Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân tộc dao huyện văn yên tỉnh yên bái

Trong các nhân tố nhằm duy trì và đảm bảo sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, ngành y tế được coi là nhân tố nòng cốt, đó là phát triển mạng lưới y tế cơ sở là một trong những nhân tố

Ở Việt Nam, chăm sóc sức khoẻ ban đầu xem như là một vấn đề quốc sách, nhằm đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho mọi người dân cũng như sự phát triển của đất nước Trong các nhân tố nhằm duy trì và đảm bảo sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ nhân dân, ngành y tế được coi là nhân tố nòng cốt, đó là phát triển mạng lưới y tế cơ sở là một trong những nhân tố quyết định sự thành công chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Việt Nam [1], [2], [16]

Khu vực miền núi phía Bắc và vùng Tây Bắc là nơi tập trung sinh sống của đồng bào các dân tộc thiểu số trong đó có người dân tộc Dao Văn hoá Dao gắn liền với văn hoá vùng núi Tây Bắc cũng như người Kinh ở đồng bằng [3], [21], [40] Ngày nay, dưới sự quan tâm của các cấp Đảng, Chính quyền địa phương, nhiều nét văn hóa có lợi cho sức khoẻ của người Dao được bảo tồn và phát huy, góp phần không nhỏ vào công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại cộng đồng Tuy nhiên, chúng ta vẫn cần tích cực giáo dục sức khỏe cho cộng đồng để dần xoá bỏ những phong tục, tập quán có hại cho sức khoẻ, đồng thời thường xuyên truyền thông, khuyến khích, động viên nhân dân để tiếp tục duy trì những phong tục, tập quán có lợi cho sức khoẻ cộng đồng người dân tộc Dao nói chung và người dân tộc Dao ở huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái nói riêng

Huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái là một huyện miền núi, kinh tế văn hoá xã hội còn khó khăn, công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu đã và đang được thực hiện song hiệu quả của công tác này đối với sức khoẻ ban đầu cho nhân dân các dân tộc Yên bái nói chung của người dân tộc Dao nói riêng còn thấp [57] Vậy thực trạng công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người Dao ở huyện Văn Yên như thế nào? Có những yếu tố nào ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu đối với dân tộc Dao tại địa phương?

Nghiên cứu xác định được vấn đề trên, sẽ góp phần nâng cao hiệu quả chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng các dân tộc địa phương, trong đó

có dân tộc Dao đang sinh sống Chúng tôi tiến hành đề tài "Thực trạng và một

số yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân tộc Dao huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái."

Mục tiêu nghiên cứu:

1) Đánh giá thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người Dao huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái

2) Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người Dao tại huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái

3) Đề xuất một số giải pháp cải thiện tình hình thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho người Dao ở huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu hiện nay

1.1.1 Tuyên ngôn Alma Ata và khái niệm chăm sóc sức khoẻ ban đầu

Năm 1978, Tổ chức y tế thế giới (WHO) nhận thấy rằng để thực hiện được vấn đề sức khoẻ cho mọi người là một công việc khó khăn Bởi ở các nước trên thế giới, những người giàu, sẽ được hưởng đầy đủ các thành qủa mới của y học Còn những người nghèo thì không được hưởng hay chỉ được hưởng rất ít, nhất là những vùng nông thôn, các vùng ngoại ô nghèo quanh các đô thị, đặc biệt ở các nước đang phát triển Trên thế giới, có khoảng 550 triệu người sống trong điều kiện đói nghèo, thiếu ăn, bệnh tật và tuyệt vọng Thu nhập bình quân của họ quá thấp, không đảm bảo dinh dưỡng tối thiểu Họ không có được những chăm sóc sức khoẻ (CSSK) thiết yếu Chỉ có 40% dân

số có tuổi thọ trung bình trên 60 tuổi, 45% dân số trên thế giới có tỷ lệ tử vong trẻ em là 50%O, trong đó có 44 nước có tỷ lệ tử vong trẻ em là 100%O

[63] Trước tình hình thực tế đó, một Hội nghị quốc tế đã họp từ ngày 12 đến

20 tháng 9 năm 1978 tại thủ đô Karaxtan, Hội nghị đã khẳng định và ra tuyên

bố chăm sóc sức khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) là chìa khoá để đạt được sức khoẻ cho mọi người Nghị quyết của hội nghị được gọi là Tuyên ngôn AlmaAta biểu hiện một ý tưởng toàn cầu, một cách nhìn mới - làm thế nào để đạt được sức khoẻ cho mọi người [18], [22] Tuyên ngôn Alma Ata gồm 10 nội dung

cơ bản Trong nội dung thứ 6 nêu khái niệm về CSSKBĐ, đó là "những chăm sóc thiết yếu, được xây dựng trên các phương pháp và kỹ thuật thực hành, có

cơ sở khoa học và chấp nhận được về mặt xã hội, có thể phổ biến rộng rãi cho tất cả các cá nhân và gia đình trong cộng đồng thông qua sự tham gia của chính họ và ở một giá thành mà cộng đồng và đất nước có thể trả được

và duy trì ở bất cứ giai đoạn phát triển nào trên tinh thần tự lực tự cường"

CSKBĐ tạo nên một phần lồng ghép của hệ thống y tế đất nước, đó là chức năng trọng tâm, là sự tập trung chính yếu của sự phát triển tổng thể kinh tế và

xã hội của cộng đồng Đó là tuyến đầu tiên tiếp xúc của hệ thống y tế quốc gia với cá nhân, gia đình và cồng đồng đem lại dịch vụ y tế gần nhất đến những nơi con người sống, làm việc và coi như nhân tố đầu tiên của quá trình CSSK liên tục Nội dung thứ 7 của tuyên ngôn AlmAta đưa ra 8 nội dung về

CSSKBĐ bao gồm: "Giáo dục liên quan đến vấn đề sức khoẻ; khuyến khích cung cấp thực phẩm và dinh dưỡng tốt; cung cấp nước sạch và vệ sinh cơ bản; CSSK bà mẹ - trẻ em và KHHGĐ; gây miễn dịch chống lại bệnh nhiễm trùng (TCMR) Phòng chống các bệnh dịch thường; Điều trị hợp lý bệnh tật

và thương tổn thông thường; Cung cấp thuốc thiết yếu)" [22] Sau hội nghị

quốc tế về CSSKBĐ ở Alma Ata, nhiều nước đã triển khai các chương trình y

tế quốc gia để thực hiện các nội dung CSSKBĐ cho phù hợp với điều kiện của mỗi nước CSSKBĐ đã trở thành một động lực chính góp phần cải thiện sức khoẻ thế giới những năm qua

1.1.2 Tuyên ngôn Jakarta về chăm sóc sức khỏe ban đầu

10 năm sau tuyên ngôn Alma Ata, hội nghị quốc tế lần thứ nhất về nâng cao sức khoẻ đã được tổ chức ở OTTAWA - Canada Hội nghị đó đã đưa ra hiến chương OTTAWA về nâng cao sức khoẻ như là một nguồn hướng dẫn

và khích lệ cho việc nâng cao sức khoẻ từ thời gian đó Nhưng hội nghị quốc

tế và những cuộc họp tiếp sau đó đã làm sáng tỏ thêm tính thích hợp và ý nghĩa của chiến lược then chốt về nâng cao sức khoẻ Hội nghị quốc tề lần thứ

4 về nâng cao sức khoẻ ở Jakarta "Những vai trò mới trong một kỷ nguyên mới, đưa nâng cao sức khoẻ vào thế kỷ 21" [8] tới đúng vào một thời điểm

trong sự phát triển chiến lược quốc tế về sức khoẻ Đây là hội nghị đầu tiên được tổ chức tại một nước đang phát triển, và là hội nghị đầu tiên lôi cuốn cả lĩnh vực tư nhân việc hỗ trợ nâng cao sức khoẻ Nó là một dịp để phản ánh lại những gì đã hiểu biết được về nâng cao sức khoẻ một cách có hiệu quả, để xác định phương hướng và chiến lược cần có để đáp ứng với những thử thách của việc nâng cao sức khoẻ (NCSK) trong thế kỷ 21 Nội dung của Tuyên ngôn Jakarta đã chỉ ra: Nâng cao sức khoẻ là một đầu tư có giá trị Sức khoẻ

là một quyền con người cơ bản và rất quan trọng đối với sự phát triển xã hội

và kinh tế Người ta ngày càng nhận rõ rằng nâng cao sức khoẻ là một yếu tố chủ yếu của việc phát triển sức khoẻ Đây là một quá trình giúp cho nhân dân

có thể tăng cường sự kiểm soát và cải thiện sức khoẻ của họ thông qua những cách đầu tư và những hoạt động nâng cao sức khoẻ tác động nên các yếu tố quyết định sức khoẻ để tạo ra lợi ích to lớn nhất về sức khoẻ cho nhân dân Để góp phần đáng kể vào việc giảm bớt những bất công về sức khoẻ, để đảm bảo các quyền con người và để xây dựng nguồn vốn xã hội Mục đích cuối cùng của nó là tăng thêm triển vọng về sức khoẻ và thu hẹp khoảng cách về triển vọng sức khoẻ giữa các nước và các nhóm người Các chiến lược về nâng cao sức khoẻ có thể xây dựng và làm thay đổi các lối sống, các điều kiện xã hội, kinh tế và môi trường có tác dụng quyết định đến sức khoẻ Nâng cao sức khoẻ là một cách tiếp cận thực tiễn để đạt tới công bằng hơn về sức khoẻ Nắm được chiến lược của hiến chương Ottawa là hết sức cơ bản cho sự thành công: Xây dựng chính sách công cộng lành mạnh; Tạo ra các môi trường hỗ trợ; Tăng cường hoạt động của cộng đồng phát triển kỹ năng cá nhân, định hướng lại các dịch vụ y tế Ngoài ra cần có ưu tiên về nghiên cứu sức khỏe trong thế kỷ 21 Nâng cao trách nhiệm của xã hội đối với sức khoẻ; Tăng thêm đầu tư cho phát triển sức khoẻ, củng cố và mở rộng các đối tác sức khoẻ; Nâng cao năng lực cộng đồng và tăng thêm quyền lực cho cá nhân Bảo đảm một cơ sở hạ tầng cho nâng cao sức khoẻ [8]

