Nghiên cứu kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện qua nội soi tại bệnh viện quân y 110

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN ĐỖ THIỆN QUẢNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG BẰNG THÒNG LỌNG ĐIỆN QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 110 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II THÁI NGUYÊN - 2015 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức sinh lý đại tràng 1.1.1 Giải phẫu đại tràng 1.1.2 Chức sinh lý đại tràng 1.2 Bệnh lý đại tràng 1.2.1 Bệnh lý đại tràng có tổn thƣơng thực thể 1.2.2 Bệnh lý đại tràng chức 1.3 Bệnh lý polyp đại trực tràng 1.3.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng 1.3.2 Nguyên nhân yếu tố nguy hình thành polyp 10 1.3.3 Các phƣơng pháp chẩn đoán polyp đại trực tràng 11 1.3.4 Hình ảnh nội soi polyp 16 1.3.5 Các phƣơng pháp điều trị polyp đại trực tràng 19 1.3.6 Chỉ định chống định cắt polyp qua nội soi 23 1.3.7 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi 24 1.3.8 Tai biến 27 1.3.9 Theo dõi sau cắt polyp 27 1.4 Tình hình nghiên cứu polyp đại trực tràng Việt Nam giới 27 1.4.1 Xu hƣớng nghiên cứu giới 28 1.4.2 Các nghiên cứu Việt Nam 29 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 31 2.1.3 Thời gian nghiên cứu .…….31 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu… … 31 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Phƣơng pháp 31 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu 32 2.2.3 Phƣơng tiện vật liệu nghiên cứu 37 2.2.4 Quy trình kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 40 2.2.5 Phƣơng pháp xử lý số liệu 42 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 42 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 44 3.2 Đặc điểm lâm sàng,hình ảnh nội soi, mơ bệnh học polyp đại trực tràng 47 3.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 47 3.2.2 Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng 48 3.2.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp đại trực tràng 51 3.3 Kết cắt polyp đại trực tràng thòng lọng điện qua nội soi 55 3.3.1 Đánh giá kỹ thuật cắt polyp qua nội soi 55 3.3.2 Kết theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp đại trực tràng 60 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 63 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 63 4.1.2 Lý khám bệnh 64 4.1.3 Thời gian bị bệnh 65 4.1.4 Tiền sử thân gia đình 66 4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi,mơ bệnh học polyp đại trực tràng 67 4.2.1 Các triệu chứng lâm sàng 67 4.2.2 Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng 69 4.2.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp đại trực tràng 74 4.3 Kết cắt polyp đại trực tràng thòng lọng điện qua nội soi 79 4.3.1 Các yếu tố kỹ thuật 79 4.3.2 Kết theo dõi bệnh nhân sau cắt polyp đại trực tràng 85 KẾT LUẬN 88 KHUYẾN NGHỊ 96 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Một số kết test tìm máu ẩn phân 13 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 44 Bảng 3.2 Tiền sử thân gia đình 46 Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 47 Bảng 3.4 Vị trí polyp 48 Bảng 3.5 Đặc điểm hình dạng polyp 49 Bảng 3.6 Đặc điểm số lƣợng polyp bệnh nhân 49 Bảng 3.7 Đặc điểm bề mặt polyp 49 Bảng 3.8 Đặc điểm kích thƣớc polyp 50 Bảng 3.9 Phân loại chung mô bệnh học 51 Bảng 3.10 Mô bệnh