2-4mg x 4 lần/ngày) Tác dụng...ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (tt) 4 Điều trị liệt dạ dày:  Chậm vơi dạ dày: + Ăn giảm mỡ + Khơng dùng chất sợi xơ khó tiêu + Chia ra nhiều bữa nhỏ, vitamin và sữa + Nếu khơng cải thiện thì dùng thuốc 4 Điều trị liệt dạ dày (tt):  Liệt dạ dày gây buồn nơn, hay nơn thì điều trị: - Metoclopramid (primperan), + Kháng dopamin + viên 10mg, uống... Lidocain: dán 5%: giảm đau suốt 3 tuần trị  Châm cứu: trong 10 tuần châm cứu thấy giảm 77%, sau 1 năm trị đa phần bn giảm đau Điều trị triệu chứng đổ mồ hơi nhiều:  Propanthelin hydrobromid; Liều: 15mg, 3 lần/ngày  Scopolamin dán Điều trị Hạ glucose máu khơng có dấu chứng:  Tránh hạ glucose máu, có thể cho insulin liều rất nhỏ KÃÚT LÛN  Bãûnh tháưn kinh ÂTÂ l mäüt biãún chỉïng thỉåìng gàûp... con bú, suy thận, tài xế lái xe Điều trị triệu chứng đau trong bệnh TK ngoại biên (tt) Lyrica* (Pregabalin) (Pfizer): cũng cải thiện t/c đau trong BTKNB của ĐTĐ và Zoster: như nóng bỏng, châm chích, cơn đau nhói; giảm đau sau 1 tuần điều trị  Đã được FDA chấp nhận cho phép sử dụng, tuổi>18 và người già  Cơ chế: giảm các nút phóng điện ngoại biên trong tổn thương TK ĐTĐ, nên xóa đau  Td phụ: khơ mơi... adrenergic) 60 mg, TM Điều trị triệu chứng đau trong bệnh TK ngoại biên: Gabapentin (Neurontin):  Nhóm chống động kinh, co giật, cấu trúc gần giống GABA/acid gamma aminobutyric là chất ,  Chỉ định: giảm đau do TK: TK ĐTĐ, dây TK số V, đau sau herpes; giảm RL giấc ngủ  Trình bày: - viên 100mg, 300mg và 400mg, - liều 300mg x 2 lần/ngày, có thể 900-3600mg/ng - có hiệu quả sau 8 tuần điều trị,  Tác dụng... được thực hiện tại nhà, 2-3 lần/ngày, mỗi lần 2030 phút, hiệu quả sau 3-6 tháng • Kháng sinh: chống nhiễm khuẩn • Bón: • Vì bón thường xen kẻ với giai đoạn đi chảy Điều trị bằng prostigmin hoặc primperan ít có hiệu quả 6 Điều trị biến chứng tại bàng quang: • Giảm kích thích BQ: khi tiểu nên ép trên vùng đó, (thủ thuật Crede) Nếu thất bại thì dùng thuốc giống phó giao cảm như bethanechol HCL 10mg,... µg TDD 2-3 lần/ngày, có thể làm giảm số lần đi cầu từ 6 xuống 1 lần Biến chứng hạ glucose máu tái diễn do giảm tiết các hormon chống điều hồ Hơn thế nữa, otreotide ức chế chức năng ngoại tiết của tuỵ và làm nặng thêm đi cầu phân mỡ, vì thế nên phải theo dõi chặt chẻ và chỉ định hạn chế trong những cas nặng khó chữa 5 Điều trị đi chảy ĐTĐ (tt): • Diphénoxylat + atropin: lomotil 2mg-5mg, 2-4 lần/ngày,... tử; có thai, cho con bú  Liều: 30-60mg/ngày trong đau do TK; 20mg/ngày tong trầm cảm Điều trị triệu chứng đau trong bệnh TK ngoại biên (tt) Kháng trầm cảm 3 vòng (amitriptylin, nortriptylin, desipramin): chống đau do 3 cơ chế:  Thứ 1: ức chế tái bắt giữ serotonin, norepinephrin, làm tăng khả năng chuyển vận thần kinh  Thứ 2: amitriptylin (elavil, laroxyl*) có thể tác động như là chất ức chế kênh... lượng điểm phóng điện trong DTK nên giảm đau Điều trị triệu chứng đau trong bệnh TK ngoại biên (tt) Cymbalta: thuốc chống trầm cảm  ức chế chọn lọc sự bắt giữ lại serotonin và noepinephrine  Phục hồi lại sự cân bằng một số chất của não (serotonin, norepinephrine)  Chỉ định đt rối loạn trầm cảm, lo lắng, đau do BTK ĐTĐ, u xơ TK  CCĐ: bệnh gan-thận, động kinh, rối lọan đơng máu chảy máu, glaucom, có... kháng đường thốt tiểu, nhưng có thể gây hạ HA tư thế và rối loạn phóng tinh • Phẩu thuật cắt đoạn cổ BQ: (nếu thất bại) để làm mất sự co thắt của cơ vòng ở đoạn dưới ở nam giới 7 Điều trị bất lực:  Liệt dương: có nhiều cách điều trị như: + Thuốc đối kháng alpha-adrenergic: yohimbin 4mg, 3 lần/ngày, có thể giảm 33% trường hợp, và nếu cần + Regitin và papaverin: có thể tiêm trực tiếp vào dương vật, một ... Liều: 30-60mg/ngày đau TK; 20mg/ngày tong trầm cảm Điều trị tri u chứng đau bệnh TK ngoại biên (tt) Kháng trầm cảm vòng (amitriptylin, nortriptylin, desipramin): chống đau chế:  Thứ 1: ức chế tái... em, có thai, cho bú, suy thận, tài xế lái xe Điều trị tri u chứng đau bệnh TK ngoại biên (tt) Lyrica* (Pregabalin) (Pfizer): cải thiện t/c đau BTKNB ĐTĐ Zoster: nóng bỏng, châm chích, đau nhói;... nóng rát khó chịu BTK , gần dùng nitrate dán  Lidocain: dán 5%: giảm đau suốt tuần đtrị  Châm cứu: 10 tuần châm cứu thấy giảm 77%, sau năm đtrị đa phần bn giảm đau Điều trị tri u chứng đổ mồ