1.1.3 Một số nét về công tác CSSKBĐ ở trên thế giới và Việt Nam

1.1.3.1 Thế giới

*Về mặt thành công: Lời kêu gọi sức khoẻ cho mọi người và khái niệm

về CSSKBĐ đạt được sự chấp nhận rộng rãi trong cả chính quyền, lẫn tổ chức phi chính quyền và quốc tế Tình trạng sức khoẻ của người dân đã được cải thiện biểu hiện qua tỷ lệ tử vong thấp hơn trong tất cả các nước Những thành công đáng kể đạt được, đặc biệt là khi người ta nhận thức rằng cần nhiều thời gian để những khái niệm mới được đồng hoá và để cho những thay đổi được lồng ghép vào hệ thống y tế Nhà nước Về mặt dịch tễ các bệnh của trẻ như bại liệt, sởi, uốn ván và ho gà đã giảm do việc mở rộng nhanh chóng phạm vi

của chương trình tiêm chủng mở rộng Điều này góp phần làm giảm được mục tiêu toàn cầu thanh toán và kiểm soát các bệnh chọn lọc Ở các nước phát triển, các bệnh tim mạch ở nam giới giảm một phần nhờ vào việc giảm hút thuốc lá Nhiều nước phát triển kinh tế rất nhanh, từ tình trạng đang phát triển đến các nước công nghiệp mới Sự phát triển kinh tế đi kèm với cải thiện chung về điều kiện xã hội Kinh nghiệm đạt được trong khi thực hiện CSSKBĐ sẽ có ích cho từng quốc gia và cộng đồng thì giới hạn trong việc thiết kế các chiến lược trong tương lai để đối phó với vấn đề y tế Các yếu tố

đã dần đến việc cải thiện nhanh chóng tình trạng y tế ở một số quốc gia đã chỉ

ra các chiến lược nên được tiếp tục tập trung vào việc phổ biến các kinh nghiệm thực hành Để khắc phục các vấn đề gặp phải trong khi thực hiện CSSKBĐ có lẽ động lực mạnh mẽ nhất mà cộng đồng thế giới kỳ vọng đó là

sự tiến bộ Trên cơ sở các kinh nghiệm thực hành này, các nước, tổ chức y tế thế giới và các tổ chức quốc tế khác đã chuẩn bị các nghiên cứu trường hợp,

các phương pháp luận và tài liệu hướng dẫn [63]

*Những thất bại: Về mặt tiêu cực, các đối tác khác nhau có liên quan

đến việc thực hiện chăm sóc y tế ban đầu như chính quyền, các nhân viên y tế, các cơ quan tài trợ cho thấy sự yếu kém triền miên trong việc phối hợp các hoạt động và các tài nguyên Người ta chú ý rất ít về các vấn đề quản lý quan trọng như thiết lập ưu tiên, bảo hiểm chất lượng và nghiên cứu thực tiễn Sự suy thoái về kinh tế toàn cầu sau hội nghị Alma Ata đã làm mất ổn định kinh

tế của nhiều nước, nhất là những nước nghèo, làm giảm lượng lớn nguồn tài nguyên dành cho y tế và suy sụp các dịch vụ y tế Cuối cùng là vai trò của các đối tác khác nhau, dòng tài chính từ phía bắc để ủng hộ cho CSSKBĐ ở các nước nghèo đã ở một mức thấp hơn nhiều so với mức đã được kỳ vọng ở Alma Ata Ở các nước đang phát triển tỉ suất bệnh tim mạch và một số bệnh dịch không nhiễm trùng khác cũng tăng dần lên, thay thế các bệnh nhiễm trùng và truyền nhiễm Các bệnh nhiệt đới và AIDS đã lây truyền rộng rãi Lần đầu tiên trong thế kỷ này dịch tả xuất hiện ở châu Mỹ Tình hình sốt rét tiếp tục trầm trọng, sốt vàng, sốt xuất huyết, sán máng hiện ảnh hưởng đến

nhiều người và nhiều vùng địa dư Tỉ suất mắc bệnh mới của AIDS đang tăng nhanh trong khi đó lao cũng tăng, một phần do nhiễm trùng kết hợp với HIV Tiểu đường đang tăng ở khắp nơi Ung thư phổi ở nữ cũng tăng nhanh Các bệnh liên quan đến rượu, bệnh tâm thần và nghiện ma tuý tạo nên mối lo lắng Các tỷ suất chết bà mẹ cao tiếp tục được báo cáo từ các nước đang phát triển Trong khi một số quốc gia có những thành công ngoạn mục trong việc giảm số người tử vong thì mức độ bệnh hoặc là duy trì ở mức độ cao thậm chí còn tăng lên Nhiều lý do được đề xuất để giải thích hiện tượng này kể cả hoạt động của dân số già đi [63]

1.1.3.2 Tình hình thực hiện CSSKBĐ ở Việt Nam

Ở Việt Nam sau khi có tuyên ngôn AlmaAta, nước ta đã chấp nhận 8 nội

dung CSSKBĐ và bổ sung thêm 2 điểm đó là "Quản lý sức khoẻ" và "củng cố mạng lưới y tế cơ sở" [18], [37] Công tác CSSKBĐ đã được triển khai thực

hiện trong toàn quốc Trong quá trình thực hiện đã gặp không ít khó khăn vì chưa có kinh nghiệm tổ chức, đời sống kinh tế xã hội chưa ổn định Tuy nhiên nó đã có những đóng góp tích cực trong việc CSSK cho nhân dân Các

công trình nghiên cứu về CSSKBĐ ở nước ta đều có chung một số nhận xét như sau:

*Về tình hình kinh tế - văn hoá: Trước hết về kinh tế: Mặc dù đã có

nhiều đổi mới trong lĩnh vực kinh tế, ở những thành phố lớn, các khu đô thị đời sống kinh tế đã có nhiều cải thiện, thì ngược lại ở nông thôn tình hình kinh tế vẫn còn rất khó khăn, do vậy Việt Nam vẫn là một trong những nước

nghèo của khu vực cũng như trên thế giới [9], [10] Theo kết quả điều tra

Quốc gia ở 7 vùng sinh thái cho thấy: Tỷ lệ hộ nghèo đói chung chiếm 27,2%,

trong đó hộ nghèo 24%, hộ đói 3,2% Nơi có tỷ lệ hộ nghèo đói cao nhất là miền núi phía Bắc (32%) Nơi có hộ đói cao nhất là đồng bằng sông Cửu Long (6%) Thu nhập bình quân đầu người/năm là 1.754 920 đồng 20% số

hộ có thu nhập bình quân đầu người/năm thấp nhất đạt 264.328 và 20% số hộ

có thu nhập bình quân đầu người/năm cao nhất đạt mức 5.086.410 đồng Khoảng cách chênh lệch giữa 2 nhóm hộ gia đình này khá lớn lên tới trên 19

lần, sự cách biệt lớn sẽ càng làm cho người nghèo gặp khó khăn trong chữa bệnh, do chi phí khám chữa bệnh tăng đồng biến với mức tăng thu nhập bình quân

của người dân Trình độ học vấn của cộng đồng sẽ có nhiều ảnh hưởng đến nhận thức và hành vi chăm sóc sức khoẻ cho họ Tỷ lệ mù chữ, biết đọc, biết

viết nói chung khá cao chiếm 31,6% Nơi có tỷ lệ này cao nhất là vùng đồng bằng sông Cửu Long (49,9%), trong đó 13,9% mù chữ, 30,0% biết đọc, biết viết Cộng đồng có trình độ học vấn cao hơn cả là khu vực đồng bằng sông Hồng (68,4%), chủ yếu có trình độ trung học cơ sở trở lên Các cộng đồng

dân cư vùng Đông Nam Bộ, miền núi phía Bắc, Tây Nguyên có tỷ lệ học vấn thấp khá cao, với tỷ lệ mù chữ, không biết đọc biết viết tương ứng là: 32,9%,

29,8%, 29,2% [7] Trình độ học vấn của người mẹ liên quan rất chặt chẽ đến

tỷ xuất chết của trẻ em < 5 tuổi Trong báo cáo CSSKBĐ của Bộ y tế có đưa ra

kết quả và nhận xét như sau: Mẹ mù chữ, tỷ xuất chết trẻ em là 71,6%o Mẹ biết

đọc biết viết, tỷ xuất chết trẻ em là 52,84%o Mẹ trình độ học vấn tiểu học thì

tỷ xuất chết trẻ em là 44,93%o Có trình độ học vấn trung học cơ sở trở lên

thì tỷ xuất chết trẻ em càng thấp, điều này có liên quan chặt chẽ đến CSSKBĐ

[11]

*Về sử dụng nguồn nước Nước phục vụ cho ăn uống sinh hoạt của con

người là nhu cầu không thể thiếu được Đồng thời nước cũng là mọi hướng

trung gian truyền bệnh cho người đặc biệt là bệnh đường tiêu hoá Nhìn chung

tỷ lệ hộ gia đình sử dụng nguồn nước sạch ở mức thấp Tỷ lệ hộ gia đình dùng nước được coi là sạch gồm giếng khoan, nước máy thấp (6,8%) và 6,6% Hơn một nửa (53,2%) số hộ gia đình theo dõi sử dụng nước giếng đào Ở vùng Duyên hải miền Trung hầu hết (99,5%) số hộ dùng nước này cho ăn uống Đa

số (66,0%) các hộ gia đình ở đồng bằng sông Cửu Long dùng nguồn nước từ sông suối ao, tỷ lệ chung ở 7 vùng dùng nguồn nước này là 15,5% Nước từ

các nguồn trên đều là nước ngầm nông bị ô nhiễm bởi các chất hữu cơ và vi sinh vật, có nhiều nguy cơ phát triển các bệnh dịch đường tiêu hoá khi sử dụng nguồn nước này Do vậy vấn đề nguồn nước dùng cho ăn uống rất đáng

được quan tâm giải quyết ở các địa phương Đặc biệt là vùng đồng bằng sông

Cửu Long [7]

*Tình hình sử dụng hố xí Vấn đề này còn rất yếu kém Hoạt động vệ sinh

mọi hướng còn chưa được chú ý ở các vùng nông thôn nước ta Nguy cơ môi

trường bị ô nhiễm phân khá cao Vệ sinh môi trường (VSMT) là một nội dung

rất quan trọng của CSSKBĐ, tuy nhiên vẫn luôn luôn là một vấn đề sức khỏe

ở cộng đồng hiện nay [35], [43] Số hộ gia đình có hố xí xem là tạm hợp vệ sinh gồm hố xí dội nước và 2 ngăn chiếm 1 tỷ lệ rất thấp (5,3% và 9,6%) Nơi

có tỷ lệ loại hố xí này cao nhất ở đồng bằng sông Hồng (36,9% và 48%), thấp

nhất ở đồng bằng sông Cửu Long (7,0% và 2,4%) Loại hố xí thùng, một ngăn

rất phổ biến ở các vùng với tỷ lệ chung 40,6%, cao nhất ở vùng Bắc Trung Bộ (68,3%) và thấp nhất ở duyên hải miền Trung (13,0%) Ở vùng đồng bằng sông Cửu Long loại hố xí thường gặp là cầu ao cá chiếm tỷ lệ 46,4% Có tới 1/5 tổng số hộ gia đình (19,2%) không có hố xí tỷ lệ này, cao nhất ở đồng

bằng sông Cửu Long (42,9%) thấp nhất ở vùng Nam Bộ (2,8%) Tình hình vệ

sinh môi trường, thực trạng sử dụng hố xí và tỷ lệ có các nguồn nước sạch cho phép chúng ta nhận định về mô hình bệnh tật và nhu cầu CSSK của cộng

đồng [7]