học theo giới 52 Bảng 3.11 Mơ bệnh học theo nhóm tuổi 52 Bảng 3.12 Mơ bệnh học theo vị trí polyp 53 Bảng 3.13 Mô bệnh học theo hình dạng polyp 53 Bảng 3.14 Mô bệnh học theo số lƣợng polyp 54 Bảng 3.15 Mô bệnh học theo kích thƣớc polyp 54 Bảng 3.16 Số lần soi cắt polyp BN………… ………… … 60 Bảng 3.17 Số lần cắt theo hình dạng polyp 55 Bảng 3.18 Số lần cắt theo kích thƣớc polyp 56 Bảng 3.19 Thời gian cắt theo nhóm hình dạng polyp 57 Bảng 3.20 Thời gian cắt theo kích thƣớc polyp 58 Bảng 3.21 Cơng suất cắt theo hình dạng polyp 59 Bảng 3.22 Cơng suất cắt theo kích thƣớc polyp 60 Bảng 3.23 Theo dõi diễn biến sau cắt polyp 24 61 Bảng 3.24 Theo dõi diễn biến sau cắt polyp tuần 61 Bảng 3.25 Triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp tháng 62 Bảng 3.26 Hình ảnh nội sau cắt polyp tháng 62 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đại tràng Hình 1.2 Động mạch mạc treo tràng dƣới Hình 1.3: Hình dạng sóng cao tần 21 Hình 1.4: Hình ảnh cắt polyp thong lọng điện 22 Hình 2.1 Máy nội soi ĐT ống mềm Olympus EVIS180 BVQY 110 Bắc Ninh 38 Hình 2.2 Máy cắt đốt Olympus BVQY 110 Bắc Ninh 38 Hình 2.3 Thịng lọng cắt đốt polyp đƣợc sử dụng BVQY 110 Bắc Ninh 38 Hình 2.4 Kìm sinh thiết FB24 - Q1 sử dụng BVQY 110 Bắc Ninh 39 Hình 2.5 Kẹp Clip sử dụng BVQY 110 Bắc Ninh 39 Hình 2.6 Kim tiêm chuyên dùng sử dụng Bệnh viện Quân y 110 39 Hình 3.1 Phân bố vị trí polyp đại trực tràng ……… 53 DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 43 Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới 45 Biểu đồ 3.2 Lý bệnh nhân khám bệnh 45 Biểu đồ 3.3 Thời gian bị bệnh 46 Biểu đồ 3.4 Phân bố tính chất phân 47 Biểu đồ: 3.5 Phân bố chung mô bệnh học polyp đại trực tràng 51 Biểu đồ 3.6 Thời gian cắt trung bình hình dạng polyp khác 57 Biểu đồ 3.7 Thời gian cắt trung bình kích thƣớc polyp khác 59 Biểu đồ 3.8 Kết cắt polyp đại trực tràng 60 Sơ đồ 4.1 Đƣờng cắt với polyp có cuống, đƣờng kính 20 mm 83 Sơ đồ 4.4 Đƣờng cắt với polyp khơng cuống đƣờng kính > 20 mm 83 Sơ đồ 4.5 Đƣờng cắt với polyp không cuống lần 83 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVQY110 Bệnh viện Quân y 110 ĐNRM Đi máu ĐT Đại tràng ĐTT Đại trực tràng HE Hematoxylin Eosin MBH Mô bệnh học Nxb Nhà xuất PLĐTT Polyp đại trực tràng RLTH Rối loạn tiêu hóa TB Tế bào UT Ung thƣ UTĐTT Ung thƣ đại trực tràng ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp ống tiêu hóa nói chung hay polyp đại trực tràng nói riêng phổ biến đƣợc biết đến từ lâu ảnh hƣởng nhƣ biến chứng polyp sức khoẻ ngƣời Theo thống kê Mỹ, polyp đại trực tràng có 15 - 20% ngƣời trƣởng thành khoẻ mạnh, khoảng 1% số trẻ tuổi học đƣờng bị bệnh này, ngƣời 60 tuổi polyp đại trực tràng chiếm tỉ lệ khoảng 10% [74] Có nhiều loại polyp với tiềm ác tính hóa cao Nghiên cứu Mỹ cho biết: 95% ung thƣ đại trực tràng đƣợc hình thành từ polyp tuyến lành tính [58], [69] Nghiên cứu Canan A.C cộng [38] cho biết nguy hình thành ung thƣ đại trực tràng có liên quan chặt chẽ với kích thƣớc polyp Với polyp kích thƣớc 10 - 20mm nguy hình thành ung thƣ đại trực tràng chiếm từ 20 - 30 %, với polyp có kích thƣớc 20mm nguy hình thành ung thƣ đại trực tràng chiếm từ 30 - 50% Trong ung thƣ đại trực tràng bệnh phổ biến giới có xu hƣớng tăng cao, đặc biệt nƣớc phát triển [53], [58], [69] Chỉ tính riêng Mỹ năm 2009 có 146.970 trƣờng hợp mắc ung thƣ đại trực tràng có khoảng 