*Tình hình bệnh tật Mô hình bệnh tật ở nước ta vẫn là mô hình của

những nước nghèo chủ yếu là bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng Nổi bật

là sốt rét, nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) và ỉa chảy Vùng núi tỷ lệ mắc

và chết cao do 3 bệnh sốt rét, viêm phổi, ỉa chảy thêm vào là bệnh bướu cổ với hậu quả và là tỷ lệ đần độn cao [11], [17] Thực trạng này cùng phù hợp với tình hình chung của cả nước Căn nguyên của những vấn đề này là do đời sống nghèo, sự phát triển kinh tế văn hoá thấp, vệ sinh môi trường thấp kém, ngoài ra còn do tập quán vệ sinh lạc hậu

*Tình hình sử dụng các dịch vụ y tế: Kể từ khi các chương trình

CSSKBĐ được triển khai đến nay, việc sử dụng các dịch vụ y tế rất phong phú Có rất nhiều loại hình để phục vụ nhu cầu cuộc sống sức khoẻ Người dân có thể tự do lựa chọn sao cho phù hợp với điều kiện của mình và có hiệu

quả nhất [4], [20] Theo Đơn vị chính sách - Bộ y tế, nghiên cứu ở 7 vùng

sinh thái (1999) thấy tỷ lệ hộ gia đình có sử dụng dịch vụ y tế ở xã trung bình/ tháng là 23,5% Chỉ số sử dụng còn ở mức thấp và trung bình tuỳ theo từng

vùng (dao động từ 9,0% đến 41%) Mua thuốc về tự chữa là cách sử trí đứng

hàng đầu của các hộ gia đình khi có người ốm đau (45,2% - 46,6%); Khám chữa bệnh ở y tế tư nhân là cách lựa chọn đứng hàng tiếp theo (17,6% - 18,9%) và khám chữa bệnh tại trạm y tế là sự lưạ chọn đứng hàng thứ 3

(14,2% - 12,9%) Lý do chính khiến người dân lựa chọn khám chữa bệnh tại

trạm y tế xã là gần nhà (27,2%), chuyên môn tốt (25,1%) và quen biết (21,1%) Đối với y tế tư nhân lý do chính là quen biết (26,8%), chuyên môn tốt (24,2%), gần nhà (18,3%) Còn đối với bệnh viện có 2 lý do chủ yếu là

chuyên môn tốt (43,3%) và bệnh nặng (20,6%) [7]

*Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em Trong những năm gần đây công tác

chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ và trẻ em đã thực hiện tương đối tốt Đặc biệt chương trình tiêm chủng mở rộng đã thu được kết quả rất tốt trong việc phòng

6 bệnh truyền nhiễm ở trẻ em Làm giảm tỷ lệ tử vong do 6 bệnh hay gặp và hạn chế được những di chứng tàn phế do bệnh Hầu hết trẻ em dưới 1 tuổi đã được tiêm chủng (94,7%) Số trẻ được tiêm đủ 6 loại vacxin trong chương trình tiêm chủng mở rộng đạt tỷ lệ 79,4% [51], [52] Do làm tốt công tác quản

lý thai nghén nên đã giảm đáng kể tỷ lệ tai biến sản khoa và tình trạng suy dinh dưỡng bào thai 80,6% số phụ nữ có thai đã được khám thai Số phụ nữ được khám thai từ lần 2 trở lên chiếm tỷ lệ 40,3% 75% bà mẹ có thai đã được tiêm phòng uốn ván Tỷ lệ tiêm uốn ván mũi 2 là 58% Tỷ lệ trẻ có cân nặng khi

sinh < 2.500g là 8,8% [56]

1.1.3.3 Một số nét về CSSKBĐ ở miền núi phía Bắc

*Tình hình chung Miền núi phía Bắc Việt Nam bao gồm 15 tỉnh, trong

đó 4 tỉnh thuộc vùng Tây Bắc và 11 tỉnh thuộc vùng Đông Bắc, có tổng diện tích đất tự nhiên chiếm 30% diện tích cả nước Đây là khu vực mà hộ nghèo chiếm tỷ lệ cao nhất cả nước Năm 2009 tỷ lệ hộ nghèo ở vùng Tây Bắc còn tới 45%, còn vùng Đông Bắc là 23%; tỷ lệ nghèo toàn vùng là 25,5% Trong

số 61 huyện nghèo của cả nước thì miền núi phía Bắc có tới 35 huyện [3],

[14] Đời sống dân cư nông thôn khu vực miền núi phía Bắc gặp nhiều khó khăn do ảnh hưởng bởi điều kiện địa hình và thời tiết; cơ sở hạ tầng kém phát triển; dân trí và chất lượng nguồn nhân lực yếu (85% lao động chưa qua đào tạo, 12% dân số không biết chữ, riêng Lai Châu con số này là 40%); tập quán sản xuất lạc hậu, ý thức tự vươn lên thoát nghèo của một bộ phận dân cư còn nhiều hạn chế Các phong tục tập quán lạc hậu còn tồn tại nhiều ở khu vực miền núi phía Bắc, nó không những ảnh hưởng đến phát triển kinh tế xã hội

mà nó còn ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khoẻ của nhân dân nơi đây

[42]

* Về tình hình thực hiện CSSKBĐ ở miền núi phía bắc

- Giáo dục sức khoẻ: Đây là một nội dung quan trọng trong CSSKBĐ, là

những giải pháp phù hợp để giải quyết các vấn đề sức khoẻ ưu tiên Thay đổi hành vi không có lợi cho sức khoẻ Nhưng nhìn chung thực trạng hoạt động công tác này chưa tốt Kết quả mới chỉ dừng ở mức tuyên truyền sức khoẻ, chưa có sự thay đổi hành vi Do vậy việc giải quyết vấn đề vệ sinh môi trường, CSSK bà mẹ trẻ em, kế hoạch hoá gia đình và bệnh tật vẫn là những vấn đề nan giải và khó khăn ở miền núi phía Bắc [15], [29], [37]

- Tình hình vệ sinh môi trường: Tình hình vệ sinh môi trường khu vực này còn chưa tốt, đặc biệt là vùng cao vùng sâu: Tỷ lệ hộ gia đình có nguồn nước sạch chiếm 45,83%, hố xí hợp vệ sinh thấp 21,79%, tỷ lệ hộ người dân chưa có ý thức chú trọng quan tâm đến vấn đề này Ở một số bản vùng cao vùng sâu, vùng xa việc tuyên truyền GDSK về vệ sinh còn ít [17], [36] Tình trạng không có hố xí, phóng uế bừa bãi, và để chuồng gia súc ở gần nhà chủ yếu là do tập quán lạc hậu của người dân Tuy nhiên ở một số nơi cán bộ y tế

đã tích cực truyền thông hướng dẫn xây dựng các công trình vệ sinh, người dân thường không có điều kiện làm hoặc không muốn thực hiện [28], [33],

[44] Theo kết quả nghiên cứu Đàm Khải Hoàn (1998) ở 6 xã miền núi phía Bắc, tỷ lệ người dân được sử dụng nước sạch và hố xí hợp vệ sinh rất thấp 28,82%, 7,63% Một số dân tộc sử dụng nước khe nước suối, nước sông còn

phóng uế bừa bãi như người Mông ở Cán Tỉ Do tình trạng dùng phân tươi trong nông nhiệp đã làm ô nhiễm môi trường đất, môi trường nước nặng nề Môi trường bị ô nhiễm bởi phân người, gia súc không được xử lý, nguồn nước đạt tiêu chuẩn vệ sinh thấp, môi trường đất bị ô nhiễm bởi trứng giun ở mức

độ cao [32] Sự ô nhiễm môi trường nặng nề có thể liên quan tới cơ cấu bệnh tật Tình hình CSSKBMTE và KHHGĐ như sau: Công tác CSSKBMTE: ở khu vực này còn chưa tốt được chú trọng Tỷ lệ trẻ được đẻ tại nhà cao (67,93%) nhất là vùng cao Hà Giang (88,01%) thực hiện chương trình nuôi con bằng sữa mẹ chưa tốt Số trẻ được bú sớm (57,64%), số trẻ được ăn sam đúng (57,01%) Số trẻ được cai sữa đúng là 46,08% Tỷ lệ trẻ được tiêm chủng đầy đủ chưa cao (80,27%) Thực hiện chương trình DS – KHHGĐ: tương đối khá Tỷ lệ cặp vợ chồng áp dụng các biện pháp tránh thai cao (67,13%) Đặc biệt là tỷ lệ phụ nữ đặt vòng (57,91%) Nhưng tỷ lệ bà mẹ có thứ 3 còn cao (35,89%) nhất là vùng cao Hà Giang (67,31%) Tỷ lệ phát triển dân số nhìn chung còn cao, ở Hà Giang là 2,25% [28], [33]

- Tình hình bệnh tật: Bệnh tật vẫn chiếm tỷ lệ cao Về cơ cấu bệnh tật vẫn chủ yếu là bệnh hô hấp, tiêu hoá đứng hàng đầu Người dân còn ít quan tâm chú ý đến sức khoẻ Một phần cũng do đời sống kinh tế còn khó khăn Trình độ học vấn thấp cũng ảnh hưởng đến tiếp thu những kiến thức được tuyên truyền về bảo vệ sức khoẻ cho nên khi ốm đau số người dân sử dụng dịch vụ trạm y tế còn thấp Vẫn còn tình trạng cúng khi ốm đau ở một số nơi Một tỷ lệ đáng kể người dân tự mua thuốc về điều trị mà không rõ là bị bệnh gì Thực trạng này được thể hiện qua nghiên cứu của Hoàng Văn Hải, Đàm Khải Hoàn, Lường Văn Hom , Hoàng Văn Liêm ở một số DTTS miền núi phía Bắc [25], [34],

[39], [48]

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc sức khỏe ban đầu ở miền núi phía bắc

1.2.1 Các nguy cơ sức khỏe

1.2.1.1 Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là yếu tố số một trong các yếu tố gây

tử vong có thể phòng được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xếp thuốc lá là

yếu tố nguy cơ thứ 2 trong 10 yếu tố nguy cơ hàng đầu đe dọa sức khỏe người dân ở các nước đang phát triển như Việt Nam Có đủ bằng chứng để khẳng định thuốc lá có quan hệ nhân quả với nhiều loại ung thư (phổi, đường tiết niệu, hầu họng, miệng, khí quản, thanh quản, thực quản, tuỵ, mũi xoang, mũi hầu, dạ dầy, gan, thận, cổ tử cung, bạch cầu dạng tuỷ bào); nhóm bệnh tim mạch; các bệnh phổi; các vấn đề sức khoẻ sinh sản và csc vấn đề sức khoẻ khác (đục thuỷ tinh thể, gãy xương hông, loãng xương, loét dạ dày, suy giảm sức khoẻ dẫn đến nghỉ việc ) Chỉ riêng với 3 bệnh nguy hiểm, thuốc lá là nguyên nhân của tỷ lệ mắc rất lớn: 90% ca ung thư phổi, 75% ca bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 25% ca tim thiếu máu cục bộ Ngoài ra, nghi ngờ, nhưng chưa đủ để khẳng định rằng thuốc lá có quan hệ nhân quả với nhiều bệnh khác nữa

- Hút thuốc lá thụ động cũng có gây ra nhiều bệnh cho người không hút trực tiếp Hút thuốc lá thụ động có thể gây nên nhiều bệnh hiểm nghèo như ung thư phổi, các bệnh về tim mạch, nhiễm trùng đường hô hấp và đẻ non

- Trung bình người hút thuốc lá tử vong sớm hơn người không hút thuốc khoảng 15 năm Một người hút thuốc lá có thể tử vong ở độ tuổi trung niên và mất tới 20 năm tuổi thọ Trên toàn cầu mỗi năm thuốc lá giết chết hơn 5 triệu người Ở Việt Nam, ước tính mỗi năm thuốc lá giết chết 40.000 người, mỗi ngày có hơn 100 người tử vong vì những bệnh do thuốc lá gây nên

Bên cạnh gánh nặng về bệnh tật và tử vong, hút thuốc còn tạo ra gánh nặng về tài chính Thuốc lá làm phát sinh chi phí khổng lồ để điều trị những

ca bệnh do hút thuốc gây ra Tuy vậy, ý thức về tác hại do các bệnh liên quan đến hút thuốc lá thường chỉ xuất hiện sau 20 – 30 năm hút thuốc Hiểu biết của người dân về tác hại của hút thuốc chưa đầy đủ; các biện pháp hỗ trợ cho người dân bỏ hút thuốc (liệu pháp thay thế Nicotine), cản trở khả năng hút (thuế cao, cấm hút thuốc nơi công cộng) hoặc tăng ý thức về tác hại của thuốc (truyền thông hiệu quả, cảnh báo hình in trên bao thuốc) vẫn chưa được thực hiện đầy đủ [59]

1.2.1.2 Sử dụng rượu bia Sử dụng rượu bia không hợp lý có ảnh hưởng

lớn tới sức khoẻ thông qua 3 kênh: say rượu, nghiện rượu và ngộ độc rượu Say rượu liên quan đến hành vi rủi ro (tình dục không an toàn ), bạo lực (trong gia đình hoặc ngoài xã hội) và tai nạn Nghiện rượu liên quan đến việc

sử dụng thường xuyên, kéo dài dẫn đến bệnh tật, rối loạn tâm thần và vấn đề

xã hội Ngộ độc từ rượu, đặc biệt rượu ngâm nấu thủ công (rượu được cộng đồng người ở miền núi phía Bắc sử dụng chủ yếu) liên quan đến 60 loại bệnh

và rối loạn như dị tật bẩm sinh cho trẻ có mẹ sử dụng rượu khi mang thai, hại

tế bào não ảnh hưởng khả năng học, các loại bệnh gan, một số loại ung thư, giảm sức đề kháng, đau tim đối với những người uống quá mức Rượu gây ra gánh nặng bệnh tật cho nam giới cao hơn 4 lần so với nữ giới Nguyên nhân

tử vong liên quan đến rượu lớn nhất là chấn thương không chủ định, bệnh tim mạch và ung thư Đối với gánh nặng bệnh tật thì rối loạn tâm thần liên quan đến rượu là quan trọng nhất Uống rượu ở tuổi vị thành niên là một vấn đề được nhiều nước quan tâm Khả năng kiểm soát bản thân của thanh niên kém hơn người lớn tuổi, nên khi say rượu có thể có những hành vi nguy hiểm như lái xe với tốc độ cao, thậm trí đua xe, gây tai nạn, lạng lách, đánh võng, đánh

nhau, giết nhau, lạm dụng tình dục Mặc dù, việc lạm dụng rượu bia có liên

quan đến tai nạn và bệnh tật xong vẫn chưa có chiến lược, chính sách toàn diện để phòng chống lạm dụng rượu bia và các biện pháp hiện hành chưa

được áp dụng trên toàn quốc [44], [59]

1.2.1.3 Chế độ dinh dưỡng, an toàn vệ sinh thực phẩm và tập thể dục:

- Chế độ ăn, kể cả khối lượng và cơ cấu kết hợp với hoạt động thể chất thường xuyên đều có vai trò quan trọng trong việc duy trì, bảo vệ và tăng cường sức khỏe Chế độ ăn không hợp lý và thiếu hoạt động thể chất là hai yếu tố rủi ro chủ yếu của tăng huyết áp, tăng đường huyết, mỡ máu cao, thừa cân/ béo phì và là yếu tố nguy cơ của các bệnh mạn tính chính như bệnh tim mạch, ung thư và tiểu đường Bằng chứng từ các nghiên cứu cho thấy tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm Cholesterol trong máu, giảm huyết áp cao,

cải tiến thành phần cơ thể bằng cách “đốt” mỡ, tạo điều kiện để có mức

đường huyết tốt, hỗ trợ duy trì mật độ xương, tăng sức đề kháng và giải tỏa căng thẳng, giảm nguy cơ bị trầm uất Chỉ việc đi bộ đều đặn có thể tăng sức của hệ tim và phổi, giảm nguy cơ bệnh tim, tai biến mạch máu não, giảm tai biến của các bệnh tiểu đường, đau cơ và khớp, cao huyết áp, cholesterol cao, giúp tăng sức của xương và cải thiện khả năng giữ cân đối cơ thể, tăng sức cơ bắp và giảm béo

- Vùng núi phía Bắc vẫn đang phải đối phó với tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ

em cao Hoạt động thể lực vẫn chủ yếu do tính chất công việc lao động chân tay tiêu tốn calo Vì vậy, khác với thành thị, tỷ lệ thừa cân và béo phì ở những vùng này còn ở mức thấp Nói chung, chế độ ăn hiện nay của người dân tộc thiểu số ở vùng núi phía Bắc chứa nhiều rau, quả với lượng mỡ và đạm thấp

là một yếu tố tốt để bảo vệ cho sức khỏe nhưng cũng là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em

- Vùng núi phía Bắc chủ yếu làm nghề nông nghiệp, lao động chân tay vất vả Hoạt động thể dục, thể thao chủ yếu là nhóm trẻ tuổi, người già và một

số người làm nghề tĩnh tại Tại vùng núi phía Bắc chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ hoạt động thể dục thể thao, song theo điều tra y tế quốc gia năm

2001 – 2002 cho thấy tỷ lệ người từ 15 tuổi trở lên có tập thể dục thể thao là 34,9%, trong đó một nửa là tập thường xuyên hàng tuần từ 5 lần trở lên [45],

[46]

1.2.1.4 Ma tuý và mại dâm

Ma túy có nhiều tác động có hại đối với sức khỏe, từ nhiễm khuẩn, nhiễm virus khi sử dụng chung bơm kim tiêm để chích ma túy, đến ung thư

do hút cần sa, giảm sức đề kháng, bệnh tim, dị tật bẩm sinh, rối loạn tâm thần

và tử vong do sử dụng quá liều Người bán dâm có rủi ro cao lây bệnh qua đường tình dục gồm cả HIV/ AIDS và dễ trở thành nạn nhân của bạo lực hoặc

áp lực đối với sức khỏe tâm thần Số người sử dụng ma túy ở Việt Nam nói chung, ở vùng núi phía Bắc nói riêng tăng nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt là nhóm tuổi trẻ HIV/AIDS có liên quan rất cao với sử dụng ma túy, ước tính có khoảng 56,9% người nhiễm HIV/AIDS trong cả nước là do nhiễm

ma túy Tỷ lệ người nghiện ma túy có quan hệ với gái mại dâm tăng nhanh, tính trong cả nước tăng từ 11% lên 48% (tùy tỉnh) Do dó nguy cơ lây truyền HIV trong nhóm nghiện chích ma túy, mại dâm và bạn tình của họ là khá cao

Sử dụng ma túy phổ biến ở nam giới và người trẻ [13], [59]

1.2.1.5 Các thay đổi trong hệ thống y tế

Mạng lưới y tế cơ sở ở miền núi phía Bắc còn chưa đồng đều, còn yếu ở các vùng khó khăn Từ khi thực hiện nghị định 58/CP/1995 về y tế cơ sở, việc trả lương và phụ cấp cho cán bộ y tế xã và cán bộ y tế thôn bản bằng ngân sách Nhà nước, tiếp theo đó là thực hiện 100% xã có trạm y tế, đưa bác sỹ về

xã, các xã đều có nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi, tăng cường trang thiết bị, mạng lưới y tế cơ sở đã dần dần phát triển đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh của nhân dân Cùng với việc thành lập các Trung tâm y tế huyện, mạng lưới y

tế xã, thôn bản được củng cố, công tác CSSKBĐ được bảo đảm, có một ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong Chăm sóc sức khỏe nhân dân Các chương trình y tế như tiêm chủng mở rộng, chống dịch, phòng chống sốt rét, lao chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em, kế hoạch hoá gia đình, khám chữa bệnh thông thường ở miền núi, vùng nghèo được cải thiện, 80% dịch vụ y tế được thực hiện ở tuyến y tế cơ sở, chủ yếu là ở xã Tuy nhiên trong tình hình hiện nay, chất lượng dịch vụ của TYT, đặc biệt là ở miền núi, vùng sâu vùng xa còn thấp, chưa đáp ứng nhu cầu hiện nay Năm 2009, mới có 58,2 % số xã có bác sỹ, còn 94% số xã có nữ hộ sinh, y sỹ sản nhi, các tỉnh có tỷ lệ bác sỹ xã thấp đó là Lai Châu (1%), Điện Biên (9,8%), Lào Cai (34,1%) Nhìn chung

nhân lực y tế ở MNPB còn thiếu, thiếu bác sỹ, thiếu điều dưỡng viên, hoạt động y học cổ truyền tại TYT còn thấp, tỷ lệ sản phụ đẻ tại các cơ sở y tế cũng còn thấp Chủ trương đưa việc KCB của người có BHYT về trạm y tế xã

là một giải pháp tích cực để thuận tiện cho người nghèo có thẻ Người DTTS

có điều kiện tiếp cận với dịch vụ y tế nhiều hơn Tuy nhiên, để chủ trương này thực sự có hiệu quả và bền vững, cần phải tăng nguồn lực, tăng đầu tư, cán bộ

y tế có thể tăng thu nhập ít ỏi qua tỷ lệ trích thưởng của BHYT Nhưng nếu không tổ chức quản lý tốt, chất lượng dịch vụ kém, coi như không có hiệu

quả Cần đào tạo bổ sung thêm kỹ năng điều trị cho cán bộ y tế ở vùng khó khăn, vùng núi phù hợp với mô hình bệnh tật ở địa phương Một trong những điểm yếu trong hoạt động của y tế xã hiện nay là hoạt động truyền thông giáo dục, tư vấn sức khỏe cán bộ y tế chưa tốt, nhất là ở vùng núi, vùng dân tộc thiểu số [6], [12]

1.2.1.6 Mô hình bệnh tật thay đổi

Trước đây ở miền núi phía Bắc có mô hình bệnh tật mang đặc trưng của khu vực nghèo với các bệnh truyền nhiễm, nhiễm trùng và suy dinh dưỡng là chủ yếu, tuy vậy các bệnh không nhiễm trùng như bệnh tim mạch, ung thư, tâm thần, tiểu đường, tai nạn thương tích, ngộ độc ngày càng phát triển do điều kiện kinh tế xã hội phát triển thay đổi, mức sống và lối sống thay đổi Tại các vùng nông thôn nghèo ở miền núi và tầng lớp nghèo ở thành phố, thị xã đang bùng phát nguy cơ một số bệnh dịch như sốt xuất huyết, viêm não Nhật Bản, đại dịch HIV/AIDS, viêm phổi do Cúm A H5N1, H1N1, dịch