50.000 bệnh nhân chết bệnh chiếm khoảng 14% trƣờng hợp chết ung thƣ [53], [69] Trƣớc có nội soi để chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng, ngƣời ta dựa vào kết chụp X - quang đại trực tràng cản quang, nhiên số bệnh lý có polyp đại trực tràng nhiều khó phát phim chụp X quang nên số lƣợng bệnh nhân nghiên cứu bệnh chƣa nhiều Ngày nay, nhờ có tiến thiết bị kỹ thuật nội soi ống mềm, kết hợp với chƣơng trình khám sàng lọc nhằm phát sớm polyp đại trực tràng cộng đồng, nên số lƣợng bệnh nhân có polyp đại trực tràng đƣợc phát ngày nhiều, có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh Những diễn biến polyp đại trực tràng phức tạp, tiến triển thành ung thƣ, polyp đại trực tràng gây số biến chứng nhƣ xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột, tắc ruột Vì việc phát điều trị polyp đại trực tràng cần thiết, có tác dụng dự phịng ngăn chặn biến chứng [67] Có nhiều phƣơng pháp cắt bỏ polyp đại trực tràng nhƣng phƣơng pháp cắt polyp qua nội soi nhiệt điện laser đƣợc nhiều nƣớc ứng dụng, kỹ thuật tiên tiến có nhiều ƣu việt: khơng tiết kiệm đƣợc chi phí chữa bệnh, giảm thời gian nằm điều trị nội trú mà cịn khơng ảnh hƣởng nhiều đến sức khỏe ngƣời bệnh, bệnh nhân ăn sau cắt Đặc biệt phát cắt bỏ sớm polyp có ổ ung thƣ chỗ ngăn chặn đƣợc ung thƣ đại trực tràng polyp tiến triển thành [21] Việc áp dụng tiến khoa học kỹ thuật ngành nội soi chẩn đoán điều trị polyp đại trực tràng đem lại kết đáng kể Tại Bệnh viện Quân y 110 Bắc Ninh, từ năm 2001 tiến hành cắt polyp đại trực tràng qua nội soi ống mềm thòng lọng nhiệt điện, bƣớc đầu mang lại đƣợc nhiều thành công giúp cho bệnh nhân giảm đƣợc chi phí chữa bệnh khơng phải nằm điều trị nội trú, giảm đáng kể ca phẫu thuật mở thành bụng cắt polyp Để kỹ thuật cắt polyp đƣợc hoàn chỉnh trở thành kỹ thuật đƣợc ứng dụng an tồn, hiệu chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết cắt polyp đại trực tràng thòng lọng điện qua nội soi Bệnh viện quân y 110” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi mơ bệnh học polyp đại trực tràng Phân tích kết cắt polyp đại trực tràng thòng lọng điện qua nội soi Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu chức sinh lý đại tràng 1.1.1 Giải phẫu đại tràng Đại tràng phần cuối ống tiêu hóa nối từ hồi tràng đến hậu mơn [9] 1.1.1.1 Vị trí, kích thước hình thể ngồi - Vị trí kích thƣớc: đại tràng hình chữ U ngƣợc vây quanh ruột non từ phải sang trái gồm có: + Manh tràng ruột thừa + Đại tràng lên + Đại tràng ngang + Đại tràng xuống + Đại tràng xích ma + Trực tràng + Ống hậu môn Đại tràng dài từ 1,4 đến 1,8m 1/4 chiều dài ruột non Đƣờng kính manh tràng từ - 7cm giảm dần đến đại tràng xích ma Ở trực tràng có đoạn phình to gọi bóng trực tràng - Hình thể ngồi: trừ trực tràng, ruột thừa ống hậu mơn, hình thể ngồi đại tràng có đặc điểm nhƣ sau:có dải dọc, có túi phình đại tràng túi thừa mạc nối[9] Hình 1.1 Đại tràng Nguồn: http://www.murrasaca.com/colonoscopy.htm 84 4.3.1.3 Thời gian cắt polyp đại trực tràng Thời gian cắt polyp phụ thuộc vào kích thƣớc polyp, hình dạng polyp dụng cụ cắt polyp Yếu tố dụng cụ cố định, chúng tơi phân tích yếu tố cịn lại ảnh hƣởng đến thời gian cắt polyp ĐTT Thời gian cắt theo hình dạng polyp Ở khoảng thời gian cắt dƣới giây, polyp không cuống chiếm tỉ lệ cao nhất, khác biệt so với loại hình dạng polyp khác có ý nghĩa thống kê với p