SARS Mô hình bệnh tật thay đổi đã đặt ra cho các nhà quyết định chính sách, chiến lược một vấn đề cần phải cân nhắc lựa chọn: trong điều kiện nguồn lực còn hạn hẹp, hoặc tập trung đầu tư giải quyết các bệnh nhiễm trùng, truyền nhiễm vẫn còn nhiều ở các vùng nghèo, người nghèo hoặc tập trung giải quyết các bệnh không nhiễm trùng mà tương lai còn phát triển nhiều hoặc giải quyết cả hai Chiến lược hiện đại hóa ngành y tế nhằm giải quyết một cách thích đáng và có hiệu quả mô hình bệnh tật mới cần được

nghiên cứu một cách toàn diện, và chú trọng đến người nghèo, người dân tộc thiểu số miền núi phía bắc [11], [13]

1.2.1.7 Cấu trúc dân số thay đổi

Dân số Việt Nam nói chung, miền núi phía Bắc nói riêng đang có sự biến đổi đáng kể, sự phân hóa các khu vự trở nên rõ rệt Vùng thấp, đô thị số người già đang tăng nhanh, tỷ lệ người trên 60 tuổi chiếm khoảng 8,65% dân số, trên 65 tuổi chiếm 6,3% Với sự hạ thấp tỷ suất sinh, tỷ suất chết giảm, đặc biệt là tỷ suất chết trẻ em giảm, sức khỏe nhân dân được cải thiện, tuổi thọ trung bình tăng thì tỷ lệ người cao tuổi sẽ tăng Hầu hết người già hiện nay

cũng thuộc diện nghèo, đặc biệt là ở nông thôn Người già thường có nhiều bệnh, đặc biệt là các bệnh mãn tính, chi phí cho KCB rất tốn kém Nhà nước

đã có pháp lệnh về người cao tuổi, nhưng chăm sóc sức khoẻ toàn diện về sức khoẻ cho người cao tuổi chưa thể thực thi một cách có hiệu quả Cũng thuộc miền núi phía bắc thì vùng núi cao, vùng sâu nơi cư trú chủ yếu người DTTS thì tỷ suất sinh còn cao, tỷ lệ phát triển dân số tự nhiên vẫn lớn Như vậy ngay

cả người nghèo của khu vực này tỷ lệ và phân tầng xã hội cũng rất khác nhau, đòi hỏi có chiến lược chăm sóc đa dạng và toàn diện và phải quan tâm nhiều hơn so với khu vực khác [58]

1.2.1.8 Hưởng thụ chính sách CSSK của người DTTS

Qua điều tra, người DTTS có nhu cầu KCB nội trú và ngoại trú nhiều hơn những người Kinh vì tần suất ốm và ốm nặng nhiều hơn Người DTTS sử dụng dịch vụ ở TYT và bệnh viện huyện nhiều nhất, KCB ở bệnh viện tỉnh

và tuyến Trung ương ít, tần suất chỉ bằng nửa nhóm người giàu, người Kinh

Tỷ lệ khám thai và sử dụng các dịch vụ phòng bệnh cũng thấp hơn Nguyên nhân có nhiều, chủ yếu là thiếu tiền cho chi phí đi lại, ăn, ở lớn, không có khả năng Hiện nay các cơ sở y tế và nhân lực y tế ở miền núi phía bắc đã được cải thiện nhiều, nhưng còn kém về số lượng và chất lượng, đặc biệt là chất lượng Những dịch vụ y tế chất lượng cao và thuốc đắt tiền hơn, cần cho bệnh chuyên khoa lại không nằm trong quy định, người nghèo thì họ không có khả năng chi trả thuốc ngoài danh mục và dịch vụ cao Như vậy, thực ra chất lượng dịch vụ cho người DTTS chỉ ở mức độ thiết yếu Người DTTS ít có khả năng tiếp cận với các dịch vụ cao, các chuyên khoa sâu, kỹ thuật điều trị chất lượng tốt hơn tuyến dưới Đó cũng là thiệt thòi của người DTTS vì họ không

có tiền đi lại ăn ở, mặc dầu được miễn viện phí theo chế độ ưu đãi của Nhà nước Về tinh thần, thái độ của cán bộ y tế khi chăm sóc sức khỏe người DTTS, qua nhiều cuộc điều tra cho thấy không có sự phân biệt đối xử nhiều

so với các đối tượng khác Đồng bào các DTTS thường ít sử dụng các cơ sở y

tế công để khám chữa bệnh, chỉ những trường hợp nặng họ mới đến bệnh viện Thông thường họ tự dùng thuốc và đến các thầy lang tại chỗ Phụ nữ

vẫn còn ít đi khám thai và thích đẻ ở nhà do chồng hay người nhà, bà mụ vườn đỡ, do đó tỷ lệ chết mẹ và chết chu sinh còn cao Về đầu tư cho y tế ở vùng nhiều DTTS, hiện nay xã nào cũng có TYT, có nhân viên y tế thôn bản,

số bệnh viện tỉnh, huyện và số giường bệnh của 6 tỉnh đặc biệt khó khăn ở miền núi phía Bắc đều bằng hoặc cao hơn mức trung bình của cả nước Tỷ lệ bác sỹ/10.000 dân ở Tây bắc là 8,1%, thấp hơn mức trung bình của cả nước (46,4%); tỷ lệ Y sỹ sản nhi/nữ hộ sinh trung học ở Tây bắc còn thấp 48%, thấp hơn một nửa so với toàn quốc (80-90%) Trong một đánh giá khác về thực hiện CSSKBĐ thì một cán bộ y tế của Lao Cai phải đảm nhận nhóm dân

cư trong địa bàn có diện tích đến hơn 22,3km2 là quá lớn so với vùng đồng bằng và thành thị Sự khác biệt về ngôn ngữ, khoảng cách xa về địa lý, và thiếu tiền cho các chi phí ngoài KCB trực tiếp cũng là những nguyên nhân chính để các DTTS ít tiếp cận được với các cơ sở y tế công khi ốm đau Để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế ở các vùng DTTS, trước hết là tăng cường số lượng và chất lượng cán bộ y tế ở xã, thôn bản và huyện (trong đó có phòng khám đa khoa khu vực) bằng chính sách đãi ngộ thích đáng, trong đó có việc đào tạo và lương phụ cấp Ngoài ra các cơ sở cần được bổ sung kinh phí thường xuyên vì nguồn thu khác ít hoặc không có [9], [24], [38]

1.2.2 Văn hóa dân tộc Dao ảnh hưởng đến sức khỏe và bệnh tật

1.2.2.1 Nguồn gốc lịch sử của dân tộc Dao ở Việt Nam

Người Dao là một người dân tộc thiểu số ở Việt Nam Tên gọi trước đây: Mán, Động, Trại, Dạo, Xá Tên tự gọi: Kìm miền hay Kìm mùn (người

ở rừng ) Tên tự nhận: Dìu miền, Yù miền (Dao nhân) được nhắc đến trong các câu chuyện truyền miệng, tài liệu cổ của người Dao và sử sách Trung quốc, nó gắn liền với lịch sử dân tộc, được người Dao thừa nhận và nay thành

tên gọi chính thức Tiếng Dao thuộc ngữ hệ Mông – Dao Người Dao ở Việt

Nam có nguồn gốc từ Trung Quốc Quá trình di cư vào Việt Nam phức tạp, kéo dài từ thế kỷ thứ XIII cho đến những năm 40 của thế kỷ XX [21], 41,

47

1.2.2.2 Cơ cấu dân số và phân bố địa dư sinh sống

Ở Việt Nam có 473.945 người Dao, chiếm 0,76% dân số cả nước, đứng hàng thứ 9 theo nhóm dân tộc, đông thứ 2 trong các nước có người Dao 49 Trước năm 1975, người Dao sống ở 16 tỉnh, chủ yếu tập trung ở 7 tỉnh, 86 huyện, 165 xã thuộc miền núi và trung du Bắc bộ Sau ngày miền Nam giải phóng, diện cư trú tăng lên tới 38 tỉnh (14 tỉnh khá đông), 88 huyện và nhiều

xã khắp miền núi phía Bắc, Tây nguyên và miền Đông Nam bộ Những tỉnh

có nhiều người Dao là: Hà Giang (16%), Yên Bái (17%), Bắc Thái (16,4%), Tuyên Quang (12,8%), Lai Châu (9,1%), Cao Bằng (7,2%), Quảng Ninh (3,7%) Có 30 xã 100% người Dao và 165 xã chiếm > 50% dân số Người Dao thường sống xen kẽ và biết tiếng nói của các dân tộc cùng địa phương và giữ gìn bản sắc dân tộc mình Họ thường sống nơi thung lũng, đồi thấp hoặc

quanh chân núi, dọc khe suối, nơi đầu nguồn nước Họ sống thành từng cụm, từng bản nhỏ riêng và tụ tập xung quanh người có thần quyền 21 Có 2 loại hình thôn xóm người Dao:

- Thôn xóm cư trú phân tán: Với những nhóm Dao du canh, du cư, thường chỉ 5 - 7 hộ Kiểu thôn xóm này cản trở trong phong trào tổ chức sản xuất, xây dựng đời sống kinh tế, văn hóa và chăm sóc sức khỏe

- Thôn xóm cư trú tập trung: Thường ở những nơi đã định canh - định cư hoặc du canh - định cư Mỗi thôn khoảng 20 - 30 hộ liền kề với nhau Kiểu thôn xóm này thuận lợi cho lối làm ăn tập thể, nhưng khó bảo đảm vệ sinh chung, dễ mắc dịch bệnh, hạn chế việc chăn nuôi gia súc và trồng rau màu [61], 62

1.2.2.3 Đặc điểm các nhóm Dao ở Việt Nam

Do người Dao di cư vào Việt Nam trong một thời gian kéo dài, sống phân tán, du canh, du cư, nên quá trình hình thành tộc người rất chậm, các nhóm Dao đều mang những nét văn hóa địa phương nhất định Họ được mang những tên gọi khác nhau theo đặc điểm sắc phục, tên địa phương cư trú ban đầu, thậm chí mang hàm ý miệt thị Do đó, người Dao được chia thành nhiều nhóm, nhưng họ vẫn luôn nhận rõ mối quan hệ với nhau về nguồn gốc, số

phận lịch sử và duy trì được ngôn ngữ chung Các nhóm Dao có tương đồng

về phong tục, tập quán, các hình thái kinh tế, tín ngưỡng Ngày nay, nhờ sự giao lưu rộng rãi, nên đời sống kinh tế, văn hóa, xã hội của dân tộc Dao Việt

Nam đã có nhiều thay đổi Việc bảo tồn và phát triển bản sắc văn hoá của

người dân tộc Dao có ý nghĩa hết sức quan trọng đối với đời sống dân cư nông thôn khu vực miền núi phía Bắc 21, 61, [62]

1.2.2.4 Một số tập quán của người Dao có ảnh hưởng đến sức khỏe

- Tập quán canh tác, định canh, định cư: Theo Bế Viết Đằng: Trước đây,

canh tác nương rẫy, du canh với cây ngô và lúa nương đã trở thành tập quán của dân tộc Dao nên thu nhập rất thấp Do cuộc sống không ổn định, du canh,

du cư, nên nghèo đói, lạc hậu, không được tiếp cận với các kiến thức khoa học, cũng như chăm sóc y tế Vì vậy, bệnh tật, ốm đau, đặc biệt trẻ em tử vong nhiều, càng phải đẻ nhiều, đông con và đi vào vòng xoắn của sự nghèo khó, bệnh tật Ngày nay, mặc dù hầu hết đồng bào Dao đã định cư, nhưng tình trạng du canh nương rẫy vẫn còn tồn tại Tuy vậy, được sự quan tâm của Đảng và Chính phủ, nhằm thực hiện xóa đói giảm nghèo, đời sống kinh tế xã hội của đồng bào Dao đang được cải thiện Nhưng đại đa số cuộc sống kinh tế

xã hội của người Dao hiện nay vẫn gặp nhiều khó khăn Nghèo đói là nguyên

nhân chính gây bệnh tật ở người Dao [21]

- Tập quán xây dựng nhà ở: Theo Đàm Khải Hoàn: Người Dao ở MNPB

có đa số ở nhà đất Họ cho rằng, ở nhà nền đất mới có chỗ để cúng Bàn vương Trong nhà thường được chia làm nhiều ngăn như các phòng ngủ, phòng kho, gian bếp trên gác thường rải gỗ hoặc ván để chứa thóc rẫy, ngô

và các loại dụng cụ gia đình khác Nhà người Dao thường làm mái thấp Với cách bày trí như trên làm cho nhà luôn bị thiếu ánh sáng Tập quán đun nấu trong nhà gây ô nhiễm khói nặng, hơn nữa hầu hết đàn ông và nam thanh niên Dao hút thuốc lào hoặc thuốc, càng làm tăng thêm tình trạng ô nhiễm khói, dễ

mắc các bệnh về hô hấp, nhất là trẻ em Ngày nay, cùng với sự phát triển

chung của toàn xã hội, nhiều căn nhà người Dao ở vùng định canh, định cư đã

thay đổi Tuy nhiên ở vùng cao, vùng sâu, vùng xa thì thay đổi không đáng kể

[37], [59]

- Tập quán sinh đẻ: Theo Đào Duy Khuê: Phụ nữ Dao khi đẻ sản phụ ngồi trên một cái ghế thấp, hai tay bám chặt vào một sợi dây thừng buộc vào đòn tay nhà Chồng hoặc mẹ chồng đỡ hộ hoặc sản phụ tự đỡ lấy, rất ít khi nhờ người ngoài Sau khi sổ thai, chờ cho trẻ khóc mới được bế lên, nếu chờ

lâu mà đứa bé không khóc thì dùng sách "cúng" quạt cho nó và sau này sẽ

được đặt tên là Slâu ( nghĩa là sách ) Rốn trẻ được cắt bằng nứa Trước đây còn có tục lệ là khi đứa bé mới lọt lòng mẹ mà không quay mặt về phía người

mẹ thì họ cho đó là điềm xấu, phải cúng bái rất tốn kém mới dám nuôi hoặc

bỏ mặc không nuôi Phụ nữ Dao Đại bản và Dao áo dài ở Hà Giang tự đỡ đẻ

là chính, trường hợp đẻ khó hay mất sức thì người chồng hoặc mẹ chồng mới vào giúp Nếu đau mãi không đẻ được, thì chồng hay mẹ chồng lấy 3 hạt gạo niệm thần chú rồi bỏ vào chén nước lã cho sản phụ uống một ngụm nhỏ và nín thở xoa nước này lên người mình Sau khi trẻ khóc mới bế lên và cắt rốn bằng thanh nứa đầu hồi và tắm qua bằng nước ấm rồi bọc trẻ bằng giấy bản

hoặc áo cũ của mẹ Đó là những tập quán làm tăng tỷ lệ tử vong chu sinh ở

dân tộc Dao, nhất là tập quán tự đỡ đẻ mà hiện nay vẫn tồn tại ở một số bản Dao vùng sâu, vùng xa Đặc biệt, trong khi mang thai người mẹ không đi

khám thai, không đến trạm y tế để đẻ, nên cuộc đẻ không an toàn Chính vì vậy, tình trạng hữu sinh vô dưỡng ở cộng đồng dân tộc Dao trước đây là phổ

biến Những năm gần đây, việc sinh đẻ ở người Dao đã có nhiều thay đổi: Các

tục lệ giảm dần, tỷ lệ phụ nữ Dao áp dụng các biện pháp tránh thai ngày một tăng, nhiều người đã đi khám thai và đến trạm xá để sinh nở Nạn không đẻ hoặc chết yểu đã được hạn chế tới mức tối đa, dân số Dao đã tăng lên rõ rệt

[42]

- Tập quán kiêng khem trước, sau đẻ và khi nuôi con : Theo Hoàng Lương: Trước đây do đời sống kinh tế thiếu thốn, việc sinh đẻ, chăm sóc sản phụ, hài nhi thiếu kiến thức khoa học, mê tín dị đoan nặng nề, nạn hữu sinh

vô dưỡng là phổ biến trong cộng đồng dân tộc Dao Mong ước có trẻ nhỏ là

của cả cộng đồng Vì vậy, việc sinh đẻ luôn được quan tâm, đúc rút nhiều kinh nghiệm dân gian, tạo nên những tập quán kiêng kỵ khắt khe nhằm bảo vệ

bà mẹ và trẻ sơ sinh Những kiêng kỵ đó diễn ra trong suốt quá trình từ lúc người phụ nữ bắt đầu mang thai đến lúc sinh nở và sau khi sinh Theo quan điểm của người Dao, chính trong quá trình này là lúc hồn vía và thân thể trẻ

em rất yếu đuối, dễ bị tác hại bởi những sức mạnh khác Vì vậy, không riêng

gì người phụ nữ mang thai mà cả người chồng và gia đình họ phải tuân theo những điều kiêng kỵ để giúp người mang thai tránh được những rủi ro, bất hạnh có thể xảy ra Mặt khác người Dao còn cho rằng người phụ nữ mang thai

là không " tinh khiết " và họ thường mang những rủi ro đến cho người khác

Chính vì thế mà tập quán kiêng kỵ càng được nhiều người tôn trọng và thực hiện 50 Người phụ nữ Dao khi đã biết mình có thai, họ tự giác tuân theo những điều kiêng kỵ đã thành tục lệ được bà, mẹ, chị truyền lại Hiện nay có một số chị em người Dao mặc dù đã nắm được kiến thức khoa học kỹ thuật về sinh đẻ, nhưng nhiều khi họ vẫn phải tuân theo những tục lệ đó Vì thế nhiều tục lệ còn tồn tại dai dẳng trong xã hội các tộc người 26 Tuy nhiên do đúc rút, tích lũy từ những kinh nghiệm lâu đời, nên bên cạnh những tập quán có hại cũng có nhiều tập quán, kiêng kỵ rất có lợi cho sức khỏe bà mẹ và trẻ em

- Tập quán ma chay Theo Lý Hạnh Sơn: Đám ma người Dao thường kéo

dài 3 ngày đêm với nhiều nghi thức, thủ tục phức tạp nhằm đưa linh hồn người chết về Dương Châu Trước đây, do tập quán du canh, du cư nên hầu hết các nhóm Dao đều có tục lệ hỏa táng với những người trên 12 tuổi, rồi bỏ một ít tro vào lọ hoặc ống nứa để mang theo thờ cúng mỗi khi di cư đi đến nơi

ở mới Ngày nay tập quán này chỉ còn thấy ở người Dao áo dài hoặc chỉ còn tàn dư ở người Dao Quần trắng Người Dao Tiền còn có tục lệ táng lộ thiên trên sàn cao (nếu chết vào giờ xấu, sẽ cho vào một cỗ áo quan đặc biệt được ghép bằng trúc hay nứa nguyên cây, đặt lên sàn cao khoảng 2 mét, 4 cột sàn được làm thật nhẵn để tránh thú rừng, khi thịt rữa hết, xương được cho vào lọ

đem chôn ) Đây là một hủ tục cần được bãi bỏ, vì nó ảnh hưởng đến vệ sinh môi trường và lây lan nguồn bệnh, có hại cho sức khỏe cộng đồng [54]

- Vệ sinh môi trường Trước đây do đặc điểm du canh, du cư nên người Dao đã chặt phá, đốt trụi hầu hết rừng quanh nơi sinh sống và canh tác, nhiều nguồn nước bị cạn kiệt, đất bị xói mòn Nên tình trạng hạn hán, mất mùa, lũ lụt đã ảnh hưởng nhiều đến đời sống, sức khỏe người Dao Chăn thả các loại gia súc, gia cầm tự do, không sử dụng hố xí là tập quán lâu đời của người Dao Nên nguồn nước ăn thường bị ô nhiễm, dễ mắc các bệnh về tiêu hóa Tập quán không sử dụng hố xí còn rất phổ biến ở các cộng đồng dân tộc Dao sống ở vùng cao và vùng giữa, trong khi đó người Dao chưa có thói quen rửa tay trước khi ăn hoặc sau khi đi ngoài, thậm chí còn uống nước lã, nên dễ lây lan nguồn bệnh [21], [61]

1.2.2.5 Người Dao ở Văn Yên Yên Bái: Người Dao ở Văn Yên Yên Bái

gồm hai ngành Dao tuyển và Dao đỏ trong đó Dao đỏ chiếm đa số Đồng bào

cư trú dải rác rộng khắp toàn bộ khu vực các xã vùng cao như Mỏ Vàng, Xuân Tầm, An Bình, Lăng Thíp, Châu Quế Thượng, Châu Quế Hạ, Phong Dụ Thượng, Phong Dụ Hạ, Đại Sơn, Viễn Sơn Trong đó 02 xã có tỷ lệ người Dao chiếm trên 90% dân số đó là xã Mỏ Vàng và xã Xuân Tầm Nghề nghiệp chủ yếu là làm nương rẫy, Cây quế là cây trồng cho thu nhập chủ yếu của người Dao Văn Yên Chính vì vậy tình trạng phát phá rừng làm nương vẫn xảy ra phổ biến, trình độ dân trí thấp, tảo hôn, quần hôn còn tương đối phổ biến ở người Dao đỏ [19], [57]

1.3 Các biện pháp nâng cao sức khỏe cho cộng đồng người Dao

Để có các giải pháp quản lý công tác y tế và các hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân nhân dân, cần có sự tham gia của nhiều cấp, nhiều ngành để hoạt động này có hiệu quả đòi hỏi phải có sự cố gắng của nhiều cấp, nhiều ngành thành viên liên quan

Đảng, Nhà nước, Bộ Y tế và các bộ, ngành liên quan tới công tác Y tế đã ban hành nhiều Chỉ thị, Nghị quyết, Nghị định, thông tư, Quyết định để định hướng và chỉ đạo các hoạt động y tế nhằm nâng cao sức khỏe nhân dân

- Chỉ thị số 06 ngày 22 tháng 01 năm 2002 về củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở, Ban chấp hành trung ương Đảng đã đánh giá công tác

chăm sóc sức khỏe nhân dân đã đạt được những thành tựu quan trọng đó là màng lưới y tế cơ sở từng bước được được củng cố và phát triển, 100% số trạm y tế trong toàn quốc đã có cán bộ y tế hoạt động, trên 50% trạm y tế xã

có bác sỹ, trên 70% thôn bản có nhân viên y tế [6] Tuy nhiên trước yêu cầu của tình hình mới, mạng lưới y tế nhất là ở vùng sâu, vùng xa còn bộc lộ nhiều hạn chế: cơ sở vật chất thiếu thốn, việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân hết sức khó khăn nhiều cấp ủy đảng, chính quyền chưa nhận thức đầy đủ vai trò, tầm quan trọng của y tế cơ sở Trứơc tình hình đó, Ban Bí thư Trung ương Đảng yêu cầu các cấp ủy đảng phải nhận thức đầy đủ về vai trò của y tế

cơ sở và trách nhiệm lãnh đạo, chỉ đạo của các cấp ủy đảng, chính quyền; Tăng cường cán bộ và trang thiết bị cho mạng lưới y tế cơ sở; có chính sách đầu tư thích hợp để củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở; nâng cao trách nhiệm của các ngành, đoàn thể trong việc củng cố và hoàn thiện màng lưới y tế cơ sở [1]

- Thực hiện Chỉ thị của Ban bí thư TW Đảng, Bộ y tế đã có Quyết định

số 370 ngày 06/10/2002 về việc ban hành chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn

2001 – 2010” gồm 10 chuẩn [5] Sau 10 năm triển khai đến hết năm 2010 toàn quốc đã có trên 70% số xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã góp phần nâng cao sức khỏe cho cộng đồng nói chung trong đó có các dân tộc thiểu số vùng

sâu, vùng xã [12]

Nghị quyết 46 của Bộ chính trị về công tác bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới với quan điểm chỉ đạo sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi con người, bảo vệ, chăm sóc sức nhân dân là trực tiếp bảo đảm nguồn nhân lực cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ Quốc; Đổi mới và hoàn thiện

hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển; Thực hiện chăm sóc sức khỏe toàn diện gắn phòng bệnh với chữa bệnh; xã hội hóa công tác chăm sóc sức khỏe gắn với tăng cường đầu tư của nhà nước Mục tiêu của Nghị quyết là giảm tỷ lệ mắc bệnh, tật và tử vong, nâng cao sức khỏe, tăng tuổi thọ, cải thiện chất lượng giống nòi, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống, chất lượng nguồn nhân lực, hình thành hệ thống chăm sóc sức khỏe

đồng đồng bộ từ Trung ương đến cơ sở và thói quen giữ gìn sức khỏe của nhân dân, đáp ứng yêu cầu công nghiệp hóa, hiện đại hóa, xây dựng và bảo vệ

HIV/AIDS ở Việt Nam đến năm 2010 tầm nhìn đến năm 2020 , chương trình mục tiêu Quốc gia, chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm (phòng chống sốt rét, phòng chống lao, phòng chống sốt xuất huyết, phòng chống

phong, phòng chống bướu cổ, tiêm chủng mở rộng, bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng …) và nhiều chính sách quốc gia khác [6] Các chương trình này

đã và đang được triển khai thực hiện bằng nội lực của ngành y tế và được sự quan tâm lãnh đạo của tổ chức Đảng và chính quyền các cấp, sự tham gia tích cực của các đoàn thể quần chúng và nhân dân, sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế Để góp phần thực hiện thành công các chính sách nêu trên, công tác truyền thông giáo dục đóng vai trò quan trọng vì vậy Bộ y tế đã ban hành Chương trình hành động truyền thông giáo dục sức khỏe đến năm 2010 với mục tiêu nâng cao nhận thức và thực hành của tổ chức đảng và chính quyền các cấp, các tổ chức chính trị - xã hội, cộng đồng và mỗi người dân về công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân, góp phần thực hiện thắng lợi chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn 2001 –

2010’’[6]

Về chế độ chính sách cho cán bộ y tế nói chung Đảng và nhà nước đã có nhiều chính sách ưu tiên đối với cán bộ y tế như Quyết định số 276 ngày

01/11/2005, Nghị định 56 ngày 04/7/2011 của chính phủ về mức phụ cấp ưu đãi nghề đối với công chức, viên chức công tác tại các cơ sở y tế công lập Đối với cán bộ y tế công tác tại các xã đặc biệt khó khăn Chính phủ đã ban hành Nghị định 64 ngày 30/7/2009 về chính sách đối với cán bộ, viên chức y

tế công tác ở vùng có điều kiện kinh - tế xã hội đặc biệt khó khăn, tạo điều kiện để cán bộ y tế vùng cao đảm bảo cuộc sống và yên tâm công tác [13]

Để nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân

dân tỉnh Yên Bái và huyện Văn Yên đã đưa các chỉ tiêu về bảo vệ môi trường,

Tỷ lệ hộ gia đình có đủ ba công trình hợp vệ sinh vào Nghị quyết của đảng bộ các cấp trong các kỳ đại hội Về phát triển nguồn nhân lực tỉnh Yên Bái đã ban hành Quyết định số 33 về phê duyệt đề án phát triển nguồn nhân lực y tế tỉnh Yên Bái giai đoạn 2011 – 2015 và tầm nhìn đến năm 2020 theo đó có chính sách ưu đãi đối với cán bộ có trình độ cao về tỉnh Yên Bái công tác [53]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Hộ gia đình người Dao

- Bà mẹ có con dưới 5 tuổi người Dao

- CBYT tại TYT xã người Dao

- Già làng, trưởng họ người Dao

- Đại diện cho cộng đồng (như lãnh đạo chính quyền đoàn thể xã, thôn bản)

- Sổ sách, báo cáo của TYT xã về thực hiện CSSKBĐ

2.2 Địa điểm nghiên cứu

*Huyện Văn Yên: là một huyện miền núi, nằm ở phía bắc của tỉnh Yên

Bái giáp với tỉnh Lao Cai Huyện có diện tích tự nhiên là 1391,54Km2,dân số 118.524 người, gồm 11 dân tộc, trong đó dân tộc Dao chiếm tỷ lệ 22,6% Toàn huyện có 26 xã và 1 thị trấn, về y tế huyện có 27 Trạm y tế và thị trấn; với 149 cán bộ y tế xã; 319 nhân viên y tế thôn bản

*Xã Xuân Tầm là một xã vùng cao đặc biệt khó khăn của huyện Văn

Yên, xã cách trung tâm huyện 40 km, phía Bắc, phía Tây giáp huyện Văn Chấn phía nam giáp xã Đông An, phía tây giáp xã Phong Dụ Hạ Tổng diện tích tự nhiên là 29,96 km2

với dấn số 2567 người có 687 hộ gia đình được chia thành 10 thôn, xã có 3 dân tộc trong đó dân tộc Dao chiếm trên 98%

*Xã Mỏ Vàng : Là xã vùng cao đặc biệt khó khăn của huyện Văn Yên

tỉnh Yên Bái, cách trung tâm huyện 36 km về phía Tây Bắc, phía Đông và phía bắc giáp xã Nà Hẩu, Tây giáp huyện Văn Chấn, Nam giáp xã Đại Sơn, diện tích tự nhiên 25,7km2 dân số 3565 người với 826 hộ gia đình và được phân bố ở 11 thôn Toàn xã có 4 dân tộc anh em chung sống hoà đồng trong

đó dân tộc Dao chiếm trên 90% dân số

2.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2011 đến tháng 12/ 2011

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, thiết kế cắt ngang

có phân tích, kết hợp định lượng và định tính

2.4.1 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1.1 Phương pháp chọn mẫu điều tra hộ gia đình

- Chọn hộ gia đình người Dao: Lập danh sách số hộ là người dân tộc Dao

ở mỗi xã sau đó chọn ngẫu nhiên theo khoảng cách mẫu, mỗi xã 200 hộ gia đình Tiêu chuẩn hộ gia đình người Dao là hộ gia đình sống trên địa bàn xã từ

3 đời trở lên và thuần tuý là người Dao kể cả vợ chồng

2.4.1.2 Cỡ mẫu định tính

- Phỏng vấn sâu 04 cán bộ y tế xã, 04 cán bộ lãnh đạo cộng đồng

- Phỏng vấn sâu: 10 già làng, 10 Trưởng họ người Dao ở 2 xã

- Thảo luận nhóm: 2 cuộc mỗi cuộc 10 người:

+ Nhóm đại diện lãnh đạo cộng đồng và y tế

+ Nhóm đại diện người dân (chủ yếu là các bà mẹ nuôi con nhỏ)

2.4.2 Chỉ số nghiên cứu

- Các chỉ số về truyền thông giáo dục sức khoẻ

+ Số buổi truyền thông

+ Hộ làm vườn, ao, chuồng

+ Hộ có phương tiện truyền thông

- Các chỉ số về vệ sinh môi trường:

+ Nguồn nước sử dụng: nước sạch, nước không sạch

+ Hố xí: hố xí hợp vệ sinh, hố xí không hợp vệ sinh

- Các chỉ số đánh giá kiến thức, thái độ, thức hành của bà mẹ về bệnh tiêu chảy, suy dinh dưỡng, bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, tiêm chủng, thiếu vi ta min A và bệnh khô mắt, nuôi con bằng sữa mẹ

- Các chỉ số về văn hoá xã hội:

+ Kinh phí hoạt động của trạm y tế

- Các chỉ số về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em:

+ Cân nặng lúc đẻ

+ Thời gian bắt đầu bú mẹ sau đẻ

+ Thời gian ăn bổ sung đúng

+ Ăn đủ thành phần thức ăn

+ Thời gian cai sữa đúng

+ Uống vitamin A đầy đủ

+ Tiêm chủng mở rộng phòng 7 bệnh truyền nhiễm ở trẻ em dưới 1 tuổi + Mắc các bệnh truyền nhiễm trong chương trình tiêm chủng

+ Các chỉ số bệnh tật: Mắc bệnh trong hai tuần qua, mắc chứng sốt, ho, tiêu chảy, đau bụng, đau lưng khớp,

+ Nơi đẻ

+ Người đỡ đẻ

+ Khám thai đầy đủ

+ Tăng cân

+ Ăn bồi duỡng khi có thai và cho con bú

+ Được uống viên sắt trong thời gian mang thai

+ Tiêm phòng uốn ván trong thời gian mang thai

- Các chỉ số về tình trạng trạm y tế xã:

+ Biên chế cán bộ

+ Trình độ cán bộ y tế

+ Trang thiết bị y tế

+ Kinh phí hoạt động của trạm y tế

2.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số nghiên cứu

- Các chỉ số về chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em:

+ Bú sớm: là bú sau đẻ trong vòng 30 phút đến 1 giờ

+ Thời gian ăn bổ sung đúng: là trẻ ăn bổ sung từ 7 tháng tuổi

+ Thành phần thức ăn đầy đủ: các bữa ăn của trẻ có đủ 4 thành phần của

ô vuông thức ăn gồm thức ăn cơ bản (gạo, ngô), thức ăn cung cấp đạm (thịt, trứng, cá ), thức ăn cung cấp chất béo (dầu ăn, mỡ, lạc, vừng), thức ăn cung cấp chất khoáng và vitamin(rau, quả)

+ Thời gian cai sữa đúng: là cai sữa sau 18 tháng tuổi

+ Uống vitamin A đầy đủ: là 6 tháng uống 1 lần đối với trẻ em trên một tuổi

+ Tiêm chủng đầy đủ: là tiêm đủ số mũi theo lứa tuổi

- Các chỉ số bệnh tật:

+ Suy dinh dưỡng: là cân nặng theo tuổi ≤ - 2 SD

+ Khám thai đầy đủ: là khám từ 3 lần trở lên trong 3 quí

+ Chế độ ăn khi có thai và cho con bú: Bồi dưỡng hơn bình thường là được ăn nhiều chất bổ như thịt, trứng, cá hơn bình thường

+ Tiêm phòng uốn ván: tiêm đầy đủ là trong thời kỳ mang thai được tiêm hai mũi nếu đẻ con đầu hoặc tiêm một mũi nếu đẻ con thứ hai cách con đầu trong vòng 3- 5 năm

+ Nhà ở kiên cố :là nhà xây mái bằng

+ Nhà bán kiên cố: là nhà xây cấp 4 hoặc nhà gỗ lợp ngói

+ Nhà tạm: là nhà lợp tranh, nhà sàn làm bằng tre nứa

+ Hộ làm vườn, ao, chuồng là các hộ có thu nhập đáng kể từ vườn, ao, chuồng

+ Hộ có phương tiện truyền thông: là hộ có đài, vô tuyến, sách báo

- Các chỉ số về học vấn:

+ Người mù chữ là người không biết đọc, không biết viết

- Các chỉ số về vệ sinh môi trường

+ Nguồn nước sử dụng:

.Nguồn nuớc sạch gồm: nước máy, nước bể lọc có đủ tiêu chuẩn vệ sinh nước giếng ( giếng xây cách nguồn ô nhiễm ≥ 10 mét, sâu ≥ 5 mét, bờ giếng cao ≥ 70 cm, sân giếng rộng ≥ 1 mét, có cần vọt và cột treo gầu, có rãnh thoát nước Bể chứa nước sạch là bể có nắp đậy kín, có bộ phận lọc nước, ống dẫn nước và bể phải kín

.Nguồn nước không hợp vệ sinh gồm: nước giếng không đủ tiêu chuẩn trên, nước khe suối, nước máng lần, nước sông

2.4.4 Kỹ thuật điều tra

- Tại trạm y tế xã: Điều tra hồi cứu các thông tin trong sổ sách về các thông tin theo mẫu phiếu P1

- Tại hộ gia đình: Phỏng vấn trực tiếp bà mẹ về CSSKBĐ theo mẫu

phiếu số P2

- Phỏng vấn sâu các đối tượng liên quan theo mẫu hướng dẫn P3

- Thảo luận nhóm cộng đồng: Với các nhóm đối tượng theo mẫu hướng dẫn P4

2.4.5 Vật liệu nghiên cứu:

- Phiếu thu thập thông tin của trạm y tế xã: Phiếu được tập thể các chuyên gia y tế cộng cộng xây dựng theo đúng qui trình

- Phiếu phỏng vấn trạm trưởng y tế xã do các chuyên gia y tế công cộng trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên thiết kế

- Phiếu phỏng vấn các bà mẹ về công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu: Phiếu được tập thể các chuyên gia y tế cộng cộng xây dựng theo đúng qui trình

2.4.6 Xử lý số liệu

Theo phương pháp thống kê y học, với phần mềm EPIINFO 6.04

2.4.7 Phương pháp khống chế sai số

- Lấy cỡ mẫu khách quan

- Các phiếu điều tra đều được chỉnh lý cho phù hợp với địa điểm nghiên cứu ở miền núi trước khi điều tra

- Trước khi điều tra thực, có tiến hành điều tra thử và sau đó có chỉnh lý phiếu cho phù hợp

- Điều tra viên là các cán bộ của trung tâm y tế, các cán bộ có trình độ chuyên khoa I y tế công cộng của huyện

- Trước khi điều tra, các điều tra viên đều được tập huấn thống nhất kỹ thuật điều tra

- Các phiếu điều tra đều được làm sạch tại cộng đồng trước khi xử lý và

có xác nhận của địa phương

- Có giám sát viên giám sát trong quá trình thu thấp số liệu

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Vấn đề nghiên cứu phù hợp với chủ trương, đường lối chăm sóc sức

khoẻ của ngành

- Các nội dung nghiên cứu đều được sự nhất trí của lãnh đạo đia phương

- Công việc điều tra đều thông báo cho cộng đồng biết về mục đích, ý nghĩa

- Trong quá trình điều tra luôn tôn trọng các phong tục tập quán của nhân địa phương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người Dao huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái

3.1.1 Một số thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Điều tra 401 hộ gia đình với 2.066 người Dao ở huyện Văn Yên tỉnh Yên Bái, chúng tôi thu được các kết quả sau:

Bảng 3.1 Thông tin về tuổi, giới, trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu

Tổng 2066 100,00 1009 48,84 1057 51,16

Nhận xét: Đa số đối tượng nghiên cứu ở lứa tuổi < 30, cao nhất là <20

(43.71%, tiếp theo là lứa tuổi 20-29 (28.7%) Về giới, nam nữ tương đương nhau Về trình độ học vấn: tỷ lệ người Dao trình độ học vấn thấp như mù chữ, biết đọc biết viết khá cao (59.00%), trình độ từ Tiểu học trở lên đạt 41%

Bảng 3.2 Phân bố hộ gia đình theo điều kiện kinh tế văn hóa

< 5 km 159 39,65 79 39,50 80 39,80 >0,05 ≥ 5 km 242 60,35 121 61,50 121 61,20

Tổng 401 100,00 200 100.00 201 100.00

Nhận xét: Điều kiện kinh tế của đồng bào Dao tại 2 xã nghiên cứu còn

nhiều khó khăn, tỷ lệ hộ nghèo cao, thu nhập thấp 48,13%, Xuân Tầm 44.78%, Mỏ Vàng 51% Tỷ lệ hộ gia đình có phương tiện truyền thông thấp (40.9%) Mặt khác khoảng cách từ nhà tới trạm y tế xã khá xa, từ 5km trở lên khoảng 60%

3.1.2 Thực trạng công tác CSSKBĐ tại 2 xã nghiên cứu

3.1.2.1.Truyền thông giáo dục sức khỏe

Bảng 3.3 Tình hình thực hiện công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ

Chỉ số

Số buổi

Số người Tham dự Số buổi

Số người Tham dự

Số bản tin đã phát trên loa đài 51 24

Nhận xét: Công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ tại 2 xã đã được thực

hiện thường xuyên, tuy nhiên số lần truyền thông tại xã Mỏ Vàng nhiều hơn

so với Xuân Tầm kể cả hình thức truyền thông trực tiếp và truyền thông gián tiếp thông qua hệ thống loa truyền thanh của xã Hình thức nói chuyện sức khỏe được sử dụng nhiều nhất (2.408 - 3423 người tham dự), tiếp theo là thảo luận nhóm, thăm hộ gia đình

Bảng 3.4 Tình hình thực hiện truyền thông theo các chủ đề

Nhận xét: Các xã đã truyền thông theo các chủ đề, tập trung vào công tác

phòng chống dịch và chương trình mục tiêu quốc gia về y tế, tư vấn sức khỏe cho người bệnh đến khám tại trạm y tế xã tuy nhiên hình thức thăm hộ gia đình ở xã Mỏ Vàng thực hiện thường xuyên hơn so với xã Xuân Tầm Nội dung truyền thông nhiều nhất là phòng chống suy dinh dưỡng, tiếp theo là Chăm sóc phụ nữ khi có thai, Vệ sinh môi truờng

3.1.2.2 Thực trạng cải thiện điều kiện dinh dưỡng tại 2 xã nghiên cứu Bảng 3.5 Tình hình thực hiện cải thiện dinh dưỡng tại hộ gia đình

Nhận xét: Tỷ lệ hộ gia đình có vườn rau, chuồng gia súc cao (92,7% và

96,5%), tuy nhiên tỷ lệ hộ có đủ theo mô hình vườn ao chuồng (VAC) ở 2 xã nghiên cứu lại rất thấp (12,7%), xã Xuân Tầm tỷ lệ này còn thấp hơn (4,1%)

Tỷ lệ hộ nghèo ở 2 xã còn cao (47,6%)

3.1.2.3 cung cấp nước sạch và vệ sinh môi trường

Bảng 3.6 Tình hình các công trình vệ sinh của các hộ gia đình Dao

Nhận xét: Nguồn nước của người Dao Văn Yên rất phong phú, tỷ lệ hộ

gia đình sử dụng nước máng lần cao (Khoảng 90%), tuy nhiên tỷ lệ hộ sử dụng nước sạch còn thấp (62,84%) Tỷ lệ hộ có hố xí thấp, có tới 36.66% tổng

số hộ người Dao điều tra không có hố xí (phóng uế bừa bãi) Tỷ lệ hộ gia đình

có hố xí hợp vệ sinh rất thấp (37.01%) Tỷ lệ hộ gia đình có chuồng gia súc gần nhà khá cao (56.11%), tỷ lệ nuôi gia súc thả rông còn lớn (20.45%)

3.1.2.4 Chăm sóc bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em và KHHGĐ

Bảng 3.7 Tình hình chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ và trẻ em

Nhận xét: Tỷ lệ bà mẹ Dao đẻ tại nhà khá cao (47.79%), gần 50% ca đẻ

tại nhà có hỗ trợ của cán bộ y tế Bà đỡ đỡ ít mà người khác (mẹ đẻ, mẹ chồng) tham gia đỡ nhiều (40,58%) Về chăm sóc trước sinh, tỷ lệ thai phụ được khám thai và tiêm phòng uốn váo cao (89,65% & 94,25%) Về CSSKTE, tỷ lệ trẻ bú sớm thấp (59,30%), tương tự như tỷ lệ trẻ được ăn sam đúng (68,96%)

3.1.2.5.Tiêm chủng mở rộng phòng chống bệnh truyền nhiễm

Bảng 3.8 Tình hình thực hiện TCMR tại 2 xã nghiên cứu

Nhận xét: Bảng trên cho thấy tỷ lệ trẻ em người Dao được tiêm chủng

từng loại vác xin khá cao trên 97%, kể cả tiêm đầy đủ các loại

Đặt vòng 125 39,81 60 35,93 65 44,22 >0,05 Thuốc tránh thai 138 43,95 81 48,50 57 38,78